Відділення № ПАT «АБ «РАДАБАНК» у м.
Додаток №4 до Договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб
Відділення № ПАT «АБ «РАДАБАНК» у м.
ЗАЯВА
на приєднання до «Договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб»
(ВІДКРИТТЯ ТА ОБСЛУГОВУВАННЯ ПОТОЧНИХ РАХУНКІВ, ЩО ПЕРЕДБАЧАЄ ВИКОРИСТАННЯ СПЕЦІАЛЬНОГО ПЛАТІЖНОГО ЗАСОБУ (ПЛАТІЖНИХ КАРТОК) В НАЦІОНАЛЬНІЙ ТА ІНОЗЕМНІЙ ВАЛЮТІ)
№ від
Я,
SURNAME | |
NAME |
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності))
Прізвище, ім'я латинськими літерами (згідно із даними закордонного паспорта (за наявності), у разі відсутності останнього - довільною латинською транскрипцією)
прошу відкрити мені поточний рахунок 2625 в валюті: Гривні Долари США Євро
платіжну картку: | Зарплатна | Пенсійна | Особиста | Картка для вкладників | ||||
Електронний гаманець | Інтернет картка | Пакет Gold | Розрахункова | |||||
Миттева "Блискавка" | Соціальна | «Дабл-Вояж» | Пакет «Преміум» | |||||
«Морський тандем» |
тип основної картки | Visa | Electron | MasterCard | Maestro | Gold(Chip) | |||
Classic | Standard Debit | Platinum(Chip) | ||||||
Standard | ||||||||
Gold |
термінове оформлення, випуск картки та ПІН-коду (підтверджую ознайомлення з тарифами та строками виготовлення)
рахунок відкривається виключно для зарахування пенсії або соціальної допомоги
(у разі вибору даного пункту усі інші зарахування на даний рахунок будуть заборонені, оподаткування доходів по даному рахунку не здійснюється)
Дата народження: | |
Місце народження: | |
Громадянство: |
Відомості про документ, що посвідчує особу Серія № Дата видачі: " " р. Xxx xxxxxxx: для ID-карток: номер запису
Ідентифікаційний (реєстраційний) номер (за
наявності), або серія та номер паспорту, у якому проставлено відмітку органів фіскальної служби про відмову в одержані ідентифікаційного
(реєстраційного) номеру у графі робиться напис "відсутній"
Місце проживання або перебування
Місце реєстрації (згідно з паспортом) | Фактичне місце проживання або перебування (вказується, якщо адреса проживання відмінна від адреси реєстрації) |
Країна Область, район Місто/селище Вулиця Буд. Кв. | Країна Область, район Місто/селище Вулиця Буд. Кв. |
Відомості про місце роботи Зайнятість Працюючий пенсіонер студент безробітний нерегулярна зайнятість Стаж роботи: немає до 1 р. 1-3 р. 4-7 р. 7-15 р. ˃15 р.
Назва установи
Посада Робочий тел: ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ | ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ |
Інформація про реєстрацію фізичної особи як підприємця або як особи, яка здійснює незалежну професійну діяльність
Як фізична особа - підприємець зареєстрований незареєстрований
Вид підприємницької діяльності (основний):
Здійснюю незалежну професійну діяльність адвоката/нотаріуса/ інше
(необхідне підкреслити або написати інше)
Орієнтований щомісячний - до 5000 грн.; - 5000-15000грн.; - 15000-25000 грн .;
сукупний дохід - 25000-50000 грн; - більше 50000; збиток
Вкажіть, будь ласка, джерела надходження наявних (очікуваних) грошових коштів
□ у вигляді фінансової допомоги; □ від продажу цінних паперів; □ від продажу або відступлення права грошової вимоги;
□ у вигляді позики; □ від укладання строкових контрактів або використання інших похідних фінансових інструментів тощо
□ інше (дописати)
Наявність/відсутність нерухомого/рухомого та іншого майна:
На території України нерухоме майно за межами митної території України
- будинок ; - квартира; - дача; - гараж; -автомобіль; - відсутність рухомого/нерухомого та іншого майна
- цінні папери; - інше дописати
Сума обороту за рахунком в місяць до 10 000, до 50 000, 00 000-000 000, 100 000–500 000, 500 000–1 000 000,
більше 1 000 000 (вказати суму)
Джерела додаткового доходу цінні папери депозити нерухомість родич що працює за кордоном
Чи маєте Ви рахунки в інших банках (карткові, депозитні, поточні) Так Ні
Для ідентифікації Вас як дійсного власника карткового рахунку В А Ж Л И В О
в подальшому, необхідно вказати КОДОВЕ СЛОВО, яке будете знати лише Ви:
СМС - інформування | так | Вкажіть номер мобільного, на який вам будуть надходити повідомлення про зміну стану карткового рахунку +380 | відмовляюсь |
Вкажіть Вашу електронну адресу, на яку Xxxx може надсилати Вам необхідну інформацію:
Вкажіть номер Вашого контактного телефону: моб. дом.
