умови якого встановлені Депозитарною установою та розміщені на веб-сайті Депозитарної установи в мережі Інтернет за адресою: http://pumb.ua (надалі – Договір).

Депозитарна установа АТ «ПУМБ»

04070, м. Київ, вул. Xxxxxxxxxxx,0

від «____» _________ 20____ року

Заява про приєднання до Договору

[прізвище, ім’я, по батькові] (паспорт: серія _________ № __________, виданий_____________________, дата видачі______________, реєстраційний номер облікової картки платника податків________, місце проживання: ____________________), [включається, якщо заяву підписує представник депонента] від імені якого діє [прізвище, ім’я, по батькові] (паспорт: серія _________ № __________, виданий_____________________, дата видачі______________, реєстраційний номер облікової картки платника податків________, місце проживання: ____________________) (надалі – Депонент), керуючись статтею 634 Цивільного кодексу України, шляхом подання цієї заяви приєднується до

Договору про обслуговування рахунку у цінних паперів,

умови якого встановлені Депозитарною установою та розміщені на веб-сайті Депозитарної установи в мережі Інтернет за адресою: xxxx://xxxx.xx (надалі – Договір).

Депонент підтверджує, що:

1. Депозитарна установа до моменту укладення з Депонентом Договору надала Депоненту повну інформацію:

1) про Депозитарну установу, а саме:

- найменування, місцезнаходження, контактний телефон, адреса електронної пошти;

- відомості про державну реєстрацію;

- інформацію щодо включення Депозитарної установи до державного реєстру банків;

- інформацію щодо наявності у Депозитарної установи права на надання послуг за Договором;

- контактну інформацію органу, який здійснює державне регулювання щодо діяльності Депозитарної установи;

2) про порядок визначення витрат, які повинен сплатити Xxxxxxxx в зв’язку з наданням йому послуг за Договором;

3) про Xxxxxxx, а саме:

- наявність у Депонента права на відмову від Договору;

- строк, протягом якого Депонентом може бути використано право на відмову від Договору, а також інші умови використання права на відмову від Договору;

- наявність у Депонента права розірвати чи припинити Договір, права дострокового виконання Договору, а також наслідки таких дій;

- порядок внесення змін до Договору;

4) про механізми захисту прав споживачів, в тому числі про можливість та порядок позасудового розгляду скарг Депонента, можливість урегулювання між Сторонами спірних питань, що виникають у процесі надання фінансової послуги, шляхом переговорів;

2. Депозитарна установа до моменту укладення з Депонентом Договору повідомила Депонента, що: послуги за Договором надаються без участі осіб, які надають посередницькі послуги; Депозитарна установа не буде пропонувати Депоненту будь-які фінансові послуги третіх осіб;

3. Депонент правильно розуміє суть послуг за Договором, і Депозитарна установа не нав'язувала придбання будь-яких фінансових послуг;

4. Депозитарна установа виконала інші обов’язки, встановлені статтею 12 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг».

[включається, якщо депонент обирає пакетне обслуговування] Депонент висловлює згоду оплачувати обслуговування рахунку в цінних паперах на умовах пакетного обслуговування, якщо така умова оплати передбачена Тарифами.

[ВКЛЮЧАЄТЬСЯ, ЯКЩО ЗАЯВУ ПІДПИСУЄ ПРЕДСТАВНИК ДЕПОНЕНТА]

Фізична особа, яка підписала цю заяву:

- надає Депозитарній установі згоду на обробку її персональних даних відповідно до мети, визначеної предметом Договору та обов’язками Сторін за Договором, на передачу її персональних даних з правом їх обробки та використання третім особам, з якими Депозитарною установою укладено договір у зв’язку з виконанням нею обов’язків та реалізацією нею прав, що виникають на підставі Договору (обсяг персональних даних фізичної особи, які оброблятимуться Депозитарною установою та передаватимуться третім особам, визначається Депозитарною установою відповідно до вимог законодавства України);

- запевняє, що нею отримано від Депозитарної установи повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних, що передбачені нормами законодавства України щодо захисту персональних даних, мету збору персональних даних та осіб, яким передаються персональні дані.

