Прошу відкрити на моє ім’я поточний рахунок та оформити до цього рахунку платіжну картку: Основна картка: Текст для друку для тарифного плану «Приватний Classic» : VISA Classic Текст для друку для тарифного плану «Приватний Gold »: VISA Gold Тип...

Додаток №__ до Протоколу №___

засідання Правління АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ»

від «____» _________ 201_ р

ЗАЯВА-ДОГОВІР на відкриття поточних рахунків,

оформлення платіжної картки, відкриття накопичувальних рахунків,

в межах тарифного плану «Приватний Classic» /«Приватний Gold» № договорів _____________

(номери договорів заповнюються працівником АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ» (надалі Банк), який відкриває рахунки)

1. ПЕРСОНАЛЬНІ ТА КОНТАКТНІ ДАНІ

Я, (ПІБ):

ДАТА НАРОДЖЕННЯ:

РЕЗИДЕНТНІСТЬ:

☐
резидент України

☐
нерезидент України

РЕЄСТРАЦІЙНИЙ НОМЕР ОКПП:

ГРОМАДЯНСТВО:

☐
громадянин України

☐
інше ________________________

(вказати країну)

ІМ’Я ТА ПРІЗВИЩЕ ЛАТИНСЬКИМИ ЛІТЕРАМИ:

(як зазначено в паспорті для виїзду за кордон, у разі його наявності, або згідно з правилами транслітерації)

ПАРОЛЬ:

(наприклад: дівоче прізвище матері)

ПАСПОРТ:

(або інший документ, що засвідчує особу)

МІСЦЕ РЕЄСТРАЦІЇ:

(повна адреса)

МІСЦЕ ФАКТИЧНОГО ПРОЖИВАННЯ: (якщо відрізняється від місця реєстрації)

КОНТАКТНІ НОМЕРИ ТЕЛЕФОНІВ:

(обов’язково зазначити номер моб. телефону, у разі наявності)

ДОМ.ТЕЛ.:_________________________________

РОБ.ТЕЛ.:__________________________________

МОБ.ТЕЛ.:__________________________________

АДРЕСА ЕЛЕКТРОННОЇ ПОШТИ,

в т.ч. для листування

ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ:

Клієнт-не є фізичною особою-підприємцем:

Або якщо Клієнт-є фізичною особою-підприємцем/ самозайнятою особою:

Із змістом пунктів 14.1.226, 69.7 Податкового кодексу України ознайомлений, підприємницьку діяльність не здійснюю, незалежною професійною діяльністю не займаюся, не зареєстрований як фізична особа - підприємець, чи особа, яка має право на здійснення незалежної професійної діяльності в державних, єдиних або інших реєстрах про реєстрацію таких осіб.

Із змістом пунктів 14.1.226, 69.7 Податкового кодексу України ознайомлений та повідомляю, що я зареєстрований (на) як фізична особа-підприємець та здійснюю підприємницьку діяльність/особа, яка має право на здійснення незалежної професійної діяльності та займаюсь незалежною професійною діяльністю, та зобов’язуюсь не використовувати рахунки для проведення операцій, пов’язаних зі здійсненням підприємницької та незалежної професійної діяльності.

2. ПЛАТІЖНІ КАРТИ

Прошу відкрити на моє ім’я поточний рахунок та оформити до цього рахунку платіжну картку:

Основна картка:

Текст для друку для тарифного плану «Приватний Classic» : VISA Classic Текст для друку для тарифного плану «Приватний Gold »: VISA Gold

Тип картки:

☐ мультивалютна

☐ одновалютна

Валюта рахунків:

☐ Гривня

☐ долар США

☐ Євро

Додаткові платіжні картки1: Текст для друку для тарифного плану «Приватний Classic» : ☐ VISA Classic Текст для друку для тарифного плану «Приватний Gold »: ☐ VISA Classic ☐ VISA Gold

1 -у разі оформлення до поточного рахунку додаткової платіжної картки на ім’я третьої особи додатково заповнюється заява на ім’я такої особи

3. БАНКІВСЬКІ ПОСЛУГИ (заповнюється спільно з працівником Банку)

Банк відкриває Клієнту, накопичувальні рахунки в ☐ UAH, ☐ USD та ☐ EUR.

