www.bankvostok.com.ua та на інформаційних стендах у приміщеннях відділень Банку та приєднується до запропонованого Договору про надання послуги з

АНКЕТА-ЗАЯВА №_____ __

про надання банківської послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування

зарплатного проекту

(акцепт Публічної пропозиції на укладання Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту )

Найменування Банку: ПУБЛІЧНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «БАНК ВОСТОК» (код ЄДРПОУ 26237202)

Інформація про Клієнта, який відкриває поточний рахунок:

Найменування для юридичної особи/Прізвище, Ім`я, По батькові (за наявності) для ФОП
Код за ЄДРПОУ		РНОКПП (ІПН) для ФОП		Контактна особа: (Прізвище, Ім`я, По батькові)		Контактний телефон:
Код економічної діяльності
Назва виду економічної діяльності
Додаткова інформація

Своїм підписом під цією Анкетою-Заявою Клієнт підтверджує, що розуміє зміст термінів, зазначених в Правилах комплексного банківського обслуговування юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців ПАТ «БАНК ВОСТОК» (надалі-Правила,) Договорі про надання банківських послуг № від

«_ »__

_202_

_року, цій Анкеті-Заяві, та що відомості, зазначені в Анкеті-Заяві вище, а також надані Банку документи стосовно Клієнта є

вичерпними та достовірними на дату надання відомостей. Будь-які наслідки, щодо надання недостовірної інформації та документів, Клієнт бере на

себе.

Перед укладанням Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту (шляхом підписання цієї Анкети-Заяви) з інформацією про Банк, діяльність Банку, фінансові послуги Банку, договір про надання послуг Банку та іншою інформацією відповідно до ст. 12 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг» Клієнт ознайомлений, зміст інформації розуміє, не потребує її додаткового тлумачення, що засвідчує (підтверджує) Клієнт підписанням цієї Анкети-Заяви.

Підписуючи цю Анкету-Заяву, Клієнт акцептує Публічну Пропозицію ПАТ «БАНК ВОСТОК» (надалі – Банк) на укладання Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту (надалі-Договір) на умовах, викладених у «Правилах комплексного банківського обслуговування юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців ПАТ «БАНК ВОСТОК», затверджених рішенням

Правління Банку від ____ року протокол № __ (зі змінами та доповненнями), розміщених для ознайомлення на Сайті Банку в мережі Інтернет

xxx.xxxxxxxxxx.xxx.xx та на інформаційних стендах у приміщеннях відділень Банку та приєднується до запропонованого Договору про надання послуги з

відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту в цілому та підтверджує свою згоду на отримання послуг Банку, а саме:

1.Клієнт акцептує Публічну пропозицію Банку та погоджується на укладання Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту на наступних умовах:

Просимо відкрити поточні рахунки фізичним особам згідно з переліком, що додається. Мета відкриття рахунків

__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

У разі зміни повноважень керівника/представника Клієнта на право здійснення будь-яких юридично значущих дій за Договором про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту Клієнт зобов'язується негайно повідомити про це в письмовій формі.

Підписи Сторін під цією Анкетою-Заявою є одночасно підписами під Правилами, при цьому після підписання Сторонами цієї Анкети-Заяви Правила не підлягають додатковому підписанню Сторонами і вступають в силу для Xxxxxx одночасно з підписанням цієї Анкети-Заяви (на правах Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту).