Обраний Депонентом спосіб надання йому Депозитарною установою копії Договору: [ОБРАТИ НЕОБХІДНИЙ ВАРІАНТ]

☐ вручення особисто в приміщенні Депозитарної установи (в тому числі, в приміщенні Спеціалізованого структурного підрозділу або відокремленого підрозділу Депозитарної установи)

☐ направлення поштою рекомендованого листа на адресу, зазначену в Заяві як місце проживання Депонента.

☒ з Договором (публічною пропозицією) ознайомлений (ознайомлена) на сайті ПУМБ xxxxx://xxxxxx.xxxx.xx/xxxxxxx/xxxxxxx_xxxxxxxx

Засоби зв’язку з Депонентом: [ЗАЗНАЧИТИ ТЕЛЕФОН ТА ЕЛЕКТРОННУ АДРЕСУ].

________________________ ______________________________

(підпис) (X.X.X.)

Для заповнення Депозитарною установою

Заява № _________________

Отримана Депозитарною установою ________________ (дата)

Рахунок для оплати послуг:

№________________________________

Отримувач АТ «ПУМБ», ідентифікаційний код 14282829

Уповноважена особа:

_______________М.П.

Для заповнення Депонентом

Примірник Заяви з відмітками Депозитарної установи, усі додатки до Договору Xxxxxxxx отримав

__________________ ________________________ ______________________________

(дата) (підпис) (X.X.X.)

Депозитарна установа АТ «ПУМБ»

04070, м. Київ, вул. Xxxxxxxxxxx,0

від «____» _________ 20____ року

Заява про приєднання до Договору

[прізвище, ім’я, по батькові] (паспорт: серія _________ № __________, виданий_____________________, дата видачі______________, реєстраційний номер облікової картки платника податків________, місце проживання: ____________________), [включається, якщо заяву підписує представник депонента] від імені якого діє [прізвище, ім’я, по батькові] (паспорт: серія _________ № __________, виданий_____________________, дата видачі______________, реєстраційний номер облікової картки платника податків________, місце проживання: ____________________) (надалі – Депонент), керуючись статтею 634 Цивільного кодексу України, шляхом подання цієї заяви приєднується до

Договору про обслуговування рахунку у цінних паперів,

умови якого встановлені Депозитарною установою та розміщені на веб-сайті Депозитарної установи в мережі Інтернет за адресою: xxxx://xxxx.xx (надалі – Договір).

Депонент підтверджує, що:

1. Депозитарна установа до моменту укладення з Депонентом Договору надала Депоненту повну інформацію:

1) про Депозитарну установу, а саме:

- найменування, місцезнаходження, контактний телефон, адреса електронної пошти;

- відомості про державну реєстрацію;

- інформацію щодо включення Депозитарної установи до державного реєстру банків;

- інформацію щодо наявності у Депозитарної установи права на надання послуг за Договором;

- контактну інформацію органу, який здійснює державне регулювання щодо діяльності Депозитарної установи;

2) про порядок визначення витрат, які повинен сплатити Xxxxxxxx в зв’язку з наданням йому послуг за Договором;

3) про Xxxxxxx, а саме:

- наявність у Депонента права на відмову від Договору;

- строк, протягом якого Депонентом може бути використано право на відмову від Договору, а також інші умови використання права на відмову від Договору;

- наявність у Депонента права розірвати чи припинити Договір, права дострокового виконання Договору, а також наслідки таких дій;

- порядок внесення змін до Договору;

4) про механізми захисту прав споживачів, в тому числі про можливість та порядок позасудового розгляду скарг Депонента, можливість урегулювання між Сторонами спірних питань, що виникають у процесі надання фінансової послуги, шляхом переговорів;

2. Депозитарна установа до моменту укладення з Депонентом Договору повідомила Депонента, що: послуги за Договором надаються без участі осіб, які надають посередницькі послуги; Депозитарна установа не буде пропонувати Депоненту будь-які фінансові послуги третіх осіб;

3. Депонент правильно розуміє суть послуг за Договором, і Депозитарна установа не нав'язувала придбання будь-яких фінансових послуг;

4. Депозитарна установа виконала інші обов’язки, встановлені статтею 12 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг».

