Банк не несе відповідальності за обмеження, санкції та будь-які інші наслідки щодо рахунків Вкладника, грошових коштів і операцій за рахунками Вкладника, у випадках, коли такі наслідки пов’язані з виконанням Закону FATCA зі сторони Банку, Податкової...

1Додаток № 22 до Розпорядження № 49р від 22.08.2013 року в редакції від 30.11.2022р.

Договір

строкового банківського вкладу «Депозитна лінія» №

(з суб`єктом господарської діяльності)

м. “ ” 20 р.

АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «УНІВЕРСАЛ БАНК», зареєстроване згідно законодавства України, код за ЄДРПОУ: 21133352, що має статус платника податку на прибуток підприємств на загальних підставах згідно з чинним законодавством України (далі - Банк), в особі: який/яка діє на підставі довіреності, спільно з який/яка діє на підставі довіреності, з однієї сторони, та

НАЙМЕНУВАННЯ АБО ФІЗИЧНА ОСОБА-ПІДПРИЄМЕЦЬ ПІБ, код ЄДРПОУ / РНОКПП: (далі – Вкладник), в особі , який(-а)

діє на підставі , з іншої сторони, при спільному найменуванні – Сторони, а кожна окремо – Сторона, уклали цей Договір строкового банківського вкладу «Депозитна лінія» № від “ ” 20 р. (далі - Договір) про наступне:

Терміни, що використовуються в Договорі:

Вкладом є кошти в готівковій або безготівковій формі у валюті України або в іноземній валюті, які залучені банком від вкладника (або які надійшли для вкладника) на умовах договору банківського рахунку, банківського вкладу (депозиту) (крім коштів, залучених від видачі ощадного сертифіката банку), включаючи нараховані відсотки на такі кошти. Кошти, залучені банком від видачі (випуску) ощадного сертифіката банку або депозитного сертифіката банку, не є вкладом.

Під терміном «Вкладний транш» Сторони розуміють суму грошових коштів, переказану Вкладником на Рахунок в порядку та на умовах, передбачених цим Договором та відповідною додатковою угодою до нього.

Під терміном «Вклад» Сторони розуміють суму всіх Вкладних траншів, що розміщені Вкладником на Рахунку згідно умов цього Договору.

Під терміном «Дата внесення» Сторони розуміють дату розміщення Вкладником окремого Вкладного траншу на Рахунку, яка визначена умовами відповідної додаткової угоди до Договору щодо розміщення такого траншу на Рахунку.

Під терміном «Дата повернення» Xxxxxxx розуміють дату повернення Банком коштів, розміщених Вкладником на Рахунку, яка визначена умовами відповідної додаткової угоди до Договору щодо розміщення такого траншу на Рахунку.

Під терміном «Строк розміщення Вкладного траншу» Сторони розуміють проміжок часу (кількість календарних днів) з Дати внесення Вкладного траншу

(включно) по Дату повернення його (включно).

Інші терміни, що вживаються в цьому Договорі, мають значення і зміст відповідно до чинного законодавства України.

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРУ

1.1. Банк відкриває Вкладнику депозитний рахунок (далі - Рахунок) на підставі наданих Вкладником документів згідно вимог чинного законодавства України, у тому числі нормативно – правових актів Національного банку України, про що Банк надає Вкладнику довідку після розміщення грошових коштів на ньому, що містить номер Рахунку та яка є невід’ємною частиною цього Договору.

1.2. Вкладник розміщує, а Xxxx приймає на Рахунок грошові кошти:

- у національній валюті України. АБО (вибрати необхідне)

- в іноземній валюті – доларах США/ євро.

1.3. Вкладник розміщує на Рахунку грошові кошти шляхом їх переказу на Рахунок окремими Вкладними траншами відповідно до умов Договору та додаткових угод до Договору у порядку, визначеному чинним законодавством України. Всі Вкладні транші обліковуються на Рахунку, визначеному п. 1.1 цього Договору.

1.4. Повернення коштів, розміщених Вкладником на Рахунку, а також нарахування та сплата процентів за користування коштами на Рахунку, здійснюється

Банком в порядку та на умовах, визначених цим Договором та додатковими угодами до нього, а також чинним законодавством України.

1.5. Умови розміщення кожного Вкладного траншу, а саме:

▪ сума;

▪ розмір процентної ставки;

▪ строк розміщення Вкладного траншу (дата внесення і дата повернення Вкладного траншу);

▪ порядок виплати процентів за Вкладним траншем;

▪ розмір процентної ставки у випадку дострокового повернення Вкладного траншу

визначаються Сторонами у відповідній додатковій угоді до цього Договору, що є його невід'ємною частиною.

При цьому умови розміщення та повернення Першого Вкладного траншу також визначаються Сторонами згідно пункту 1.6 цього Договору.

1.6. Вкладник зобов`язується здійснити перше розміщення коштів на Рахунку в день підписання Сторонами цього Договору (далі - Перший Вкладний транш) у сумі не меншій ніж ( ) (далі – Мінімальна сума Вкладу), строком розміщення з “ ” 20 року по “ ”

20 року (включно), що є також строком дії цього Договору, згідно умов цього Договору та відповідної додаткової угоди до Договору.

1.7. Банк повертає Вкладнику кошти, переказані останнім до Банку з метою зарахування їх на Рахунок, у разі:

- якщо сума коштів, перерахованих Вкладником для розміщення Першого Вкладного траншу на Рахунку, є меншою за розмір суми, зазначеної у пункті 1.6 Договору; або

- якщо Вкладник перерахував до Банку грошові кошти для розміщення Першого Вкладного траншу на Рахунку (незалежно від суми) пізніше дати підписання цього Договору та додаткової угоди до Договору про розміщення Першого Вкладного траншу; або

- якщо сума коштів, перерахованих Вкладником для розміщення будь-якого Вкладного траншу, крім Першого Вкладного траншу, на Рахунку, є меншою за розмір суми, зазначений у відповідній Додатковій угоді до Договору, на підставі якої розміщується відповідний Вкладний транш; або

- якщо Вкладник перерахував до Банку грошові кошти для розміщення будь-якого Вкладного траншу, крім Першого Вкладного траншу, на

Рахунку (незалежно від суми) пізніше дати підписання відповідної Додаткової угоди до Договору, на підставі якої розміщується даний Вкладний транш. Кошти, які надійшли до Банку та згідно умов цього пункту Договору не можуть бути зараховані на Рахунок, Банк повертає на поточний рахунок Вкладника.

