БАНК: АТ «КРЕДІ АГРІКОЛЬ БАНК»місцезнаходження: Україна, 01024, місто Київ, вулиця Пушкінська, 42/4 ідентифікаційний код в ЄДРПОУ: 14361575, код Банку: 300614 ЗАЯВНИК: ВІДПОВІДНО ДО: Договору про надання банківських послуг № від р. (надалі – Договір)...

БАНК:	АТ «КРЕДІ АГРІКОЛЬ БАНК» місцезнаходження: Україна, 00000, xxxxx Xxxx, xxxxxx Xxxxxxxxxx, 00/0 xxxxxxxxxxxxxxxx код в ЄДРПОУ: 14361575, код Банку: 300614
ЗАЯВНИК:
ВІДПОВІДНО ДО:	Договору про надання банківських послуг № від р. (надалі – Договір)
ЗАЯВА ПРО НАДАННЯ БАНКІВСЬКОЇ ПОСЛУГИ* «ВІДКРИТТЯ ПОТОЧНОГО РАХУНКА»
№
ВІД:	. . р.
Заявник звертається до Банку з проханням відкрити на підставі Договору поточний рахунок на наступних умовах:
ПІБ ОСОБИ, НА ЧИЮ КОРИСТЬ (НА ЧИЄ ІМ’Я) ВІДКРИВАЄТЬСЯ РАХУНОК
РАХУНОК ВІДКРИВАЄ	власник рахунку власник рахунку від 16 до 18 років законний представник дитини особа, яка відкриває рахунок на користь третьої особи представник за довіреністю законний представник власника рахунку представник за довіреністю особи, яка відкриває рахунок на користь третьої особи
ВИД РАХУНКА	поточний інвестиційний
ВАЛЮТА РАХУНКА	гривня долар США євро	російський рубль інше (вказати):
СТРОК	Безстроковий
ПРОЦЕНТНА СТАВКА НА ЗАЛИШОК КОШТІВ НА РАХУНКУ	. % річних (гривня) . % річних (долар США) . % річних (євро) . % річних (російський рубль) . % річних (інше)
ГАРАНТІЇ ТА ЗАПЕВНЕННЯ	Із змістом Інструкції про порядок відкриття, використання і закриття рахунків у національній та іноземних валютах ознайомлений. Вимоги цієї Інструкції для мене обов'язкові. Мені відомо про те, що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій, пов'язаних із здійсненням підприємницької діяльності. Письмові розпорядження підписуватимуться мною або уповноваженою мною особою за довіреністю. У разі зміни повноважень особи на право розпоряджатися рахунком зобов'язуюсь негайно повідомити про це в письмовій формі. Усе листування щодо цього рахунку прошу надсилати за адресою, що вказана в Договорі. Про зміну адреси повідомлятиму Банк письмово. Ознайомлений та погоджуюсь з тарифами обслуговування поточного рахунку. Oдин примірник Заяви отримав(-ла). З довідкою про систему гарантування вкладів фізичних осіб та п. 4 ст. 26 Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб» ознайомлений(-а). (підпис)
ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ	Я зареєстрований як фізична особа - підприємець:

Так Ні Рахунок не є таким, що відкривається для зарахування виключно заробітної плати, стипендії, пенсії, соціальної допомоги та інших передбачених законом соціальних виплат. Відповідно до Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб» вкладом є кошти в готівковій або безготівковій формі у валюті України або в іноземній валюті, які залучені банком від вкладника (або які надійшли для вкладника) на умовах договору банківського вкладу (депозиту), банківського рахунку або шляхом видачі іменного депозитного сертифіката, включаючи нараховані відсотки на такі кошти.
ЗА ТА ВІД ІМЕНІ XXXXXXX:
підпис:
прізвище, ім’я та по батькові:
НОМЕР РАХУНКА (заповнюється працівником Банку)
ДАТА ВІДКРИТТЯ (заповнюється працівником Банку)	. . р.
ЗА ТА ВІД ІМЕНІ БАНКУ:	X.X.
підпис:
прізвище, ім’я та по батькові:
		Відмітки банку
Відкрити поточний рахунок у <<currency>> дозволяю: Керівник (уповноважена керівником особа) <<bank control representative full name>> <<application date>> Підпис
Документи на оформлення/відкриття рахунку перевірив: (посада та ПІБ уповноваженої особи, на яку покладено обов’язок відкривати рахунки клієнтів) <<application date>> Підпис
(посада та ПІБ відповідальної особи, яка контролює правильність присвоєння номера рахунку) <<application date>> Підпис
ПОГОДЖЕННЯ З КОМПЛАЄНС		Так Ні

* Є невід’ємною частиною Договору.