[включається, якщо депонент обирає пакетне обслуговування] Депонент висловлює згоду оплачувати обслуговування рахунку в цінних паперах на умовах пакетного обслуговування, якщо така умова оплати передбачена Тарифами.

[ВКЛЮЧАЄТЬСЯ, ЯКЩО ЗАЯВУ ПІДПИСУЄ ПРЕДСТАВНИК ДЕПОНЕНТА]

Фізична особа, яка підписала цю заяву:

- надає Депозитарній установі згоду на обробку її персональних даних відповідно до мети, визначеної предметом Договору та обов’язками Сторін за Договором, на передачу її персональних даних з правом їх обробки та використання третім особам, з якими Депозитарною установою укладено договір у зв’язку з виконанням нею обов’язків та реалізацією нею прав, що виникають на підставі Договору (обсяг персональних даних фізичної особи, які оброблятимуться Депозитарною установою та передаватимуться третім особам, визначається Депозитарною установою відповідно до вимог законодавства України);

- запевняє, що нею отримано від Депозитарної установи повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних, що передбачені нормами законодавства України щодо захисту персональних даних, мету збору персональних даних та осіб, яким передаються персональні дані.

Обраний Депонентом спосіб надання йому Депозитарною установою копії Договору: [ОБРАТИ НЕОБХІДНИЙ ВАРІАНТ]

☐ вручення особисто в приміщенні Депозитарної установи (в тому числі, в приміщенні Спеціалізованого структурного підрозділу або відокремленого підрозділу Депозитарної установи)

☐ направлення поштою рекомендованого листа на адресу, зазначену в Заяві як місце проживання Депонента.

☒ з Договором (публічною пропозицією) ознайомлений (ознайомлена) на сайті ПУМБ xxxxx://xxxxxx.xxxx.xx/xxxxxxx/xxxxxxx_xxxxxxxx

Засоби зв’язку з Депонентом: [ЗАЗНАЧИТИ ТЕЛЕФОН ТА ЕЛЕКТРОННУ АДРЕСУ].

________________________ ______________________________

(підпис) (X.X.X.)

Для заповнення Депозитарною установою

Заява № _________________

Отримана Депозитарною установою ________________ (дата)

Рахунок для оплати послуг:

№________________________________

Отримувач АТ «ПУМБ», ідентифікаційний код 14282829

Уповноважена особа:

_______________М.П.

Для заповнення Депонентом

Примірник Заяви з відмітками Депозитарної установи, усі додатки до Договору Xxxxxxxx отримав

__________________ ________________________ ______________________________

(дата) (підпис) (X.X.X.)

		ЄДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, xxx. Xxxxxxxxxxx, 0 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/, 000-00-00, 000-00-00 xxx.xxxx.xx
Заява про відкриття рахунку у цінних паперах фізичної особи			ЧЧ.ММ.РРРР

ПІБ

Відомості про клієнта Ідентифікаційний номер, вид, серія (за наявності) та № документу, що посвідчує особу, ким виданий, дата видачі, місце проживання

	ВІДОМОСТІ ПРО ОПЕРАЦІЮ
Відкриття рахунку у ЦП		Х

	Додатки до Заяви
Назва, номер та дата документа,	1. Заява про приєднання до Договору про обслуговування рахунку у цінних паперах
	2. Анкета рахунку у цінних паперах фізичної особи, картка зразків підписів
	3. Копія паспорту та реєстраційний номер облікової картки платника податків (цей документ не надається, якщо наданий під час ідентифікації, верифікації)
	4. Анкета (опитувальник) клієнта-фізичної особи (цей документ не надається, якщо наданий під час ідентифікації, верифікації)
	5. Документи та іншу інформацію, необхідні для перевірки відповідно до вимог підпункту 69.8.2 пункту 69.8 статті 69 Податкового кодексу України статусу податкового резидентства (цей документ не надається, якщо наданий під час ідентифікації, верифікації)
	6. Інше За наявністю

Додатково

За наявністю

Копія документа, виданого органом державної податкової служби, що підтверджує взяття фізичної особи як суб’єкта підприємницької діяльності на облік як платника податку (цей документ не надається, якщо наданий під час ідентифікації, верифікації)

З Внутрішніми документами Депозитарної установи щодо здійснення депозитарної діяльності ознайомлені.

