умови якого встановлені Депозитарною установою та розміщені на веб-сайті Депозитарної установи в мережі Інтернет за адресою: http://pumb.ua (надалі – Договір).
Вих. №___________
від «____» _________ 20____ року
-
Депозитарна установа АТ «ПУМБ»
04070, м. Київ, вул. Xxxxxxxxxxx,0
Заява про приєднання до Договору
[повне найменування] (ідентифікаційний код ______________, місцезнаходження: ____________________, поточний рахунок _____________________ у ____________________, код банку ____________) в особі [посада, прізвище, ім’я, по- батькові уповноваженої особи], що діє на підставі [документ, що підтверджує повноваження особи, яка підписує Заяву], (надалі – Депонент), керуючись статтею 634 Цивільного кодексу України, шляхом подання цієї заяви приєднується до
Договору про обслуговування рахунку у цінних паперах,
умови якого встановлені Депозитарною установою та розміщені на веб-сайті Депозитарної установи в мережі Інтернет за адресою: xxxx://xxxx.xx (надалі – Договір).
[включається, якщо депонент обирає пакетне обслуговування] Депонент висловлює згоду оплачувати обслуговування рахунку в цінних паперах на умовах пакетного обслуговування, якщо така умова оплати передбачена Тарифами.
Фізична особа, яка підписала цю заяву:
- надає Депозитарній установі згоду на обробку її персональних даних відповідно до мети, визначеної предметом Договору та обов’язками Сторін за Договором, на передачу її персональних даних з правом їх обробки та використання третім особам, з якими Депозитарною установою укладено договір у зв’язку з виконанням нею обов’язків та реалізацією нею прав, що виникають на підставі Договору (обсяг персональних даних фізичної особи, які оброблятимуться Депозитарною установою та передаватимуться третім особам, визначається Депозитарною установою відповідно до вимог законодавства України);
- запевняє, що ним отримано від Депозитарної установи повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних, що передбачені нормами законодавства України щодо захисту персональних даних, мету збору персональних даних та осіб, яким передаються персональні дані.
Тип рахунку для обліку цінних паперів Депонента на рахунку Депозитарної установи в Національному банку України:
сегрегований рахунок |
|
Х |
|
|
|
агрегований рахунок |
|
|
________________________ ______________________________
(підпис) (X.X.X.)
Для заповнення Депозитарною установою
|
Заява № _________________
Отримана ________________ (дата)
Рахунок для оплати послуг №_______________________________________________ код банку 334851 Отримувач АТ «ПУМБ», ідентифікаційний код 14282829
Уповноважена особа:
_______________ М.П. |
Вих. №___________
від «____» _________ 20____ року
-
Депозитарна установа АТ «ПУМБ»
04070, м. Київ, вул. Xxxxxxxxxxx,0
Заява про приєднання до Договору
[повне найменування] (ідентифікаційний код ______________, місцезнаходження: ____________________, поточний рахунок _____________________ у ____________________, код банку ____________) в особі [посада, прізвище, ім’я, по- батькові уповноваженої особи], що діє на підставі [документ, що підтверджує повноваження особи, яка підписує Заяву], (надалі – Депонент), керуючись статтею 634 Цивільного кодексу України, шляхом подання цієї заяви приєднується до
Договору про обслуговування рахунку у цінних паперах,
умови якого встановлені Депозитарною установою та розміщені на веб-сайті Депозитарної установи в мережі Інтернет за адресою: xxxx://xxxx.xx (надалі – Договір).
[включається, якщо депонент обирає пакетне обслуговування] Депонент висловлює згоду оплачувати обслуговування рахунку в цінних паперах на умовах пакетного обслуговування, якщо така умова оплати передбачена Тарифами.
Фізична особа, яка підписала цю заяву:
- надає Депозитарній установі згоду на обробку її персональних даних відповідно до мети, визначеної предметом Договору та обов’язками Сторін за Договором, на передачу її персональних даних з правом їх обробки та використання третім особам, з якими Депозитарною установою укладено договір у зв’язку з виконанням нею обов’язків та реалізацією нею прав, що виникають на підставі Договору (обсяг персональних даних фізичної особи, які оброблятимуться Депозитарною установою та передаватимуться третім особам, визначається Депозитарною установою відповідно до вимог законодавства України);
- запевняє, що ним отримано від Депозитарної установи повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних, що передбачені нормами законодавства України щодо захисту персональних даних, мету збору персональних даних та осіб, яким передаються персональні дані.
