☐ Інше (вказати) 21. Інформація щодо належності до податкових резидентів Сполучених Штатів Америки: 🞏 так🞏 ні Чи є Ви громадянином США? 🞏 так (зазначити TIN)🞏 ні Чи маєте Ви податковий номер TIN? 🞏 так🞏 ні Чи маєте Ви постійне право проживання в...
ЗАТВЕРДЖЕНО
Рішенням Правлінням АТ «Український банк реконструкції та розвитку»
№34 від 23.07.2021 року
Анкета-Заява про акцепт Публічної пропозиції Акціонерного товариства
«Український банк реконструкції та розвитку» на укладення Договору про банківське обслуговування фізичних осіб, що є договором про приєднання до
Публічної пропозиції Акціонерного товариства «Український банк реконструкції та розвитку» на укладення Договору про банківське обслуговування фізичних осіб
Київ-2021
Анкета-Заява про акцепт Публічної пропозиції Акціонерного товариства
«Український банк реконструкції та розвитку» на укладення Договору про банківське обслуговування фізичних осіб, що є договором про приєднання до
Публічної пропозиції Акціонерного товариства «Український банк реконструкції та розвитку» на укладення Договору про банківське обслуговування фізичних осіб
м. Київ / / 202 року
1. | X, (Прізвище та ім’я по батькові (за наявності)), шо надалі іменується «Клієнт» | |||
2. | Дата народження | |||
3. | Місце народження (за наявності) | |||
4. | Громадянство | ☐ України ☐ Інше _ (вказати, якої країни) | ||
5. | Адреса реєстрації місця проживання | |||
6. | Адреса місця перебування | ☐ співпадає з адресом реєстрації місця проживання ☐ Інша (вказати) | ||
7. | РНОКПП1 або номер (та за наявності - серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП, чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
8. | Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) | |||
9. | Інформація про ідентифікаційний документ | серія (за наявності) та номер | ||
дата видачі | ||||
орган, що його видав | ||||
10. | Приналежність до політично значущих осіб, членів їх сімей або пов’язаних з ними осіб2 | □ Так (вказати зв’язок) □ Ні | ||
11. | Номер контактного телефону | |||
12. | Адреса електронної пошти (за наявності) | |||
13. | Місце роботи, посада | |||
14. | Дані про реєстрацію фізичної особи як підприємця ☐ не проваджу підприємницьку діяльність | |||
Дату та номер запису в Єдиному державному реєстрі юридичних та фізичних осіб-підприємців | ||||
Вид підприємницької діяльності | |||
15. | Види незалежної професійної діяльності ☐ не проваджу незалежну професійну діяльність | ||
16. | Види послуг, якими плануєте користуватися/користуєтеся | ||
□ Поточні рахунки | □ Депозитні операції | ||
□ Здійснення операцій з готівкою без відкриття рахунку | □ Кредитні операції, в т.ч. овердрафт | ||
□ Інше | |||
17. Ідентифікаційні дані представника клієнта □ такої особи немає | |||
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |||
РНОКПП | | | | | | |__| | | | | | | | | | | |__| або номер (та за наявності - серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП, чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії | |||
Дата народження (дд.мм.рррр) | |||
Місце народження (за наявності) | |||
Інформація про ідентифікаційний документ | Назва документу | ||
Серія (за наявності) та номер | |||
Орган, що видав документ | |||
Дата видачі | |||
Місце проживання/ перебування резидента або місце проживання чи тимчасового перебування для нерезидента в Україні | |||
Громадянство | ☐ України ☐ Інше (вказати, якої країни) | ||
Дані довіреності (дата видачі (дд.мм.рррр) та термін дії | |||
Приналежність до політично значущих осіб, членів їх сімей або пов’язаних з ними осіб | □ Так (вказати зв’язок) □ Ні | ||
18. Ідентифікаційні дані особи, яка відкриває рахунок на ім'я клієнта □ такої особи немає | |||
Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) | |||
РНОКПП | | | | | | |__| | | | | | | | | | | |__| або номер (та за наявності - серія) паспорта громадянина України, в якому проставлено відмітку про відмову від прийняття РНОКПП, чи номер паспорта із записом про відмову від прийняття РНОКПП в електронному безконтактному носії | |||
