НОМЕР ОСОБОВОГО РАХУНКУ (ЛОГІН): АДРЕСА ПІДКЛЮЧЕННЯ: ПРІЗВИЩЕ: ІМ’Я: ПО- БАТЬКОВІ: ПАСПОРТ: Серія: № ВИДАНИЙ (КИМ І КОЛИ): ІДЕНТИФІКАЦІЙНИЙ НОМЕР: АДРЕСА РЕЄСТРАЦІЇ: КОНТАКТНІ ТЕЛЕФОНИ: ЕЛЕКТРОННА АДРЕСА (E-MAIL):
ЗАЯВА ПРО ПРИЄДНАННЯ ДО ДОГОВОРУ
Відомості про Xxxxxxxx
НОМЕР ОСОБОВОГО РАХУНКУ (ЛОГІН): | ||||||||||||||||||||
АДРЕСА ПІДКЛЮЧЕННЯ: | ||||||||||||||||||||
ПРІЗВИЩЕ: | ||||||||||||||||||||
ІМ’Я: | ||||||||||||||||||||
ПО-БАТЬКОВІ: | ||||||||||||||||||||
ПАСПОРТ: | Серія: № | |||||||||||||||||||
ВИДАНИЙ (XXX X КОЛИ): | ||||||||||||||||||||
ІДЕНТИФІКАЦІЙНИЙ НОМЕР: | ||||||||||||||||||||
АДРЕСА РЕЄСТРАЦІЇ: | ||||||||||||||||||||
КОНТАКТНІ ТЕЛЕФОНИ: | ||||||||||||||||||||
ЕЛЕКТРОННА АДРЕСА (E-MAIL): | ||||||||||||||||||||
Заповненням цієї заяви підтверджую, що я:
1. Ознайомлений з умовами Договору про надання телекомунікаційних послуг, розміщеного на сайті Провайдера xxxxx://x0.xx та укладаю цей Договір з ПП «ТРК «Міський телевізійний центр».
2. Зобов’язуюся сплатити 100% вартість послуги «Підключення до мережі Інтернет» в 5 (п’яти) денний термін в національній валюті України - гривні, шляхом безготівкового перерахування коштів на поточний рахунок Провайдера через банківські установи, платіжні термінали або з використанням інших платіжних засобів та платіжних систем.
3. Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» надаю дозвіл ПП «ТРК «Міський телевізійний центр» збирати, зберігати, використовувати, мої наступні персональні дані: паспортні дані; індивідуальний
податковий номер, особисті відомості (вік, стать), місце проживання за державною реєстрацією, електронні ідентифікаційні дані (IP-адреса, телефон, електронна скринька), банківські реквізити, дані щодо адреси/місця здійснення діяльності, данні щодо системи оподаткування фізичних осіб-підприємців, данні щодо державної реєстрації фізичних осіб-підприємців, дані щодо податкової реєстрації фізичних осіб-підприємців, у базі
персональних даних ПП «ТРК «Міський телевізійний центр» з метою забезпечення реалізації цивільних, правових, податкових та інших відносин у сфері здійснення господарської діяльності з надання телекомунікаційних послуг.
4. Отримав письмове повідомлення про включення моїх персональних даних в базу персональних даних ПП «ТРК
«Міський телевізійний центр», про мої права, які виникають у зв’язку з таким включенням, мету збору персональних даних та осіб, яким вони передаються.
5. Отримав в безкоштовне користування та відповідальне зберігання кінцеве абонентське обладнання і зобов’язуюсь повернути його в разі припинення отримування телекомунікаційних послуг:
Модель: MAC-адреса:
Серійний номер:
6. Підключення здійснено на умовах акції
« » р.
/
(Підпис) (ПІБ)