1.8. Дострокове повернення всієї суми Вкладного траншу та/або його частини та/або всієї суми Вкладу здійснюється Банком на підставі укладеної між Сторонами відповідної додаткової угоди до цього Договору про повне або часткове дострокове повернення Вкладного траншу, якщо інше не передбачене цим Договором та/або додатковою угодою, на підставі якої був розміщений кожний окремий Вкладний транш.

При цьому, повернення всієї суми Першого Вкладного траншу здійснюється Банком тільки після повернення інших Вкладних траншів розміщених на

Рахунку.

2. ПОВНОВАЖЕННЯ СТОРІН

2.1. Сторони заявляють і гарантують, що вони є особами, зареєстрованими у встановленому законодавством порядку, діють відповідно до законодавства України і мають всі права, необхідні для реалізації умов Договору, в тому числі, ліцензії та дозволи на проведення операцій, передбачених цим Договором.

1Текст договору, позначений синім кольором, видаляється (змінюється) залежно від необхідності.

Від імені Банку:

Вкладник/від імені Xxxxxxxxx:

2.2. Вкладник при укладенні та підписанні Договору надає Банку необхідну інформацію, гарантує достовірність такої інформації та документів, що ним надаються, а також зобов’язується належним чином дотримуватися всіх положень Договору, в тому числі, щодо надання інформації та документів, передбачених даним Договором.

Підписанням даного Договору Вкладник гарантує, що Вкладник та кінцеві бенефіціарні власники (контролери) Вкладника (умови щодо власників істотної участі Вкладника застосовуються по тексту Договору у випадку, якщо Вкладником є юридична особа) не є податковими резидентами США (якщо Вкладником не було/не буде надано до Банку іншої інформації разом із заповненою відповідно до вимог IRS формою «W-9» із зазначенням податкового номеру платника податків США Вкладника та/або кінцевих бенефіціарних власників (контролерів) Вкладника).

Підписанням Договору Вкладник, відповідно до чинного законодавства України, зокрема, на підставі статті 1071 Цивільного кодексу України, та Закону України «Про платіжні послуги» цим надає Банку право та доручає Банку, а Банк відповідно має право, здійснювати дебетовий переказ коштів з будь-яких рахунків Вкладника, відкритих у Банку на момент укладення Договору та/або тих, що будуть відкриті у майбутньому, в тому числі в національній або іноземній валюті, для погашення заборгованості (строкової та/або простроченої) перед Банком за Договором та/або іншими договорами, укладеними з Банком, зокрема, заборгованості за кредитом, процентами, комісіями, неустойкою та іншими платежами/сумами, що підлягають сплаті Вкладником на користь Банку за Договором. Банк має право обирати рахунок Вкладника, з якого буде здійснено відповідний дебетовий переказ коштів.

Сторони домовились, що здійснення Xxxxxx у випадках, передбачених Договором або договорами, укладеними Вкладником з Банком, дебетового переказу коштів з Рахунку не потребує отримання Банком окремої (додаткової) згоди Вкладника (акцепту) на таку платіжну операцію.

У випадку, якщо Вкладник не надав Банку інформацію та/або документи, надання яких необхідне відповідно до законодавства та/або Договору, або було виявлено недостовірність наданої Вкладником інформації про те, що Вкладник та/або кінцеві бенефіціарні власники (контролери) не є податковими резидентами США, Банк має право:

- закрити всі або окремі рахунки Вкладника в Банку та/або відмовитися від проведення операцій за рахунками Вкладника в Банку чи призупинити операції за рахунками Вкладника в Банку, та/або відмовити від надання послуг за Договором, та/або розірвати Договір; та/або

- здійснювати дебетовий переказ коштів з рахунків Вкладника, відповідно до положень Договору, з метою отримання відшкодування завданих

Банку збитків, що виникли внаслідок недотримання Вкладником обов’язку з надання необхідної інформації та/або необхідних документів.

Банк не несе відповідальності за обмеження, санкції та будь-які інші наслідки щодо рахунків Вкладника, грошових коштів і операцій за рахунками Вкладника, у випадках, коли такі наслідки пов’язані з виконанням Закону FATCA зі сторони Банку, Податкової служби США, банків-кореспондентів та інших осіб, що беруть участь в переказах, а також - за будь-які пов’язані з цим збитки, витрати, моральну шкоду тощо.

2.3. У разі порушення Вкладником своїх зобов’язань за Договором, а також за наявності інших підстав, передбачених цим Договором та/або чинним законодавством України, Банк має право вимагати розірвання Договору або відмовитись від Договору та закрити Рахунок (-и) Вкладника, про що Вкладнику надсилається відповідне повідомлення, не менше, ніж за десять календарних днів до дати розірвання Договору. У разі, якщо Банк ініціює розірвання Договору на підставі Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення», то, починаючи з наступного робочого дня Банк припиняє проведення усіх операцій із зарахування та списання по рахунку Вкладника за виключенням операції з переказу залишку коштів на рахунок Вкладника у іншому банку.

3. ПРАВА ТА ОБОВ'ЯЗКИ СТОРІН

3.1. Вкладник зобов'язаний:

3.1.1. Дотримуватись умов розміщення коштів на Рахунку та порядку їх повернення згідно умов цього Договору та додаткової угоди до Договору.

3.1.2. Надавати за вимогою Банку в повному обсязі достовірну інформацію, необхідну для з'ясування особи Вкладника, особи-представників, суті його діяльності і фінансового стану тощо, а також на вимогу Банку - інформацію та документи щодо власного податкового статусу Вкладника та податкового статусу кінцевих бенефіціарних власників (контролерів) Вкладника, заповнених/оформлених відповідно до вимог Податкової служби США за формами W -8 або W-9.

3.1.3. Повідомляти Банк про зміну свого податкового статусу та податкового статусу кінцевих бенефіціарних власників (контролерів) Вкладника. У випадку набуття Вкладником та/або кінцевими бенефіціарними власниками (контролерами)Вкладника статусу податкового резидента США, такий Вкладник зобов’язаний негайно надати до Банку форму W-9 із зазначенням ідентифікаційного номера платника податків США.

