Виконавець : Комунальне некомерційне підприємство «Херсонська дитяча обласна клінічна лікарня» Херсонської обласної ради 73013, м.Херсон, вул. Українська, 81, UA483524790000026002052223717 МФО 352479, ЄДРПОУ 02009873 Teл: (0552) 32-17-9 Директор...
Додаток №1
до публічного договору
про надання медичних послуг
від «__»________ 20__ р.
Акт приймання-передачі наданих медичних послуг № ___
КНП «Херсонська дитяча обласна клінічна лікарня» ХОР (далі – Виконавець), та фізична особа _____________________ паспортні дані _________ ідентифікаційний код ________________(далі - Замовник) склали цей Акт приймання-передачі наданих медичних послуг, який підтверджує належне надання Виконавцем відповідно до Публічного договору про надання медичних послуг від «__»______20__р. нижчезазначених медичних послуг:
№ |
Код послуги |
Найменування послуги |
Ціна послуги (грн.) |
Кількість послуг |
Сума грн. |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
Загальна вартість наданих медичних послуг (грн.): |
|||||
Замовник підтверджує, що не має претензій та зауважень стосовно кількості, обсягу та якості наданих медичних послуг, що зазначенні у цьому Акті приймання-передачі наданих медичних послуг, та приймає вищенаведені послуги.
Замовник підтверджує, що Виконавцем дотримано всі умови Публічного договору про надання медичних послуг.
Виконавець : Комунальне некомерційне підприємство «Херсонська дитяча обласна клінічна лікарня» Херсонської обласної ради 73013, м.Херсон, вул. Українська, 81, XX000000000000000000000000000 МФО 352479, ЄДРПОУ 02009873 Teл: (0552) 32-17-9
Директор ___________ І.В Xxxxxxxx
|
Замовник: X.X.X.______________________________________ Дата народження____________________________ Паспортні дані:_____________________________ Орган, що видав_____________________________ ___________________________________________ Дата видачі_________________________________ Ідентифікаційний код:_______________________ Місце проживання:__________________________ ___________________________________________ Контактні дані:_____________________________ E-mail_____________________________________ |
|
|
Додаток №2
до публічного договору
про надання медичних послуг
від «__»________ 20__ р.
Заява на приєднання до публічного договору
про надання медичних послуг від «__»_______2021 x.
x. Xxxxxx
КНП «Херсонська дитяча обласна клінічна лікарня» ХОР (далі – Виконавець) з однієї сторони, та _____________________________________(далі – Замовник) з іншої сторони, надалі іменуються як «Сторони», а кожна окремо «Сторона», відповідно до вимог ст. 634 Цивільного кодексу України, шляхом підписання Замовником цієї Заяви на приєднання, уклали публічний договір про надання медичних послуг (далі – Договір).
1. З моменту підписання Заяви на приєднання до Публічного договору про надання медичних послуг Виконавцем,Xxxxxxxx не може запропонувати свої умови до цього Договору відповідно до ст. 634 Цивільного кодексу України. У випадку незгоди зі змістом та формою публічного договору про надання медичних послуг чи окремих його положень, Замовник має право відмовитись від його укладення.
2. З моменту підписання Замовником Заяви на приєднання, Виконавець та Замовник набувають прав та обов’язків, що визначені Договором, та несуть відповідальність за його невиконання та/або неналежне виконання відповідно до умов такого Договору та вимог чинного законодавства України.
3. Замовник, який діє на законних підставах, маючи на меті здійснити, замовлення послуг та/або оплату рахунку з надання медичних послуг, який було виставлено Виконавцем, підтверджує, що:
3.1. Він ознайомлений з умовами Публічного договору про надання медичних послуг, які розміщені на офіційній сторінці закладу в мережі Інтернет (надалі - сайт закладу), або на паперовому носії в приміщенні надання медичних послуг та засвідчує повне і безумовне розуміння його змісту, значення термінів і понять.
3.2. Він ознайомлений з матеріалами на які є посилання в Публічному договорі про надання медичних послуг та інформацією, що розміщена на сайті та/або на території закладу.
3.3. Він гарантує вільне волевиявлення укласти публічний договір про надання медичних послуг відповідно до всіх його умов і засвідчує, що укладення Договору спрямоване на встановлення правовідносин, які у ньому зазначені.
3.4. Він усвідомлює, що цей договір, відповідно до ст.634 Цивільного кодексу України, є договором приєднання, тому: приєднання за цим договором відбувається шляхом замовлення послуг та/або оплати рахунку з надання медичних послуг, який було виставлено Виконавцем. При цьому замовлення послуг, оплата в цілому або в частині послуг за цим рахунком, та/або надання Виконавцю або будь-якій третій особі для передачі Виконавцю даних платіжної карти Замовника (ім`я на карті, номер, термін дії, CVC, тощо) з будь-якою метою, але не з метою блокування та/або списання та/або стягнення коштів з такої платіжної картки, є підтвердженням з боку Замовника укладення Публічного договору про надання медичних послуг та прийняття Замовником всіх істотних умов цього договору.
Замовник підтверджує та несе персональну відповідальність за достовірність зазначених ним (чи записаних з його слів) вищевказаних даних.
