АT «АБ «РАДАБАНК» у м.

Додаток №1.2. до Договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб

АT «АБ «РАДАБАНК» у м.

(назва підрозділу)

ЗАЯВА

на приєднання до «Договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб»

(ВІДКРИТТЯ ТА ОБСЛУГОВУВАННЯ ПОТОЧНИХ РАХУНКІВ,

що відкриваються однією фізичною особою на ім'я іншої фізичної особи /на ім'я малолітніх осіб/ на ім'я фізичної особи, визнаної судом недієздатною/ на ім'я фізичної особи, цивільна дієздатність якої обмежена)

№ від . .20 р.

Я, , від імені та в інтересах якого діє

(прізвище, ім`я, по батькові власника xxxxxxx)

на підставі:

(прізвище, ім`я, по батькові довіреної особи/законного представника (батьки (xxxxxxxxxxx) або опікун/піклувальник)

Довіреності;

Документу, що підтверджує статус законного представника малолітньої особи/фізичної особи, визнаної судом недієздатною/фізичної особи, цивільна дієздатність якої обмежена .

(вказати назву документу)

прошу відкрити на моє ім`я поточний рахунок 2620 в валюті (зазначити необхідне): UAH/USD/EUR/RUB/GBP/PLN/CHF/ Тарифний план (зазначити необхідне): Базовий; Безготівковий; Нотаріальний; Тарифний план у іноземній валюті GLOBAL Тарифний план у банківських металах XAU/XAG (зазначити необхідне): Вагомий.

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності), або серія та номер паспорту, у якому проставлено відмітку органів фіскальної служби про відмову в одержані РНОКПП, у графі робиться напис "відсутній"

Прошу надати послугу			Вкажіть номер мобільного, на який вам будуть
СМС – інформування (якщо передбачено стягування комісії за цей сервіс – плата буде стягуватися згідно Тарифів Банку)	Так		надходити повідомлення 380	Відмовляюсь

Ідентифікаційні дані довіреної особи/законного представника (батьки (xxxxxxxxxxx) або опікун/піклувальник

Прізвище Ім'я По-батькові (за наявності) Дата народження Місце народження Контактний телефон
Належність особи до діячів, що виконують політичні функції в міжнародних організаціях, іноземних публічних діячів , національних публічних діячів або пов’язаних з ними осіб  - належу ;  - не належу
Відомості про документ, що посвідчує особу	(назва документу) Серія № Дата видачі: р., Xxx виданий: ID-карток: номер запису
Реєстраційний номер облікової картки платника податків довіреної особи/законного представника (батьки (усиновлювач) або опікун/піклувальник (за наявності), або серія та номер паспорту, у якому проставлено відмітку органів фіскальної служби про відмову в одержані РНОКПП, у графі робиться напис "відсутній"		Місце проживання або перебування Країна Область, район Місто/селище Вулиця Буд. Кв.
Документ на підставі якого особа діє від імені клієнта:	Довіреність/Назва іншого документу, що підтверджує статус законного представника малолітньої особи/фізичної особи, визнаної судом недієздатною/фізичної особи, цивільна дієздатність якої обмежена (необхідне підкреслити або вказати назву документу): Дата видачі: . . р. Термін дії: з . . р. по . . р. Довіреність посвідчена/Орган який видав документ: (Необхідне підкреслити. У разі надання даних довіреності посвідченої нотаріусом вказати округ, прізвище, ім.`я, по батькові нотаріуса, та номер у Єдиному реєстрі)

Для нерезидентів

Дія візи на перебування в Україні: з р. по р	Місце тимчасового перебування на території України:
Закордонний паспорт дійсний до р.	Країна Область,район
	Місто/селище
	Вулиця Буд. Кв.