Тип рахунку для обліку цінних паперів Депонента на рахунку Депозитарної установи в Національному банку України:
сегрегований рахунок |
|
Х |
|
|
|
агрегований рахунок |
|
|
________________________ ______________________________
(підпис) (X.X.X.)
Для заповнення Депозитарною установою
|
Заява № _________________
Отримана ________________ (дата)
Рахунок для оплати послуг №_______________________________________________ код банку 334851 Отримувач АТ «ПУМБ», ідентифікаційний код 14282829
Уповноважена особа:
_______________ М.П. |
|
ЄДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, xxx. Андріївська, 4 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/000-00-00, 000-00-00, 000-00-00 |
|||
|
Заява про відкриття рахунку у цінних паперах юридичної особи |
№____від ЧЧ.ММ.РР |
|
|
|
Найменування |
|
ЄДРПОУ |
|
|
ВІДОМОСТІ ПРО ОПЕРАЦІЮ
|
|
|||
|
Відкриття рахунку у ЦП |
Х |
|
|
||
|
Додатки до Заяви |
|||||
-
1.
Заява про приєднання до Договору про обслуговування рахунку у цінних паперах
№______від ЧЧ.ММ.РР.
Публічна пропозиція Договору розміщена на офіційному сайті xxx.xxxx.xx
2.
Анкета рахунку у цінних паперах юридичної особи
. №______від ЧЧ.ММ.РР.
3.
Картка із зразками підписів та відбитка печатки
. №______від ЧЧ.ММ.РР.
4.
Для розпорядника, який має право діяти від імені юридичної особи без довіреності:
- копії паспорта та ІПН
- анкета розпорядника
- копія наказу про призначення на посаду, завірена підписом керівника та печаткою юр.особи
- копія протоколу про призначення на посаду, завірена підписом керівника та печаткою юр.особи
№______від ЧЧ.ММ.РР.
№______від ЧЧ.ММ.РР.
№______від ЧЧ.ММ.РР.
5.
Для розпорядника за довіреністю:
- копії паспорта та ІПН
- анкета розпорядника
- довіреність (-сті) розпорядника (-ів) рахунку у цінних паперах
№______від ЧЧ.ММ.РР..
№______від ЧЧ.ММ.РР.
6.
оригінал або копія документа, що містить інформацію щодо реквізитів банку, в якому відкрито поточний рахунок
не надається, якщо грошовий рахунок відкрито в ПУМБ
7.
Копія установчого документа, завірена підписом керівника та печаткою юр.особи або код доступу до даних в Єдиному державному реєстрі за наявності.
Дата реєстрації
8.
Анкета (опитувальник) клієнта – юридичної особи
не надається, якщо грошовий рахунок відкрито в ПУМБ
9.
Анкета керуючого рахунком
За наявністю
9. Інше _____________________________________________________________________________________________________
|
|
З Внутрішніми документами Депозитарної установи щодо здійснення депозитарної діяльності ознайомлені. Підтверджуємо достовірність інформації, що міститься в наданих документах.
|
|
|||||||||
Терміново: (депозитарна операція тарифікується за подвійним тарифом у випадку відсутності поточного/інвестиційного рахунку) |
ТАК |
|
НІ |
|
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
Документ оформлений депозитарною установою |
ТАК |
|
НІ |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
Вартість депозитарної операції
|
________________________ грн. |
|||||||||||
заяву підписав
|
|
|||||||||||
|
|
|
Посада, П.І.Б.
|
_______________________________________ |
||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
підпис
Відмітки депозитарної установи
-
№ та дата реєстрації
__________ від_________ Підпис виконавця____________
№ та дата операції
__________ від_________ Підпис виконавця____________
|
ЄДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, xxx. Андріївська, 4 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/000-00-00, 000-00-00, 000-00-00 |
-
Анкета рахунку у цінних паперах
юридичної особи
вих. №____ від ЧЧ.ММ.РР.
