Персональні та контактні дані особи, що відкриває поточний рахунок (далі – Рахунок) Я, прізвище ім’я по- батькові (за наявності) (надалі – «Клієнт») Реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та/або номер паспорту (за...

ТИПОВА ФОРМА

Заяви-Договору про надання банківської послуги, що є договором про приєднання до умов Публічного договору

комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС»

Відділення АТ «БАНК АЛЬЯНС»

Заява-Договір № від « » 20 року

про надання банківської послуги (розрахунково-касове обслуговування), що є договором про приєднання до умов Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС»

Персональні та контактні дані особи, що відкриває поточний рахунок (далі – Рахунок)
Я, прізвище ім’я по- батькові (за наявності)	(надалі – «Клієнт»)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та/або номер паспорту (за відсутності номеру та наявності відповідної відмітки в паспорті)
Ім’я та прізвище англійською, як вказано в паспорті (для нерезидентів обов’язково)
Документ, що посвідчує особу	Назва серія № , орган що видав дата видачі « » р., термін дії « » р. (у разі наявності)
Резидентність:	резидент України	нерезидент України	Громадянство
Прошу використовувати для направлення мені поштових відправлень: місце реєстрації місце фактичного проживання/перебування. Про зміну адреси повідомлятиму Банк письмово.
Фінансовий номер мобільного телефону:	+ ( )	Адреса електронної пошти:	@
			Реєстрація фізичної особи як підприємця або особи, що здійснює незалежну професійну діяльність			так ні
			Підписанням цієї Заяви-Договору про надання банківської послуги (розрахунково-касове обслуговування) (надалі Заява- Договір), ознайомившись з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі – Договір), Тарифами АТ «БАНК АЛЬЯНС» (надалі – Тарифи) та умовами надання послуги, прошу АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі- Банк) відкрити/продовжити обслуговувати поточний рахунок/ки на моє ім’я:
Валюта рахунку:	□ UAH (гривня) □	□ USD (дол.США)	□ EURO (Євро)
Тарифний пакет:	АЛЬЯНС РОЗДРІБНИЙ МІЖНАРОДНІ ПЕРЕКАЗИ НЕРУХОМІСТЬ Інший Вартість тарифного пакету, перелік та вартість послуг (в т.ч. супровідних послуг та сервісів), що входять до нього, визначається Тарифами Банку, що є невід’ємною частиною Договору, з оприлюдненням відповідної інформації у місцях надання послуг Банком та/або на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx/xxx
Додаткова інформація
Я підписанням цієї Заяви-Договору, акцептую укладання Договору, в редакції, яка розміщена на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx/ і беззастережно приєднуюсь до умов Договору та погоджуюсь, що разом ця Заява-Xxxxxxx та Договір становлять Договір банківського рахунку. Підтверджую, що я ознайомлений(-на) та цілком згодний(а) із змістом та умовами Заяви-Договору та Договору, Xxxxxxxx Xxxxx, які є невід’ємною частиною Договору, та порядком внесення змін до них. Всі умови Договору мені зрозумілі та не потребують додаткового тлумачення, є обов’язковими

для виконання для мене та заперечення щодо них у мене відсутні.

Я підтверджую, що вся інформація, надана мною Банку в цій Заяві-Договорі є повною, достовірною та погоджуюся, що Банк має право перевіряти дану інформацію. Надані до Банку документи є чинними (дійсними) і я зобов’язуюся не пізніше 3 календарних днів повідомляти Банк про будь-які зміни в цій інформації, що можуть статися в період дії Заяви-Договору, та надавати до Банку підтверджуючі документи.

Із змістом Інструкції про порядок відкриття і закриття рахунків клієнтів банків та кореспондентських рахунків банків резидентів і нерезидентів, затвердженої Постановою Правління НБУ від 12.11.2003

№ 492, ознайомлений (-на). Вимоги цієї Інструкції для мене обов'язкові. Мені відомо про те, що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій, пов'язаних із здійсненням підприємницької та незалежної професійної діяльності.