2.Клієнт погоджується, що:

- складовою та невід'ємною частиною Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту є Правила комплексного банківського обслуговування юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців ПАТ «БАНК ВОСТОК», Договір про надання банківських послуг, ця Анкета-Заява, Тарифи Банку, з якими Клієнт попередньо ознайомлений, повністю згоден, їх зміст розуміє, не потребує їх додаткового тлумачення й положення яких Клієнт неухильнозобов'язуєтьсядотримуватися;

-інформаційні повідомлення Банкупро змінуістотних умов Договору про наданняпослуги з відкриттяпоточних рахунків накористь фізичнихосіб для обслуговуваннязарплатного проектубудуть направлятися Клієнту згідно умов Договорупронаданнябанківськихпослуг/Правил;

- чинна редакція Правил та Тарифів розміщені на Сайті Банку, і Клієнт зобов'язаний періодично ознайомлюватися з ними, з метою перевірки їх чинності та ознайомлення зі змінами до них; Клієнт зобов’язаний своєчасно ознайомлюватися з інформаційними повідомленнями Банку про зміну істотних умов Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту;

- підписання цієї Анкети-Заяви означає, що Клієнт має право користуватися тільки послугою, передбаченою цією Анкетою-Заявою, і не зобов’язаний користуватися іншими банківськими послугами, що передбачені Правилами;

- вартість послуг по обслуговуванню поточних рахунків працівників Клієнта встановлюється на 1 (Один) календарний рік з моменту укладання Договору відповідно до тарифів Банку по операціях з ПК для зарплатних проектів (Додаток № 1, який є його невід`ємною частиною); визначення вартості послуг по обслуговуванню поточних рахунків працівників Клієнта у випадку їх (вартості) зміни визначається шляхом оформлення відповідних Анкет-Заяв/укладання Сторонами Додаткових угод до Договору, які є невід’ємною частиною Договору. Вартість послуг по обслуговуванню поточних рахунків працівників Клієнта, визначена Сторонами в момент укладення Договору, залишається незмінною на наступний аналогічний період тривалістю 1 (Один) календарний рік, у випадку автоматичної пролонгації даного Договору( мовчазної згоди Сторін Договору щодо продовження дії Договору на погоджених раніше умовах);

- вартість послуг Банку за перерахування грошових коштів для зарахування на поточні рахунки працівників Клієнта за Договором за період

__ _ _ _ __20 року встановлюється у розмірі

_ ; вартість послуг Банку змінюється, у випадку зміни фонду

заробітної плати (зміни показників фактично перерахованих грошових Коштів на поточні рахунки працівників Клієнта), що оформлюється відповідною

Анкетою-Заявою/додатковою угодою до Договору та розраховується згідно Додатку №1 до Договору, який є його невід’ємною частиною;*

*умова зазначається в договорі, який укладається з Клієнтом-бюджетною установою

- умови обслуговування поточних рахунків визначені в окремих договорах банківського рахунку, які укладаються з кожним працівником Клієнта;

- істотні умови Договору, що визначені в цій Анкеті-Заяві, їх зміни, оскільки їх можливо визначити на момент укладення даного Договору, є погодженими Клієнтом та Xxxxxx в момент підписання даного Договору, датою направлення інформації про істотні умови Договору та їх(умов) зміну та датою погодження вказаних істотних умов Договору є дата укладання даного Договору.

3.Клієнт підтверджує, що:

- до підписання Клієнтом цієї Анкети-Заяви, «___»___ _20___року на сайті Банку в мережі Інтернет☐/в Банку ☐ *(вибрати необхідне, поставити відмітку(«+»/ «V»)) Клієнт ознайомився та повністю і безумовно погоджується з умовами Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту /Правилами, Тарифами Банку, Згодою-повідомленням суб’єкта персональних даних на обробку та передачу його персональних даних до бази персональних даних фізичних осіб-контрагентів (клієнтів) ПАТ«БАНК ВОСТОК», умови Клієнту зрозумілі та не потребують додаткового тлумачення, відповідають інтересам Клієнта, є розумними та справедливими;

- вся повідомлена Клієнтом інформація є дійсною, і Xxxxxx уповноважує Xxxx перевіряти цю та іншу інформацію, що може вимагатися по місцю реєстрації/місцезнаходження Клієнта, місцю проживання, роботи (навчання)(для ФОП), в органах державної влади та місцевого самоврядування;