Повне найменування |
1. |
||
Скорочене найменування |
2. |
||
Скорочене найменування англійською мовою |
3. |
||
Код реєстрації юридичної особи |
4. ЄДРПОУ / Код |
За наявністю ЄДРІСІ |
|
Країна реєстрації |
5. |
||
Місцезнаходження |
6. |
||
Поштова xxxxxx |
0. |
||
Телефон, факс, e-mail(в т.ч. для отримання повідомлення від акціонерного товариства) |
8. |
||
Поточний/ інвестиційний рахунок |
9. № |
Найменування Банку |
Код Банку |
Поточний/ інвестиційний рахунокдля отримання доходу за ЦП |
10. №__________________________Найменування Банку АТ ПУМБ, код Банку 14282829 Найменування/ПІБ отримувача доходу за ЦП___________________________________________________ Код реєстрації/ІПН_______________________
|
||
Виплата доходу/погашення за цінними паперами здійснюється на рахунок ,реквізити якого вказані в п.10. Строк перерахування депозитарною установою виплат доходу за цінними паперами передбачено договором про обслуговування рахунку у цінних паперах.
Керуючий рахунком у цінних паперах
|
||
Найменування |
11. За наявністю |
ЄДРПОУ |
|
Розпорядники рахунком у цінних паперах
|
|||||
ПІБ |
12.1 |
|||||
ПІБ |
12.2. |
|||||
|
|
|||||
наявність печатки |
ТАК |
|
НІ |
|
||
-
Xxxxxx підписав
Розпорядник рахунком X.X.X.
______________________________
підпис
Відмітки депозитарної установи
-
№ та дата реєстрації
__________ від_________ Підпис виконавця____________
№ та дата операції
__________ від_________ Підпис виконавця____________
|
ЄДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, xxx. Андріївська, 4 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/000-00-00, 000-00-00, 000-00-00 |
-
Анкета розпорядника
рахунком у цінних паперах
№____ ЧЧ.ММ.РР.
Заповнюється у разі наявності належним чином оформлених повноважень представника власника рахунком у ЦП.
Документ, який підтверджує повноваження розпорядника, додається та є невід’ємним додатком до цієї анкети.
ДЕПОНЕНТ
|
||||
Депозитарний код рахунку в цінних паперах |
Найменування/ПІБ власника рахунку у ЦП |
|||
ІНФОРМАЦІЯ ПРО РОЗПОРЯДНИКА
|
||||
ПІБ |
1. |
|||
Громадянство |
2. |
|||
Місце реєстрації |
3. |
|||
Поштова xxxxxx |
0. |
|||
Документу, що посвідчує особу |
5. Вид, серія (за наявності) та номер, ким виданий документ |
Від ЧЧ.ММ.РР |
||
ІПН |
6. Реєстрацій номер облікової картки платника податків України |
|||
Телефон, e-mail |
7. ОБОВ’ЯЗКОВО ДЛЯ ЗАПОВНЕННЯ |
|||
Документ, який підтверджує повноваження розпорядника |
8. №, наказ/протокол/довіреність/договір про управління ЦП, тощо |
Від ЧЧ.ММ.РР |
||
Обсяг повноважень |
9. |
|||
Термін дії повноважень |
10. До ЧЧ.ММ.РР |
|||
Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету
Даним документом я, як суб’єкт персональних даних, на виконання вимог Закону України “Про захист персональних даних”, даю добровільний та однозначний дозвіл АТ «ПУМБ» на обробку моїх персональних даних з метою обслуговування рахунку в цінних паперах відповідно до Закону України “Про депозитарну систему України” та іншого чинного законодавства України. Обсяг персональних даних, які оброблятимуться АТ «ПУМБ», визначається АТ «ПУМБ» відповідно до вимог законодавства України. Запевняю в отриманні від АТ «ПУМБ» повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних, передбачені ст. 8 Закону України «Про захист персональних даних», мету збору персональних даних та осіб, яким передаються персональні дані.
-
Xxxxxx підписав
П.І.Б.
