умови якого встановлені Депозитарною установою та розміщені на веб-сайті Депозитарної установи в мережі Інтернет за адресою: http://pumb.ua (надалі – Договір).

Депозитарна установа АТ «ПУМБ»

04070, м. Київ, вул. Xxxxxxxxxxx,0

Вих. №___________

від «____» _________ 20____ року

Заява про приєднання до Договору

[повне найменування фонду] (ідентифікаційний код, реєстраційний код згідно ЄДРІСІ _______, місцезнаходження: ____________________, поточний рахунок _____________________ у ____________________, код банку ____________) в особі Голови Наглядової ради [або: в особі члена Наглядової ради, який виконує повноваження Голови Наглядової ради згідно її рішення та вимог статуту] [прізвище, ім’я, по-батькові], який/яка діє на підставі статуту, протоколу загальних зборів №____ від ________________ року [якщо заяву підписує член наглядової ради: та протоколу Наглядової ради №____ від ________________ року], (надалі – Депонент), керуючись статтею 634 Цивільного кодексу України, шляхом подання цієї заяви приєднується до

Договору про обслуговування рахунку в цінних паперах,

умови якого встановлені Депозитарною установою та розміщені на веб-сайті Депозитарної установи в мережі Інтернет за адресою: xxxx://xxxx.xx (надалі – Договір).

Депонент підтверджує, що:

1. Депозитарна установа до моменту укладення з Депонентом Договору надала Депоненту повну інформацію (Додаток № 2 до Договору):

1) про Депозитарну установу, а саме:

- найменування, місцезнаходження, контактний телефон, адресу електронної пошти;

- відомості про державну реєстрацію;

- інформацію щодо включення Депозитарної установи до державного реєстру банків;

- інформацію щодо наявності у Депозитарної установи права на надання послуг за Договором;

- контактну інформацію органу, який здійснює державне регулювання щодо діяльності Депозитарної установи;

2) про порядок визначення витрат, які повинен сплатити Xxxxxxxx в зв’язку з наданням йому послуг за Договором;

3) про Xxxxxxx, а саме:

- наявність у Депонента права на відмову від Договору;

- строк, протягом якого Депонентом може бути використано право на відмову від Договору, а також інші умови використання права на відмову від Договору;

- наявність у Депонента права розірвати чи припинити Договір, права дострокового виконання Договору, а також наслідки таких дій;

- порядок внесення змін до Договору;

2. Депозитарна установа до моменту укладення з Депонентом Договору повідомила Депонента, що: послуги за Договором надаються без участі осіб, які надають посередницькі послуги; Депозитарна установа не буде пропонувати Депоненту будь-які фінансові послуги третіх осіб;

3. Депонент правильно розуміє суть послуг за Договором, і Депозитарна установа не нав'язувала придбання будь-яких фінансових послуг;

4. Депозитарна установа виконала інші обов’язки, встановлені статтею 12 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг».

[включається, якщо укладений договір про обслуговування] Заява є невід’ємним додатком до Договору про обслуговування зберігачем активів інституту спільного інвестування (корпоративного інвестиційного фонду) №_________ від ________ року (надалі – Договір про обслуговування).

Компанією з управління активами [повне найменування фонду] (надалі – КУА) є [повне найменування КУА] (ідентифікаційний код ______________, місцезнаходження: ____________________, поточний рахунок _____________________ у ____________________, код банку ____________), що провадить свою діяльність на підставі Ліцензії на здійснення професійної діяльності на ринках капіталу - діяльності з управління активами інституційних інвесторів (діяльність з управління активами), серія ___ номер __________, виданої Національною комісією з цінних паперів та фондового ринку __________ р. (строк дії ліцензії: ___________________).

XXX виступає офіційним та уповноваженим на весь строк дії Договору представником Депонента у взаємовідносинах зі Депозитарною установою згідно з Договором [включається, якщо укладений договір про обслуговування] та Договором про обслуговування. КУА діє від імені, в інтересах та за рахунок Депонента.

Представник Депонента, який підписав цю заяву:

- надає Депозитарній установі згоду на обробку його персональних даних відповідно до мети, визначеної предметом Договору та обов’язками Сторін за Договором, на передачу його персональних даних з правом їх обробки та використання третім особам, з якими Депозитарною установою укладено договір у зв’язку з виконанням нею обов’язків та реалізацією нею прав, що виникають на підставі Договору (обсяг персональних даних представника Депонента, які оброблятимуться Депозитарною установою та передаватимуться третім особам, визначається Депозитарною установою відповідно до вимог законодавства України);

- запевняє, що ним отримано від Депозитарної установи повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних, що передбачені нормами законодавства України щодо захисту персональних даних, мету збору персональних даних та осіб, яким передаються персональні дані.