- укладення Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту здійснюється без нав’язування Клієнту банківських /додаткових/супутніх послуг; на момент укладення Договору Клієнт/ його уповноважена особа не перебуває під впливом омани, помилки, обману, насильства, погрози, зловмисної угоди або збігу важких для Клієнта обставин, Клієнт/його уповноважена особа не є жодним чином обмеженим законом, іншим нормативним актом, судовим рішенням або іншим, передбаченим чинним законодавством, способом

в своєму праві укласти Договір про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту та виконувати умови Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту. Прийняття Клієнтом/його уповноваженою особою рішення в частині, що стосується укладення Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту на момент укладання Клієнтом Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту є свідомим;

- до укладання Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту Клієнта повідомлено, що у випадках, передбачених ст. 15 Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення», з урахуванням Правил що стосується порядку розірвання Договору, Банк має право відмовитися від встановлення/підтримання ділових/договірних відносин та розірвати Договір в односторонньому порядку;

- при перерахуванні грошових коштів Клієнт надає до Банку Платіжну відомість шляхом направлення до Банку Платіжної відомості в електронному вигляді за допомогою Системи дистанційного обслуговування, дані в якій повинні бути заскриптованими за допомогою Системи дистанційного обслуговування з накладенням удосконаленого ЕП відповідальної особи Клієнта (керівника та головного бухгалтера) у відповідності з Додатком 2 до Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту. Сторони дійшли згоди відносно того, що удосконалений ЕП Клієнта у Системі дистанційного обслуговування вважається власноручними підписом відповідальних осіб Клієнта та що всі документи, підписані за допомогою удосконаленого ЕП у Системі дистанційного обслуговування вважаються підписаними відповідальною особою Клієнта власноруч. Платіжна відомість може бути передана до Банку вказаним способом тільки за умови обслуговування Клієнта у Системі дистанційного обслуговування. У випадку неможливості надання Платіжної відомості у Системі дистанційного обслуговування у відповідності з Додатком 2 до Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту, Клієнт зобов`язується надавати до Банку Платіжну відомість на паперовому носії, яка повинна містити інформацію, визначену умовами Правил. Одночасно з наданням Платіжної відомості на паперовому носії Клієнт зобов`язується надавати її електронний варіант будь-яким наступним чином: шляхом направлення на електронну адресу

__ _ _ _ _ _ _, вказану в цьому Договорі про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту, шляхом надання електронного носія, що містить електронний варіант Платіжної відомості. Обов`язок Клієнта щодо надання Платіжної відомості буде вважатись виконаним тільки у разі її надання на паперовому носії та в електронному вигляді.У випадку надання Клієнтом Платіжної відомості відповідно до вказаного в цьому пункті порядку, Банк має право відмовляти в зарахуванні коштів на ПР працівників Клієнта, якщо є розбіжності між Платіжною відомістю Клієнта в електронному вигляді та на паперовому носії. У випадку надання Клієнтом Платіжної відомості до Банку до 15-00 Банк зараховує кошти на ПР працівників Клієнта в той же операційний день; у випадку надання Клієнтом Платіжної відомості до Банку після 15- 00 Банк зараховує кошти на ПР працівників Клієнта наступного операційного дня.* Клієнт несе відповідальність за зміст Платіжної відомості в електронному вигляді та її ідентичність Платіжній відомості на паперовому носії, яка надається до Банку

*умова зазначаються в договорі, який укладається з Клієнтом-бюджетною установою.

- Клієнт зобов’язується забезпечити/гарантувати неможливість третіх осіб здійснити доступ та/або використовувати удосконалений електронний підпис Клієнта;

- Клієнт зобов’язується у письмовій формі повідомляти Банк про звільнення будь-якого працівника не пізніше, ніж за 1(Один) банківський день до дати звільнення, із зазначенням цієї дати, для приведення тарифів по таких держателях ПК у відповідність із тарифами по ПК Банку для клієнтів-фізичних осіб;