______________________________
підпис
Відмітки депозитарної установи
-
№ та дата реєстрації
__________ від_________ Підпис виконавця____________
№ та дата операції
__________ від_________ Підпис виконавця____________
|
ЄДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, xxx. Андріївська, 4 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/000-00-00, 000-00-00, 000-00-00 |
-
Анкета керуючого
рахунком у цінних паперах
. №____ від ЧЧ.ММ.РР.
ДЕПОНЕНТ |
|||
Депозитарний код рахунку в цінних паперах |
Найменування власника рахунку у ЦП |
||
|
Інформація про керуючого
|
||
Повне найменування |
1. |
||
Скорочене найменування |
2. |
||
Скорочене найменування англійською мовою |
3. |
||
Код реєстрації юридичної особи |
4. ЄДРПОУ / Код |
За наявністю ЄДРІСІ |
|
Країна реєстрації |
5. |
||
Місцезнаходження |
6. |
||
Поштова xxxxxx |
0. |
||
Телефон, факс, e-mail |
8. |
||
|
Документ, який підтверджує повноваження керуючого |
9. |
|
|
Термін |
10. |
|
Розпорядники рахунком у цінних паперах |
|
ПІБ |
11.1. |
ПІБ |
11.2. |
Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету.
|
|
наявність печатки |
ТАК |
|
НІ |
|
підпис
Відмітки депозитарної установи
-
№ та дата реєстрації
__________ від_________ Підпис виконавця____________
№ та дата операції
__________ від_________ Підпис виконавця____________
|
ЄДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, xxx. Андріївська, 4 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/000-00-00, 000-00-00, 000-00-00
|
Картка зразків підписів та відбитка печатки юридичної особи
|
|
депонент
|
|
|
|
|
Депозитарний код рахунку в ЦП |
|
Повне найменування депонента, код за ЄДРПОУ |
|
|
Керуючий рахунком |
Найменування За наявністю |
ЄДРПОУ |
Розпорядження, вимоги та інші документи, що необхідні для виконання розпоряджень за рахунком у цінних паперах, відкритим у АТ «ПУМБ» (код за ЄДРПОУ 14282829), просимо вважати обов’язковими під час здійснення операцій по рахунку у цінних паперах при наявності на них одного з вказаних підписів і відбитка печатки (у разі її наявності).
Розпорядники рахунку у цінних паперах
Посада, ПІБ |
Зразок підпису
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«_____» __________________ 20____р.
|
МП
або позначка
«Печатка відсутня» |
Керівник За умови відсутності керівника у складі розпорядників X.X. ПІБ, підпис
|
||
|
||
Нотаріальне посвідчення
Обов’язкове для юридичних осіб-нерезидентів
Начальник депозитарного підрозділу Депозитарної установи |
______________________________ |
підпис X.X.
Бланк підприємства
Д О В І Р Е Н І С Т Ь
м. ________ “___” _______ 20_ р.
________________________________ (далі - Депонент), в особі ________________________
(найменування юридичної особи) (посада)
__________________________, який діє на підставі ________, уповноважує ___________________,
(ПІБ) (ПІБ)
який мешкає за адресою: ____________________________, паспорт серії(за наявності) ___ № _____________, виданий _____________________________________ «__» ___________ ________р., розпоряджатись рахунком в цінних паперах, відкритим у депозитарній установі - АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «ПЕРШИЙ УКРАЇНСЬКИЙ МІЖНАРОДНИЙ БАНК» (далі – Депозитарна установа), представляти інтереси Депонента у Депозитарній установі. Для виконання цієї довіреності йому надаються наступні права: підписувати від імені Депонента документи по розпорядженню рахунком в цінних паперах, подавати документи необхідні для розпорядження рахунком в цінних паперах у Депозитарній установі , одержувати документи та іншу інформацію стосовно цього рахунку та операцій за ним від Депозитарної установи, здійснювати інші дії, спрямовані на виконання цієї довіреності у Депозитарній установі.
Зразок підпису ___________________ ___________________________ засвідчую.
(ПІБ розпорядника) (підпис розпорядника)
Довіреність видана без права передоручення строком на _______ і дійсна до «____» _____ року.
________________ _____________________ ____________________
(Посада) (підпис) (ПІБ)