Дата народження (дд.мм.рррр) | |||
Місце народження (за наявності) | |||
Інформація про ідентифікаційний документ | Назва документу | ||
Серія (за наявності) та номер | |||
Дата видачі | |||
Орган, що видав документ | |||
Місце проживання/ перебування резидента або місце проживання чи тимчасового перебування для нерезидента в Україні | |||
Громадянство | ☐ України ☐ Інше (вказати, якої країни) | ||
Дані довіреності (дата видачі (дд.мм.рррр) та термін дії | |||
Приналежність до політично значущих осіб, членів їх сімей або пов’язаних з ними осіб | □ Так (вказати зв’язок) □ Ні | ||
19. Основні джерела доходів | |||
Джерела доходів | Обсяги (грн.) | ||
☐ Власні заощадження готівки (загальна сума) | |||
☐ Депозити в інших банках (загальна сума) | |||
☐ Безготівкові надходження із-за кордону (допомога родичів, продаж майна, страхові виплати тощо) | |||
☐ Дохід від основного місця роботи (пенсія) (в місяць ) | |||
☐ Доходи від надання в оренду/продажу майна (в місяць ) | |||
☐ Отримання фінансової допомоги/позики (в місяць ) | |||
☐ Доходи від продажу цінних паперів/ корпоративних прав (в місяць ) | |||
☐ Кредитні кошти (загальна сума) | |||
☐ Xxxx (вказати) | |||
20. Xxxxxxx та обсяги надходження коштів та інших цінностей на рахунки | |||
Джерела надходжень коштів та інших цінностей на рахунки (в місяць ) | Обсяги (грн.) | ||
☐ Готівкові внесення на рахунок | |||
☐ Безготівкові надходження з власних рахунків відкритих у інших банках | |||
☐ Безготівкові надходження із-за кордону | |||
☐ Безготівкові надходження як заробітна плата/пенсія | |||
☐ Безготівкові надходження від надання в оренду/продажу майна | |||
☐ Безготівкові надходження як фінансова допомога/позика | |||
☐ Безготівкові надходження від продажу цінних паперів/корпоративних прав | |||
☐ Кредитні кошти | |||
☐ Xxxx (вказати) | |
21. Інформація щодо належності до податкових резидентів Сполучених Штатів Америки: | |
🞏 так 🞏 ні | Чи є Ви громадянином США? |
🞏 так (зазначити TIN) 🞏 ні | Чи маєте Ви податковий номер TIN? |
🞏 так 🞏 ні | Чи маєте Ви постійне право проживання в США (наприклад, за green card)? |
🞏 так 🞏 ні | Чи є США Вашим місцем народження? |
🞏 так 🞏 ні | Чи маєте Ви постійну поштову адресу або адресу для кореспонденції в США? |
🞏 так 🞏 ні | Чи маєте Ви довірчу, управлінську або іншу адресу в США? |
🞏 так 🞏 ні | Xx переказуєте Ви кошти на рахунок в США з метою їх накопичення / інвестування? |
🞏 так 🞏 ні | Чи видавали Ви довіреність на представництво та/або право підпису особі, яка має адресу у США? |
22. Підписанням цієї Анкети-заяви Я, прошу надавати виписки по Рахунку у строки та у порядку, встановлені Договором, шляхом: 🞏 направлення виписок на адресу для листування, 🞏 направлення виписок на електронну адресу, 🞏 отримання виписок мною особисто в приміщенні Банку. | |
23. SMS-інформування: 🞏 прошу надсилати SMS-інформування на номер телефону, що вказаний у цьому Договорі (в тому числі із використанням мессенджерів), 🞏 підписанням цієї Заяви про відкриття Рахунку відмовляюся від SMS-інформування. | |
Підписанням цієї Анкети-Заяви про акцепт я: | |
1. Підтверджую укладення між мною та Банком Договору про банківське обслуговування фізичних осіб в АТ «Український банк реконструкції та розвитку» (надалі - «Договір») на умовах викладених в цій Анкеті-Заяві про акцепт та в Публічній пропозиції надання банківських послуг – відкриття ведення поточних рахунків фізичних осіб в АТ «Український банк реконструкції та розвитку» з усіма додатками, умовах інших банківських продуктів/послуг, що будуть обрані Клієнтом за Угодами про надання певного(о) продукту/послуги, а також в Тарифах Банку, які розміщені на сайті Банку xxx.xxxx.xxx.xx, з якими Я належним чином ознайомився, примірник отримав, з ними погоджуюсь і зобов’язуюсь виконувати, та зобов’язуюсь самостійно ознайомлюватись зі змінами. 