Обраний Депонентом спосіб надання йому Депозитарною установою копії Договору: [ОБРАТИ НЕОБХІДНИЙ ВАРІАНТ] вручення особисто в приміщенні Депозитарної установи (в тому числі, в приміщенні Спеціалізованого структурного підрозділу або відокремленого підрозділу Депозитарної установи) АБО направлення поштою рекомендованого листа за місцезнаходженням Депонента, зазначеним в анкеті рахунку в цінних паперах.

Засоби зв’язку з Депонентом: [ЗАЗНАЧИТИ ТЕЛЕФОН ТА ЕЛЕКТРОННУ АДРЕСУ].

________________________ ______________________________

(підпис) (П.І.Б.)

Для заповнення Депозитарною установою

Заява № _________________

Отримана Депозитарною установою ____________ (дата)

Рахунок для оплати послуг:

IBAN ________________________________,

Отримувач АТ «ПУМБ», ідентифікаційний код 14282829

Уповноважена особа: _______________М.П.

Примірник Заяви з відмітками Депозитарної установи, усі додатки до Договору Xxxxxxxx отримав [ДАТА]

________________________ ______________________________

(підпис) (П.І.Б.)

Депозитарна установа АТ «ПУМБ»

04070, м. Київ, вул. Xxxxxxxxxxx,0

Вих. №___________

від «____» _________ 20____ року

Заява про приєднання до Договору

[повне найменування фонду] (ідентифікаційний код, реєстраційний код згідно ЄДРІСІ _______, місцезнаходження: ____________________, поточний рахунок _____________________ у ____________________, код банку ____________) в особі Голови Наглядової ради [або: в особі члена Наглядової ради, який виконує повноваження Голови Наглядової ради згідно її рішення та вимог статуту] [прізвище, ім’я, по-батькові], який/яка діє на підставі статуту, протоколу загальних зборів №____ від ________________ року [якщо заяву підписує член наглядової ради: та протоколу Наглядової ради №____ від ________________ року], (надалі – Депонент), керуючись статтею 634 Цивільного кодексу України, шляхом подання цієї заяви приєднується до

Договору про обслуговування рахунку в цінних паперах,

умови якого встановлені Депозитарною установою та розміщені на веб-сайті Депозитарної установи в мережі Інтернет за адресою: xxxx://xxxx.xx (надалі – Договір).

Депонент підтверджує, що:

1. Депозитарна установа до моменту укладення з Депонентом Договору надала Депоненту повну інформацію (Додаток № 2 до Договору):

1) про Депозитарну установу, а саме:

- найменування, місцезнаходження, контактний телефон, адресу електронної пошти;

- відомості про державну реєстрацію;

- інформацію щодо включення Депозитарної установи до державного реєстру банків;

- інформацію щодо наявності у Депозитарної установи права на надання послуг за Договором;

- контактну інформацію органу, який здійснює державне регулювання щодо діяльності Депозитарної установи;

2) про порядок визначення витрат, які повинен сплатити Xxxxxxxx в зв’язку з наданням йому послуг за Договором;

3) про Xxxxxxx, а саме:

- наявність у Депонента права на відмову від Договору;

- строк, протягом якого Депонентом може бути використано право на відмову від Договору, а також інші умови використання права на відмову від Договору;

- наявність у Депонента права розірвати чи припинити Договір, права дострокового виконання Договору, а також наслідки таких дій;

- порядок внесення змін до Договору;

2. Депозитарна установа до моменту укладення з Депонентом Договору повідомила Депонента, що: послуги за Договором надаються без участі осіб, які надають посередницькі послуги; Депозитарна установа не буде пропонувати Депоненту будь-які фінансові послуги третіх осіб;

3. Депонент правильно розуміє суть послуг за Договором, і Депозитарна установа не нав'язувала придбання будь-яких фінансових послуг;

4. Депозитарна установа виконала інші обов’язки, встановлені статтею 12 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг».

