Згідно з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі - Договір) та Умовами розміщеннякоштів, що розміщені на Сайті Банку (https://bankalliance.ua/deposits), прошу відкрити вкладний (депозитний)...

ЗАЯВА ДРУКУЄТЬСЯ ТА ПІДПИСУЄТЬСЯ У ДВОХ ПРИМІРНИКАХ

(1й примірник – Банку; 2й примірник – Клієнту)

Відділення АТ «БАНК АЛЬЯНС»

Заява-Договір № від « » 20 року

про надання банківської послуги (вкладні (депозитні) рахунки), що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС»

Персональні та контактні дані особи, що відкриває вкладний (депозитний) рахунок
Я, прізвище ім’я по-батькові	(надалі – «Клієнт/Вкладник»)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та номер паспорту, у якому проставлено відмітку органів ДПС про відмову в одержанні Ідентифікаційного (реєстраційного) номеру/наявність права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта - у разі відсутності ідентифікаційного (реєстраційного) номеру у графі робиться напис “відсутній”
Ім’я та прізвище англійською, як вказано в паспорті (для нерезидентів обов’язково)
Документ, що засвідчує особу	Назва серія № _, орган що видав дата видачі «_ » р., термін дії « » р. (у разі наявності)
Резидентність:	резидент України нерезидент України Громадянство _
Прошу використовувати для направлення мені поштових відправлень адресу: місце реєстрації місце фактичного проживання/перебування
Номер мобільного телефону:	+8 ( ) _	Адреса електронної пошти:	@

Згідно з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі - Договір) та Умовами розміщення коштів, що розміщені на Сайті Банку (xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxx), прошу відкрити вкладний (депозитний) рахунок на умовах
Вид вкладу	Вклад «ОЩАДНИЙ»			Вклад «КАПІТАЛЬНИЙ»	Вклад «ОЩАДНИЙ+»
Валюта Вкладу		Гривня		Долар США	Євро
Сума Вкладу	( ) (вказати суму цифрами, прописом та вид валюти: гривня, долар США, Євро) (далі – Вклад)
Вкладний рахунок	Вкладний рахунок № _ в (вказати валюту) відкритий в АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі – Рахунок).
Проценти за користування Вкладом	Проценти за користування Вкладом встановлюються у розмірі _( цифрами та прописом) процентів річних. Порядок сплати процентів: на рахунок № відкритий в АТ «БАНК АЛЬЯНС».
Строк внесення Вкладником коштів на вкладний рахунок	Вкладник протягом: дня укладання Заяви 1 (одного) 2 (двох) 3 (трьох) робочих днів з дати укладання Заяви (день укладання не враховується) _ вносить на вкладний рахунок в АТ «БАНК АЛЬЯНС» суму Вкладу. У випадку ненадходження суми Вкладу на Рахунок протягом зазначеного вище строку, ця Заява-Договір вважається неукладеною, а Рахунок закривається наступного робочого дня, після перебігу вказаного строку.
Строк розміщення Вкладу	Строк розміщення вкладу: місяців. Дата повернення Вкладу – «_ » _ 20 року на рахунок №_ _ відкритий в АТ «БАНК АЛЬЯНС».
Можливість поповнення Вкладу	Ні			Так: Поповнення Вкладу можливе протягом ( ) місяців з дати укладення Заяви-Договору. Зазначається відповідно до чинних на момент оформлення цієї Заяви Умов розміщення коштів, що розміщені на Сайті Банку
Можливість дострокового повернення / часткового повернення суми Вкладу	Xx			Xx
Нарахування процентів	Нарахування процентів за користування Вкладом здійснюється у валюті Рахунку, на суму Вкладу, яка фактично знаходиться на Рахунку, щомісячно, у останній робочий день місяця, та в день повернення Вкладу
Сплата процентів	Щомісяця		В кінці строку	Капіталізація	Щомісяця	В кінці строку
Автоматична пролонгація (подовження Строку розміщення Вкладу)	З а умови, якщо автоматичне подовження Строку розміщення Вкладу передбачено: Автоматичне подовження Строку розміщення Вкладу здійснюється без присутності Вкладника та без укладання будь-яких письмових договорів до цієї Заяви-Договору. Строк розміщення Вкладу подовжується на той самий строк, що визначений у розділі «Строк розміщення вкладу» цієї Заяви- Договору. При цьому, кількість днів у наступному Строку розміщення Вкладу може відрізнятися від попереднього строку, якщо дата повернення Вкладу припадає на вихідний (святковий) день. В такому випадку днем повернення Вкладу є наступний за вихідним (святковим) днем робочий день. Подовження Строку розміщення вкладу може здійснюватися необмежену кількість разів. Відлік нового строку розміщення Вкладу починається з дня, що є останнім днем попереднього строку розміщення Вкладу. При подовженні строку розміщення Вкладу, виплата нарахованих процентів здійснюється відповідно до умов розділу «Сплата процентів» цієї Заяви-Договору та в останній день кожного такого Строку розміщення Вкладу за процентною ставкою, що діє у Банку за обраним Вкладником видом Вкладу на дату початку нового Строку розміщення Вкладу, відповідно до Умов розміщення коштів, що розміщені на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx/ та в приміщеннях Банку, в доступному для Вкладників місці. Вкладник має право відмовитися від автоматичного подовження строку розміщення Вкладу у спосіб та строки, визначені умовами Договору. Автоматичне подовження строку розміщення Вкладу не здійснюється у випадку, якщо на дату закінчення Строку розміщення Вкладу, Умовами розміщення коштів, що розміщені на Сайті Банку, не передбачений відповідний вид Вкладу; відсутня можливість автоматичного подовження Строку розміщення Вкладу; Вкладник обмежений в праві вільного розпорядження коштами на Вкладному рахунку, у випадках, передбачених законом (в тому числі, внаслідок арешту, інших публічних обтяжень). В такому випадку сума Вкладу перераховується на поточний рахунок Вкладника, зазначений у розділі «Строк розміщення вкладу» цієї Заяви-Договору. Підписанням цієї Заяви-Договору Вкладник підтверджує, що він повністю розуміє порядок і умови автоматичного подовження строку розміщення Вкладу та погоджується з ними. Вкладник підтверджує, що не матиме жодних претензій до Банку за умови