3.1.4. Повідомляти Банк про зміну свого місцезнаходження та/або інших реквізитів, зокрема: зміну установчих та реєстраційних документів Вкладника, та/або отримання нових реєстраційних та установчих документів, та/або внесення змін до будь-яких інших документів, що надані Вкладником до Банку з метою відкриття Рахунку та/або ідентифікації Вкладника та/або його уповноважених осіб, та/або зміну власників істотної участі Xxxxxxxxx, в т.ч. кінцевих бенефіціарних власників (контролерів) Вкладника. Повідомлення про зміну зазначених у цьому пункті відомостей Вкладник здійснює протягом трьох днів (якщо менший строк не встановлено чинним законодавством України) з моменту внесення таких змін з наданням до Банку оригіналів та засвідчених належним чином копій цих документів. При цьому засвідчені належним чином копії цих документів залишаються в Банку;

3.1.5. У випадку змін вимог Національного банку України та/або чинного законодавства України щодо документів, необхідних для відкриття та/або проведення операцій за Рахунком, протягом п’ятнадцяти календарних днів з дати направлення Банком письмової вимоги надати запитувані документи та інформацію.

3.1.6. Без письмової згоди Xxxxx не укладати правочини на підставі яких виникатимуть обтяження майнових прав на грошові кошти, що знаходяться або знаходитимуться в майбутньому на Рахунку. У випадку порушення Вкладником передбаченого цим пунктом Договору обов’язку, Вкладник зобов’язується відшкодувати Банку та/або обтяжувачу майнових прав на грошові кошти всі можливі збитки, які виникли внаслідок порушення Вкладником відповідного обов’язку.

3.2. Вкладник має право:

3.2.1. Здійснювати розміщення грошових коштів на Рахунку та вимагати від Банку повернення розміщених грошових коштів згідно умов цього Договору.

3.2.2. Одержувати інформацію про стан Рахунку.

3.2.3. Отримувати проценти, нараховані Банком на суму кожного Вкладного траншу згідно умов цього Договору та додаткової угоди до Договору про розміщення відповідного Вкладного траншу.

3.3. Банк зобов'язаний:

3.3.1. Відкрити Вкладнику Рахунок і зараховувати на нього перераховані Вкладником грошові кошти, в порядку та на умовах, визначених Договором та додатковою угодою до Договору про розміщення відповідного Вкладного траншу

3.3.2. Здійснювати нарахування та виплату процентів відповідно до умов Договору та додаткової угоди до Договору про розміщення Вкладного траншу.

3.3.3. В термін Дати повернення Вкладного траншу повернути суму такого Вкладного траншу та виплатити нараховані проценти на суму Вкладного траншу, відповідно до умов Договору та додаткової угоди до Договору про розміщення Вкладного траншу.

У випадку, якщо Дата повернення Вкладного траншу припадає на вихідний, святковий або неробочий день, повернення суми такого Вкладного траншу та виплата нарахованих до сплати процентів на суму цього Вкладного траншу здійснюється Банком в перший робочий день, що слідує за Датою повернення Вкладного траншу.

3.3.4. Зберігати банківську таємницю згідно з вимогами чинного законодавства України, з урахуванням умов Договору та нести відповідальність за її незаконне розголошення або використання відповідно до чинного законодавства України.

3.3.5. За вимогою Вкладника надавати консультації щодо роз'яснення його прав та обов'язків за цим Договором.

4. ПОРЯДОК НАРАХУВАННЯ, ЗМІНИ ТА СПЛАТИ ПРОЦЕНТІВ

4.1. Проценти на суму Вкладу, залученого за цим Договором, нараховуються окремо за кожним розміщеним на Рахунку Вкладним траншем, на умовах, визначених додатковою угодою про розміщення Вкладного траншу, якщо інше не передбачено умовами Договору.

Проценти нараховуються на суму Вкладу, окремо за кожним розміщеним на Рахунку Вкладним траншем, виходячи з фактичної кількості днів у місяці та у році. Проценти на суму Вкладного траншу нараховуються з наступного календарного дня, починаючи з Дати внесення Вкладного траншу до дня

повернення Вкладного траншу. У разі, якщо день, в який виплачуються проценти припадає на вихідний або святковий день, то проценти повертаються в перший робочий день, що слідує за таким вихідним/святковим днем.

4.2. Зміна розміру процентної ставки здійснюється за згодою Сторін шляхом укладення відповідної додаткової угоди до цього Договору або на умовах автоматичної пролонгації Вкладних траншів, що визначені додатковими угодами про розміщення Вкладних траншів .

5. ПОРЯДОК РОЗРАХУНКІВ

5.1. Для розміщення коштів Вкладного траншу на Рахунку Вкладник доручає Банку в порядку дебетового переказу коштів списати з рахунку Вкладника

№ , відкритого у Банку, кошти у сумі Вкладного траншу та перерахувати їх на Рахунок.

5.2. Повернення Вкладнику суми Вкладного траншу здійснюється Банком самостійно в терміни, визначені умовами Договору та відповідної додаткової угоди до нього, шляхом перерахування відповідних грошових сум на поточний рахунок Вкладника № , відкритий у Банку, якщо інше не передбачено відповідною додатковою угодою до Договору про розміщення Вкладного траншу або іншою додатковою угодою до цього Договору.

АБО (обирається якщо у Вкладника немає відкритих поточних рахунків у АТ «УНІВЕРСАЛ БАНК»)

5.1. Для розміщення коштів Вкладного траншу на Рахунку, Вкладник перераховує з поточного рахунку Вкладника № , відкритого у зазначається назва банку, код банку , кошти у сумі Вкладного траншу для подальшого зарахування на Рахунок. Вкладний транш вважається розміщеним з дати зарахування коштів на Рахунок.

5.2. Повернення Вкладнику суми Вкладного траншу здійснюється Банком самостійно в терміни, визначені умовами Договору та відповідної додаткової угоди до нього, шляхом перерахування відповідних грошових сум на поточний рахунок Вкладника № , відкритий у зазначається назва банку, код банку

, якщо інше не передбачено відповідною додатковою угодою до Договору про розміщення Вкладного траншу або іншою додатковою угодою/додатковим договором до цього Договору.

5.3. Виплата Вкладнику нарахованих процентів на суму Вкладного траншу здійснюється Банком самостійно в терміни, визначені умовами Договору та/або відповідної додаткової угоди про розміщення Вкладного траншу або іншою додатковою угодою до цього Договору, шляхом перерахування відповідних грошових сум на поточний рахунок Вкладника, зазначений у п. 5.2 цього Договору, якщо інше не передбачено Договором.