[включається, якщо укладений договір про обслуговування] Заява є невід’ємним додатком до Договору про обслуговування зберігачем активів інституту спільного інвестування (корпоративного інвестиційного фонду) №_________ від ________ року (надалі – Договір про обслуговування).

Компанією з управління активами [повне найменування фонду] (надалі – КУА) є [повне найменування КУА] (ідентифікаційний код ______________, місцезнаходження: ____________________, поточний рахунок _____________________ у ____________________, код банку ____________), що провадить свою діяльність на підставі Ліцензії на здійснення професійної діяльності на ринках капіталу - діяльності з управління активами інституційних інвесторів (діяльність з управління активами), серія ___ номер __________, виданої Національною комісією з цінних паперів та фондового ринку __________ р. (строк дії ліцензії: ___________________).

XXX виступає офіційним та уповноваженим на весь строк дії Договору представником Депонента у взаємовідносинах зі Депозитарною установою згідно з Договором [включається, якщо укладений договір про обслуговування] та Договором про обслуговування. КУА діє від імені, в інтересах та за рахунок Депонента.

Представник Депонента, який підписав цю заяву:

- надає Депозитарній установі згоду на обробку його персональних даних відповідно до мети, визначеної предметом Договору та обов’язками Сторін за Договором, на передачу його персональних даних з правом їх обробки та використання третім особам, з якими Депозитарною установою укладено договір у зв’язку з виконанням нею обов’язків та реалізацією нею прав, що виникають на підставі Договору (обсяг персональних даних представника Депонента, які оброблятимуться Депозитарною установою та передаватимуться третім особам, визначається Депозитарною установою відповідно до вимог законодавства України);

- запевняє, що ним отримано від Депозитарної установи повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних, що передбачені нормами законодавства України щодо захисту персональних даних, мету збору персональних даних та осіб, яким передаються персональні дані.

Обраний Депонентом спосіб надання йому Депозитарною установою копії Договору: [ОБРАТИ НЕОБХІДНИЙ ВАРІАНТ] вручення особисто в приміщенні Депозитарної установи (в тому числі, в приміщенні Спеціалізованого структурного підрозділу або відокремленого підрозділу Депозитарної установи) АБО направлення поштою рекомендованого листа за місцезнаходженням Депонента, зазначеним в анкеті рахунку в цінних паперах.

Засоби зв’язку з Депонентом: [ЗАЗНАЧИТИ ТЕЛЕФОН ТА ЕЛЕКТРОННУ АДРЕСУ].

________________________ ______________________________

(підпис) (П.І.Б.)

Для заповнення Депозитарною установою

Заява № _________________

Отримана Депозитарною установою ____________ (дата)

Рахунок для оплати послуг:

IBAN ________________________________,

Отримувач АТ «ПУМБ», ідентифікаційний код 14282829

Уповноважена особа: _______________М.П.

Примірник Заяви з відмітками Депозитарної установи, усі додатки до Договору Xxxxxxxx отримав [ДАТА]

________________________ ______________________________

(підпис) (П.І.Б.)

Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 р. Україна, м.Київ 04070, вул. Xxxxxxxxxxx, 0 відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/, 000-00-00, 000-00-00 xxx.xxxx.xx

Заява про відкриття рахунку у цінних паперах №____від ЧЧ.ММ.РР

Найменування КІФ ЄДРПОУ, ЄДРІСІ

	ВІДОМОСТІ ПРО ОПЕРАЦІЮ
Відкриття рахунку у ЦП		Х

1.

Договір про обслуговування зберігачем активів ІСІ

№______від ЧЧ.ММ.РР.

2.

Заява про приєднання до Договору про обслуговування рахунку у цінних паперах

Публічна пропозиція Договору розміщена на офіційному сайті xxx.xxxx.xx

3.

Анкета рахунку у цінних паперах юридичної особи

№______від ЧЧ.ММ.РР.

3.1

Додаток до Анкети рахунку у цінних паперах - надається у разі призначення представника власника цінних паперів на зборах власників цінних паперах

За наявністю

анкета представника власника цінних паперів на зборах власників цінних паперах

№______від ЧЧ.ММ.РР

копії паспорта та РНОКПП(ці документи не надаються, якщо наданий під час ідентифікації, верифікації)

документи підтверджуючи повноваження представника власника цінних паперів на зборах власників цінних паперах

№______від ЧЧ.ММ.РР

4.

