Contract

Додаток №2 до Правил проведення фінансового моніторингу ‌

Фізичній особі (фізичній особі - підприємцю)

Шановний(а) пан(і)!

На виконання ст.9 Закону України "Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення" просимо Вас надати наступні відомості дійсні на дату заповнення:

1. Прізвище:

2. Ім`я:

3. По батькові (для нерезидентів, у разі відсутності, заповнюється “відсутнє”):

4. Громадянство(тільки для нерезидентів):

5. Паспорт (або інший документ, що посвідчує особу) серія, номер, дата видачі, орган, що його

видав:

6. Ідентифікаційний номер згідно з Державним реєстром фізичних осіб - платників податків та інших обов'язкових платежів або серію та номер паспорта, в якому проставлено відмітку органів державної податкової служби про відмову від одержання ідентифікаційного номера (для резидентів обов`язково):

7. Дата народження:

8. Місце реєстрації або місце перебування (місце проживання або місце тимчасового перебування в Україні – для нерезидентів):

9. Місце фактичного проживання :

10. Номер банківського рахунку та реквізити банку в якому цей рахунок відкрито (у разі

наявності):

11. Ідентифікаційні дані особи, яка діє як представник клієнта та офіційні документи, які підтверджують наявність у цієї особи відповідних повноважень, ідентифікаційні дані особи, від імені або за дорученням якої проводиться фінансова операція:

12. Я дію як фізична особа – підприємець та подаю виписку або витяг з Єдиного державного

реєстру юридичних осіб та фізичних осіб – підприємців (обов`язкова подача офіційного

документа тільки для фізичної особи – підприємця) ( якщо так, вказати «додаю», якщо ні, вказати «ні»).

13 Характер та зміст діяльності (господарська, не господарська тощо):

14. Я є особою, яка обіймає посаду державного службовця, службовця органу місцевого с амоврядування першої або другої категорії, претендує на зайняття чи займає виборну посаду в

органах влади, та добровільно додаю декларацію про майно, доходи, витрати і зобов'язання

ф інансового характеру (або податкову декларацію) встановленого зразка або вказую де і коли

о прилюднено або заповнюю додаток до цього Опитувальника (якщо так, вказати «додаю» або де

і коли оприлюднено або «заповнюю», якщо ні, вказати «ні»):

15. Я є національним або іноземним публічним діячем або діячем, що виконує політичні функції в міжнародних організаціях * або пов'язаною з ними особою** або особою, що діє від його імені (якщо так, вказати відношення до іноземного або національного публічного діяча, дані про іноземного або національного публічного діяча добровільно та додати офіційні документи, що дають можливість з`ясувати джерел походження коштів добровільно і вказати назву та реквізити цих документів, якщо не відноситесь до таких осіб, вказати «ні»):

* фізичні особи, які виконують або виконували протягом останніх трьох років визначені публічні функції в Україні, а саме:

Президент України, Прем'єр-міністр України, члени Кабінету Міністрів України;

Перші заступники та заступники міністрів, керівники інших центральних органів виконавчої влади, їх перші заступники і заступники;

Народні депутати України;

Голова та члени Правління Національного банку України, члени Ради Національного банку України;

Голови та судді Конституційного Суду України, Верховного Суду України та вищих спеціалізованих судів; члени Вищої ради юстиції;

Генеральний прокурор України та його заступники; Голова Служби безпеки України та його заступники;

Директор Національного антикорупційного бюро України та його заступники; Голова Антимонопольного комітету України та його заступники;

Голова та члени Рахункової палати;

члени Національної ради з питань телебачення і радіомовлення України; надзвичайні і повноважні посли;

Начальник Генерального штабу - Головнокомандувач Збройних Сил України, начальники Сухопутних військ України, Повітряних Сил України, Військово-Морських Сил України;

державні службовці, посади яких віднесені до першої категорії посад;

керівники адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних та казенних підприємств, віднесених Кабінетом Міністрів України до таких, що мають стратегічне значення;

керівники керівних органів політичних партій та члени їх центральних статутних органів.

Іноземні публічні діячі - фізичні особи, які виконують або виконували протягом останніх трьох років визначені публічні функції в іноземних державах, а саме:

глава держави, керівник уряду, міністри та їх заступники; депутати парламенту;

голови та члени правлінь центральних банків;

члени верховного суду, конституційного суду або інших судових органів, рішення яких не підлягають оскарженню, крім оскарження за виняткових обставин;

надзвичайні та повноважні посли, повірені у справах та керівники центральних органів військового управління; керівники адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних підприємств, що мають стратегічне значення;

керівники керівних органів політичних партій, представлених у парламенті.

** пов'язаними особами є особи, з якими члени сім'ї національних, іноземних публічних діячів та діячів, що виконують політичні функції в міжнародних організаціях мають ділові або особисті зв'язки, а також юридичні особи, кінцевими бенефіціарними власниками (контролерами) яких є такі діячі чи їх члени сім'ї або особи, з якими такі діячі мають ділові або особисті зв'язки.

16. Фінансовий стан:

якщо вважаєте цю інформацію відкритою (публічною), пропонуємо додати декларацію про

майно, доходи, витрати і зобов'язання фінансового характеру (або податкову декларацію) встановленого зразка або заповнити додаток до цього Опитувальника, добровільно (якщо згодні, вказати назви документів або або «заповнюю», якщо вважаєте цю інформацію конфіденційною, вказати «ні»)

17. Мета та характер (перелік послуг, які клієнт бажає отримати, одноразова операція, постійні відносини тощо) майбутніх ділових відносин:

 Для проведення ідентифікації клієнта, разом з цим опитувальником особою подаються

офіційні документи, які підтверджують дані зазначені у пунктах 1 – 14;

 Приймаю на себе зобов`язання, у разі зміни інформації, наведеної в цьому опитувальнику, або закінчення строку дії документів, на підставі яких він заповнювався, протягом десяти робочих днів з дня настання вказаних подій надати наново заповнений опитувальник (у разі, якщо термін надання мені послуг не буде вичерпаний), а також надавати заповнений опитувальник та передбачені у ньому документи за першою вимогою.

/ /

П.І.Б. дата

підпис, печатка (у разі наявності)

Ц ей розділ заповнюється працівниками фінансової установи.

Перелік документів на підставі яких було проведено ідентифікацію:

Додаток: арк.

Попередня оцінка рівня ризику (низький, середній, підвищений, високий, неприйнятно високий)

Посада працівника який здійснив ідентифікацію

П.І.Б

Підпис

Дата проведення ідентифікації

Клієнт віднесений за рівнем ризику до категорії (низький, середній, підвищений, високий, неприйнятно високий) відповідальним працівником або особою, що виконує його обв`язки

П.І.Б

Підпис Дата

Д ані про зміну рівня ризику (заповнюються у разі зміни у період між черговими

з аповненнями опитувальника за результатами постійного вивчення діяльності клієнта)

П.І.Б

Підпис

Дата

П.І.Б

Підпис

Дата

Клієнт віднесений за рівнем ризику до категорії (низький, середній, підвищений, високий, неприйнятно високий)відповідальним працівником або особою, що виконує його обв`язки

П.І.Б

Підпис

Дата

П.І.Б

Підпис

Дата

Document Metadata

Table of Contents

Contract

Document Metadata