2. Я підтверджую достовірність, повноту та дійсність відомостей, відображених в Анкеті-заяві про акцепт, та відповідність всіх ідентифікаційних даних відомостям, зазначеним в отриманих Банком від мене в офіційних документах. Оформлення офіційних документів відповідає вимогам чинного законодавства України, станом на дату заповнення Анкети-заяви про акцепт надані до Банку документи є чинними (дійсними). Мені відомо, що Банк має право витребувати, а Клієнт зобов'язаний надати документи і відомості, необхідні для здійснення ідентифікації та/або верифікації (в тому числі встановлення ідентифікаційних даних кінцевих бенефіціарних власників (контролерів)3, та інші передбачені законодавством України документи та відомості, які витребує Банк з метою виконання вимог законодавства, яке регулює відносини у сфері запобігання легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення. При цьому, у разі ненадання необхідних документів чи відомостей, або умисного подання неправдивих відомостей про себе, Xxxx буде змушений відмовити Xxxxxxx в його обслуговуванні, та має право діяти відповідно до вимог чинного законодавства України. 3. Підтверджую, що мені відомо і зрозуміло, про те, що всі дані, що вносяться в Анкету-заяву, мають статус банківської таємниці і не можуть бути використані або розповсюджені без відома | |
та згоди клієнта, окрім випадків передбачених законодавством України, а також я підтверджую, що мені відомо про те, що на Банк покладені зобов'язання щодо обробки персональних даних для цілей протидії відмиванню коштів/фінансуванню тероризму/фінансуванню зброї масового знищення. 4. Підтверджую що із змістом Інструкції про порядок відкриття і закриття рахунків клієнтів банків та кореспондентських рахунків банків - резидентів і нерезидентів ознайомлений. Вимоги цієї Інструкції для мене зрозумілі і обов'язкові. 5. Підтверджую, що до укладення Договору мені надана інформація, що зазначена в частині другій статті 12 Закону України "Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг", в тому числі шляхом надання доступу до такої інформації на сайті Банку. 6. Дійсним підтверджую, що повідомлений та розумію визначення поняття «Вклад / Депозитний вклад / Депозит», а саме, це кошти в готівковій або безготівковій формі у валюті України або в іноземній валюті, які залучені банком від Вкладника (або які надійшли для Вкладника) на умовах договору банківського вкладу (депозиту), банківського рахункуабо шляхом видачі іменного депозитного сертифіката, включаючи нараховані відсотки на такі кошти. 7. Дійсним підтверджую, що повідомлений та отримав до укладення цього Договору Довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб. 8. Дійсним підтверджую, що приймаю домовленість Сторін про те, що цей Договір є новою редакцією Договору про відкриття та обслуговування поточного рахунку фізичної особи, Договору банківського вкладу, укладених між Сторонами і подальше обслуговування Клієнта здійснюється на умовах цього Договору. 9. Не заперечую проти отримання від АТ «УКРАЇНСЬКИЙ БАНК РЕКОНСТРУКЦІЇ ТА РОЗВИТКУ» інформаційних та сервісних SMS-повідомлень на вказані у цьому Договорі номер мобільного телефону/електрону адресу. 10. Прошу усе листування між Сторонами з приводу відкритих Рахунків, на підставі цієї Анкети-заяви про акцепт, здійснювалось за адресою вказаною мною у цій Анкеті-заяві. Про зміну адреси зобов’язуюсь повідомляти Банк письмово. Підтверджую, що у випадку, якщо про зміну адреси Я не поінформував Банк, обов’язок щодо отримання кореспонденції, направленої Банком лежить виключно не мені, а обов’язок Банку про поінформування засобами поштового зв’язку вважається виконаним належним чином в дату передачі кореспонденції від Банку до відповідного вузла поштового зв’язку. |
/ / (X.X.X. Клієнта/Представника Клієнта) (підпис Клієнта/Представника Клієнта) (дата) |
Відмітки Банку |
Дата отримання 202_ р. / (посада, X.X.X. відповідального працівника Банку, що прийняв Анкету-заяву) (підпис) / (посада та X.X.X. уповноваженої особи Банку) (підпис, X.X.) |
1РНОКПП - реєстраційний номер облікової картки платника податків;
2політично значущі особи - фізичні особи, які є національними, іноземними публічними діячами та діячами, які виконують публічні функції в міжнародних організаціях.