5.4. Операції з виплати процентів та повернення суми Вкладного траншу на поточний рахунок Вкладника, відкритий у Банку, здійснюється за рахунок

Банку.

6. ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ СТОРІН.

6.1. За невиконання або неналежне виконання Сторонами своїх зобов'язань за цим Договором, Сторони несуть відповідальність відповідно до чинного законодавства України.

6.2. Всі вимоги, які виникають при виконанні даного Договору або у зв’язку з ним, або випливають з нього, підлягають розгляду у постійно діючому Третейському суді при Асоціації українських банків, згідно з регламентом третейського суду, який є невід’ємною частиною даної третейської угоди. При цьому, Сторони Договору підтверджують, що вони ознайомлені з регламентом Третейського суду при Асоціації українських банків та добре розуміють положення цього регламенту. Умови Договору, які містять відомості про найменування сторін та їх місцезнаходження, є складовими частинами даної третейської угоди. Місце і дата укладення третейської угоди відповідають місцю і даті укладення Договору.

6.3. У випадку несвоєчасного перерахування з вини Банку суми Вкладного траншу та/або суми процентів на відповідний поточний рахунок Вкладника, Банк сплачує Вкладнику пеню у розмірі 0, 1 (одна десята) процента від несвоєчасно перерахованої суми за кожний день прострочення платежу, але не більше 1 (одного) процента від суми простроченого платежу.

6.4. Банк не несе відповідальності за розголошення ним інформації щодо операцій за Рахунком та/або особи Вкладника, якщо розголошення такої інформації здійснювалося у відповідності до вимог чинного законодавства України та/або умов цього Договору.

7. ФОРС – МАЖОР

7.1. Сторони не несуть відповідальності за невиконання або неналежне виконання своїх зобов'язань за цим Договором, у випадку якщо порушник документально доведе, що єдиною безпосередньою причиною такого невиконання ним є Форс-мажор. Форс-мажором є надзвичайні та невідворотні обставини, що об’єктивно унеможливлюють виконання зобов’язань, передбачених умовами Договору, до яких, зокрема, відносяться: загроза війни, включаючи але не обмежуючись ворожими атаками, блокадами, загальна військова мобілізація, військові дії, оголошена та неоголошена війна, дії суспільного ворога, збурення, акти тероризму, диверсії, піратства, безлади, блокада, революція, заколот, повстання, масові заворушення, введення комендантської години, карантину, експропріація, примусове вилучення, захоплення підприємств, реквізиція, громадська демонстрація, блокада, страйк, аварія, пожежа, вибух, ембарго, заборона (обмеження) експорту/імпорту тощо, а також викликані винятковими погодними умовами, законодавчих актів державних органів, актів нормативного й ненормативного характеру НБУ, що прямо або опосередковано забороняють чи обмежують можливість належного виконання Сторонами своїх зобов'язань за цим Договором (далі – «Форс-мажор»).

7.2. Сторона, яка перебуває під впливом Форс-мажору, зобов’язана вживати всіх розумних та здійсненних заходів для зменшення негативного впливу Форс-мажору на виконання Договору такою Стороною.

7.3. Про настання Форс-мажорних обставин Сторони повинні письмово інформувати одна одну протягом п’яти календарних днів з моменту їх настання з описом фактів, що унеможливлюють виконання зобов’язань за Договором.

Якщо ці обставини триватимуть понад три місяці підряд, то кожна зі Сторін має право відмовитися від подальшого виконання зобов'язань за цим Договором, і, в такому разі, жодна зі Сторін не матиме права на відшкодування іншою Стороною понесених при цьому можливих збитків.

7.4. Період звільнення від відповідальності починається з моменту оголошення не виконуючою Стороною Форс-мажору, що підтверджується відповідною довідкою Торгово–промислової палати України та іншими доказами/документами. Обставини Форс-мажору автоматично продовжують строк виконання зобов'язань за Договором на весь період його дії та ліквідації наслідків Форс-мажору.

8. ІНШІ УМОВИ ДОГОВОРУ

8.1. Банк направляє в державний фіскальний (податковий) орган, де Вкладник взятий на фіскальний (податковий) облік, повідомлення про відкриття Рахунку в Банку. Сторони погодили, що у випадку, якщо на дату повернення Вкладу (в повному обсязі або частково), Банком, у передбачених законодавством України випадках, не отримано підтвердження про взяття Рахунку на облік в відповідному державному фіскальному (податковому органі), Банк не здійснює повернення Вкладу (повністю або частково) в порядку, передбаченому цим Договором. Вклад обліковується на Рахунку до отримання такого повідомлення державного фіскального (податкового) органу, проценти на Вклад нараховуються на умовах, передбачених цим Договором. Неповернення Банком Вкладу Вкладнику з умов, передбачених цим пунктом, не є порушенням Банком своїх обов’язків за цим Договором.

8.2. Банк підтверджує, що має статус платника податку на прибуток підприємств на загальних підставах, передбачених чинним законодавством України.

8.3. Відступлення Вкладником права вимоги за цим Договором можливе лише за наявності відповідної письмової згоди Xxxxx. Сторони погодили, що будь- які правочини щодо відступлення Вкладником права вимоги за цим Договором, вчинені Вкладником без письмової згоди на це Банку (крім випадків, коли відступлення Вкладником таких прав вимоги вчиняється на користь Банку), вважаються нікчемними/недійсними з моменту їх вчинення.

