Свідоцтво платника ПДВ ( за наявності ): Контактні телефони(факси): Електронна пошта ( Е-МАІL): Місце надання Послуг:

Додаток №1 до Публічного

договору про надання телекомунікаційних послуг

Директору ТОВ « МЕДІАНА » Xxxxxxxxxxx X. X.

Заява

про приєднання до Публічного договору про надання телекомунікаційних послуг від 20 р.

(для фізичних осіб – підприємців)

Назва:

Місце знаходження реєстрації:

Банківські реквізити

Код ІПН

Свідоцтво платника ПДВ ( за наявності ): Контактні телефони(факси): Електронна пошта ( Е-МАІL): Місце надання Послуг:

Обраний тарифний план:

Підключення відбудеться: оптичним кабелем / крученою парою (необхідне підкреслити)

Цією заявою я приймаю та погоджуюсь з усіма умовами Публічного договору про надання телекомунікаційних послуг ТОВ «МЕДІАНА», а також дозволяю внесення та обробку своїх персональних даних до бази даних Провайдера згідно з вимогами ст. 6 Закону України «Про захист персональних даних»

(дата) (підпис) (ПІБ)

Копії документів відповідно до п. 1.6.3 Публічного договору про надання

телекомунікаційних послуг від

відповідність оригіналам засвідчую.

20

року надаються, та їх

(дата) (підпис) (ПІБ)