Письмові розпорядження підписуватимуться мною або уповноваженою мною особою за довіреністю. У разі зміни повноважень особи на право розпоряджатися рахунком зобов’язуюсь негайно повідомити про це в письмовій формі.

Я, як суб’єкт персональних даних, без застережень та обмежень надаю згоду/дозвіл Банку на обробку та використання моїх персональних даних з метою надання мені банківських та/або фінансових послуг згідно Закону України «Про захист персональних даних» та умов Договору.

Я надаю безвідкличну згоду на розкриття (передачу) персональних даних, конфіденційної інформації, та інформації, що становить банківську таємницю, яка стала відома Банку в процесі укладання та виконання цієї Заяви – Договору з правом обробки та використання такої інформації третім особам, в тому числі залученим Банком на договірній основі, до процесу обслуговування Договору та повернення моєї заборгованості перед Банком, зверненню стягнення на майно та здійсненню інших дій, пов'язаних з реалізацією прав Банку за Договором. Дозволяю Банку надати відомості контролюючим органам про відкриття/закриття рахунків в порядку, передбаченому законодавством України. Погоджуюся, що Банк має право на здійснення передачі моїх персональних даних, розкриття банківської таємниці та іншої конфіденційної інформації за Договором з метою виконання Банком вимог FATCA, у випадках, передбачених податковим законодавством США, включаючи FATCA.

Підтверджую, що Банк до укладення цієї Заяви-Договору надав мені інформацію, зазначену в частині другій ст. 12 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг», і яка розміщена на офіційній сторінці Банку у мережі Інтернет за посиланням xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx. Надана інформація є для мене повною та зрозумілою, без нав'язування Банком придбання фінансових послуг.

Я ознайомлений та погоджуюсь, що:

- права та обов’язки Клієнту та Банку (надалі – Xxxxxxx), відповідальність Xxxxxx за невиконання або неналежне виконання своїх зобов’язань за Договором, порядок зміни і припинення його дії визначається умовами Договору та в порядку, передбаченому чинним законодавством України.

-Банк несе відповідальність за невиконання або неналежне виконання своїх зобов’язань за даним Договором, в порядку, передбаченому чинним законодавством України, яке регулює відповідальність за несвоєчасне виконання грошових зобов'язань та строків проведення платежів, та відповідно умов цього Договору;

- У випадку отримання мною супровідних (допоміжних) послуг Банку, що безпосередньо не пов’язані з укладенням цієї Заяви-Договору, такі супровідні послуги Банку оплачуються у відповідності до Тарифів Банку на дату отримання такої послуги, які розміщені на сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx.

- Сторони звільняються від виконання своїх обов’язків на час дії форс-мажорних обставин (дії обставин непереборної сили). Належним підтвердженням настання таких обставин є документ, виданий Торгово-промисловою палатою України або уповноваженими нею регіональними торгово- промисловими палатами;

- усвідомлюю та розумію своє ПРАВО НА ВІДМОВУ від отримання послуги протягом строку дії Заяви-Договору, шляхом подання відповідної Заяви про відмову від її отримання на умовах, передбачених Договором, якщо інше не передбачено Договором та/або чинним законодавством України;

- Банк має право в змінювати Тарифи в порядку, встановленому умовами Договору. Інформування мене Xxxxxx про внесення змін до Тарифів та/або умов надання послуги відбувається шляхом розміщення Банком оголошення на дошці/-ах оголошень Банку, в загальнодоступних для Клієнтів місцях та/або на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx та/або надсиланням Банком повідомлення щодо

внесення змін до Тарифів та/або умов надання послуги та дати вступу їх в дію, в т.ч. електронне повідомлення через засоби інформаційної комунікації (мобільний додаток, месенджери, SMS- повідомлення тощо). Сторони домовились, що необхідним та достатнім доказом надіслання Банком повідомлення є дата відправки листа/електронного повідомлення на вказану мною адресу/електронну адресу або номер телефону;

- Банк здійснює розгляд звернень споживачів у відповідності до Закону України «Про звернення громадян», адреса за якою приймаються/надсилаються звернення клієнтів зазначається та підтримується в актуальному стані в Порядку роботи зі зверненнями/ скаргами/ пропозиціями клієнтів АТ «БАНК АЛЬЯНС», витяг з якого розміщено на Сайті Банку за посиланням xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxx_xxxx/xxxxxxxx_xxxxxxxxxxx.