Клієнт надає Банку доручення на виконання постійно діючого розпорядження на переказ коштів між власними рахунками:

Валюта рахунку¹

З рахунку

На рахунок

Сума (один з варіантів)

Період формування (один з варіантів)

один раз в період²

один раз на день

 UAH

 USD

 EUR

26_______

26________

 ___________ грн.

 з 1 по 15  з 16 по 30

 щоденно

 всю суму, що перевищує залишок на рахунку в сумі ___________ грн.

 з 1 по 15  з 16 по 30

 щоденно

 ______ % від залишку на зарплатному рахунку

 з 1 по 15  з 16 по 30

 щоденно

 ______ % від суми надходжень

-

щоденно

Перекази коштів здійснюються за умови наявності на основному рахунку необхідної для переказу суми в повному обсязі.

Сторони домовились, що параметри постійно діючого розпорядження Клієнт може змінювати самостійно (реквізити рахунків, кількість переказів, період та суми), звернувшись до Контакт-центру Банку, за умови здійснення ідентифікації та автентифікації Клієнта в Контакт-центрі Банку. Сторони домовились, що така зміна не вимагає внесення змін в цю Заяву-договір. Кошти будуть списані з першої суми, що зайшла на рахунок в цей період, або по досягненню в цей період залишку на поточний рахунку, що дозволить списати визначену суму.

1 – валюти рахунків мають співпадати;

2 - переказ виконується один раз в період, але не пізніше наступного банківського дня після зарахування коштів на рахунок.

Клієнт доручає Банку здійснювати перекази між власними рахунками при зверненні Клієнта до Контакт-центру Банку. Сторони домовились, що такі перекази здійснюються за умови ідентифікації та автентифікації Клієнта в Контакт-центрі Банку.

Послуги Банку з надання розрахунків в мережі Інтернет.

Прошу встановити витратний ліміт за операціями, що здійснюються без зчитування даних з платіжної картки (тобто з ручним вводом даних картки в торгівельно - сервісній мережі або мережі Інтернет) в сумі:

___________________ гривень, в день/місяць - картка № _______________________________ ___________________ гривень, в день/місяць - картка № _______________________________

___________________ гривень, в день/місяць - картка № _______________________________

Мене попереджено, що при здійсненні операцій з ручним вводом даних платіжної картки, інформація про дані операції та реквізити моєї платіжної картки можуть стати відомими третім особам та бути використаними останніми без згоди чи відома банку, в результаті чого мені може бути нанесено фінансову шкоду, за яку АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ» відповідальності не несе.

Всю відповідальність за здійснення даних операцій (без зчитування даних з платіжної картки, в т.ч. в мережі Інтернет), в межах встановленого витратного ліміту, я беру на себе. Претензій та заперечень, в разі здійснення зазначених операцій, до АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ» (далі – Банк) не буду мати.

Мене повідомлено, що у разі виникнення вищезазначених проблем, Банк докладатиме максимальних зусиль щодо їх усунення.

При перевипуску картки, по якій встановлено ліміт, на нову з будь-якої причини, встановлений ліміт буде перенесено на нову картку, обсяг встановленого розміру ліміту та кількості операцій відновлюється в повному обсязі незалежно від часу та дня місяця.

Банк має право відмовити клієнту у проведенні претензійної роботи щодо операцій здійснених з ручним вводом даних платіжної картки (в т.ч. в мережі Інтернет) без пояснення причини клієнту.

Встановлений ліміт за цією Заявою-договором можна змінити в телефонному режимі за номером цілодобової клієнтської підтримки 0-800-501-808 (безкоштовний в межах України зі стаціонарних телефонів) та 000-000-00-00 в разі, якщо відповідальний працівник Банку має можливість ідентифікувати клієнта.

Додаткові послуги Банка

Прошу Вас здійснити підключення платіжної картки ___________________________до сервісу SMS-інформування на номер мобільного телефону № 38 __________________________.

платіжної картки ___________________________ до сервісу SMS-інформування на номер мобільного телефону № 38 __________________________.