національні публічні діячі - фізичні особи, які виконують або виконували в Україні визначні публічні функції, а саме: Президент України, Прем’єр-міністр України, члени Кабінету Міністрів України та їх заступники; керівник постійно діючого допоміжного органу, утвореного Президентом України, його заступники; керівник та заступники керівника Державного управління справами; керівники апаратів (секретаріатів) державних органів, що не є державними службовцями, посади яких належать до категорії "А"; Секретар та заступники Секретаря Ради національної безпеки і оборони України; народні депутати України; Голова та члени Правління
Національного банку України, члени Ради Національного банку України; голови та судді Конституційного Суду України, Верховного Суду, вищих спеціалізованих судів; члени Вищої ради правосуддя, члени Вищої кваліфікаційної комісії суддів України, члени Кваліфікаційно- дисциплінарної комісії прокурорів; Генеральний прокурор та його заступники; Голова Служби безпеки України та його заступники; Директор Національного антикорупційного бюро України та його заступники; Директор Державного бюро розслідувань та його заступники; Директор Бюро фінансових розслідувань та його заступники; Голова та члени Національної ради України з питань телебачення і радіомовлення, Голова та члени Антимонопольного комітету України, Голова та члени Національного агентства з питань запобігання корупції, Голова та члени Рахункової палати, Голова та члени Центральної виборчої комісії, голови та члени інших державних колегіальних органів; надзвичайні і повноважні посли; начальник Генерального штабу - Головнокомандувач Збройних Сил України, командувачі Сухопутних військ Збройних Сил України, Повітряних Сил Збройних Сил України, Військово-Морських Сил Збройних Сил України; державні службовці, посади яких належать до категорії "А"; керівники органів прокуратури, керівники обласних територіальних органів Служби безпеки України, голови та судді апеляційних судів; керівники адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних та казенних підприємств, господарських товариств, державна частка у статутному капіталі яких прямо чи опосередковано перевищує 50 відсотків; члени керівних органів політичних партій.
іноземні публічні діячі - фізичні особи, які виконують або виконували визначні публічні функції в іноземних державах, а саме: глава держави, уряду, міністри (заступники); члени парламенту або інших органів, що виконують функції законодавчого органу держави; голови та члени правлінь центральних банків або рахункових палат; члени верховного суду, конституційного суду або інших судових органів, рішення яких не підлягають оскарженню, крім оскарження у зв’язку з винятковими обставинами; надзвичайні та повноважні посли, повірені у справах та керівники центральних органів військового управління; керівники адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних підприємств; члени керівних органів політичних партій.
діячі, які виконують публічні функції в міжнародних організаціях, - посадові особи міжнародних організацій, які обіймають або обіймали посаду керівника (директора, голови правління або іншу) чи заступника керівника в таких організаціях або виконують чи виконували будь-які інші керівні (визначні публічні) функції на найвищому рівні, в тому числі в міжнародних міждержавних організаціях, члени міжнародних парламентських асамблей, судді та керівні посадові особи міжнародних судів.