- У випадку неможливості врегулювання спірних питань, можу звернутися до Національного банку України, наділеного функцією по здійсненню захисту прав споживачів фінансових послуг за контактною інформацією на сторінці офіційного Інтернет-представництва Національного банку України: xxxxx://xxxx.xxx.xx або до будь-яких інших державних/судових органів у порядку, визначеному законодавством України.

Я, підписанням цієї Заяви-Договору підтверджую, що до її підписання Банк ознайомив мене з інформацію про систему гарантування вкладів фізичних осіб, з п. 4 ст. 26 Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб» , ознайомив та надав мені під підпис Довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб (далі-Довідка). Я погоджуюсь з тим, що можу ознайомитись з актуальною інформацією, зазначеною в Довідці, та інформацією про систему гарантування вкладів фізичних осіб, на офіційному Сайті Банку або у відділеннях Банку, та погоджуюся на отримання Довідки в електронній формі, в тому числі шляхом завантаження з офіційного сайту Банку.

Відповідно до Закону України „Про систему гарантування вкладів фізичних осіб”, вкладом є кошти в готівковій або безготівковій формі у валюті України або в іноземній валюті, які залучені банком від вкладника (або які надійшли для вкладника) на умовах договору банківського рахунку, банківського вкладу (депозиту), включаючи нараховані відсотки на такі кошти.

Я проінформований(а) Xxxxxx про те, що на дату підписання цієї Заяви-Договору, на кошти, що розміщені у АТ «БАНК АЛЬЯНС» на умовах цієї Заяви-Договору, поширюються /не поширюються (зазначити необхідне) гарантії ФГВФО.

Даю згоду на отримання інформації, пов’язаної з укладенням, зміною та виконанням умов Договору (в т.ч.виписок) на вказану мною електронну адресу та номер мобільного телефону, та розумію, що розсилання виписок буде здійснюватися незахищеними каналами зв’язку і інформація може стати відомою третім особам внаслідок протиправних дій третіх осіб.

Мій підпис, зазначений при підписанні Заяви-Договору в реквізитах «КЛІЄНТ», прошу використовувати як зразок мого підпису та вважати його обов’язковим під час здійснення операцій за рахунком (ами).

Я, , шляхом проставлення свого підпису в в реквізитах

«КЛІЄНТ» цієї Заяви-Договору підтверджую, що отримав(ла) від АТ «БАНК АЛЬЯНС» примірник Заяви-Договору в день її підписання та ознайомлений(на) з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС».

БАНК:	КЛІЄНТ:
АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «БАНК АЛЬЯНС» Юридична адреса: 04053, м. Київ, вул. Січових Стрільців, 50 Код ЄДРПОУ 14360506 ІПН 143605026590 IBAN XX000000000000000000000000000 в Національному банку України Тел.: x00(000)000-00-00 E-mail: xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xxx.xx відділення АТ «БАНК АЛЬЯНС» Місцезнаходження: Телефон: ( )	Прізвище, ім`я, по батькові (за наявності) Реєстраційний номер облікової картки платника податків Паспорт Виданий Адреса реєстрації: Адреса фактичного проживання: Телефон: ( )
Від Банку	Від Клієнта

(посада)
/ / М.П. підпис (ПІП)
/ / підпис (ПІП)

Відмітки Банку
Працівник банку відповідальний за належну перевірку клієнта. Засвідчую справжність підпису Клієнта, який зроблено у моїй присутності, документи на оформлення відкриття/продовження обслуговування рахунку і здійснення операцій за рахунком перевірив:
ПІБ	Посада	Підпис
Відкрити поточний рахунок у дозволяю (вид валюти) Керівник (підпис) (уповноважена керівником особа) Дата відкриття рахунку " " 20_ р.	Посада (відповідальна особа, яка контролює правильність присвоєння номера рахунку) Підпис	Дата відкриття рахунку " " 20_ р.

№ балансового рахунку № особового рахунку