Мова повідомлення:  українська  англійська  російська

Прошу Вас здійснити підключення додаткової(их) платіжної(их) картки(ок) до сервісу SMS-інформування. Про операції по додатковій(их) платіжній(их) картці(ках):

 Додаткові картки на номер мобільного телефону ___________________________; Мова повідомлення:  українська  англійська  російська

 я відмовляюсь від сервісу SMS-інформування на мобільний телефон

Я розумію, погоджуюсь та підписанням цієї Заяви-договору підтверджую, що:

• я приєднуюся до Умов надання банківських послуг в АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ» (для фізичних осіб), які було надано мені для ознайомлення в письмовому вигляді, діючі редакції яких розміщені на офіційній інтернет-сторінці Банку: //xxx.xxxx.xxx.xx;

• мені відомо, що на мою вимогу Банк зобов’язується надати витяг з Умов надання банківських послуг в АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ» (для фізичних осіб), засвідчений уповноваженим представником Банку;

• ознайомлений з Правилами користування платіжною карткою АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ», додатковими послугами АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ» за платіжними картками VISA, а також з Тарифами Банку, які було надано мені для ознайомлення в письмовому вигляді та/або діючі редакції яких розміщені на офіційній інтернет-сторінці Банку: xxxx://xxx.xxxx.xxx.xx;

• не використовую рахунку(-ків) для проведення операцій, пов'язаних із здійсненням підприємницької та незалежної професійної діяльності;

• мною отримано повну інформацію про умови накопичувального рахунку в АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ», а також я згоден, що процентна ставка за накопичувальним рахунком встановлюється в розмірі, що діє в Банку для цього типу продукту на момент підписання документів та може змінюватися рішенням Банку в односторонньому порядку;

• вся інформація в цій Заяві-договорі є повною та правдивою;

• у разі виявлення Банком прихованої або недостовірної інформації, такий факт є достатньою умовою для закриття або припинення дій за рахунками, відкритими в межах цієї Заяви-договору (надалі – рахунки);

• уповноважую Банк перевіряти інформацію, що міститься в цій Заяві-договорі та іншу інформацію, яка може бути необхідною для прийняття рішення про відкриття мені поточного рахунку, у тому числі оформлення платіжної картки(ок)/, встановлення ліміту кредитної лінії/овердрафту чи іншої послуги, за місцем мого проживання, роботи (навчання) або у представників держави (в т.ч. інформації з державних реєстрів) та місцевого самоврядування;

• Банк може звертатись до Єдиного реєстру боржників, а також до Кредитного реєстру Національного банку України та/або до одного або декілька бюро кредитних історій для перевірки відомостей, зазначених у цій Заяві-договорі, і одержання інформації з моєї кредитної історії та з метою формування моєї кредитної історії Банк може надавати до Кредитного реєстру Національного банку України та/або до одного або декількох бюро кредитних історій (про назву та місцезнаходження яких, я проінформований) всі необхідні відомості про мене, про мої зобов'язання за цією Заявою-договором та іншу інформацію, передбачену чинним законодавством України, в тому числі нормативно-правовими актами Національного банку України;

• Банком може бути встановлений ліміт овердрафту до основного рахунку, що відкритий відповідно до цієї Заяви-договору, у визначеній Банком сумі;

• Банк  має право відмовитись від встановлення ділових стосунків та відмовити у оформленні платіжної картки без пояснення причин;

• Банк попередньо письмово ознайомив мене з інформацією, надання якої передбачено ч.2 та ч. 3 ст. 9 Закону України "Про споживче кредитування";

• ліміт овердрафту отримується мною для задоволення власних споживчих потреб, не пов'язаних з підприємницькою, незалежною професійною діяльністю або виконанням мною обов'язків як найманого працівника;

• мною отримано повну інформацію про дистанційне обслуговування, що здійснюється Банком, погоджуюсь на надання Банком послуг в межах дистанційного обслуговування (в тому числі, на отримання виписок на електронну адресу, вказану в цій Заяві-договорі), а також на оплату комісій, за надання послуг в межах дистанційного обслуговування, передбачених Тарифами Банку у порядку, визначеному Умовами надання банківських послуг в АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ» (для фізичних осіб), які було надано мені для ознайомлення в письмовому вигляді, діючі редакції яких розміщені на офіційній інтернет-сторінці Банку: xxx.xxxx.xxx.xx;