Анкета керуючого рахунком у цінних паперах

№______від ЧЧ.ММ.РР

5.

Картка із зразками підписів та відбитка печатки

№______від ЧЧ.ММ.РР.

6.

Для розпорядника, який має право діяти від імені XXX та КУА без довіреності:

- копії паспорта та РНОКПП (ці документи не надаються, якщо наданий під час ідентифікації, верифікації )

- анкета розпорядника

№______від ЧЧ.ММ.РР.

- копії документів про призначення на посаду осіб, що мають право діяти від імені КІФ та КУА без довіреності (цей документ не надається, якщо наданий під час ідентифікації, верифікації )

№______від ЧЧ.ММ.РР.

- копія протоколу про призначення на посаду, завірена підписом керівника та печаткою юр.особи (цей документ не надається, якщо наданий під час ідентифікації, верифікації )

№______від ЧЧ.ММ.РР.

7.

Для розпорядника за довіреністю:

- копії паспорта та реєстраційний номер облікової картки платника податків (ці документи не надаються, якщо наданий під час ідентифікації, верифікації )

- анкета розпорядника

№______від ЧЧ.ММ.РР.

- довіреність (-сті) розпорядника (-ів) рахунку у цінних паперах

№______від ЧЧ.ММ.РР.

8.

Копія зареєстрованого установчого документа КІФ або інформацію про код доступу до результатів надання адміністративних послуг(цей документ не надається, якщо наданий під час ідентифікації, верифікації)

9.

Копія зареєстрованого установчого документа КУА або інформацію про код доступу до результатів надання адміністративних послуг(цей документ не надається, якщо наданий під час ідентифікації, верифікації)

10.

Копії свідоцтва про внесення КІФ, ПІФ до Єдиного державного реєстру інститутів спільного інвестування

11.

Копія договору про управління активами з КУА

№______від ЧЧ.ММ.РР.

12.

Копії ліцензії на провадження професійної діяльності на ринку цінних паперів - діяльності з управління активами інституційних інвесторів (діяльності з управління активами)

13.

Копії зареєстрованого регламенту корпоративного інвестиційного фонду (подається у разі укладання договору про обслуговування зберігачем активів ІСІ)

14.

Перелік пов'язаних осіб КІФ, засвідчений КУА (подається у разі укладання договору про обслуговування зберігачем активів ІСІ)

15.

Оригінал або копія документа, що містить інформацію щодо реквізитів банку, в якому відкрито поточний рахунок (цей документ не надається, якщо поточний рахунок відкрито в ПУМБ

№______від ЧЧ.ММ.РР.

16.

Анкета (опитувальник) клієнта – юридичної особи (цей документ не надається, якщо наданий під час ідентифікації, верифікації )

17.

Документи та інша інформація, необхідні для перевірки відповідно до вимог Податкового кодексу України статусу податкового резидентства юридичної особи та її кінцевих бенефіціарних власників(цей документ не надається, якщо наданий під час ідентифікації, верифікації )

18.

Інше

З Внутрішніми документами Депозитарної установи щодо здійснення депозитарної діяльності ознайомлені. Підтверджуємо достовірність інформації, що міститься в наданих документах.

Терміново: (якщо «так», то депозитарна операція тарифікується за подвійним тарифом)

ТАК

НІ

Документ оформлений / перевірений депозитарною установою

ТАК

НІ

Вартість депозитарної операції

________________________ грн.

заяву підписав

Посада, П.І.Б.

_______________________________________

підпис М.П.

Відмітки депозитарної установи

№ та дата реєстрації	__________ від_________ Підпис виконавця____________
№ та дата операції	__________ від_________ Підпис виконавця____________

ЄДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, вул. Xxxxxxxxxxx, 0 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/, 000-00-00, 000-00-00 xxx.xxxx.xx

Анкета рахунку у цінних паперах юридичної особи вих. №____ від ЧЧ.ММ.РР.

