Contract
Глосарій (визначення термінів)
Договір страхування (надалі – Xxxxxxx) - це письмова угода між Xxxxxxxxxxxxxxx і Xxxxxxxxxxx, згідно з якою Xxxxxxxxx бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату Третій особі або Застрахованій особі, а Страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені Договором терміни та виконувати інші умови Договору.
Вигодонабувачами за даним Договором можуть бути особи, призначені Застрахованими особами, а в разі відсутності такого призначення - спадкоємці Застрахованих осіб за законом.
Медичне страхування — вид особистого страхування на випадок втрати здоров’я від хвороби або внаслідок нещасного випадку. Договір добровільного медичного страхування укладається в груповому чи індивідуальному порядку, гарантуючи Застрахованим особам отримання медичних послуг (медичної допомоги) в обсягах і на умовах, визначених Договором та Програмою страхування Страховика.
Застрахована особа– особа, про страхування якої укладено Договір. Вік Застрахованої особи на день початку дії Договору не повинен перевищувати 70 (семидесяти) років. Якщо Страхувальником є юридична особа, яка уклала із Страховиком Договір страхування колективу працівників підприємства або організації, то Застрахованими особами є фізичні особи, які внесені в список Застрахованих осіб, який є невід’ємною частиною Договору. Застраховані особи можуть згідно з цим Договором набувати прав і обов’язків Страхувальника.
Страхувальник – юридична особа, яка уклала Договір страхування із Страховиком на користь фізичних осіб, які є його працівниками.
Страхова сума на 1 (одного) застрахованого - це грошова сума, в межах якої Страховик відповідно до умов цього Договору зобов’язаний провести виплату при настанні страхового випадку одержувачу страхової виплати.
Страховий тариф – ставка страхового внеску з одиниці страхової суми за визначений період страхування.
Ліміт відповідальності (надалі - ліміт) - становить межу страхових виплат Страховиком за окремими видами медичної допомоги, що будуть одержані застрахованим при настанні страхового випадку.
Страховий платіж на 1 (одного) застрахованого - плата за страхування, яку Страхувальник зобов’язаний внести Страховику згідно з цим Договором, за одного застрахованого.
Загальна страхова сума за цим Договором визначається шляхом складання Страхових сум за кожного застрахованого.
Загальний страховий платіж по цьому Договору визначається шляхом складання Страхових платежів за кожного застрахованого та яку Страхувальник зобов’язаний внести Страховику згідно з цим Договором за всіх застрахованих.
Страховий ризик – певна подія, на випадок якої проводиться страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання.
Страховий випадок – подія, передбачувана Договором, яка відбулася і, з настанням якої, виникає обов'язок Страховика здійснити страхову виплату Застрахованій особі або медичній установі.
Страхова виплата – грошова сума, яка виплачується Страховиком відповідно до умов Договору при настанні страхового випадку.
Медична установа (заклад) – заклад охорони здоров’я, який згідно з чинним законодавством України має право надавати медичні послуги, включаючи ті медичні установи, основною діяльністю яких є надання санаторних послуг, послуг по реабілітації тощо. До медичних установ прирівнюються аптеки, діагностичні центри, стоматології, оздоровчо-профілактичні (басейни, тренажерні зали тощо) та інші заклади з якими Страховик уклав Договори про обслуговування Страхувальника (застрахованих).
Департамент медичного асистансу (далі ДМА) – структурний підрозділ Страховика з обслуговування Договорів медичного страхування в частині організації та оплати медичних та інших послуг на умовах та в обсязі Програм страхування;
Страховий акт - документ, що складається Страховиком для підтвердження факту настання Страхового випадку та є підставою для здійснення страхової виплати. Страховий акт складається на підставі документів про надані застрахованим медичні та інші послуги.
Третя особа – заклади охорони здоров’я, які згідно з чинним законодавством України мають право надавати медичні (хірургічні) послуги, включаючи ті медичні установи, основною діяльністю яких є надання санаторних послуг, послуг по реабілітації і т.і. До медичних установ прирівнюються аптеки, діагностичні центри та інші заклади та установи, з якими Страховик та/або Асистанська компанія уклали Договори про обслуговування застрахованих, а також заклади, що надають оздоровчо-профілактичні послуги (басейни, тренажерні зали тощо). Також приватні лікарі, які отримали у встановленому законодавством порядку право на здійснення медичної діяльності (надання медичної допомоги та послуг). Третьою особою, також, може бути Асистанська компанія.
Медичні послуги – це передбачені умовами Договору медичні маніпуляції, процедури, забезпечення медикаментами та інша медична допомога, що виконуються з метою лікування або полегшення стану здоров’я хворого застрахованого.