Підприємницька діяльність (обов’язкова до заповнення згідно вимог законодавства)
Види незалежної професійної діяльності	Немає Є (необхідно зазначити): _
Дані про реєстрацію фізичної особи як підприємця (за наявністю)	Не підприємець Підприємець Дата реєстрації запису в ЄДРЮОФОП про включення до ЄДР р. Види підприємницької діяльності Xxxxx запису в ЄДРЮОФОП про включення до ЄДР Орган державної реєстрації (державний реєстратор)

Для нерезидентів
Дія візи на перебування в Україні : з р. по р. Паспорт дійсний до р.	Місце тимчасового перебування на території України: Індекс Область,район Вулиця Буд. Кв.

Заява-Договір про надання банківської послуги (вкладні (депозитні) рахунки), що є договором про приєднання до умов Публічного договору

комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС»

Я підписанням цієї Заяви-Договору про надання банківської послуги (вкладні (депозитні) рахунки), що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі - Заява) на приєднання до Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб (далі - Договір) акцептую укладання Договору, який розміщений на Сайті Банку і беззастережно приєднуюсь до умов Договору.

Я підтверджую, що вся інформація, надана мною в АТ «БАНК АЛЬЯНС» в цій Заяві є повною, достовірною і я зобов’язуюся терміно во не пізніше 3 календарних днів повідомляти АТ «БАНК АЛЬЯНС» про будь-які зміни в цій інформації, що можуть статися в період дії Договору, а в установлених випадках надавати до Банку підтверджуючі документи.

Я погоджуюся, що АТ «БАНК АЛЬЯНС» має право перевіряти інформацію, надану мною у цій Заяві, і проводити такі перевірки, які АТ «БАНК АЛЬЯНС» вважає за необхідні. Підписанням цієї Заяви я, як суб’єкт персональних даних, без застережень та обмежень надаю згоду АТ «БАНК АЛЬЯНС» на обробку та використання моїх персональних даних з метою надання мені банківських послуг, передбачених Договором, а також з метою надання/пропонування мені інших послуг, не передбачених Договором. Також надаю згоду на передачу моїх персональних даних з правом їх обробки та використання третім особам, залученим АТ «БАНК АЛЬЯНС» на договірній основі до процесу обслуговування Договору та повернення моєї заборгованості перед АТ «БАНК АЛЬЯНС» за цим Договором. Обсяг моїх персональних даних, які оброблятимуться у базі персональних даних Банку, визначається Банком відповідно до вимог чинного законодавства України. Зобов'язуюсь надавати у найкоротший термін АТ «БАНК АЛЬЯНС» уточнену інформацію та подавати оригінали відповідних документів при зміні моїх персональних даних, якими є паспортні дані, у т.ч. громадянство, місце проживання (фактичне та за даними паспорту або іншого документу, що посвідчує особу), та інші відомості в межах, визначених законодавством для ідентифікації фізичної особи, для внесення моїх нових персональних даних до бази персональних даних.