- у випадку звільнення будь-якого працівника Клієнт сприяє повному погашенню заборгованості працівника перед Xxxxxx по його (працівника) поточному рахунку. У випадку, якщо Xxxx був несповіщений про звільнення будь-якого працівника (або повідомлення було зроблено несвоєчасно) і внаслідок цього остаточний розрахунок з таким працівником був зроблений, але в нього залишилася заборгованість по поточному рахунку перед Xxxxxx, Клієнт зобов'язується сприяти погашенню цієї заборгованості;

- Клієнт перераховує кошти для зарахування на поточні рахунки працівників Клієнта на рахунок № XX000000000000000000000000000 в ПАТ «БАНК ВОСТОК», м. Дніпро, ЄДРПОУ 26237202;

- оплата послуг Банку за перерахування грошових коштів для зарахування на поточні рахунки працівників Клієнта, здійснюється на рахунок № XX000000000000000000000000000 в ПАТ «БАНК ВОСТОК», м. Дніпро, ЄДРПОУ 26237202, протягом 30 (Тридцяти) днів з моменту отримання Клієнтом рахунку (або акту виконаних робіт) на сплату послуг Банку. Не пізніше 10-го числа кожного календарного місяця Банк надає Клієнту рахунок (або акт виконаних робіт) на сплату послуг Банку за перерахування грошових коштів для зарахування на поточні рахунки працівників Клієнта за попередній календарний місяць, сума сплати за кожний місяць розраховується згідно Додатку №1 до цього Договору, який є його невід’ємною частиною. Рахунок (або акт виконаних робіт) на сплату послуг Банку за грудень надається Клієнту не пізніше 24 грудня;

* умова зазначаються в договорі, який укладається з Клієнтом-бюджетною установою.

- комісійна винагорода за укладеним Договором встановлюється у відповідності з Додатком №1 до укладеного Договору;**

- комісія за обслуговування поточних рахунків працівників та оформлення ПК/переоформлення ПК у зв’язку із закінченням строку їх дії нараховується Банком не пізніше наступного банківського дня з дати виготовлення ПК працівникам Клієнта та списується Банком з будь-якого поточного рахунку Клієнта в порядку договірного списання, згідно умов укладеного Договору;**

- комісія за перерахування грошових коштів на поповнення поточних рахунків працівників за умовами Договору нараховується Банком не пізніше наступного банківського дня з дати зарахування коштів на поточні рахунки працівників Клієнта та списується Банком з будь-якого поточного рахунку Клієнта в порядку договірного списання, згідно умов укладеного Договору;**

- у випадку, якщо Клієнт не має відкритих поточних рахунків у Банку, або на рахунку/рахунках, відкритих в Банку відсутні кошти, та Банк не має можливості здійснити договірне списання нарахованих згідно умов укладеного Договору комісій, Клієнт повинен самостійно перерахувати кошти на рахунок

№ XX000000000000000000000000000 в ПАТ «БАНК ВОСТОК», м. Дніпро, ЄДРПОУ 26237202, для погашення нарахованих за укладеним Договором комісій;**

- у випадку, якщо нараховані комісії згідно умов Договору не сплачені до 25 числа місяця, що настає за розрахунковим місяцем (тобто місяцем нарахування комісії), вони вважаються простроченими переносяться на рахунок прострочених комісій. У цьому випадку їх сплата здійснюється Клієнтом на рахунок № XX000000000000000000000000000 в ПАТ «БАНК ВОСТОК», м. Дніпро, ЄДРПОУ 26237202, для погашення простроченої комісії за укладеним Договором.**

-Договірне списання:

- Клієнт надає Банку доручення в порядку договірного списання списувати на користь Банку з будь – якого Поточного рахунку, відкритого або того, що буде відкритий Клієнтом у Банку, грошові кошти для погашення заборгованості, що виникла на підставі Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту, в порядку, передбаченому у Правилах, в тому числі Банк має право на договірне списання коштів в валютах інших, ніж валюта заборгованості/банківських металах, для чого Клієнт доручає Банку здійснити продаж грошових коштів в іноземній валюті/банківських металах для виконання зобов’язань Клієнта за цим Договором про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту на валютному ринку України /обмін банківських металів як на валютному ринку України, так і на міжнародному валютному ринку за поточним курсом, що склався на валютному ринку України /міжнародному валютному ринку за цією операцією на дату продажу, в сумі, еквівалентній за поточним ринковим курсом сумі заборгованості, з врахуванням витрат на продаж іноземної валюти/продаж/обмін банківських металів з метою виконання відповідних грошових зобов’язань перед Банком; Банк має право здійснювати договірне списання грошових коштів