Стаціонарна допомога – лікування хворого застрахованого, який знаходиться в медичній установі протягом періоду, що перевищує 24 (двадцять чотири) години, з метою отримання медичної допомоги. Стаціонарна допомога може бути ургентною (невідкладною, екстреною) або надаватися в плановому порядку. Ургентна госпіталізація проводиться при станах, що загрожують життю застрахованого та потребують надання екстреної невідкладної медичної допомоги в умовах стаціонару протягом перших 24 годин та про що в Медичній карті стаціонарного хворого зазначається «Госпіталізований за терміновими показаннями». Плановою госпіталізацією вважається необхідність надання медичної допомоги в умовах цілодобового стаціонару протягом 72 годин з моменту направлення на стаціонарне лікування лікарем.
Амбулаторно-поліклінічна допомога – медична допомога, що надається хворого застрахованого, коли та не перебуває у стаціонарі під час лікування.
Денний стаціонар – вид планової медичної допомоги для осіб, які не потребують, за станом здоров’я, цілодобового знаходження в стаціонарних умовах (цілодобовому нагляді медичних працівників), але, які проходять курс медичних процедур, котрі потребують тимчасового медичного спостереження..
Малі хірургічні або гінекологічні операції – вид оперативного лікування, який, після виконання оперативного втручання, не потребує цілодобового нагляду лікаря, і, відповідно, цілодобового перебування на ліжку.
Програма страхування – програма медичного страхування вибрана на розсуд застрахованого, яка передбачає у своєму складі набір медичних послуг (перелік медичної допомоги, як-то: стаціонарної, амбулаторно – поліклінічної, стоматологічної і т.д.),
Медикаменти та матеріали – медичні препарати, лікувальні засоби, витратні медичні матеріали (перев’язувальні матеріали, одноразові шприци, ватні тампони та ін.), що призначені лікуючим лікарем або використовувалися останнім при виконанні медичних маніпуляцій/операцій. Надання рецептів медичними закладами здійснюється згідно з наказом МОЗ України №1034 від 29.11.2013 року., з урахуванням міжнародної назви препарату (діючої речовини).
Екстрена (ургентна) медична допомога – медична допомога, що надається при гострих або критичних станах, що загрожують життю та потребують надання екстреної невідкладної медичної допомоги в перші 0 – 12 годин від виникнення (загострення) захворювання та у разі ненадання якої протягом 24 (двадцяти чотирьох) годин виникнуть важкі ускладнення, не сумісні з життям.
Гостре захворювання – захворювання, яке має бурхливий початок з яскраво вираженими симптомами. Певна частина гострих захворювань має здатність переходити в хронічні захворювання, завдяки таким факторам як, особливості імунної системи, особливості збудника хвороби, несприятливі умови зовнішнього середовища, неадекватного або несвоєчасного лікування.
Хронічне захворювання – тривале захворювання, яке супроводжує людину протягом її життя. Характеризується повільними прогресуючими негативними змінами в організмі людини. Більшість хронічних захворювань характеризуються циклічністю протікання з періодами загострень (більший прояв вже існуючих симптомів та/або поява нових) та періодами зменшення (ремісії) проявів хвороби (інколи до повного зникнення ознак хвороби).
Індивідуальна картка застрахованого (надалі - картка застрахованого) – картка формату А7 – А8, виготовлена з пластику, ламінованого паперу, картону та інших подібних матеріалів, яка надається Страховиком кожному застрахованому при страхуванні за Програмами добровільного медичного страхування. На Картці застрахованого, вказується така інформація: індивідуальний порядковий номер картки, контактний телефон ДМА Страховика, реквізити та контакти Страховика. Обслуговування в медичних закладах застрахованого, як правило, відбувається при пред’явлені застрахованим картки застрахованого.
Базові медичні заклади (БМЗ) – це лікувально-профілактичні медичні заклади для діагностики та лікування зі списку Страховика згідно з класом лікувально-профілактичних закладів обраної Програми страхування. БМЗ мають пріоритет при скеруванні застрахованого за медичними послугами, обслуговування у інших закладах відбувається при неможливості отримання тієї чи іншої послуги у базовому медичному закладі або за направленням лікаря базового медичного закладу.
У разі якщо визначення термінів наведених в цьому додатку до Договору суперечитимуть визначенням термінів наведеним у Законі України “Про страхування” від 07 березня 1996 року № 85/96-ВР зі змінами і доповненнями переважну силу матимуть визначення термінів наведені у цьому Законі.