Замовник: |
Реквізити виконавця: |
X.X.X.______________________________________ Дата народження____________________________ Паспортні дані:_____________________________ Орган, що видав_____________________________ ___________________________________________ Дата видачі_________________________________ Ідентифікаційний код:_______________________ Місце проживання:__________________________ ___________________________________________ Контактні дані:_____________________________ E-mail_____________________________________ |
Комунальне некомерційне підприємство «Херсонська дитяча обласна клінічна лікарня» Херсонської обласної ради 73013, м.Херсон, вул. Українська, 81, XX000000000000000000000000000 МФО 352479, ЄДРПОУ 02009873 Teл: (0552) 32-17-9
Директор ___________ І.В Xxxxxxxx |
Додаток №3
до публічного договору
про надання медичних послуг
від «__»________ 20__ р.
Заява на приєднання до публічного договору
про надання медичних послуг на користь
третьої особи від «__»_______2021 р.
м м. Херсон
КНП «Херсонська дитяча обласна клінічна лікарня» ХОР (далі – Виконавець) з однієї сторони, та _____________________________________(далі - Замовник) з іншої сторони, надалі іменуються як «Сторони», а кожна окремо «Сторона», відповідно до вимог ст. 634 Цивільного кодексу України, шляхом підписання Замовником цієї Заяви на приєднання, уклали Публічний договір про надання медичних послуг (далі – Договір) на користь третьої особи __________________________________(далі – Пацієнт).
1. Виконавець зобов’язується за погодженням та дорученням Замовника надати Пацієнту платні медичні послуги, обсяг та перелік яких узгоджено сторонами, а Замовник зобов’язується прийняти та оплатити медичні послуги.
2. З моменту підписання Заяви на приєднання до Публічного договору про надання медичних послуг,Замовник не може запропонувати свої умови до Договору відповідно до ст. 634 Цивільного кодексу України. У випадку незгоди зі змістом та формою публічного договору про надання медичних послуг чи окремих його положень, Замовник має право відмовитись від його укладення.
3. З моменту підписання Замовником Заяви на приєднання, Виконавець та Замовник набувають прав та обов’язків, що визначені Договором та несуть відповідальність за його невиконання та/або неналежне виконання відповідно до умов такого Договору та вимог чинного законодавства України.
4. Замовник, який діє на законних підставах, маючи на меті здійснити замовлення послуг та/або оплату рахунку з надання медичних послуг, який було виставлено Виконавцем, підтверджує, що:
4.1. Він ознайомлений з умовами Договору, які розміщені на офіційній сторінці закладу в мережі Інтернет (надалі - сайт закладу), або на паперовому носії в закладі надання медичних послуг та засвідчує повне і безумовне розуміння його змісту, значення термінів і понять.
4.2. Він ознайомлений з матеріалами, на які є посилання в Договорі та інформацією, що розміщена на сайті та/або на території закладу.
4.3. Він гарантує вільне волевиявлення укласти Публічний договір про надання медичних послуг відповідно до всіх його умов і засвідчує, що укладення Договору спрямоване на встановлення правовідносин, що у ньому зазначені.
4.4. Він усвідомлює, що цей договір, відповідно до ст.634 Цивільного кодексу України, є договором приєднання, тому: приєднання за цим договором відбувається
шляхом замовлення послуг та/або оплати рахунку з надання медичних послуг, який було виставлено Виконавцем. При цьому замовлення послуг, оплата в цілому або в частині послуг за цим рахунком, та/або надання Виконавцю або будь-якій третій особі для передачі Виконавцю даних платіжної карти Замовника (ім`я на карті, номер, термін дії, CVC, тощо) з будь-якою метою, але не з метою блокування та/або списання та/або стягнення коштів з такої платіжної картки, є підтвердженням з боку Замовника укладення Публічного договору про надання медичних послуг та прийняття Замовником всіх істотних умов цього договору.
4.5. Шляхом підписання Заяви на приєднання до Публічного договору про надання медичних послуг на користь третьої особи, Замовник надає згоду Виконавцю на обробку своїх персональних даних і даних Пацієнта та доступ до персональних даних третіх осіб, в тому числі внесення таких даних до локальної інформаційної системи, яка функціонує у Виконавця, з метою надання медичних послуг, передбачених в Публічному договорі про надання медичних послуг.
Замовник підтверджує та несе персональну відповідальність за достовірність зазначених ним (чи записаних з його слів) вищевказаних даних, а також чинність документів, що надані ним для підтвердження його права підписання цього Договору на користь Xxxxxxxx.
Замовник: |
Реквізити виконавця: |
X.X.X.______________________________________ Дата народження____________________________ Паспортні дані:_____________________________ Орган, що видав_____________________________ ___________________________________________ Дата видачі_________________________________ Ідентифікаційний код:_______________________ Місце проживання:__________________________ ___________________________________________ Контактні дані:_____________________________ E-mail_____________________________________ |
Комунальне некомерційне підприємство «Херсонська дитяча обласна клінічна лікарня» Херсонської обласної ради 73013, м.Херсон, вул. Українська, 81, XX000000000000000000000000000 МФО 352479, ЄДРПОУ 02009873 Teл: (0552) 32-17-9
Директор ___________ І.В Xxxxxxxx |