до електронного Договору комплексного страхування осіб, які подорожують Україною «Coronavirus_UA»/

Додаток №1 до паспорту продукту

(Наказ № 94 від 10.08.2020 року)

до умов електронного Договору

СЕРТИФІКАТ/ CERTIFICATE № від/ dd. ХХ.ХХ.ХХХХ/ QR-код для доступу

комплексного страхування осіб,

до електронного Договору комплексного страхування осіб, які подорожують Україною «Coronavirus_UA»/

to electronic Comprehensive Travel Insurance Contract for persons traveling over Ukraine «Coronavirus_UA»

що подорожують по Україні/ QR-code to access the conditions of electronic Comprehensive Travel Insurance Contract for Persons Traveling over Ukraine

Xxxxxxxxx / Insurer	АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «СТРАХОВА КОМПАНІЯ «ІНГО» (надалі – «Страховик»), в особі в особі Голови правління Xxxxxxxxx X.X., який діє на підставі Статуту/ JOINT-STOCK COMPANY «INSURANCE COMPANY «INGO» (hereinafter - «Insurer»), represented by CEO I. M. Xxxxxxxxx, acting on the basis of the Charter
Страхувальник / Insured	ПІБ (країна реєстрації) / Full name (country of registration)						р. н./ year of birth
	Адреса / Address	місто/вулиця/будинок/квартира city/street/building/apartment					РНОКПП/ ID
	Паспорт/ Passport	серія/ series		номер / number		від / dated
	виданий/ issued by
Умови електронного Договору комплексного страхування осіб, які подорожують Україною «Coronavirus_UA» викладені на веб - сторінці Страховика в мережі Інтернет/ The conditions of the electronic Comprehensive Travel Insurance Contract for Persons Traveling over Ukraine «Coronavirus_UA» are stated on the Insurer’s website in the Internet: xxxxx://xxxx.xx/xxxxxxx/xxxxx-xxxxxxx/xxxxxxxx_xxxxxxxxxxx/xxxxxxx/Xxxxx-xxxxxxxxxxxxx-Xxxxxxxxxxx-XX-00- 08-2020.pdf Страхувальник ознайомився, погоджується та приймає повністю умови електронного Договору комплексного страхування осіб, які подорожують Україною «Coronavirus_UA» викладені на веб - сторінці Страховика в мережі Інтернет/The Insured has read and understood, agrees and fully accepts the conditions of the electronic Comprehensive Travel Insurance Contract for Persons Traveling over Ukraine «Coronavirus_UA», stated on the Insurer’s website in the Internet: xxxxx://xxxx.xx/xxxxxxx/xxxxx-xxxxxxx/xxxxxxxx_xxxxxxxxxxx/xxxxxxx/Xxxxx-xxxxxxxxxxxxx-Xxxxxxxxxxx-XX-00-00-0000.xxx
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРУ СТРАХУВАННЯ / SUBJECT MATTER OF INSURANCE CONTRACT
Предметом Договору є майнові інтереси, що не суперечать чинному законодавству України, пов'язані з:/ The subject matter of the Contract shall be the property interests not contradicting with the current legislation of Ukraine relating to: 1.1. здоров'ям та працездатністю Страхувальника чи третьої особи (Застрахованої особи), визначеної Страхувальником у договорі страхування за її згодою/ health and working capacity of the Insured / or third party (Insured Person), specified by the Insured in the Insurance Contract upon its consent; 1.2. фінансовими (матеріальними) збитками внаслідок перебування Страхувальника /Застрахованої особи на вимушеній обсервації через встановлення карантину на території дії Договору, що не залежать від волевиявлення Страхувальника/Застрахованої особи/ financial (material) losses due to the stay of the Insured/Insured Person in the forced observation due to establishing the lockdown on the coverage territory beyond the control of the Insured/Insured Person.