• мені повідомлено про способи відмови від надання послуг, що надаються згідно з цією Заявою-договором та надаю свою згоду на надання Банком інформації на запит операторів мобільного зв’язку/провайдерів та ін. щодо моєї згоди на отримання SMS;

• я надаю згоду АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ» на обробку та використання моїх персональних даних, які належать до банківської таємниці, відповідно до затвердженої Банком мети такого використання і такої обробки, підтверджую, що письмово повідомлений про передбачені Законом України «Про захист персональних даних» та іншими нормами чинного законодавства України права суб’єкта персональних даних;

• повідомлений про вичерпні дані щодо установи Банку (ідентифікаційний номер юридичної особи в ЄДРПОУ, адреса місцезнаходження, графік його роботи, номери телефонів, адресу сайту Банку у мережі інтернет тощо), а також обізнаний про загальнодоступні джерела інформації, у яких відображаються/перевіряються/здійснюється пошук змін щодо даних установи Банку; Банк ознайомив мене з умовами гарантування Фондом гарантування вкладів фізичних осіб (надалі – Фонду) відшкодування коштів, передбаченими Законом України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб», мені відомо, що вказані умови гарантування зазначені Банком в Умовах надання банківських послуг в АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ» (для фізичних осіб), що розміщені на офіційній інтернет-сторінці Банку: xxx.xxxx.xxx.xx;

• у випадку неналежного виконання мною зобов’язань за цією Заявою-договором, Умовами надання банківських послуг в АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ» (для фізичних осіб), Правилами користування платіжною карткою АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ», додатковими послугами АБ «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ» за платіжними картками VISA, я надаю згоду на розкриття Банком третім особам інформації щодо стану моєї заборгованості, діяльності та мого фінансового стану, яка стала відомою Банку у процесі мого обслуговування та є банківською таємницею, в обсязі, необхідному для захисту інтересів Банку та/або в обсязі, необхідному для стягнення заборгованості, та/або в обсязі, необхідному для відступлення майнових прав за цією Заявою-договором та договорами забезпечення на користь інших осіб. Розкриття Банком інформації, що становить банківську таємницю, відповідно до цього пункту Заяви-договору може бути здійснено на користь будь-яких осіб, в тому числі, але не виключно, правоохоронних органів, податкових (фіскальних) органів (в тому числі, але не виключно, Державної фіскальної служби України та її територіальних підрозділів), а також юридичних осіб, що надаватимуть послуги Банку, пов’язані з поверненням простроченої заборгованості за цією Заявою-договором.

Своїм підписом підтверджую, що:

• повідомлений про вичерпні дані щодо установи Банку (ідентифікаційний номер юридичної особи в ЄДРПОУ, адреса місцезнаходження, графік його роботи, номери телефонів, адресу сайту Банку у мережі інтернет тощо), а також обізнаний про загальнодоступні джерела інформації, у яких відображаються/перевіряються/здійснюється пошук змін щодо даних установи Банку;

• до укладання цієї Заяви-договору ознайомлений з довідкою про систему гарантування вкладів фізичних осіб та отримав її від Банку, про що свідчить окремий, нижче проставлений власноручно мною, підпис;

• ознайомлений з частиною четвертою статті 26 Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб» та сумою граничного розміру відшкодування коштів, які розміщені на офіційній сторінці Фонду гарантування вкладів фізичних осіб (надалі – Фонд) в мережі Інтернет за адресою xxxx://xxx.xx.xxx.xx;

• повідомлений про гарантії Фонду на Вклад на дату підписання цього Договору в межах гарантованої суми відшкодування, передбаченої Законом України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб», та можливі чинники обмеження гарантій Фонду;