Клієнт бере на себе відповідальність за достовірність інформації, що міститься в заяві та наданих документах.

Терміново: (Якщо «так», то депозитарна операція тарифікується за подвійним тарифом)	ТАК			НІ
Документ оформлений / перевірений депозитарною установою	ТАК			НІ
Вартість депозитарної операції		________________________ грн.
Заяву підписав

Посада, П.І.Б.
підпис________________________________

Відмітки депозитарної установи

№ та дата реєстрації	__________ від_________ Підпис виконавця____________
№ та дата операції	__________ від_________ Підпис виконавця____________

ЄДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, xxx. Xxxxxxxxxxx, 0 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/, 000-00-00, 000-00-00 xxx.xxxx.xx

АНКЕТА РАХУНКУ У ЦІННИХ ПАПЕРАХ ФІЗИЧНОЇ ОСОБИ

1.Власник рахунку	ПІБ
2.Громадянство
3.Місце реєстрації
4.Дата народження
5. Поштова адреса
6.Документ, що посвідчує особу	Вид, серія (за наявності), номер, ким виданий документ		Від ЧЧ.ММ.РРРР
7.ІПН	Реєстраційний номер облікової картки платника податків
8.Телефон ( в т.ч. для отримання повідомлення від акціонерного товариства)/ Ел. пошта (e-mail)	Обов’язково для заповнення
9. Розпорядник рахунком	ПІБ/ За наявністю
10.Керуючий рахунком	Найменування За наявністю		ЄДРПОУ
11.Поточний рахунок	IBAN ______________________________________________	Найменування Банку _________________________
12.Поточний рахунок для отримання доходу та інших виплат за ЦП	IBAN _________________________Найменування Банку_______________ Найменування/ПІБ отримувач доходу та інших виплат за ЦП____________________________________ Код реєстрації/ІПН__________________________________
13. Статус податкового резидентства

Строк перерахування депозитарною установою доходу та інших виплат за цінними паперами встановлені договором про обслуговування рахунку у цінних паперах. Переказ коштів здійснюється на користь депонента на рахунок, вказаний в п.12 цієї анкети, а у випадках, передбачених договором про обслуговування рахунку у цінних паперах, – на користь депозитарної установи або третьої особи. Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету.

У випадку заповнення п. 9 або п.10 анкета розпорядника/керуючого рахунком, та документи, що підтверджують наявність повноважень додаються.

Даним документом я, як суб’єкт персональних даних, на виконання вимог Закону України “Про захист персональних даних”, даю добровільний та однозначний дозвіл АТ «ПУМБ» на обробку моїх персональних даних з метою обслуговування рахунку в цінних паперах відповідно до Закону України “Про депозитарну систему України” та іншого чинного законодавства України. Обсяг персональних даних, які оброблятимуться АТ «ПУМБ», визначається АТ «ПУМБ» відповідно до вимог законодавства України. Запевняю в отриманні від АТ «ПУМБ» повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних, передбачені ст. 8 Закону України «Про захист персональних даних», мету збору персональних даних та осіб, яким передаються персональні дані

Анкету підписав ЧЧ.ММ.РРРР
П.І.Б.	______________________________

Підпис

КАРТКА ЗРАЗКІВ ПІДПИСІВ ПО РАХУНКУ У ЦІННИХ ПАПЕРАХ №________________

Для виконання депозитарних операцій по рахунку у цінних паперах розпорядження вважати дійсними при наявності на них одного з вказаних підписів:

Власник рахунку	ПІБ	_______________________________
Розпорядник рахунку	За наявністю ПІБ	підпис _______________________________

підпис

Засвідчую справжність підпису (підписів) зазначених в картці зразків підписів, який (які) здійснено у моїй присутності:

X.X.X. уповноваженого працівника Банку

_____________________________

підпис

Начальник депозитарного підрозділу Депозитарної установи

______________________________

підпис X.X.

