умови якого встановлені Депозитарною установою та розміщені на веб-сайті Депозитарної установи в мережі Інтернет за адресою: http://pumb.ua (надалі – Договір).

Вих. №___________

від «____» _________ 20____ року

Депозитарна установа АТ «ПУМБ»

04070, м. Київ, вул. Xxxxxxxxxxx,0

Заява про приєднання до Договору

/повне найменування/(код реєстрації юридичної особи ______________, Реєстраційний код за ЄДРІСІ _______, місцезнаходження: ____________________, поточний рахунок _______________ у ____________________, код банку _______), від імені та в інтересах якого, на підставі договору про управління активами № номер договору від ___________ р. діє повне найменування КУА/ (код реєстрації юридичної особи ______________, місцезнаходження: ____________________, поточний рахунок _____________________ у ____________________, код банку ____________), що провадить свою діяльність на підставі Ліцензії на здійснення професійної діяльності на фондовому ринку - діяльності з управління активами інституційних інвесторів (діяльність з управління активами), серія ___ номер __________, виданої Національною/Державною комісією з цінних паперів та фондового ринку __________ р. (строк дії ліцензії: ___________________), в особі /посада, прізвище, ім’я, по- батькові уповноваженої особи/, що діє на підставі /документ, що підтверджує повноваження особи, яка підписує Заяву/,(надалі - Депонент), керуючись статтею 634 Цивільного кодексу України, шляхом подання цієї Заяви приєднується до

Договору про обслуговування рахунку в цінних паперів (для КІФ),

умови якого встановлені Депозитарною установою та розміщені на веб-сайті Депозитарної установи в мережі Інтернет за адресою: xxxx://xxxx.xx (надалі – Договір).

Депонент засвідчує, що він ознайомився з умовами Договору, погоджується з ними та зобов’язується їх виконувати.

Депонент засвідчує, що він ознайомився з Xxxxxxxx та Внутрішніми документами Депозитарної установи, розміщеними на веб-сайті Депозитарної установи в мережі Інтернет за адресою: xxxx://xxxx.xx, погоджується з ними та зобов’язується їх виконувати.

Фізичні особи, які підписали цю Заяву, підтверджують свою згоду з умовами Договору щодо обробки та передачі їх персональних даних.

Контактна особа______________________, e-mail___________, Тел., факс____________

                                                   (Посада уповноваженої особи)                                      (підпис)
X.П. ______________________ (П.І.Б. уповноваженої особи)

Для заповнення Депозитарною установою

Заява № _________________

Отримана ________________ (дата)

Рахунок для оплати депозитарних послуг:

№________________________________, код банку 334851

Отримувач АТ «ПУМБ», ідентифікаційний код 14282829

Уповноважена особа:

_______________

М.П.

Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 р. Україна, м.К иїв 04070, вул. Xxxxxxxxxxx, 0 відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/000-00-00, 000-00-00, 000-00-00 xxx.xxxx.xx xxx.xxxx.xx

ЗАЯВА

вих. №______ від ___________р.

ПРОШУ ВІДКРИТИ РАХУНОК У ЦІННИХ ПАПЕРАХ _________________________________________ НА ПІДСТАВІ ДОКУМЕНТІВ:

(найменування КІФ)

	Договору про обслуговування зберігачем активів ІСІ №_________ від_____
X	Заяви про приєднання до Договору про обслуговування рахунку у цінних паперах вих. №______ від __________
X	Анкети рахунку у цінних паперах юридичної особи вих. №______________ від ___________
X	Анкети розпорядника рахунку вих. №______________ від ____________
Х	Анкети керуючого рахунком у цінних паперах вих. №______________ від ____________
X	Картки із зразками підписів та відбитка печатки( у разі наявності)
X	Копії паспорта та копія документа, що засвідчує реєстрацію в Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків (за наявності) розпорядника рахунку
Х	Виписка з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб-підприємців та громадських формувань (з відомостями про КІФ)
X	Виписка з Єдиного державного реєстру юридичних осіб та фізичних осіб- підприємців та громадських формувань (з відомостями про КУА)
Х	Копії зареєстрованого установчого документа КІФ або установчий документ КІФ, оприлюднений в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб-підприємців та громадських формувань
Х	Копії зареєстрованого установчого документа КУА або установчий документ КУА, оприлюднений в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб-підприємців та громадських формувань
Х	Копії свідоцтва про внесення корпоративного інвестиційного фонду, пайового інвестиційного фонду до Єдиного державного реєстру інститутів спільного інвестування
Х	Копії договору про управління активами з КУА
X	Копії ліцензії на провадження професійної діяльності на ринку цінних паперів - діяльності з управління активами інституційних інвесторів (діяльності з управління активами)
X	Копії документів, що підтверджують призначення на посаду осіб, що мають право діяти від імені XXX та КУА без довіреності
	Довіреності розпорядника рахунку в цінних паперах вих. №______________ від ____________
	Копії зареєстрованого регламенту корпоративного інвестиційного фонду (подається у разі укладання договору про обслуговування зберігачем активів ІСІ)
	Переліку пов'язаних осіб КІФ, засвідчений КУА (подається у разі укладання договору про обслуговування зберігачем активів ІСІ)
X	Оригінала або копії документа, що містить інформацію щодо реквізитів банку, в якому відкрито поточний рахунок.
X	Анкети (опитувальника) клієнта – юридичної особи
Інше	______________________________________________________________________________

З Внутрішніми документами Депозитарної установи щодо здійснення депозитарної діяльності ознайомлені.