Застрахована особа / Insured Person	ПІБ / Full name						р. н./ year of birth
	Адреса/ Address	місто/вулиця/будинок/квартира city/street/building/apartment					РНОКПП/ ID
	Паспорт:/ Passport:	серія / series		номер / number		від / dated
	виданий/ issued by
	Контактний телефон / Contact number
Вигодонабувач/ Beneficiary	ПІБ, адреса, телефон, паспорт, РНОКПП для фіз.особи, д.н. для фіз.особи Full name, address, telephone, passport, TIN for individuals, date of birth for individuals

2. ПЕРЕЛІК СТРАХОВИХ ВИПАДКІВ/ LIST OF INSURED EVENTS
2.1. Звернення Страхувальника/Застрахованої особи протягом дії Договору страхування до Страховика при погіршенні медичного стану і отримання при цьому медичної допомоги в обсягах, передбачених Договором через інфікування вірусом SARS-CoV-2 (Covid- 19/короновірус), що є офіційно підтвердженим на основі тесту полімеразної ланцюгової реакції на Covid-19 закладами охорони здоров’я./Referral of the Insured/Insured Person, during the period of Insurance Contract, to the Insurer in case of deterioration of the medical condition and receipt of medical assistance to the extent specified in the Contract through infecting with SARS-CoV-2 virus (Covid- 19/coronavirus), which is officially confirmed based on the PCR test for COVID-19 performed at the healthcare facilities. 2.2. Факт понесення матеріальних збитків Страхувальника/Застрахованої особи, в результаті перебування на вимушеній обсервації через встановлення карантину, якщо в період перебування на обсервації сталися події, передбачені п.2.1. Сертифікату (п.3.1.1. Умов страхування)./Fact of sustaining material losses by the Insured / Insured Person as a result of the stay in forced observation due to establishing the lockdown if during the observation period there occurred the events specified in par. 2.1. of the Certificate (par. 3.1.1. of the Insurance Conditions).
3. СТРАХОВА СУМА, СТРАХОВИЙ ТАРИФ, СТРАХОВА ПРЕМІЯ / SUM INSURED, INSURANCE RATE, INSURANCE PREMIUM
Страхова сума за Договором/ The sum insured under the Contract: 0,00 грн/UAH	Страховий тариф/ Insurance rate %
Страхова премія за Договором складає 0,00 грн та сплачується на рахунок АТ «СК «ІНГО»/