/банківських металів з усіх рахунків Клієнта, відкритих у ПАТ «БАНК ВОСТОК», м. Дніпро, ЄДРПОУ 26237202, в рахунок сплати усіх видів комісії, що передбачені тарифами Банку, відповідно умов цього Договору, або інших платежів за цим Договором. Договірне списання грошових коштів/банківських металів, передбачене умовами укладеного Договору здійснюється Банком з моменту нарахування Клієнту комісії згідно Договору. Договірне списання грошових коштів/банківських металів, передбачене умовами цього Договору, здійснюється Банком в розмірах, визначених відповідно до умов цього Договору. Банк має право здійснювати договірне списання грошових коштів/банківських металів з усіх рахунків Клієнта, відкритих у ПАТ «БАНК ВОСТОК», м. Дніпро, ЄДРПОУ 26237202, для погашення зобов’язань Клієнта по сплаті комісії, а також заборгованості по сплаті інших платежів, передбачених цим Договором. При цьому в першу чергу для здійснення договірного списання Банк буде використовувати поточний рахунок Клієнта, що вказаний у реквізитах за цим Договором. Право Банку, здійснити договірне списання грошових коштів/банківських металів згідно з умовами цього Договору, виникає з моменту нарахування Банком комісії або згідно зобов’язань Клієнта за іншими платежами за цим Договором**.

- Клієнт надає Банку доручення здійснювати договірне списання з будь-якого Поточного рахунку, відкритого або того, що буде відкритий Клієнтом у Банку коштів, необхідних для сплати податку з платежів, які здійснює чи отримує Клієнт та які підлягають оподаткуванню Сполученими Штатами Америки згідно FATCA в порядку та на підставах, встановлених в Правилах;

**умови зазначаються в договорі, який укладається з Клієнтом-небюджетною установою

- Клієнт несе відповідальність за зміст Платіжної відомості, яка надається до Банку;

- Клієнт несе відповідальність з усіх питань, пов’язаних з оподаткуванням сум заробітної плати та інших виплат працівників в рамках укладеного Договору відповідно до чинного законодавства України (відповідність за всю повноту перерахування платежів, утриманих із заробітної плати працівників і нарахованих на фонд оплати праці податків до бюджету та зборів/ страхових внесків до державних цільових фондів);

- Банк не відповідає за затримку в зарахуванні коштів на поточні рахунки працівників Клієнта, якщо затримка відбулася не з вини Банку;

- Банк не відповідає за відсутність коштів на поточних рахунках працівників Клієнта у випадку, якщо Клієнт не перерахував кошти Банку відповідно до умов Договору та/або у разі наявності у цього Клієнта заборгованості по сплаті комісії Банку, що була нарахована згідно умов укладеного Договору та/або якщо Клієнт не надав Платіжну відомість відповідно до умов даного Договору;

-Банк не несе відповідальності за відсутність коштів на поточних рахунках працівників Клієнта у випадку, якщо у наданій в Банк Платіжній відомості зазначені невірна інформація та/або сума, зазначена в наданій Платіжній відомості не відповідає сумі фактично перерахованих Банку коштів;

- Банк не несе відповідальності за зберігання та використання удосконаленого електронного підпису Клієнтом. Ризик і всю відповідальність за несанкціоноване використання удосконаленого електронного підпису несе виключно Клієнт. Будь-яку особу, яка використала удосконалений електронний підпис, Банк безумовно вважає за Xxxxxxx і не несе відповідальності, якщо це не відповідає дійсності;