особи, пов’язані з політично значущими особами, - фізичні особи, які відповідають хоча б одному з таких критеріїв: відомо, що такі особи мають спільне з політично значущою особою бенефіціарне володіння юридичною особою, трастом або іншим подібним правовим утворенням або мають будь-які інші тісні ділові зв’язки з політично значущими особами; є кінцевими бенефіціарними власниками юридичної особи, трасту або іншого подібного правового утворення, про які відомо, що вони де-факто були утворені для вигоди політично значущих осіб. діячі, що виконують політичні функції в міжнародних організаціях - посадові особи міжнародних організацій, які обіймають або обіймали посаду керівника (директора, голови правління або іншу) чи заступника керівника в таких організаціях або виконують чи виконували будь-які інші керівні (визначні публічні) функції на найвищому рівні, в тому числі в міжнародних міждержавних організаціях, члени міжнародних парламентських асамблей, судді та керівні посадові особи міжнародних судів.
члени сім’ї - чоловік/дружина або прирівняні до них особи, син, дочка, xxxxxxx, падчерка, усиновлена особа, особа, яка перебуває під опікою або піклуванням, зять та невістка і прирівняні до них особи, батько, мати, вітчим, мачуха, усиновлювачі, опікуни чи піклувальники
особи, пов’язані з політично значущими особами – фізичні особи, які відповідають хоча б одному з таких критеріїв: відомо, що такі особи мають спільне з політично значущою особою бенефіціарне володіння юридичною особою, трастом або іншим подібним правовим утворенням або мають будь-які інші тісні ділові зв’язки з політично значущими особами.
Кінцевий бенефіціарний власник - будь-яка фізична особа, яка здійснює вирішальний вплив (контроль) на діяльність клієнта та/або фізичну особу, від імені якої проводиться фінансова операція.
Кінцевим бенефіціарним власником є:
для юридичних осіб - будь-яка фізична особа, яка здійснює вирішальний вплив на діяльність юридичної особи (в тому числі через ланцюг контролю/володіння);
для трастів, утворених відповідно до законодавства країни їх утворення, - засновник, довірчий власник, захисник (за наявності), вигодоодержувач (вигодонабувач) або група вигодоодержувачів (вигодонабувачів), а також будь-яка інша фізична особа, яка здійснює вирішальний вплив на діяльність трасту (в тому числі через ланцюг контролю/володіння);
для інших подібних правових утворень - особа, яка має статус, еквівалентний або аналогічний особам, зазначеним для трастів.
Ознакою здійснення прямого вирішального впливу на діяльність є безпосереднє володіння фізичною особою часткою у розмірі не менше 25 відсотків статутного (складеного) капіталу або прав голосу юридичної особи.
Ознаками здійснення непрямого вирішального впливу на діяльність є принаймні володіння фізичною особою часткою у розмірі не менше 25 відсотків статутного (складеного) капіталу або прав голосу юридичної особи через пов’язаних фізичних чи юридичних осіб, трасти або інші подібні правові утворення, чи здійснення вирішального впливу шляхом реалізації права контролю, володіння, користування або розпорядження всіма активами чи їх часткою, права отримання доходів від діяльності юридичної особи, трасту або іншого подібного правового утворення, права вирішального впливу на формування складу, результати голосування органів управління, а також вчинення правочинів, які дають можливість визначати основні умови господарської діяльності юридичної особи, або діяльності трасту або іншого подібного правового утворення, приймати обов’язкові до виконання рішення, що мають вирішальний вплив на діяльність юридичної особи, трасту або іншого подібного правового утворення, незалежно від формального володіння.
При цьому кінцевим бенефіціарним власником не може бути особа, яка має формальне право на
25 чи більше відсотків статутного капіталу або прав голосу в юридичній особі, але є комерційним агентом, номінальним власником або номінальним утримувачем, або лише посередником щодо такого права.