The insurance premium under the Contract shall be 0,00 UAH and be paid to the account of JSIC “INGO”
одноразово (100%) до 24.00 год./ by lump sum (100%) until 12.00 a.m.	ХХ.ХХ.20
4. СТРОК ДІЇ ДОГОВОРУ / CONTRACT DURATION	Договір страхування набуває чинності з 00.00 год. / The insurance contract shall come into force from 00.01 a.m. « » 20 . Договір діє до 24.00 год. / The Contract shall be valid until 11.59 p.m. « » 20 . У випадку, якщо страхова премія не сплачена у встановлені Договором страхування строки, Страховик звільняється від здійснення страхової виплати з 00 годин 00 хвилин за київським часом з дати наступної за тією, що зазначена як термін сплати страхової премії. Відповідальність Страховика виникає згідно умов Договору страхування після повного погашення заборгованості./ In case if the insurance premium is not paid within the timeframe specified in the Contract, the Insurer shall be exempt from the insurance indemnity from 12:00 a.m., Kyiv time, from the date following the date specified as the premium due date. The Insurer’s liability shall arise according to the conditions of the Insurance Contract after the full debt repayment.
5. ТЕРИТОРІЯ ДІЇ ДОГОВОРУ / COVERAGE TERRITORY	Україна, за виключенням територій та зон військових дій (незалежно від того, оголошена війна чи ні), районів, де сталися терористичні акти та/або ведуться антитерористичні операції./ Ukraine, except for the territories and zones of military activities (whether war be declared or not), districts, where the acts of terrorism and/or antiterrorist operations are conducted.
6. ДОДАТКОВІ УМОВИ/ ADDITIONAL CONDITIONS
6.1. Невід’ємною частиною цього Договору є Умови страхування (Додаток №1) / The integral part of this Contract shall be the Insurance Conditions (Annex №1) Перелік виключень із страхових випадків наведений в п.6. Умов страхування./ The list of exclusions from insured events is stated in par.6 of the Insurance Conditions.
6.2. Страхувальник підтверджує:/ The Insured confirms that: • з Правилами та умовами страхування ознайомлений та згоден. Вся зазначена інформація та всі умови Договору та Правил зрозумілі;/ he has read and understood and agrees with the Rules and Insurance Conditions. All specified information and all conditions of the Contract and Rules are clear; • зазначена інформація та Договір не містять двозначних формулювань та/або незрозумілих визначень;/ the said information and Contract do not contain ambiguous wordings and / or incomprehensible definitions; • зазначена інформація є доступною в місцях обслуговування Страхувальників Страховика та/або на WEB-сторінці Страховика в мережі «Internet», а також повною та достатньою для правильного розуміння суті фінансових послуг що надаються Страховиком;/ the said information is available at the Insurer’s service points and/or website in the Internet, as well as complete and sufficient for correct understanding of the essence of financial services provided by the Insurer; • укладення цього Договору не нав’язане Xxxxxxxxxxxxxx іншою особою;/ the conclusion of this Contract is not forced on the Insured by other person; • Договір не укладається під впливом помилки, тяжких обставин, примусу, насильства;/ The Contract is not concluded under the influence of error, complicated circumstances, coercion, violence; • на виконання вимог Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг» отримав та ознайомився зі всією інформацією в обсязі та в порядку що передбачені частиною 2 статті 12 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг»;/ for the purposes of the Law of Ukraine On Financial Services and State Regulation of Financial Services Markets he has received and read and understood all information to the extent and under the procedure stipulated by part 2 of Article 12 of the Law of Ukraine On Financial Services and State Regulation of Financial Services Markets; • на виконання ст.ст. 6, 10,11, 14 та 20 Закону України «Про захист персональних даних» Страхувальник надає однозначну беззастережну згоду (дозвіл) на передачу, зберігання та обробку своїх персональних даних у письмовій та/або електронній формі, з метою реалізації цивільно-правових, господарсько-правових, адміністративно-правових, податкових відносин та відносин у сфері бухгалтерського обліку, а також для проведення звітування до податкових та інших установах в порядку передбаченому законодавством України; / for the purposes of art. art. 6, 10,11, 14 and 20 of the Law of Ukraine On Protection of Personal Data the Insured provides an explicit unqualified consent (permission) to the transfer, storage and processing of its personal data in writing and/ or in electronic format, for realization of civil law, economic law, administrative law, tax and accounting relations as well as reporting to tax and other institutions under the procedure stipulated by the legislation of Ukraine; • ознайомлений з правами визначеними в ст. 8 Закону України «Про захист персональних даних»;/ he has read and understood the rights defined in art.8 of the Law of Ukraine On Protection of Personal Data. • Договір відповідає вимогам ст.11 і 18 Закону України «Про захист прав споживачів»./ The Contract complies with the requirements of art. 11 and 18 of the Law of Ukraine On Protection of Consumer Rights. 6.3. Страхувальник (в тому числі за наявністю Вигодонабувач, додатково Застрахована особа, особа, яка діє від імені та за дорученням Страхувальника) засвідчує, що на виконання ст. 8, 12, 21 Закону України «Про захист персональних даних» повідомлений про збір персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, наданих ним, права суб'єктів персональних даних, визначені цим Законом, мету збору персональних даних та осіб, яким можуть передатися персональні дані, з урахуванням вимог, визначених Законом України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню розповсюдження зброї масового знищення»./The Insured (including, if any, Beneficiary, additionally Insured Person, person acting for and on behalf of the Insured) certifies that for the purposes of art. 8, 12, 21 of the Law of Ukraine On Protection of Personal Data he has been informed about the collection of personal data, composition and content of collected personal data provided by him, rights of the data subjects defined in this Law, purpose of collection of personal data and persons to which the personal data may be transferred, taking into account the requirements defined in the Law of Ukraine On Prevention and Counteraction of Legalization (Laundering) of Proceeds of Crime, Terrorist Financing and Financing of Proliferation of Weapons of Mass Destruction. 6.4. Страхувальник надає згоду Страховику на фіксацію та запис інформації отриманої від Страхувальника, в тому числі телефонних розмов, щодо Повідомлень про подію, що має ознаки страхового випадку, іншої інформації для виконання зобов’язань за Договором. / The Insured gives the Insurer a consent to document and record information obtained from the Insured, including the phone conversations regarding the Notices about the event likely to give rise to a claim, other information for performing obligations under the Contract. 6.5. Страхувальник надає згоду Страховику на використання інформації, зазначеної п.6.4. Сертифікату, в тому числі записів телефонних розмов, іншої інформації та документів, отриманих від Страхувальника при врегулюванні страхових випадків на умовах цього Договору у взаємовідносинах із фізичними та юридичними особами, державними органами, в тому числі при вирішенні спорів (претензій, позовів, заяв), пов’язаних із виконанням Страхувальником, Страховиком зобов’язань за цим Договором. /The Insured gives the Insurer a consent to use information defined in par. 6.4. of this Certificate, including the phone records, other information and documents obtained from the Insured in case of settlement of claims under the conditions of this Contract in the relationships with individuals and legal entities, state authorities, including in case of resolution of disputes (claims, lawsuits, applications) related to performance of contractual obligations by the Insured, Insurer. 6.6. Страховик гарантує використання інформації та документів, отриманих від Страхувальника, в тому числі записів телефонних розмов, з метою та в межах зобов’язань, передбачених цим Договором та діючим законодавством України з дотриманням обмежень, встановлених Конституцією України, Законом України «Про інформацію» та іншими законодавчими актами, що регулюють відносини в сфері інформації./ The Insurer guarantees that the information and documents received from the Insured, including the phone records, will be