- до укладання Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту Клієнт надав/-ла свою згоду як суб’єкт персональних даних на обробку та передачу персональних даних Клієнта до бази персональних даних фізичних осіб- контрагентів (клієнтів) ПАТ «БАНК ВОСТОК», передачy конфіденційної інформації та даних, що складають банківську таємницю з метою та на умовах, визначених в Договорі про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту, з дозволу Клієнта, а також у випадках, зазначених у Законі України «Про банки і банківську діяльність» та у випадках, визначених кримінальним процесуальним законодавством;

- істотні умови Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту, що визначені в Договорі про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту (в Публічній та Індивідуальній частинах Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту), їх зміни, оскільки їх можливо визначити на момент укладення Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту, є погодженими Клієнтом та Банком в момент укладання Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту, датою направлення інформації про істотні умови Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту та їх(умов) зміну та датою погодження вказаних істотних умов Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту є дата укладання Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту;

- Клієнт/ його уповноважена особа отримав від Банку автентичний примірник цієї Анкети-Заяви, Правил комплексного банківського обслуговування юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців ПАТ «БАНК ВОСТОК» та Тарифів в дату їх підписання Клієнтом, що підтверджується підписом Xxxxxxx/його уповноваженої особи внизу цієї Анкети-Заяви;

Усі інформаційні повідомлення про зміну істотних умов Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту, листування щодо Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту, Клієнт просить надсилати засобами зв’язку, визначеними Клієнтом в Договорі про надання банківських послуг

№__ _ від «_ »_ 202__року.

Клієнт є платником податку____

Банк є платником податку платником податку на прибуток на загальних підставах відповідно до Податкового кодексу України. Додаток №1______ _ _ _ _ _

Додаток №2_____

Банк		Клієнт
ПУБЛІЧНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «БАНК ВОСТОК»	__ _ _ _ _ _ _ _ _ _
49051, м. Дніпро, xxx. Xxxxxxxxxxx, 00
Код за ЄДРПОУ 26237202,	Адреса: ___ _ _ _ _ _ _ _ _
Кор/р № XX000000000000000000000000000
в Національному банку України	Код за ЄДРПОУ____
Відділення № ПАТ «БАНК ВОСТОК»	П/р UA_____ _ _ _ _
Адреса:	в ПАТ «БАНК ВОСТОК»,м.Дніпро або
	Прізвище, ім`я, по батькові
	__ _ _ _ _ _ _
	Адреса місця проживання: _ _ _ _ __
	__ _ _ _ _ _ _
	Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія
	та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні
	переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера
	облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це
	відповідний орган державної фіскальної служби і мають відмітку в
	паспорті) ____
	П/р UA____ в ПАТ «БАНК ВОСТОК»
В особі (посада) ____ _ (ПІБ) _ _ , яка діє на підставі	Тел. ____ _ _ __ Дата акцепту: «___»_ _ _20 р.
Підпис від імені Банку X.X.	Посада/ПІБ Підпис Клієнта М.П. (за наявності)
		діє на підставі	__	_	_	_	_

Клієнт підтверджує, що одразу після укладання Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту та до початку надання послуг за укладеним Договором про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту, Клієнтом був отриманий другий примірник цього Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків

на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту (Публічної частини– засобами Системи дистанційного зв’язку☐Поставити відмітку(«+»/

«V» )/ на E-mail ☐Поставити відмітку(«+»/ «V» )/ на паперовому носії ☐Поставити відмітку(«+»/ «V») *(вибрати необхідне)та Індивідуальної частини Договору про надання послуги з відкриття поточних рахунків на користь фізичних осіб для обслуговування зарплатного проекту (цієї Анкети-Заяви) на паперовому носії) з додатками/Тарифи.

__ _ _ X.X.

(за наявності)

підпис Клієнта

«____ »__ _ 20___року

Виконавець

____

_ (посада, X.X.Б. співробітника Банку)