Прізвище Ім'я По батькові (за наявності) РНОКПП Серія та номер паспорта громадянина України (номер паспорта виготовленого у формікартки, що містить безконтактний електронний носій)(для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися...

Додаток 1 до Пропозиції АТ «БАНК АЛЬЯНС» на укладення Договору про надання кваліфікованих електронних довірчих послуг для клієнтів

АТ «БАНК АЛЬЯНС

ЗАЯВА

про приєднання до Договору про надання кваліфікованих електронних довірчих послуг, формування/блокування/поновлення/скасування кваліфікованого сертифікату електронного підпису та/або електронної печатки, сертифікатів з типом використання “Угода щодо ключів» (шифрування)

Заява заповнюється в оригінальному примірнику українською мовою використання факсимільного відтворення підписів НЕ ДОПУСКАЄТЬСЯ

Вид сертифіката: Кваліфікований сертифікат електронного підпису

Формування кваліфікованого сертифікату електронного підпису / електронної печатки (підкреслити)*	☐
Блокування кваліфікованого сертифікату електронного підпису / електронної печатки (підкреслити)*	☐
Поновлення кваліфікованого сертифікату електронного підпису / електронної печатки (підкреслити)*	☐
Скасування кваліфікованого сертифікату електронного підпису / електронної печатки	☐

Статус власника кваліфікованого сертифіката (Заявника/ Підписувача):

Юридична особа \ Представник ЮО (підкреслити)	☐
Фізична особа-підприємець	☐
Фізична особа	☐
Особа, що провадить незалежну професійну діяльність (приватний нотаріус, адвокат, тощо) / Свідоцтво про реєстрацію, дозвіл, сертифікат, посвідчення	☐

Ідентифікаційні дані Заявника:

Найменування

Код ЄДРПОУ/РНОКПП

Юридична адреса

Документи, що ідентифікують Представника Заявника та підтверджують його повноваження (напр. довіреність/статут), який звернувся за отриманням кваліфікованих сертифікатів ключів.

Ідентифікаційні дані власника кваліфікованого сертифіката (Підписувача):

Прізвище

Ім'я

По батькові (за наявності)

РНОКПП

Серія та номер паспорта громадянина України (номер паспорта виготовленого у формі

картки, що містить безконтактний електронний носій)

(для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття РНОКПП

та повідомили про це відповідний контролюючий орган та мають відмітку в паспорті про

Адреса реєстрації

Телефон власника кваліфікованого сертифіката (Підписувача)

Посада власника кваліфікованого сертифіката (Підписувача)

E-mail

Ключове слово для блокуванння (у разі формування кваліфікованого сертифікату електронного підпису) (заповнюється Підписувачем)
Надаю згоду на публікацію сертифікатів на загальнодоступному ресурсі КНЕДП	ТАК ☒ \ НІ ☐
Строк чинності сертифіката	1 рік
Зберігати ключ в депозитарії особистих ключів Криптомодулі мережному «Шифр-HSM»	ТАК ☒ \ НІ ☐

Підписувач (власник кваліфікованого сертифіката), який діє від імені Xxxxxxx, ознайомившись з умовами Договору КЕП, розміщеного на офіційному інформаційному ресурсі кваліфікованого надавача електронних довірчих послуг АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі - Надавач) (xxxxx://xx.xxxxxxxxxxxx.xx/xx) , відповідно до статті 634 Цивільного кодексу України шляхом підписання і подання цієї Заяви приєднується в цілому та безумовно до Договору КЕП та зобов’язується дотримуватись їх умов, включаючи положення всіх додатків до них.

ОСОБЛИВІ УМОВИ ПРИЄДНАННЯ ДО ДОГОВОРУ

1. Клієнт/підписувач (власник кваліфікованого сертифіката), який діє від імені Xxxxxxx, надає згоду Надавачу на обробку та використання його персональних даних без обмежень з метою надання кваліфікованих електронних довірчих послуг відповідно до Договору КЕП.

2. Клієнт/підписувач (власник кваліфікованого сертифіката), який діє від імені Xxxxxxx, підтверджує інформування його про склад та зміст персональних даних, права суб'єкта персональних даних, передбачені ст. 8 Закону України «Про захист персональних даних», мету збору персональних даних та осіб, яким передаються персональні дані.

3. Клієнт/підписувач (власник особистого ключа КЕП), який діє від імені Xxxxxxx, підтверджує, що ознайомлений і погоджується з умовами Регламенту кваліфікованого надавача електронних довірчих послуг АКЦІОНЕРНОГО ТОВАРИСТВА «БАНК АЛЬЯНС», розміщених на офіційному інформаційному ресурсі Надавача за адресою: xxxxx://xx.xxxxxxxxxxxx.xx/xx. а також своє зобов’язання щодо

їх виконання.

* Формування , блокування, поновлення, скасування сертифікатів з типом використання “Угода щодо ключів» (сертифікатів шифрування ) виконується автоматично відповідно при формуванні , блокуванні, поновленні, скасуванні сертифікатів електронного підпису / електронної печатки.

У разі оформлення заяви в електронній формі відомості про дату, ПІБ підписувачів встановлюються відповідно до реквізитів сертифіката та дати накладання КЕП.

У разі заповнення заяви на паперовому носії, наступні поля обов'язкові для заповнення:

Підписувач:
(Підпис)		(Ініціали, Прізвище)

Заяву зареєстровано

Ідентифікацію та верифікацію Підписувача здійснено.

Дата:

(Дата)

202 р.

(Підпис) (Представник Банку, Посада/ ПІБ)