Примітка: окремі складові Заяви, зокрема, варіанти для заповнення відомостей про клієнта, що не стосуються клієнта, після роздрукування цієї Заяви на паперовому носії можуть бути відсутні

Я, ,

(ПІБ довіреної особи/законного представника (батьки (xxxxxxxxxxx) або опікун/піклувальника)

підписанням цієї Заяви про приєднання до Договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб (далі – ДКБО ФО) підтверджую що:

 До моменту підписання цієї Заяви, ознайомлений з умовами, викладеними у ДКБО ФО, з додатками до нього та Тарифами Банку, що є невід’ємною частиною ДКБО ФО;

 Мені відомо про те , що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій , пов'язаних із здійсненням підприємницької та незалежної професійної діяльності;

 Письмові розпорядження підписуватимуться мною або уповноваженою мною особою за довіреністю. У разі зміни повноважень особи на право розпоряджатися рахунком зобов`язуюсь негайно повідомити про це в письмовій формі.

 Усе листування щодо цього рахунку прошу надсилати за адресою: . Про зміну адреси повідомлятиму банк письмово.

 До моменту підписання цієї Заяви, ознайомлений(а) що: Банк є учасником Фонду гарантування Вкладів фізичних осіб (Свідоцтво учасника ФГВФО №119 від 02.09.1999р.) та керується Законом України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб» (далі – Закон).

Відповідно до ст.26 Закону на дату підписання цієї Заяви на цей вклад гарантії Фонду поширюються/не поширюються.

Зразок підпису, наведений у розділі «Підписи сторін», прошу використовувати як зразок підпису під час здійснення операцій за поточним рахунком. Додаткова інформація про реєстрацію фізичної особи як підприємця або як особи, яка здійснює незалежну професійну діяльність

Як фізична особа - підприємець зареєстрований / незареєстрований (необхідне підкреслити). Вид підприємницької діяльності (основний):

Незалежну професійну діяльність адвоката/нотаріуса/ інше здійснюю/не здійснюю (необхідне підкреслити або написати інше)

Я, ,

(ПІБ довіреної особи/законного представника (батьки (xxxxxxxxxxx) або опікун/піклувальника)

до моменту підписання цієї Заяви ознайомлений (на) з довідкою про систему гарантування вкладів фізичних осіб (далі – Довідка ФГВФО), яку отримав(ла) від Банку в паперовій формі під підпис, а також я отримав(ла) від Банку оригінал Заяви про приєднання до договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб. Зобов'язуюсь, не рідше ніж один раз на рік звертатися до Банку для одержання та ознайомлення під підпис з Довідкою ФГВФО (додаток № 11 до Договору) у спосіб, що визначений у ДКБО ФО.

Особистий підпис: Дата ознайомлення/отримання:

Підписи сторін:

ПІБ та підпис уповноваженої особи Банку: ПІБ та підпис особи, що подає Заяву:

МП

(підпис) (ПІБ уповноваженої особи Банку) (особистий підпис довіреної особи/ (ПІБ довіреної особи/

законного представника) законного представника)

Рахунок за стандартом IBAN

НЕ ЗАПОВНЮЄТЬСЯ КЛІЄНТОМ

Засвідчую справжність підпису (підписів) , ПІБ довіреної особи/ законного представника який (які) зроблено в моїй присутності Документи на оформлення відкриття рахунку(ів) перевірив1 Посада і підпис, ПІБ, уповноваженої особи, яка відповідно до внутрішніх документів банку має право надавати банківську послугу з відкриття рахунків клієнтам	Дата " " 20 р.
Відкрити рахунок в (код валют) дозволяю Керівник (уповноважена особа) (ПІБ, підпис)	Дата " " 20 р. .
Дата відкриття рахунку(ів) " " 20 р.	№ рахунку Валюта рахунку
Дозвіл на прийняття зразка підпису Головний бухгалтер ((інша відповідальна особа, яка контролює правильність присвоєння номера рахунку)) (ПІБ, підпис)
 СМС-інформування клієнту успішно підключено (за наявності відмітки клієнтом «ТАК» про надання послуги) ПІБ та підпис виконавця Дата, штамп виконавця За наявності відмітки «ТАК» про надання послуги «СМС-інформування, підключення послуг перевірено _ ПІБ, підпис контролера

1 Клієнта ідентифіковано та верифіковано. Документи є чинними (дійсними) на момент їх подання та включають всі необхідні ідентифікаційні дані. Перевірено належності клієнта або особи, яка діє від його імені, до національних або іноземних публічних діячів, діячів, що виконують політичні функції в міжнародних організаціях, або пов'язаних з ними осіб