до ПУБЛІЧНОГО ДОГОВОРУ (ОФЕРТИ) ПРО НАДАННЯ телекомунікаційних ПОСЛУГ розміщеного на сайті Провайдера ФОП Гусак С.В. https://radionetwork.com.ua (надалі - Договір)

Заява

про приєднання № « » 2018 р.

до ПУБЛІЧНОГО ДОГОВОРУ (ОФЕРТИ) ПРО НАДАННЯ телекомунікаційних ПОСЛУГ розміщеного на сайті Провайдера ФОП Xxxxx X.X. xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xxx.xx (надалі - Договір)

Прізвище, ім’я, по батькові
Місце проживання/ реєстрації
Паспорт	Серія № Виданий від « » р.
Адреса підключення/ Місце надання послуг (повна адреса)
Дата підключення
Контактний телефон
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (Ідентифікаційний номер)
E-mail

Обраний тарифний план

Тарифний план
Вартість підключення (Реєстрації), грн. без ПДВ
Швидкість згідно тарифного плану , до Мбіт/с
Обсяги передачі інформації
Пропускна здатність (у відсотках)	не менше 90%
Інтерфейс	Ethernet
Режим надання Послуг	Xxxxxxxxxx
Спосіб підключення Кінцевого обладнання
Розмір щомісячної абонентної плати, грн. без ПДВ
Додаткові послуги

Параметри обладнання, яке передається Абоненту у користування.

Абонент зобов'язаний повернути вказане обладнання у разі розірвання Договору та або порушення умов

Договору протягом 3 (трьох) днів у робочому стані.

Назва
Серійний номер
Mac-адреса
Дані для входу в Особистий кабінет
Логін
Початковий пароль
Налаштування мережі	IP адреса , маска під мережі , основний шлюз , DNS сервер
	Контактні дані Провайдера
Технічна підтримка (цілодобово)			Тел.	e-mail:
Відділ по роботі з Абонентами			Тел.	e-mail:
Офіційний сайт

Реквізити для оплати Послуг Провайдера

п/р в , МФО , отримувач

, код отримувача , призначення платежу

згідно Публічного договору та Заяви про приєднання № від

, абонент (ПІБ)

Підписуючи цю Заяву про приєднання - підтверджую, що ознайомлений (-а) з умовами Договору, приймаю їх та приєднуюсь до Договору.

З Публічним договором «Про надання телекомунікаційних послуг», Додатками до нього, чинними тарифами та умовами підключення ознайомлений(-а) і погоджуюсь. Відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних», надаю згоду на обробку моїх персональних даних (прізвище, ім'я, по батькові, стать, рік, місяць, дата і місце народження, домашня адреса, адреса електронної пошти, номер домашнього і мобільного телефонів, відомості, які містяться в документах, що засвідчують особу, включаючи паспортні дані, індивідуальний податковий номер, фотокопії паспортів, інших особистих документів), та їх включення до комп’ютерної бази Провайдера з метою та в цілях, що зазначаються в Договорі, а також надаю згоду без додаткового письмового повідомлення мене на вчинення з моїми персональними даними таких дій: збір, обробку, а також інші дії, пов’язані з вищезазначеною метою.

/ /

підпис прізвище та ініціали

Примітки:

1. Копія Заяви надається Абоненту для використання номеру Заяви при здійсненні оплати.