• укладанням цього Договору надаю згоду на щорічне направлення мені Банком за допомогою систем інформаційно-телекомунікаційних систем, в тому числі мобільного додатку, Довідки про систему гарантування вкладів фізичних осіб, а у разі відсутності моєї реєстрації в мобільному додатку - про направлення відповідного повідомлення на мою електронну адресу; у разі отримання Банком інформації про повернення з моєї електронної адреси раніше відправленого повідомлення, - на номер мого мобільного телефону, зазначеного в Банку як контактний, посилання на адресу сайту Банку у мережі інтернет, де в публічному доступі розміщена актуальна Довідка про систему гарантування вкладів фізичних осіб; у разі відсутності номеру мобільного телефону або отримання Банком інформації, що повідомлення не було доставлено на номер мого мобільного телефону – повідомлення про направлення Довідки про систему гарантування вкладів фізичних осіб на поштову адресу, яка(-і) вказані в реквізитах цього Договору. Я підтверджую, що відсутність будь-якого зворотного зв'язку від мене щодо отримання зазначеної Довідки, окрім направлення в адресу Банку копії примірника зазначеної Довідки з моїм власним підписом, вважатиметься її отриманням та  "мовчазним" підписанням;

• з тим, що проставлений власноручно нижче підпис буде використовуватись Банком як зразок мого підпису. ________________________ (підпис Клієнта)

Укладаючи цей Договір я, відповідно до встановленого законодавством України порядку, надаю Банку доручення самостійно, без додаткового узгодження зі мною, протягом строку дії цієї Заяви-договору здійснювати договірне списання грошових коштів з моїх рахунків, які відкриті в Банку чи в інших фінансових установах, в межах сум, які підлягають сплаті Банку за цією Заявою-договором, кредитними договорами, укладеними мною чи особою, за яку я виступив поручителем, та у випадках передбачених умовами даної Заяви-договору, оформлювати заяви на здійснення банківських операцій купівлі валюти згідно вимог валютного законодавства.

Із змістом Інструкції про порядок відкриття, використання і закриття рахунків у національній та іноземних валютах ознайомлений. Вимоги цієї Інструкції для мене обов'язкові. Мені відомо про те, що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій, пов'язаних із здійсненням підприємницької діяльності.

Письмові розпорядження підписуватимуться мною або уповноваженою мною особою за довіреністю.

У разі зміни повноважень особи на право розпоряджатися рахунком зобов'язуюсь негайно повідомити про це в письмовій формі.

Усе листування щодо цього рахунку прошу надсилати за адресою: місця реєстрації місця фактичного проживання

Про зміну адреси повідомлятиму банк письмово.

Додаткова інформація ____________________________________________________________________________________________________________

Один примірник Заяви-договору отримав.

КЛІЄНТ

_________________________ /_____._____.____________________________/ Дата ___.___._______ р.

ВІДМІТКИ БАНКУ:

Документи на оформлення відкриття рахунку перевірив, правильність та достовірність даних мною перевірені, ідентифікація і верифікація клієнта проведена згідно існуючих нормативних документів Банку, засвідчую справжність підпису (підписів), який (які) зроблені в моїй присутності:

Посада та X.І.Б. працівника банку, який прийняв заяву та на якого покладено обов’язок відкривати рахунки клієнтів ________________________________________________________підпис___________

Підпис особи, яка контролює правильність присвоєння номера рахунку

Посада __________________________________________________________ ПІБ _____________________________ Підпис ______________

Поточні рахунки відкрито (номер балансового/особового рахунку):		Накопичувальні рахунки відкрито (номер балансового/особового рахунку):
Номер рахунку в гривні Номер рахунку в доларах США Номер рахунку в євро	Дата _______________ Дата _______________ Дата _______________	Номер рахунку гривні Номер рахунку в доларах США Номер рахунку в євро	Дата ________________ Дата ________________ Дата ________________

Відкрити поточний(і) рахунок(ки) та випустити платіжну(і) картку(и) згідно з вищенаведеними даними дозволяю:

Керівник (Xxxxx, уповноважена керівником)

Посада ____________________________________________ ПІБ ____________________________ Підпис ______________

БАНК

Публічне акціонерне товариство «Банк «КЛІРИНГОВИЙ ДІМ»

Код банку 300647, код за ЄДРПОУ 21665382

Місцезнаходження: вул. Борисоглібська, буд.5 літера «а», Київ, 04070 Україна

Інформаційно-довідкова служба 0 800 50-18-08, e-mail: xxxx@xxxx.xxx.xx