1.Повне найменування
2.Скорочене найменування
3.Скорочене найменування англійською мовою
4.Код реєстрації юридичної особи	ЄДРПОУ / Код				За наявністю ЄДРІСІ
5.Країна реєстрації
6.Місцезнаходження
7.Поштова адреса
8.Телефон, факс, e-mail (в т.ч. для отримання повідомлення від акціонерного товариства)
9.Поточний/ інвестиційний рахунок	IBAN_____________________________	UAH		Найменування Банку
10.Поточний/ інвестиційний рахунок	IBAN _____________________________	UAH	IBAN ________________________________			USD
для отримання доходу та інших виплат за ЦП	IBAN _____________________________	EUR
	Найменування Банку_______________ Найменування/ПІБ отримувача доходу та інших виплат за ЦП______________________________________ Код реєстрації/ІПН_______________________
11. Статус податкового резидентства
12.Інформація щодо кінцевих бенефіціарних власників та про їх статус податкового резидентства	ПІБ (повністю, по батькові (за наявності), РНОКПП (за наявності); Дата народження; Країна громадянства; Країна постійного місця проживання; Характер та міра (рівень, ступінь, частка) володіння (вигоди, інтересу, впливу); Податковий резидент _____

строк перерахування депозитарною установою доходу та інших виплат за цінними паперами встановлені договором про обслуговування рахунку у цінних паперах. Переказ коштів здійснюється на користь депонента на рахунок, вказаний в п.10 цієї анкети, а у випадках, передбачених договором про обслуговування рахунку у цінних паперах, – на користь депозитарної установи або третьої особи.

Обов’язково, у разі наявності корпоративних цінних паперів у власності юридичної особи, до Анкети рахунку у цінних паперах надається Анкета представника власника цінних паперів на зборах власників цінних паперах.

Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету.

13.ДОДАТКОВО:

Вказується особливі умови обслуговування рахунку в ЦП

14.Керуючий рахунком у цінних паперах:
Найменування	За наявністю	ЄДРПОУ

	15.Розпорядники рахунком у цінних паперах:
	ПІБ
	ПІБ
наявність печатки			ТАК		НІ

Xxxxxx підписав
Посада, П.І.Б.	______________________________

Підпис М.П.

Відмітки депозитарної установи

№ та дата реєстрації	__________ від_________ Підпис виконавця____________
№ та дата операції	__________ від_________ Підпис виконавця____________

ЄДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, вул. Xxxxxxxxxxx, 0 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/, 000-00-00, 000-00-00 xxx.xxxx.xx

Анкета розпорядника рахунком у цінних паперах
№____ ЧЧ.ММ.РР.

Заповнюється у разі наявності належним чином оформлених повноважень представника власника рахунком у ЦП.

Документ, який підтверджує повноваження розпорядника, додається та є невід’ємним додатком до цієї анкети.

ДЕПОНЕНТ
Депозитарний код рахунку в цінних паперах		Найменування/ПІБ власника рахунку у ЦП
ІНФОРМАЦІЯ ПРО РОЗПОРЯДНИКА
1.ПІБ
2.Громадянство
3.Місце реєстрації
4.Документу, що посвідчує особу	Вид, серія (за наявності) та номер, ким виданий документ			Від ЧЧ.ММ.РР
5. РНОКПП	Реєстрацій номер облікової картки платника податків України
6.Телефон, e-mail	ОБОВ’ЯЗКОВО ДЛЯ ЗАПОВНЕННЯ
7.Документ, який підтверджує повноваження розпорядника	№, наказ/протокол/довіреність/договір про управління ЦП, тощо Від ЧЧ.ММ.РР
8.Обсяг повноважень
9.Термін дії повноважень	До ЧЧ.ММ.РР

Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету

Даним документом я, як суб’єкт персональних даних, на виконання вимог Закону України “Про захист персональних даних”, даю добровільний та однозначний дозвіл АТ «ПУМБ» на обробку моїх персональних даних з метою обслуговування рахунку в цінних паперах відповідно до Закону України “Про депозитарну систему України” та іншого чинного законодавства України. Обсяг персональних даних, які оброблятимуться АТ «ПУМБ», визначається АТ «ПУМБ» відповідно до вимог законодавства України. Запевняю в отриманні від АТ «ПУМБ» повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних, передбачені ст. 8 Закону України «Про захист персональних даних», мету збору персональних даних та осіб, яким передаються персональні дані.

Xxxxxx підписав
П.І.Б.	______________________________

підпис

Відмітки депозитарної установи

№ та дата реєстрації	__________ від_________ Підпис виконавця____________
№ та дата операції	__________ від_________ Підпис виконавця____________

ЄДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, вул. Xxxxxxxxxxx, 0 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/, 000-00-00, 000-00-00 xxx.xxxx.xx

Анкета керуючого рахунком у цінних паперах №____ від ЧЧ.ММ.РР.

