経理担当 申込担当 ｽﾃｯｶｰ No . マス No.
申込日 平成 年 月 日
銀座駐車場 自動二輪定期駐輪契約申込書
下記のとおり自動二輪定期駐輪契約を申し込みます。
〒
住 所
社 名
代表者名 印
業 種電話番号
１．車種・登録番号（契約台数分）
２．契約日（希望） 年 月 日より
３．管理担当者（申込者と異なる場合） 所属 氏名
電話番号
４．毎月の請求書 （必要・不要）
＊ 必要に○をされた方は下記にご記入ください。請求書送付先 〒
住 所
社 名
部 署
氏 名 ℡
＊ 申込時に、車検証のコピーを添付してください。
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個人情報の取扱いに関して
銀座駐車場は、下記の「個人情報保護に関する基本方針（プライバシーポリシー）」に則り、お客様の個人情報を取扱うことをお約束いたします。
記
個人情報保護に関する基本方針（プライバシーポリシー）
当社がお客様に駐車場利用サービス等をご提供するにあたり、必要な個人情報を提供していただきます。当社はお客様の個人情報保護の重要性を深く認識し、より一層のお客様との信頼関係を築くため、ここに当社としてのプライバシーポリシーを公開いたします。
１．当社では、郵便、電話、電子メールなどの方法を用い、お客様の個人情報を以下の目的以外には利用いたしません。
ⅰ．駐車場内での工事、各種点検の実施及びこれらに伴う駐車場ご利用上の制限をお知らせすること
ⅱ．お客様のご利用車室の移動をお願いすること
ⅲ．駐車契約及び駐車料金のお支払いに関すること
２．当社は、お客様の個人情報を、正当な理由のない限り他社、第三者に提供いたしません。但し、お客様もしくはお客様の保証人が下記の事項に該当した場合、お客様の個人情報を当社の提携会社間で与信判断及び契約後のお取引の参考資料として利用するため、共同して利用することがあります。
ⅰ．当社との駐車契約において、お客様の都合により当社への支払いが遅滞した場合
ⅱ．当社に支払の一部または全額の支払い猶予を要請し、当社がそれに応じた場合
ⅲ．破産・民事再生・会社整理・特別清算などの申立をしたとき、または監督官庁より営業許可の取消しを受けた場合
共同利用する情報は、住所・氏名・電話番号・勤務先・車両番号及び当該契約の契約日・契約額・支払回数・契約残高・月々の支払い状況などに限定します。
お客様の個人情報についての共同利用に関する管理責任者は、当社とします。
３．当社は、お客様がご本人様の個人情報の確認、訂正などを希望される場合は、当社のお客様相談窓口までお問い合わせください。この際、ご本人であることが確認できるもの（運転免許証など）をご用意ください。
４．個人情報の取り扱いに関する問い合わせ窓口 当社 総務部（℡０３－３５６７－９３５１）
５．当社は、お客様の個人情報の取り扱いに関係する日本の法令、その他の規範を遵守します。
６．当社は、お客様の個人情報について、適切な安全措置を講ずることにより、漏えい、改ざん、紛失などの危険防止に努めます。
７．当社は、個人情報の取り扱いに関して、定期的に監査を行い、常に継続的改善に努めます。
以上
「個人情報の取扱いに関して」にご同意いただけましたら、次のご署名欄に、ご自書お願い申し上げます。
「個人情報の取扱いに関して」に同意いたします。
ご署名 ： 様
自動二輪定期駐輪契約を希望されるお客様へ
銀座駐車場株式会社
１ 定期駐輪のご契約上のお願い
（１） 契約時にご準備いただく料金
駐輪料金 当月分（日割り計算）
駐輪料金（1 ヶ月全日契約、消費税込） １台につき２１，６００円
なお、前月末前払いとなりますので、ご契約時に翌月分もご一緒にお支払いいただきます。
取引銀行
みずほ銀行 銀座中央支店 当座 ０００８０３１三菱東京ＵＦＪ銀行 京橋支店 普通 ００８２９８１
（２） 車検証の写しを提出していただきます。
２ 定期駐輪のご利用上のお願い
（１） 契約二輪かどうかの確認のため、お車の前と後ろの判りやすい場所に所定のステッカーを貼付させて頂きます。
（２） 原則「自動二輪定期駐輪契約書」に記載の自動二輪以外は駐輪することができません。但し、新規の購入などによる契約二輪の変更及び車検・修理・定期点検などで短期間代
車を使用する場合は、事前に所定の手続きをして頂ければ契約表示二輪以外でも駐輪することができます。
（３） 自動二輪の駐車場内への入出庫は有楽町出入り口のみになります。（銀座出入口からは入出庫できません。）
（４） 場内での走行は、時速１５ｋｍ以下で徐行願います。また、駐車場内の運転は、他の自動車の走行に十分ご注意ください。
（５） 駐輪は、指定の駐輪位置の枠ラインを超えないようご注意ください。
（６） 消防法により場内は禁煙です。