Депонент бере на себе відповідальність за достовірність інформації, що міститься в заяві та наданих документах.

Терміново: (депозитарна операція тарифікується за подвійним тарифом)	ТАК			НІ
Документ оформлений депозитарною установою	ТАК			НІ
Вартість депозитарної операції		________________________ грн.
Заяву підписав
____________________________________		Посада, П.І.Б.

підпис М.П.

Відмітки депозитарної установи

	№ та дата реєстрації	__________ від_________ Підпис виконавця____________
	№ та дата операції	__________ від_________ Підпис виконавця____________

ЕДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, вул. Xxxxxxxxxxx, 0 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/000-00-00, 000-00-00, 000-00-00 xxx.xxxx.xx

Анкета рахунку у цінних паперах юридичної особи вих. №____ від ЧЧ.ММ.РР.

Повне найменування	1.
Скорочене найменування	2.
Скорочене найменування англійською мовою	3.
Код реєстрації юридичної особи	4. ЄДРПОУ / Код	За наявністю ЄДРІСІ
Країна реєстрації	5.
Місцезнаходження	6.
Поштова адреса	7.
Телефон, факс, e-mail (в т.ч. для отримання повідомлення від акціонерного товариства)	8.
Поточний/ інвестиційний рахунок (в т.ч. для отримання доходу за ЦП)	9. №	Код Банку
Найменування Банку	10.	ЄДРПОУ

Порядок та строк перерахування депозитарною установою депоненту виплат доходу за цінними паперами передбачено договором про обслуговування рахунку у ЦП.

Керуючий рахунком у цінних паперах
Найменування	11. За наявністю	ЄДРПОУ

	Розпорядники рахунком у цінних паперах
	ПІБ	12.1
	ПІБ	12.2.
	…
наявність печатки			ТАК	Х	НІ

Xxxxxx підписав
П.І.Б.	______________________________

підпис

Відмітки депозитарної установи

	№ та дата реєстрації	__________ від_________ Підпис виконавця____________
	№ та дата операції	__________ від_________ Підпис виконавця____________

ЕДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, вул. Xxxxxxxxxxx, 0 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/000-00-00, 000-00-00, 000-00-00 xxx.xxxx.xx

Анкета розпорядника рахунком у цінних паперах
№____ ЧЧ.ММ.РР.

Заповнюється у разі наявності належним чином оформлених повноважень представника власника рахунком у ЦП.

Документ, який підтверджує повноваження розпорядника, додається та є невід’ємним додатком до цієї анкети.

ДЕПОНЕНТ
Депозитарний код рахунку в цінних паперах		Найменування/ПІБ власника рахунку у ЦП
ІНФОРМАЦІЯ ПРО РОЗПОРЯДНИКА
ПІБ	1.
Громадянство	2.
Місце проживання	3.
Дата народження	4.
Поштова адреса	5.
Документу, що посвідчує особу	6. Вид, серія (за наявності) та номер, ким виданий документ			Від ЧЧ.ММ.РР
Реєстрацій номер облікової картки платника податків України (за наявності)	7. Реєстрацій номер облікової картки платника податків України
Телефон, e-mail	8. ОБОВ’ЯЗКОВО ДЛЯ ЗАПОВНЕННЯ
Документ, який підтверджує повноваження розпорядника	9. №, наказ/протокол/довіреність/договір про управління ЦП, тощо			Від ЧЧ.ММ.РР
Обсяг повноважень	10.
Термін дії повноважень	11. До ЧЧ.ММ.РР

Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету

Даним я – особа, що підписала цей документ, – як суб’єкт персональних даних, даю добровільний та однозначний дозвіл АТ «ПУМБ»: на обробку та використання моїх персональних даних без обмежень з метою виконання АТ «ПУМБ» обов’язків за договором про обслуговування рахунку в цінних паперах, а також з метою ведення обліку операцій, що пов’язані з виконанням договору про обслуговування рахунку в цінних паперах відповідно до чинного законодавства України; на передачу моїх персональних даних з правом їх обробки та використання третім особам, залученим АТ «ПУМБ» на договірній основі в зв’язку з виконанням ним обов’язків за договором про обслуговування рахунку в цінних паперах, та з метою повернення заборгованості перед АТ «ПУМБ» за договором про обслуговування рахунку в цінних паперах. Обсяг персональних даних, які оброблятимуться АТ «ПУМБ», визначається АТ «ПУМБ» відповідно до вимог законодавства України. Запевняю в отриманні від АТ «ПУМБ» повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних, передбачені нормами законодавства України щодо захисту персональних даних, мету збору персональних даних та осіб, яким передаються персональні дані.