Інші телефони: ПІБ контактної особи
Інформація про належність до діячів, що виконують політичні функції в міжнародних організаціях, іноземних публічних діячів, національних публічних діячів, близьких або пов’язаних з ними осіб*: - так; - ні,
У випадку, якщо відповідь так, вкажіть будь ласка:
- ПІБ особи, близьких або пов’язаних з нею осіб:
- чи є Ви близькою або пов’язаною особою та вкажіть на зв'язок з пов’язаною особою:
Близька особа - так Зв'язок Пов’язана особа - так Зв'язок
У разі позитивної відповіді на попередні питання, визначте перелік юридичних осіб, у яких Ви є кінцевими бенефіціарними власниками або керівниками
* визначені розділом 1 Договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб
Вкажіть будь ласка, чи Ви є платником податків у США, а саме:
;
Наявність громадянства/статусу резидента США;
Місце народження на території США;
Адреса проживання, реєстрації на території США
Телефонний номер, який зареєстрований в США
Наявність постійної платіжної вимоги клієнта про
;
переказ коштів на рахунки, відкриті в фінансових інститутах США;
Право підпису надано фізичній особі, яка постійно проживає на території США;
Право
підпису надано фізичній особі, яка постійно проживає на території США
Я, , підписанням цієї Заяви про приєднання до Договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб (далі - Договір) акцептую Публічну пропозицію ПАТ “АБ «РАДАБАНК» на укладання цього Договору, яка була розміщена на веб-сайті Банку xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx.xx/ і беззастережно приєднуюсь до умов цього Договору.
Я підтверджую, що (1) усі відомості, які містяться у цій Заяві-анкеті , а також усі затребувані Банком документи надаються виключно для відкриття поточного рахунку і надання послуг; (2) уся інформація, що надана мною в ПАТ “АБ «РАДАБАНК» в цій Заяві-анкеті , є повною, достовірною у всіх відношеннях. Також я підтверджую, що із змістом Правил користування платіжною карткою Банка, Тарифів Банку, які є невід’ємною частиною Договору, Інструкції по порядок відкриття , використання і закриття рахунків у національній та іноземній валютах ознайомлений та цілком згодний/згодна. Вимоги цієї інструкції для мене обов'язкові. Мені відомо про те , що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій , пов'язаних із здійсненням підприємницької діяльності. Підписанням цієї Заяви я підтверджую, що всі умови Договору мені зрозумілі та не потребують додаткового тлумачення, свій примірник цієї Заяви я отримав в день укладення Договору (підписання Заяви).
Підписанням цієї Заяви про приєднання до Договору я, як суб’єкт персональних даних, надаю згоду Банку на обробку та використання моїх особових персональних даних , без обмежень з метою надання мені банківських та інших фінансових послуг, передбачених цим Договором та/або цією Заявою, а також з метою пропонування/надання мені банківських та інших фінансових послуг, не передбачених цим Договором. Також надаю згоду на передачу моїх персональних даних з правом іх обробки та використання третім особам, залученим Банком на договірній основі до процесу обслуговування Договору та повернення моєї заборгованості перед Xxxxxx за цим Договором. Обсяг моїх персональних даних, які оброблятимуться у базі персональних даних Банку, визначається Банком відповідно до вимог законодавства України. Зобов'язуюсь надавати у найкоротший термін Банку уточнену інформацію та подавати оригінали відповідних документів при зміні моїх персональних даних.