used for the purposes and within the obligations stipulated by this Contract and current legislation of Ukraine with observance of restrictions set by the Constitution of Ukraine, Law of Ukraine on Information and other legislative acts regulating the relationships in the area of information. 6.7. Відповідно до частини третьої статті 207 ЦК України Сторони домовились, що використання факсимільного відтворення підпису уповноваженої особи та печатки Страховика за допомогою засобів механічного або іншого копіювання, або іншого аналога власноручного підпису та печатки, визнається Страхувальником як оригінальний підпис уповноваженої особи, скріплений печаткою Страховика. Відповідні зразки підпису та печатки наведені у розділі Договору, які містять реквізити Сторін./According to part 3 of art. 207 of the Civil Code of Ukraine the Parties have agreed that the use of facsimile representation of the signature and seal, shall be recognized by the Insured as the original signature of the authorized person, sealed by the Insured. The respective samples of the signature and seal are indicated in the section of the Contract containing the bank details of the Parties. 6.8. Страхувальник/Вигодонабувач є нерезидентом./ The Insured / Beneficiary is a nonresident.
Страхувальник/Insured Достовірність всіх вказаних відомостей підтверджую / I acknowledge the authenticity of indicated information		Страховик/Insurer
ПІБ/назва/ Full name / name		ПІБ/Full name X.X. Xxxxxxxxx / X.X. Xxxxxxxxx
підпис/signature	----МП/WS
дата/ date		ХХ.ХХ.ХХХХ

НОМЕРА ТЕЛЕФОНІВ ЦІЛОДОБОВОЇ СЛУЖБИ МЕДИЧНОГО СЕРВІСУ, ЗА ЯКИМИ ЗВЕРТАТИСЯ ПРИ НАСТАННІ СТРАХОВОГО ВИПАДКУ / PHONE NUMBERS OF 24-HOUR MEDICAL SERVICE

BY WHICH YOU MAY REFER IN CASE OF OCCURRENCE OF THE INSURED EVENT

Savitar Group: x00 000 000 00 00

Viber / What’s up / SMS : x00 000 000 00 00 Skype: savitar044