Xxxxxx підписав
П.І.Б.	______________________________

підпис

Відмітки депозитарної установи

	№ та дата реєстрації	__________ від_________ Підпис виконавця____________
	№ та дата операції	__________ від_________ Підпис виконавця____________

ЕДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, вул. Xxxxxxxxxxx, 0 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/000-00-00, 000-00-00, 000-00-00 xxx.xxxx.xx

Анкета керуючого рахунком у цінних паперах . №____ від ЧЧ.ММ.РР.

ДЕПОНЕНТ
Депозитарний код рахунку в цінних паперах		Найменування власника рахунку у ЦП

	Інформація про керуючого
Повне найменування		1.
Скорочене найменування		2.
Скорочене найменування англійською мовою		3.
Код реєстрації юридичної особи		4. ЄДРПОУ / Код	За наявністю ЄДРІСІ
Країна реєстрації		5.
Місцезнаходження		6.
Поштова адреса		7.
Телефон, факс, e-mail		8.
	Документ, який підтверджує повноваження керуючого	9.
	Термін	10.

Розпорядники рахунком у цінних паперах
ПІБ	11.1.
ПІБ	11.2.
Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету.

наявність печатки ТАК Х НІ

Xxxxxx підписав
П.І.Б.	______________________________

підпис

Відмітки депозитарної установи

	№ та дата реєстрації	__________ від_________ Підпис виконавця____________
	№ та дата операції	__________ від_________ Підпис виконавця____________

ЕДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, вул. Xxxxxxxxxxx, 0 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/000-00-00, 000-00-00, 000-00-00 xxx.xxxx.xx

Картка зразків підписів та відбитка печатки юридичної особи

		депонент
	Депозитарний код рахунку в ЦП		Повне найменування депонента

Відомості про депонента	Код реєстрації юридичної особи, місцезнаходження
Керуючий рахунком	Найменування За наявністю	ЄДРПОУ

Розпорядження, вимоги та інші документи, що необхідні для виконання розпоряджень за рахунком у цінних паперах, відкритим у АТ «ПУМБ» (код за ЄДРПОУ 14282829), просимо вважати обов’язковими під час здійснення операцій по рахунку у цінних паперах при наявності на них одного з вказаних підписів і відбитка печатки (у разі її наявності).

Розпорядники рахунку у цінних паперах

ПІБ, посада		Зразок підпису	Документ, який підтверджує повноваження.
			Статут
			довіреність
	«_____» __________________ 20____р.		МП або позначка «Печатка відсутня»
Керівник За умови відсутності керівника у складі розпорядників X.П. ПІБ, підпис

Нотаріальне посвідчення

Обов’язкове для юридичних осіб-нерезидентів

Начальник депозитарного підрозділу Депозитарної установи

______________________________

підпис М.П.

Бланк підприємства

Д О В І Р Е Н І С Т Ь

м. ________ “___” _______ 20_ р.

________________________________ (далі - Депонент), в особі ________________________

(найменування юридичної особи) (посада)

__________________________, який діє на підставі ________, уповноважує ___________________,

(ПІБ) (ПІБ)

який мешкає за адресою: ____________________________, паспорт серії(за наявності) ___ № _____________, виданий _____________________________________ «__» ___________ ________р., розпоряджатись рахунком в цінних паперах, відкритим у депозитарній установі - АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «ПЕРШИЙ УКРАЇНСЬКИЙ МІЖНАРОДНИЙ БАНК» (далі – Депозитарна установа), представляти інтереси Депонента у Депозитарній установі. Для виконання цієї довіреності йому надаються наступні права: підписувати від імені Депонента документи по розпорядженню рахунком в цінних паперах, подавати документи необхідні для розпорядження рахунком в цінних паперах у Депозитарній установі , одержувати документи та іншу інформацію стосовно цього рахунку та операцій за ним від Депозитарної установи, здійснювати інші дії, спрямовані на виконання цієї довіреності у Депозитарній установі.

Зразок підпису ___________________ ___________________________ засвідчую.

(ПІБ розпорядника) (підпис розпорядника)

Довіреність видана без права передоручення строком на _______ і дійсна до «____» _____ року.

________________ _____________________ ____________________

(Посада) (підпис) (ПІБ)

Xxxxx Xxxxxx (опитувальника) клієнта – юридичної особи за грошовим рахунком