Перед підписанням цієї Заяви підтверджую, що відповідно до вимог ст.11 Закону України „Про захист прав споживачів”, Постанови Правління Національного банку України №168 від 10.05.2007 р.
„Про затвердження Правил надання банками України інформації споживачу про умови кредитування та сукупну вартість кредиту», ПАТ «АБ «РАДАБАНК» у письмовій формі мені було повідомлено про умови кредитування викладені в «Умовах надання та обслуговування кредитних карток ПАТ «АБ «РАДАБАНК».
Позичальник зобов’язаний самостійно ознайомлюватись з інформацією, що розташовується в мережі Інтернет за адресою: xxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx.xx/ та, у випадку, коли у Договорі здійснюється зміна умов кредитування, у т.ч. зміна ліміту овердрафту, та Позичальник не згоден з даними змінами, звертатись до банку з заявами про відмову від послуг.
До кримінальної відповідальності не притягувався, на дату подачі даної Заяви до мене відсутні будь-які переслідування зі сторони правоохоронних органів, кримінальні справи, судові спори. Мені відомо про кримінальну відповідальність за надання недостовірної інформації з метою отримання банківського кредиту. Підтверджую, що вся приведена інформація є вірною і актуальною на дату подачі даної Заяви, що підтверджую власноручно.
Я ознайомлен(а) що: Банк є учасником Фонду гарантування Вкладів фізичних осіб (Свідоцтво учасника ФГВФО №119 від 02.09.1999р.) та керується Законом України „ Про систему гарантування вкладів фізичних осіб» (далі – Закон). Відповідно до ст.26 Закону Фонд гарантує відшкодування коштів за вкладом, включаючи відсотки, але не більше суми граничного розміру відшкодування коштів за вкладом, незалежно від кількості вкладів в одному банку. Гарантована сума відшкодування Фондом складає 200 тисяч гривень. Відшкодування коштів за вкладом в іноземній валюті відбувається у національній валюті України.
Я, ,
ознайомлен(на) з довідкою про систему гарантування вкладів фізичних осіб, а також отримав(ла) від Банку оригінал Заяви про приєднання до договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб Особистий підпис: Дата отримання:
Зразок підпису власника рахунку:
Зразок підпису довіреної особи (ліквідатора):
Наведений (наведені) зразок (зразки) підпису (підписів) прошу вважати обов'язковим (обов'язковими) під час здійснення операцій за рахунком.
Підпис особи, що подає Заяву
(особистий підпис)
ПАТ «АБ «РАДАБАНК» Заяву на приєднання прийняв/акцептував
(ПІБ та підпис уповноваженої особи)
X.X.
НЕ ЗАПОВНЮЄТЬСЯ КЛІЄНТОМ
Засвідчую справжність підпису (підписів) , , який (які) ПІБ власника рахунку, ПІБ довіреної особи зроблено в моїй присутності, Документи на оформлення відкриття рахунку(ів) перевірив1 Посада, ПІБ працівника, що відкриває рахунок, підпис | Дата " " 20 р. |
Відкрити рахунок в (код валюти) дозволяю Керівник (уповноважена особа) (підпис ) | Дата " " 20 р. |
Дата відкриття рахунку: " " 20 р. | № балансового рахунку: № особового рахунку: Валюта рахунку: |
Дозвіл на прийняття зразка підпису Головний бухгалтер (інша відповідальна особа, яка контролює правильність присвоєння номера рахунку та терміну дії ліміту овердрафту) (ПІБ,підпис) | |
1 Клієнта ідентифіковано та верифіковано. Документи є чинними (дійсними) на момент їх подання та включають всі необхідні ідентифікаційні дані. Перевірено належності клієнта або особи, яка діє від його імені, до національних або іноземних публічних діячів, діячів, що виконують політичні функції в міжнародних організаціях, або пов'язаних з ними осіб