8.4. Вкладник підписанням цього Договору, підтверджує, що:

(а) Вкладник надав Банку свою повну, безвідкличну письмову згоду та право збирати, отримувати, зберігати, використовувати, надавати інформацію щодо діяльності та фінансового стану Вкладника а також інформацію про вид його економічної діяльності, його належність до групи юридичних осіб, що знаходяться під спільним контролем, статус участі юридичної особи у групі, належність Вкладника до групи пов'язаних контрагентів, що несуть спільний

Від імені Банку: Вкладник/від імені Xxxxxxxxx:

економічний ризик, відомості, що ідентифікують власників юридичної особи, які володіють десятьма і більше відсотками статутного капіталу юридичної особи (для фізичних осіб - власників: прізвище, ім'я та по батькові, ідентифікаційний номер платника податку та/або інформація з паспорта, місце реєстрації; для юридичних осіб - власників: повне найменування, ідентифікаційний код у Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань), факт проходження аудиту фінансової звітності юридичної особи або консолідованої/комбінованої фінансової звітності групи, до складу якої входить Вкладник, яка стала чи стане відомою Банку у процесі обслуговування та взаємовідносин з Вкладником чи іншими особами при наданні банківських послуг (надалі – Банківська таємниця), а також право на обробку та передачу будь-яким іншим особам персональних даних Вкладника (зокрема, прізвища, ім’я, по батькові, дати та місця народження, громадянства, статі, віку, місця проживання (фактичного та адреси реєстрації місця проживання), номерів засобів зв’язку, у тому числі: номеру телефону/факсу (в тому числі робочого, мобільного, номеру телефону за адресою реєстрації місця проживання або фактичного проживання), адреси електронної пошти, даних паспортного документа, або іншого документа, що посвідчує особу Вкладника

/паспортних даних або даних іншого документа, що посвідчує особу Вкладника (в тому числі серії, номеру, xxx та коли виданий документ, що посвідчує особу, а також всієї іншої інформації, зазначеної в такому/таких документі(-ах)), ідентифікаційного номеру/реєстраційного номеру облікової картки, сімейного стану, рівня освіти, спеціальності/професії, трудової діяльності (в тому числі, місця роботи, посади, стажу та досвіду роботи), соціального та майнового стану, рівня доходів, фотографій та відео (або іншого запису зображення особи), фінансової інформації (зокрема, номерів та інших реквізитів і стану рахунків (у тому числі рахунків, які обслуговуються за допомогою банківських платіжних карток), відкритих у банках, залишків грошових коштів на рахунках, інформації про дати, розмір та призначення платежу операцій за рахунками), про умови укладення, зміни, розірвання, виконання цього Договору та/або будь-яких інших договорів, що укладені та/або укладатимуться Банком з Вкладником як фізичною особою та/або фізичною особою-підприємцем, та/або як представником іншої особи у майбутньому, стан заборгованості за цим Договором, виконання зобов’язань за цим Договором та/або будь-яким іншим договором, інформацію про Вкладника як про фізичну особу та/або фізичну особу-підприємця, та/або як представника іншої особи, даних свідоцтв про державну реєстрацію фізичної особи-підприємця, інших документів про підприємницьку діяльність фізичної особи-підприємця, у т.ч. щодо його системи оподаткування, даних щодо місця здійснення підприємницької діяльності тощо), що стали відомі Банку, зокрема, з документів, виданих на ім’я Вкладника, у тому числі тих, що надані або будуть надані Вкладником Банку для укладення, зміни, розірвання, виконання цього Договору та/або будь-яких інших договорів; та/або документів, виданих на ім’я Вкладника, у тому числі тих, що надані або будуть надані Вкладником Банку як представником іншої особи; та/або з підписаних Вкладником документів (в тому числі з Вкладником); та/або з відомостей, які Вкладник надав та/або надасть в майбутньому Банку, як в письмовій, так і в усній формі, відповідно до мети обробки персональних даних, що сформульовані в законах, інших нормативно-правових актах, положеннях, установчих чи інших документах, які регулюють діяльність Банку (надалі – Персональні дані), та іншої конфіденційної інформації щодо Вкладника, визначеної як такою чинним законодавством України та яка стала чи стане відомою Банку при взаємовідносинах із Вкладником та/або іншими особами (Банківська таємниця, Персональні дані та інша конфіденційна інформація – за текстом цього Договору іменуються як Конфіденційна Інформація), зокрема, але не виключно, в наступних обсягах та/або випадках (в Україні та за кордоном):

- яка відповідно до законодавства України входить до складу кредитної історії — до/від/через бюро кредитних історій, які створені та здійснюють діяльність відповідно до законодавства України, зокрема, від/до Приватне акціонерне товариство «Перше Всеукраїнське Бюро Кредитних Історій» (адреса: Україна, місто Київ, вулиця Xxxxxx Xxxxxxxxx 11, ідентифікаційний код 33691415), Приватне акціонерне товариство «Міжнародне Бюро кредитних історій» (адреса: 03062, Україна, місто Київ, xxxxxxxx Xxxxxxxx, xxxxxxx 00, офіс 306, ідентифікаційний код 34299140) Товариство з обмеженою відповідальністю «Українське бюро кредитних історій» (адреса: 01001, Україна, місто Київ, вул. Xxxxxxxxxxxx, 1-Д, ідентифікаційний код 33546706) та іншого(-ому) бюро кредитних історій, що погоджене Банком, назва і адреса якого повідомлятиметься Вкладнику. Вкладник погоджується з тим, що Банк має право надати необхідну інформацію щодо формування кредитної історії іншим особам, яким ця інформація необхідна для виконання своїх функцій або надання послуг Банку, в обсязі, який буде визначено Банком самостійно з урахуванням вимог законодавства України;

- яка відповідно до законодавства України, в т.ч. нормативних актів НБУ, потребує обов’язкового розміщення на власному офіційному вебсайті Банку, екранах банківського автомата, програмно-технічного комплексу самообслуговування, в місцях (пунктах) надання фінансових послуг тощо;Національному банку України, уповноваженим органам державної влади з метою реалізації процесу перевірки факту оплати адміністративних та інших послуг з використанням програмних засобів, іншим державним, судовим, правоохоронним, контролюючим, фіскальним (податковим) та іншим органам та особам, нотаріусам у випадках, передбачених чинним законодавством України, а також у випадках, коли обробка Персональних даних необхідні Банку з метою захисту своїх прав і інтересів та/або недопущення їх порушення;

- приватним особам, фізичним особам (в т.ч. суб’єктам підприємницької діяльності та/або самозайнятим особам), стороннім надавачам платіжних послуг та організаціям для забезпечення виконання ними своїх функцій та/або надання послуг Банку відповідно до оформлених довіреностей та/або укладених між такими особами та Банком договорів, та/або для представлення інтересів Банку під час захисту Банком своїх інтересів у випадку невиконання та/або неналежного виконання Вкладником/ Поручителем/ Заставодавцем/ Іпотекодавцем/ Гарантом своїх зобов’язань за цим Договором та/або будь-якими іншими договорами, у тому числі договорами про відступлення права вимоги, договорами, що забезпечують виконання зобов’язань Вкладника за цим Договором, за умови попередження Банком таких юридичних та фізичних осіб про їх обов’язок не розголошувати цю інформацію і не використовувати її на свою користь чи на користь інших осіб, крім випадків, передбачених законодавством України;