Відмітки депозитарної установи

№ та дата реєстрації	__________ від_________ Підпис виконавця____________
№ та дата операції	__________ від_________ Підпис виконавця____________

ЄДРПОУ 14282829, МДО 300517 Україна, м. Київ 04070, вул. Андріївська, 4 Ліцензія серії АЕ №294710 від 14.02.2015 року відділ депозитарної діяльності - тел./ 044/, 000-00-00, 000-00-00 xxx.xxxx.xx

Анкета розпорядника рахунком у цінних паперах
№____ ЧЧ.ММ.РРРР

Заповнюється у разі наявності належним чином оформлених повноважень представника власника рахунком у ЦП.

Документ, який підтверджує повноваження розпорядника, додається та є невід’ємним додатком до цієї анкети.

ДЕПОНЕНТ
Депозитарний код рахунку в цінних паперах		Найменування/ПІБ власника рахунку у ЦП
ІНФОРМАЦІЯ ПРО РОЗПОРЯДНИКА
ПІБ
Громадянство
Місце реєстрації
Поштова адреса
Документу, що посвідчує особу	Вид, серія (за наявності) та номер, ким виданий документ			Від ЧЧ.ММ.РРРР
ІПН	Реєстрацій номер облікової картки платника податків України
Телефон, e-mail	ОБОВ’ЯЗКОВО ДЛЯ ЗАПОВНЕННЯ
Документ, який підтверджує повноваження розпорядника	№, наказ/протокол/довіреність/договір про управління ЦП, тощо			Від ЧЧ.ММ.РРРР
Обсяг повноважень
Термін дії повноважень	До ЧЧ.ММ.РРРР
Статус податкового резидентства

Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету

Даним документом я, як суб’єкт персональних даних, на виконання вимог Закону України “Про захист персональних даних”, даю добровільний та однозначний дозвіл АТ «ПУМБ» на обробку моїх персональних даних з метою обслуговування рахунку в цінних паперах відповідно до Закону України “Про депозитарну систему України” та іншого чинного законодавства України. Обсяг персональних даних, які оброблятимуться АТ «ПУМБ», визначається АТ «ПУМБ» відповідно до вимог законодавства України. Запевняю в отриманні від АТ «ПУМБ» повідомлення про володільця персональних даних, склад та зміст зібраних персональних даних, права суб'єкта персональних даних, передбачені ст. 8 Закону України «Про захист персональних даних», мету збору персональних даних та осіб, яким передаються персональні дані.

Xxxxxx підписав
П.І.Б.	______________________________

підпис

Відмітки депозитарної установи

№ та дата реєстрації	__________ від_________ Підпис виконавця____________
№ та дата операції	__________ від_________ Підпис виконавця____________

На виконання ст. 12 Закону України

«Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг»

АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «ПЕРШИЙ УКРАЇНСЬКИЙ МІЖНАРОДНИЙ БАНК»