ДЕПОНЕНТ
Депозитарний код рахунку в цінних паперах		Найменування власника рахунку у ЦП

	Інформація про керуючого
1.Повне найменування
2.Скорочене найменування
3.Скорочене найменування англійською мовою
4.Код реєстрації юридичної особи		ЄДРПОУ / Код	За наявністю ЄДРІСІ
5.Країна реєстрації
6.Місцезнаходження
7.Поштова адреса
8.Телефон, факс, e-mail
	9.Документ, який підтверджує повноваження керуючого
	10.Термін
	11.Поточний/ інвестиційний рахунок	IBAN ________________________________________________Найменування Банку_______________
	12. Статус податкового резидентства
	13.Інформація щодо кінцевих бенефіціарних власників та їх статус податкового резидентства	ПІБ (повністю, по батькові (за наявності), РНОКПП (за наявності); Дата народження; Країна громадянства; Країна постійного місця проживання; Характер та міра (рівень, ступінь, частка) володіння (вигоди, інтересу, впливу); Податковий резидент _____(вказати країну платника податків)

14.ДОДАТКОВО:

Вказується особливі умови обслуговування рахунку в ЦП

15.Розпорядники рахунком у цінних паперах

ПІБ

ПІБ

Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету.

наявність печатки ТАК НІ

Xxxxxx підписав
Посада, П.І.Б.	______________________________

Підпис М.П.

Відмітки депозитарної установи

№ та дата реєстрації	__________ від_________ Підпис виконавця____________
№ та дата операції	__________ від_________ Підпис виконавця____________

Додаток до Анкети рахунку у цінних паперах
ЄДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, вул. Xxxxxxxxxxx, 0 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/, 000-00-00, 000-00-00 xxx.xxxx.xx

Анкета представника власника цінних паперів на зборах власників цінних паперах
№____ ЧЧ.ММ.РР.

Заповнюється у разі наявності належним чином оформлених повноважень представника власника рахунком у ЦП.

Документ, який підтверджує повноваження представника власника цінних паперів на зборах власників цінних паперів, додається та є невід’ємним додатком до цієї анкети.

ДЕПОНЕНТ
Депозитарний код рахунку в цінних паперах		Найменування/ПІБ власника рахунку у ЦП
ІНФОРМАЦІЯ ПРО представника власника цінних паперів на зборах
1.Найменування юридичної особи представника власника	За наявністю				ЄДРПОУ
2.Документ, який підтверджує повноваження юридичної особи представника	За наявністю
3.Термін дії повноважень юридичної особи представника	За наявністю
4.ПІБ
5.Громадянство
6.Місце реєстрації
7.Документу, що посвідчує особу	Вид, серія (за наявності) та номер, ким виданий документ				Від ЧЧ.ММ.РР
8. РНОКПП	Реєстрацій номер облікової картки платника податків України
9.Телефон, e-mail	ОБОВ’ЯЗКОВО ДЛЯ ЗАПОВНЕННЯ
10.Документ, який підтверджує повноваження фізичної особи	№, наказ/протокол/довіреність/договір про управління ЦП, тощо				Від ЧЧ.ММ.РР
11.Термін дії повноважень	До ЧЧ.ММ.РР

12.ДОДАТКОВО (за наявності обмеженого кола випусків ЦП за які має право голосу представник):
Повне найменування Емітента, код реєстрації	Вказується особливі умови обслуговування рахунку в ЦП	ЄДРПОУ
Код ЦП (ISIN)
Кількість ЦП (шт.)

Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету

Даним документом я, як суб’єкт персональних даних, на виконання вимог Закону України “Про захист персональних даних”, даю добровільний та однозначний дозвіл АТ «ПУМБ» на обробку моїх персональних даних з метою обслуговування рахунку в цінних паперах відповідно до Закону України “Про депозитарну систему України” та іншого чинного законодавства України. Обсяг персональних даних, які оброблятимуться АТ «ПУМБ», визначається АТ «ПУМБ» відповідно до вимог законодавства України. Запевняю в отриманні від АТ «ПУМБ» повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних, передбачені ст. 8 Закону України «Про захист персональних даних», мету збору персональних даних та осіб, яким передаються персональні дані.

Xxxxxx підписав
П.І.Б., посада	______________________________

Підпис

М.П.