- загальну інформацію, що становить банківську таємницю (відомості щодо заборгованості, суті діяльності та фінансового стану Вкладника), іншим банкам в обсягах, необхідних під час надання кредитів, банківських гарантій, із забезпеченням вимог щодо недопущення її несанкціонованого розголошення;

- право звертатися за інформацією про Вкладника та/або надавати інформацію про Вкладника до інших осіб/ іншим особам, які пов'язані зі Вкладником

родинними, особистими, діловими, професійними або іншими стосунками у соціальному побуті Вкладника;

- будь-яким іншим особам, що гарантують повернення отриманого Вкладником кредиту (поручителям, страховикам, майновим поручителям); страховій компанії, яка здійснює страхування майна, що оформлюється в заставу по кредиту;

- необхідної будь-яким іншим особам – контрагентам (партнерам) Банку, які будуть залучені останнім на договірній основі до процесу обслуговування Банком клієнтів з метою належного виконання Банком умов укладеного Договору та/або умов будь-якого іншого договору;

- необхідної при передачі/отриманні інформації - до/від/через Єдину інформаційну систему «Реєстр позичальників»;

- необхідної при передачі/отриманні інформації - до/від/через Кредитний реєстр НБУ;

- особам, що мають істотну участь у юридичній особі Банку та/або особам, які є контролерами Банку та/або входять до групи компаній учасником якої є Банк; особам, які надають відповідні послуги Банку в Україні та/або за кордоном, в тому числі, необхідних для ідентифікації та оцінки достовірності, надійності, платоспроможності, а також платіжної дисципліни Вкладника, для обслуговування програмного забезпечення, які використовуються Банком з метою здійснення банківських операцій;

- необхідної при отриманні/внесенні інформації з/до відповідних реєстрів (зокрема, але не виключно, з Реєстру прав власності на нерухоме майно), в яких зберігається інформація щодо суб`єкта персональних даних, його фінансової діяльності, майна, яке надано або пропонується у забезпечення виконання зобов`язань за цим Договором та/або будь-яким іншим договором, яка необхідна Банку протягом дії Договору та/або будь-якого іншого договору укладеного з Вкладником, з метою виконання цього доручення Банк має право надсилати /отримувати відповідні запити/відповіді;

- необхідної іншим особам для забезпечення виконання ними своїх функцій або надання послуг Банку, включаючи, але не обмежуючись послугами з відповідального зберігання документів, ведення архівів, проведення заходів щодо врегулювання заборгованості за цим Договором та/або будь-яким іншим договором тощо відповідно до укладених між такими особами (організаціями) та Банком договорів за умови, що передбачені договорами функції та/або послуги стосуються основної діяльності Банку, яку він здійснює на підставі отриманих банківської ліцензії та письмових дозволів та/або спрямовані на виконання умов цього Договору та/або договорів, за якими надається забезпечення виконання зобов'язань за цим Договором;

- необхідної в інших випадках, у відповідності до вимог законодавства України та укладених договорів.

(б) Вкладник погоджується отримувати від Банку (його уповноважених осіб) інформацію щодо зобов`язань Вкладника, у тому числі про факти невиконання Вкладником зобов`язань перед Банком та послуги Банку за цим Договором або іншим договором, укладеним між Сторонами тощо, шляхом направлення Вкладнику відповідних повідомлень будь-якими засобами зв`язку, зокрема, але не виключно, поштою (в тому числі електронною поштою) за адресою Вкладника, вказаною у цьому Договорі, та/або за іншою адресою, яку Вкладник письмово повідомив Банку при зміні адреси, та/або на номер

мобільного телефону Вкладника, та/або на автовідповідач телефону тощо; а також погоджується отримувати попередньо погоджені Банком платіжні інструменти або кредитні продукти Банку, а також правила та інструкції щодо їх використання;

(в) Вкладник ознайомлений та погоджується з тим, що викладені в цьому пункті Договору умови є істотними умовами Договору, тобто необхідними для договору даного виду щодо наявності яких Сторони досягли згоди, при цьому Вкладник не має право змінити, відізвати в односторонньому порядку умови, закріплені в цьому пункті Договору.

(г) На виконання ст. 12 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг», Банк до укладення цього Договору надав Вкладнику інформацію про фінансову послугу, що пропонується надати за цим Договором із зазначенням вартості цієї послуги.

Вкладник підтверджує, що вказана інформація була ним отримана в повному обсязі та він зрозумів її зміст.

(д) Вкладник підтверджує, що в порядку та на умовах, передбачених чинним законодавством України, Вкладник отримав відповідну згоду/дозвіл на обробку (в тому числі, використання, поширення, розповсюдження, реалізацію, передачу) персональних даних від фізичних осіб (в тому числі, учасників/акціонерів/керівників/уповноважених осіб/співробітників Вкладника та її пов’язаних осіб), відповідно до затвердженої мети обробки персональних даних у відповідних базах даних Вкладника, персональні дані яких надані та/або будуть надані Вкладником Банку з метою укладання та виконання цього Договору, а також інших договорів, укладених або тих, що будуть укладені Вкладником з Банком, в тому числі, але не виключно, договорів щодо відкриття та обслуговування рахунків Вкладника в Банку за цим Договором тощо.