Підписанням цієї Заяви я підтверджую отримання від АТ «БАНК АЛЬЯНС» повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних та іншу інформацію згідно Закону України «Про захист персональних даних».

У випадку порушення (невиконання або неналежного виконання) мною умов Договору, я надаю АТ «БАНК АЛЬЯНС» дозвіл на передачу документів та інформації, пов'язаних з укладенням цього Договору, інших наявних у АТ «БАНК АЛЬЯНС» документів та інформації, в тому числі таких, що становлять банківську таємницю, будь-яким фізичним та юридичним особам з метою реалізації прав АТ «БАНК АЛЬЯНС» як кредитора, зокрема, але не виключно особам, які надаватимуть АТ «БАНК АЛЬЯНС» послуги по стягненню заборгованості за Договором, зверненню стягнення на майно та здійсненню інших дій, пов'язаних з реалізацією прав АТ «БАНК АЛЬЯНС» за Договором.

Також підписанням цієї Заяви я підтверджую, що: (1) зі змістом Договору та Xxxxxxxx Xxxxx, які є невід’ємною частиною Договору, ознайомлений/ознайомлена та цілком згодний/згодна; (2)всі умови Договору мені зрозумілі та не потребують додаткового тлумачення. Із змістом Інструкції про порядок відкриття, використання і закриття рахунків у національній та іноземних валютах, затвердженої постановою Правління Національного банку України від 12.11.2003р. №492, із змінами і доповненнями,ознайомлений. Вимоги цієї Інструкції для мене обов'язкові.

Мені відомо про те, що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій, пов'язаних із здійсненням підприємн ицької діяльності.

З підписанням цієї Заяви я погоджуюся, що АТ «БАНК АЛЬЯНС» має право на здійснення передачі моїх персональних даних, розкриття банківської таємниці та іншої конфіденційної інформації за Договором з метою виконання АТ «БАНК АЛЬЯНС» вимог FATCA, зокрема, у таких випадках: а) податковому управлінню США при наданні звітності в порядку та обсягах, визначених FATCA або запитами Податкового управління США, пов’язаними із реалізацією вимог FATCA; б) особам, що приймають участь в переказі коштів на Рахунки Клієнта (наприклад, банкам- кореспондентам, Платіжним системам та їх учасникам, відправникам та отримувачам переказів, іншим установам, що здійснюють авторизацію чи процесінг переказів), а також в інших випадках, передбачених податко вим законодавством США, включаючи FATCA.

Я, , отримав(ла) від АТ «БАНК АЛЬЯНС» примірник Заяви та ознайомлений(на) з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС», також підтверджую, що я ознайомилась(вся) з Довідкою (листом ознайомлення) про систему гарантування вкладів фізичних осіб (є складовою частиною Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС»).

Дата: Особистий підпис:

Дата та зразки підписів

ЗРАЗОК ПІДПИСУ ВЛАСНИКА РАХУНКУ (ПІБ) Дата «_ »_ 20 _р

Наведений (наведені) зразок підпису прошу вважати обов’язковим (обов`язковими) під час здійснення операцій за рахунком (рахунками).

АТ «БАНК АЛЬЯНС»,

БАНК: ВКЛАДНИК:

настання автоматичного подовження Строку розміщення Вкладу та не вимагатиме повернення Вкладу достроково.

Прізвище, ім`я, по батькові (за наявності)

Ідентифікаційний код юридичної особи 14360506 Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Місцезнаходження:

Код банку 300119

відділення АТ «БАНК АЛЬЯНС» Місцезнаходження: Телефон: ( )

Від Банку

(посада)

/ /

X.X. xxxxxx (ПІП)

Паспорт Виданий

Адреса реєстрації: Адреса фактичного проживання: Телефон: ( )

Поточний рахунок № в , код банку .

Від Вкладника

/ /

підпис (ПІП)

Відмітки Банку
Працівник банку відповідальний за ідентифікацію, верифікацію, вивчення клієнта. Засвідчую справжність підпису Клієнта, який зроблено у моїй присутності, документи на оформлення відкриття/продовження обслуговування рахунку і здійснення операцій за рахунком перевірив:
ПІБ	Посада	Підпис
Рахунок № _ у (валюта) Відкрито		Дата відкриття « » 20 р.