Відмітки депозитарної установи

№ та дата реєстрації	__________ від_________ Підпис виконавця____________
№ та дата операції	__________ від_________ Підпис виконавця____________

ЄДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, вул. Xxxxxxxxxxx, 0 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/, 000-00-00, 000-00-00 xxx.xxxx.xx

Картка зразків підписів та відбитка печатки юридичної особи

		депонент
	Депозитарний код рахунку в ЦП		Повне найменування депонента, Код реєстрації юридичної особи			ЄДРПОУ

Керуючий рахунком Найменування За наявністю ЄДРПОУ

Розпорядження, вимоги та інші документи, що необхідні для виконання розпоряджень за рахунком у цінних паперах, відкритим у АТ «ПУМБ» (код за ЄДРПОУ 14282829), просимо вважати обов’язковими під час здійснення операцій по рахунку у цінних паперах при наявності на них одного з вказаних підписів і відбитка печатки (у разі її наявності).

Розпорядники рахунку у цінних паперах

ПІБ		Зразок підпису
	«_____» __________________ 20____р.	МП або позначка «Печатка відсутня»
Керівник За умови відсутності керівника у складі розпорядників X.П. ПІБ, підпис

Нотаріальне посвідчення

Обов’язкове для юридичних осіб-нерезидентів

Начальник депозитарного підрозділу Депозитарної установи

______________________________

підпис М.П.

Бланк підприємства

Д О В І Р Е Н І С Т Ь

м. ________ “___” _______ 20_ р.

[ЯКЩО ДОВІРИТЕЛЬ – ЮРИДИЧНА ОСОБА-РЕЗИДЕНТ: повне найменування згідно установчих документів] / [ЯКЩО ДОВІРИТЕЛЬ – ЮРИДИЧНА ОСОБА-НЕРЕЗИДЕНТ: повне найменування згідно установчих документів англійською та українською мовами, країна реєстрації] (далі – Довіритель), в особі [посада,прізвище, ім’я, по батькові], що діє на підставі [статуту АБО довіреності №___ від «__» ________ 20_ року], уповноважує

[посада,прізвище, ім’я, по батькові] (далі – Повірений), паспорт: серія _____, №_________, виданий [ким] _____ , [ДАТА ВИДАЧІ], реєстраційний номер облікової картки платника податків_____, місце проживання _______,

представляти Довірителя у правовідносинах з АКЦІОНЕРНИМ ТОВАРИСТВОМ «ПЕРШИЙ УКРАЇНСЬКИЙ МІЖНАРОДНИЙ БАНК» (далі – Депозитарна установа) з метою відкриття на ім’я Довірителя рахунку в цінних паперах у Депозитарній установі (далі – Рахунок) та обслуговування Рахунку Депозитарною установою.

Для виконання довіреності Повіреному надаються повноваження від імені Довірителя: підписувати та подавати Депозитарній установі документи, необхідні для відкриття Рахунку, розпорядження Рахунком, закриття Рахунку; одержувати від Депозитарної установи будь-які документи та інформацію стосовно Рахунку; вчиняти інші дії, вчинення яких Довірителем, як власником Рахунку, може або має бути здійснене згідно укладеного з Депозитарною установою договору про обслуговування рахунку в цінних паперах або законодавства України.

Зразок підпису ___________________ ___________________________ засвідчую.

(ПІБ розпорядника) (підпис розпорядника)

Довіреність видана без права передоручення строком на _______ і дійсна до «____» _____ року.

________________ _____________________ ____________________

(Посада) (підпис) (ПІБ)

На виконання ст. 12 Закону України

«Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг»

АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «ПЕРШИЙ УКРАЇНСЬКИЙ МІЖНАРОДНИЙ БАНК»