( частини (е) та (ж) додаються у випадку, якщо Вкладником виступає фізична особа – підприємець)

(е) Підписанням цього Договору Вкладник також підтверджує, що:

- письмово повідомлений про мету збору та обробки Персональних даних Вкладника та осіб, яким передаються Персональні дані Вкладника;

- погоджується та надає дозвіл на зміну мети збору та обробки Персональних даних Вкладника, про що Вкладник буде повідомлений шляхом розміщення Банком відповідного повідомлення на власному офіційному веб-сайті Банку – xxx.xxxxxxxxxxxxx.xxx.xx;

- повідомлений про включення Персональних даних Вкладника до бази персональних даних клієнтів Банку;

- повідомлений про порядок використання Персональних даних, який передбачає дії Банку щодо обробки цих даних, в тому числі використання Персональних даних працівниками Банку, відповідно до їхніх професійних чи службових або трудових обов`язків, дії щодо їх захисту, а також дії щодо надання повного права обробки Персональних даних іншим суб`єктам відносин, пов`язаних із Персональними даними;

- повідомлений про порядок поширення Персональних даних будь-яким особам, який передбачає дії Банку щодо передачі відомостей про фізичну особу з бази персональних даних;

- повідомлений про порядок доступу до Персональних даних інших осіб, який визначає дії Банку у разі отримання запиту від іншої особи щодо доступу до Персональних даних, у тому числі порядок доступу суб`єкта персональних даних до відомостей про себе;

- погоджується з режимом використання інформації, зазначеної у цьому Договорі;

- дана згода (дозвіл), надана Вкладником на збір та обробку Персональних даних Вкладника, не вимагає здійснення Банком письмових повідомлень про передачу Персональних даних Вкладника іншим особам;

- Вкладник не матиме до Банку жодних претензій в разі вчинення останнім будь-якої дії, настання події, зазначеної в цьому Договорі;

- надані Вкладником Банку документи та інформація є повними і достовірними. Вкладник надає згоду на те, що Банк має право перевіряти надані Вкладником документи та інформацію і проводити такі перевірки. Зокрема, Вкладник уповноважує Xxxx зв'язуватися в зручний для Банку час з будь- якими особами, у тому числі контрагентами Вкладника, для перевірки та отримання будь-якої необхідної інформації;

- у випадку відмови Банку в укладенні з Вкладником будь-якого договору, Вкладник надає Банку згоду на обробку Персональних даних Вкладника в цілях інформування його про будь-які продукти і послуги, що надаються Банком, будь-яким способом, у тому числі вище переліченими;

- надана Вкладником згода (дозвіл) на збір та обробку Персональних даних Вкладника діє протягом невизначеного строку;

- при зміні Персональних даних Вкладника, Вкладник зобов’язаний надати Банку інформацію про такі зміни протягом 14 робочих днів з моменту виникнення змін, з наданням оригіналів відповідних документів для внесення особистих Персональних даних Вкладника в базу персональних даних клієнтів Банку;

- письмово повідомлений про всі права, визначені Законом України «Про захист персональних даних», в тому числі про права, передбачені ст.8 Закону України «Про захист персональних даних»:

▪ знати про джерела збирання, місцезнаходження своїх персональних даних, мету їх обробки, місцезнаходження або місце проживання (перебування) володільця чи розпорядника персональних даних або дати відповідне доручення щодо отримання цієї інформації уповноваженим ним особам, крім випадків, встановлених законом;

▪ отримувати інформацію про умови надання доступу до персональних даних, зокрема, інформацію про третіх осіб, яким передаються його персональні дані;

▪ на доступ до своїх персональних даних;

▪ отримувати не пізніш як за тридцять календарних днів з дня надходження запиту, крім випадків, передбачених законом, відповідь про те, чи обробляються його персональні дані, а також отримувати зміст таких персональних даних;

▪ пред'являти вмотивовану вимогу володільцю персональних даних із запереченням проти обробки своїх персональних даних;

▪ пред'являти вмотивовану вимогу щодо зміни або знищення своїх персональних даних будь-яким володільцем та розпорядником персональних даних, якщо ці дані обробляються незаконно чи є недостовірними;

▪ на захист своїх персональних даних від незаконної обробки та випадкової втрати, знищення, пошкодження у зв'язку з умисним приховуванням, ненаданням чи несвоєчасним їх наданням, а також на захист від надання відомостей, що є недостовірними чи ганьблять честь, гідність та ділову репутацію фізичної особи;

▪ звертатися із скаргами на обробку своїх персональних даних до Уповноваженого Верховної Ради України з прав людини або до суду;

▪ застосовувати засоби правового захисту в разі порушення законодавства про захист персональних даних;

▪ вносити застереження стосовно обмеження права на обробку своїх персональних даних під час надання згоди;

▪ відкликати згоду на обробку персональних даних;

▪ знати механізм автоматичної обробки персональних даних;

▪ на захист від автоматизованого рішення, яке має для нього правові наслідки.

(ж) Підписуючи цей Договір Вкладник підтверджує своє ознайомлення з довідкою про систему гарантування вкладів фізичних осіб та її одержання до укладення цього Договору. Після укладання Договору Банк зобов’язується надавати Вкладнику для ознайомлення довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб, не рідше ніж один раз на рік, в один з наведених способів:

- розміщення актуальної редакції довідки про систему гарантування вкладів фізичних осіб на власному офіційному веб-сайті Банку;

- направлення інформаційного повідомлення з посиланням на довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб з використанням Чат-бот;

- направлення інформаційного повідомлення з посиланням на довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб з використанням системи дистанційного обслуговування «Інтернет – банкінг»;

- направлення інформаційного повідомлення з довідкою про систему гарантування вкладів фізичних осіб на адресу електронної пошти Вкладника;

- направлення інформаційного СМС - повідомлення з посиланням на довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб на мобільний номер Вкладника. Надсилання Xxxxxx повідомлення Вкладнику одним з вищезазначених способів є належним виконанням Банком свого обов’язку з щорічного надання Вкладнику довідки про систему гарантування вкладів фізичних осіб.

Від імені Банку: Вкладник/від імені Xxxxxxxxx:

8.5. Сторони, керуючись відповідними принципами свободи договору, домовилися, що після укладення цього Договору, кожна із Сторін зобов`язується завізувати кожен лист аркушу Договору, на якому викладено умови Договору, шляхом поставлення підпису уповноваженого представника відповідної Сторони та печатки Сторони (якщо наявність печатки передбачена установчими документами).

9. СТРОК І ПОРЯДОК ДІЇ ДОГОВОРУ.

9.1. Договір набирає чинності з дати його підписання Xxxxxxxxx, скріплення підписами та печатками Сторін (якщо наявність печатки передбачена установчими документами) та розміщення суми Першого Вкладного траншу і діє протягом строку, передбаченого пунктом 1.6 Договору, якщо інше не передбачене цим Договором або додатковою угодою до Договору.