перед укладанням договору про обслуговування рахунку в цінних паперах

надає наступну інформацію

1. Особа, яка надає фінансові послуги
1.1	Найменування місцезнаходження, контактний телефон і адреса електронної пошти	Повне та скорочене найменування українською мовою: АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «ПЕРШИЙ УКРАЇНСЬКИЙ МІЖНАРОДНИЙ БАНК», АТ «ПУМБ» Повне та скорочене найменування англійською мовою: JOINT STOCK COMPANY «FIRST UKRAINIAN INTERNATIONAL BANK», JSC «FUIB» Місцезнаходження: вул. Аxxxxxxxxxx, 0, м. Київ, Україна, 04070 Поштова скринька в мережі Internet: xxxxxxx@xxxx.xx. Контактний телефон: (000) 000-00-00
1.2	Найменування особи, яка надає посередницькі послуги (за наявності)	АТ «ПУМБ» не залучає посередників, агентів для надання послуг за договором про обслуговування рахунку в цінних паперах.
1.3.	Відомості про державну реєстрацію особи, яка надає фінансові послуги	Дата державної реєстрації: 23.12.1991. Дата та номер запису в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб-підприємців та громадських формувань: 17.03.2005, 1 266 120 0000 005678
1.4.	Інформація щодо включення фінансової установи до Державного реєстру банків	Дата внесення відомостей до Державного реєстру банків: 23.12.1991. Реєстраційний в Державному реєстрі банків: 73.
1.5	Інформація щодо наявності в особи, яка надає фінансові послуги, права на надання відповідної фінансової послуги	Ліцензія на провадження депозитарної діяльності депозитарної установи серії АЕ № 294710, видана Національною комісією з цінних паперів та фондового ринку 14 лютого 2015 року (строк дії – необмежений) на підставі рішення № 2261 від 08 жовтня 2013 року.
1.6	Контактна інформація органу, який здійснює державне регулювання щодо діяльності особи, яка надає фінансові послуги	Державне регулювання здійснює Національна комісія з цінних паперів та фондового ринку. Місцезнаходження Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку: 01010 м. Київ, вул. Мxxxxxxxxx, 0. Телефон гарячої лінії Національної комісії з цінних паперів та фондового ринку: x000000000000.
2. Фінансова послуга: відкриття та обслуговування рахунку в цінних паперах депонента
2.1	Порядок визначення зборів, платежів та інших витрат, які повинен сплатити депонент, включно з податками	Депонент зобов’язаний оплатити послуги АТ «ПУМБ». Вартість послуг за договором встановлюється АТ «ПУМБ» та зазначається в розміщених на сайті АТ «ПУМБ» тарифах на послуги, що надаються депоненту за договором (надалі – тарифи).
3. Договір про обслуговування рахунку в цінних паперах (надалі – договір)
3.1	Наявність у депонента права на відмову від договору	Депонент має право відмовитись від договору в односторонньому порядку.
3.2	Мінімальний строк дії договору	Не застосовується.
3.3	Наявність у депонента права розірвати чи припинити договір	Договір може бути розірваний, у тому числі внаслідок односторонньої відмови сторони від договору або за взаємною згодою сторін.
3.4	Порядок внесення змін та доповнень до договору	Зміни до договору, в тому числі до тарифів, вносяться АТ «ПУМБ» в односторонньому порядку шляхом викладення договору, тарифів в новій редакції. Нова редакція договору, нові тарифи розміщуються на сайті АТ «ПУМБ» разом з повідомленням про внесення змін та набирають чинності у строки, зазначені у відповідному повідомленні.
4. Механізми захисту прав споживачів
4.1	Можливість та порядок позасудового розгляду скарг Клієнтів	Депонент має право звертатися до АТ «ПУМБ» зі скаргами стосовно надання фінансових послуг. Спори між депонентом та АТ «ПУМБ», що виникають у процесі надання фінансової послуги, можуть бути врегульовані шляхом переговорів.
4.2	Наявність гарантійних фондів чи компенсаційних схем, що застосовуються відповідно до законодавства	Законодавством України не передбачена наявність гарантійних фондів чи компенсаційних схем при наданні послуг відкриття та обслуговування рахунку в цінних паперах депонента.
4.3	Права споживачів	Права споживачів передбачені Законом України «Про захист прав споживачів». Споживачі під час укладення, зміни, виконання та припинення договорів щодо отримання (придбання, замовлення тощо) продукції, а також при використанні продукції, яка реалізується на території України, для задоволення своїх особистих потреб на звернення до суду та інших уповноважених державних органів за захистом порушених прав.
4.4	Органи, що здійснюють захист прав споживачів	Захист прав споживачів здійснюють центральний орган виконавчої влади, що формує та забезпечує реалізацію державної політики у сфері захисту прав споживачів, центральний орган виконавчої влади, що реалізує державну політику у сфері державного контролю за додержанням законодавства про захист прав споживачів, місцеві державні адміністрації, інші органи виконавчої влади, органи місцевого самоврядування згідно із законом, а також суди.