перед укладанням договору про обслуговування рахунку в цінних паперах

надає наступну інформацію

1. Особа, яка надає фінансові послуги
1.1	Найменування місцезнаходження, контактний телефон і адреса електронної пошти	Повне та скорочене найменування українською мовою: АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «ПЕРШИЙ УКРАЇНСЬКИЙ МІЖНАРОДНИЙ БАНК», АТ «ПУМБ» Повне та скорочене найменування англійською мовою: JOINT STOCK COMPANY «FIRST UKRAINIAN INTERNATIONAL BANK», JSC «FUIB» Місцезнаходження: вул. Xxxxxxxxxxx, 0, x. Київ, Україна, 04070 Поштова скринька в мережі Internet: xxxxxxx@xxxx.xx. Контактний телефон: (000) 000-00-00
1.2	Найменування особи, яка надає посередницькі послуги (за наявності)	АТ «ПУМБ» не залучає посередників, агентів для надання послуг за договором про обслуговування рахунку в цінних паперах.
1.3.	Відомості про державну реєстрацію особи, яка надає фінансові послуги	Дата державної реєстрації: 23.12.1991. Дата та номер запису в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб-підприємців та громадських формувань: 17.03.2005, 1 266 120 0000 005678.
1.4.	Інформація щодо включення фінансової установи до Державного реєстру банків	Дата внесення відомостей до Державного реєстру банків: 23.12.1991. Реєстраційний в Державному реєстрі банків: 73.
1.5	Інформація щодо наявності в особи, яка надає фінансові послуги, права на надання відповідної фінансової послуги	Ліцензія на провадження депозитарної діяльності депозитарної установи серії АЕ № 294710, ліцензія на провадження діяльності із зберігання активів інститутів спільного інвестування серії АЕ № 294711. Ліцензії видані Національною комісією з цінних паперів та фондового ринку 14.02.2015 (строк дії – необмежений) на підставі рішення № 2261 від 08.10.2013.
1.6	Контактна інформація органу, який здійснює державне регулювання щодо діяльності особи, яка надає фінансові послуги	Державне регулювання здійснює Національна комісія з цінних паперів та фондового ринку. Місцезнаходження Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку: 01010 м. Київ, вул. Князів Xxxxxxxxxx, 8. Телефон гарячої лінії Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку: x000000000000.
2. Фінансова послуга: відкриття та обслуговування рахунку в цінних паперах корпоративного інвестиційного фонду
2.1	Порядок визначення зборів, платежів та інших витрат, які повинен сплатити депонент, включно з податками	Депонент зобов’язаний оплатити послуги АТ «ПУМБ». Вартість послуг за договором встановлюється АТ «ПУМБ та зазначається в розміщених на сайті АТ «ПУМБ» тарифах на послуги, що надаються депоненту за договором (надалі – тарифи).
3. Договір про обслуговування рахунку в цінних паперах (надалі – договір)
3.1	Наявність у депонента права на відмову від договору	Депонент має право відмовитись від договору в односторонньому порядку.
3.2	Мінімальний строк дії договору	Не застосовується.
3.3	Наявність у депонента права розірвати чи припинити договір	Договір може бути розірваний, у тому числі внаслідок односторонньої відмови сторони від договору або за взаємною згодою сторін.
3.4	Порядок внесення змін та доповнень до договору	Зміни до договору, в тому числі до тарифів, вносяться АТ «ПУМБ» в односторонньому порядку шляхом викладення договору, тарифів в новій редакції. Нова редакція договору, нові тарифи розміщуються на сайті АТ «ПУМБ» разом з повідомленням про внесення змін та набирають чинності у строки, зазначені у відповідному повідомленні.
4. Механізми захисту прав споживачів
4.1	Можливість та порядок позасудового розгляду скарг Клієнтів	Депонент має право звертатися до АТ «ПУМБ» зі скаргами стосовно надання фінансових послуг. Спори між депонентом та АТ «ПУМБ», що виникають у процесі надання фінансової послуги, можуть бути врегульовані шляхом переговорів.
4.2	Наявність гарантійних фондів чи компенсаційних схем, що застосовуються відповідно до законодавства	Законодавством України не передбачена наявність гарантійних фондів чи компенсаційних схем при наданні послуг відкриття та обслуговування рахунку в цінних паперах депонента.
4.3	Права споживачів	Права споживачів передбачені Законом України «Про захист прав споживачів». Споживачі під час укладення, зміни, виконання та припинення договорів щодо отримання (придбання, замовлення тощо) продукції, а також при використанні продукції, яка реалізується на території України, для задоволення своїх особистих потреб на звернення до суду та інших уповноважених державних органів за захистом порушених прав.
4.4	Органи, що здійснюють захист прав споживачів	Захист прав споживачів здійснюють центральний орган виконавчої влади, що формує та забезпечує реалізацію державної політики у сфері захисту прав споживачів, центральний орган виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері державного контролю за додержанням законодавства про захист прав споживачів, місцеві державні адміністрації, інші органи виконавчої влади, органи місцевого самоврядування згідно із законом, а також суди.