9.2. Сторони домовилися, що у випадку ненадходження від однієї Сторони іншій Стороні Договору, за три робочі дні до Дати повернення Першого Вкладного траншу (дати закінчення строку дії цього Договору), письмового листа про небажання продовжити (пролонгувати) строк розміщення Першого Вкладного траншу (дію цього Договору):

• цей Договір вважається Сторонами продовженим (пролонгованим) на новий строк та на тих самих (діючих) умовах , з урахуванням особливостей пролонгації Вкладних траншів вказаних у додаткових угодах про розміщення Вкладних траншів, починаючи з дня закінчення дії попереднього строку дії Договору, при цьому новий строк дії Договору є тотожним строку (кількості днів), визначеному у п.1.6 Договору;

• строк розміщення Першого Вкладного траншу продовжується на тих самих умовах, що передбачені цим Договором та додатковою угодою до Договору, на підставі якої було розміщено Перший Вкладний транш, якщо інше не передбачено Договором або додатковою угодою до Договору;

• строки розміщення інших Вкладних траншів (крім Першого Вкладного траншу) продовжуються лише у випадках, якщо можливість їх продовження (пролонгація) прямо передбачена умовами додаткових угод до цього Договору про розміщення кожного окремого Вкладного траншу.

При цьому Сторони домовились, що у випадку отримання Вкладником листа від Банку про небажання продовжити (пролонгувати) строк розміщення Першого Вкладного траншу, Вкладник, до дати закінчення строку розміщення Першого Вкладного траншу, може звернутись до Банку для укладення додаткової угоди до Договору щодо продовження (пролонгацію) строку розміщення Першого Вкладного траншу на нових, погоджених Сторонами, умовах.

9.3. Цей Договір може бути продовжений (пролонгований) на умовах пп. 9.1 – 9.2 Договору необмежену кількість разів.

9.4. Банк закриває Рахунок згідно умов Договору у наступні терміни:

- не пізніше наступного робочого дня після закінчення строку дії Договору (настання Дати повернення Першого Вкладного траншу) і сплати Банком процентів на рахунки Вкладника, за умови отримання Банком письмового листа від Вкладника про небажання подовжити дію цього Договору та/або за умови направлення Xxxxxx письмового листа Вкладнику про небажання подовжити дію цього Договору; або

- не пізніше наступного робочого дня після дати дострокового повернення всієї суми Вкладу та сплати процентів на рахунки Вкладника згідно умов цього Договору та додаткових угод до Договору, на підставі яких були розміщені кожний окремий Вкладний транш; або

- не пізніше наступного робочого дня після настання інших підстав припинення Договору згідно вимог чинного законодавства України.

9.5. Всі зміни та/або доповнення до цього Договору оформлюються Сторонами шляхом підписання додаткової угоди про внесення змін та/або доповнень, яка буде невід'ємною частиною цього Договору, якщо інше не передбачено цим Договором.

9.6. Сторони, у відповідності до ст. 1060 Цивільного кодексу України, домовились про те, що Вклад за цим Договором (як і окремі Вкладні транші) вважаються такими, що внесені на інших умовах повернення.

Іншими умовами повернення для цілей цього Договору є:

- повернення Вкладу по закінченню строку розміщення кожного з Вкладних траншів здійснюється Банком самостійно, у відповідності до умов Договору, додаткових угод, на підставі яких був розміщений кожний окремий Вкладний транш, та інших додаткових угод до Договору;

- повне або часткове дострокове повернення будь-якого Вкладного траншу можливе лише за умови укладання додаткової угоди про дострокове повернення такого Вкладного траншу.

9.7. Цей Договір складений українською мовою в двох примірниках, що мають однакову юридичну силу, по одному для кожної із Сторін Договору.

10.1. Адреса та реквізити Банку: АТ «УНІВЕРСАЛ БАНК» Місцезнаходження: 04082, м. Київ, вул. Автозаводська, буд. 54/19, Код ЄДРПОУ 21133352, Банківська ліцензія №92 від 10.10.2011р. IBAN: XX000000000000000000000000000 Телефон x00 000 000 00 00 Адреса для листування: , 10.2. Адреса та реквізити Вкладника: НАЙМЕНУВАННЯ АБО ФІЗИЧНА ОСОБА-ПІДПРИЄМЕЦЬ ПІБ; Код ЄДРПОУ / РНОКПП: ; Дата та номер запису про проведення державної реєстрації фізичної особи- підприємця: ; Паспорт (або документ, що замінює його): № виданий „ ” р.; Місцезнаходження/ місце проживання: ; Адреса для листування: ; Телефон:

10. Адреси, банківські реквізити та підписи Сторін:

2

Підписи Сторін:

Банк: АТ «УНІВЕРСАЛ БАНК» Код ЄДРПОУ 21133352
/ /          / /          (підпис/ М.П) Вкладник: НАЙМЕНУВАННЯ АБО ФІЗИЧНА ОСОБА- ПІДПРИЄМЕЦЬ ПІБ Код ЄДРПОУ / РНОКПП:
/ /          (підпис/ X.X) (діє на підставі Статуту / довіреності)

Цим Вкладник підтверджує те, що оригінал цього Договору він отримав в день його підписання:         “ ” 20 р.

(підпис)

2 Паспортні дані зазначаються обов`язково, якщо Вкладником виступає фізична особа- підприємець.

Додаток № 1 до Договору строкового банківського вкладу «Депозитна лінія» №

від “ ” 20 р.

м. “ ” 20 р.

ДОВІДКА

про відкриття депозитного рахунку (-ів)

Відповідно до умов п. 1.1 Договору строкового банківського вкладу «Депозитна лінія» № (з суб`єктом господарської діяльності) від “ ” 20 р. (далі – Договір) Банк відкрив назва Вкладника наступні рахунки:

IBAN тип рахунку валюта рахунку дата відкриття рахунку

Цей Додаток № 1 до Договору складений у 2-х примірниках, що мають однакову юридичну силу, по одному для кожної із Сторін, вступає в силу з моменту його підписання уповноваженими особами Xxxxxx та скріплення печатками Xxxxxx (якщо наявність печатки передбачена установчими документами), та є невід'ємною частиною Договору.

Підписи Сторін:

Банк: АТ «УНІВЕРСАЛ БАНК» Код ЄДРПОУ 21133352
/ /            / /            (підпис/ X.X) Вкладник: Найменування або Фізична особа- підприємець ПІБ Код ЄДРПОУ / РНОКПП:
/ /            (підпис/ X.X) (діє на підставі Статуту / довіреності)

Від імені Банку: Вкладник/від імені Xxxxxxxxx: