記入日西暦年月日物件物件NO 物件名号室更新料新賃料の1ヶ月分所在地家賃共益費初期費用敷金円、契約一時金円ランニング事務手数料 220円/毎月【合計：円】駐車場区画敷金円月額賃料円その他円車車種ナンバー色区画敷金円月額賃料円その他円車種ナンバー色

※居住者の身内の方に限ります。

積水ハウス不動産東京株式会社御中

生年月日

西暦年

月日（歳）

住所

フリガナ

〒

携帯番号

自宅電話

性別

男・女

続柄

フリガナ

氏名

緊急連絡先

記入日西暦年月日
物件	物件NO		物件名				号室	更新料新賃料の1ヶ月分
	所在地						家賃	共益費
	初期費用敷金円、契約一時金円				ランニング事務手数料 220円/毎月【合計：円】
駐車場	区画	敷金円	月額賃料円	その他円	車	車種	ナンバー	色
	区画	敷金円	月額賃料円	その他円		車種	ナンバー	色

入居審査申込書（個人）

はい・いいえ

現住所

フリガナ

〒

名称所在地

フリガナフリガナ

〒

勤務先電話

所属

役職

カ月

年

勤続

職種１会社員２契約社員３公務員４自営業

５ｱﾙﾊﾞｲﾄ６派遣７その他

２１００人未満

４５００人以上

１３０人未満

３５００人未満

従業員数

業種１小売２ｻｰﾋﾞｽ３教育４建築工事５不動産６金融７陸運

８製造９飲食 10 接客・娯楽 11 医療機関 12 情報通信 13 その他

万円

税込年収

年金・不動産収入あり

年金収入・不動産収入

月額

負担者

）

賃料負担がある場合

住宅手当・仕送り等・他（

転居理由１結婚２狭い３転勤４単身赴任５転職６通勤時間７家賃が高い

８建替え９環境 10 独立 11 就職・入学 12 その他( )

携帯番号

自宅電話

円

現賃料

カ月

年

居住年数

現住居形態１賃貸(自己契約) ２賃貸(家族契約) ３社宅・寮

４自己所有５家族所有６その他

人

契約者世帯人数：

契約者配偶者：あり・なし

歳）

日（

月

年

生年月日

西暦

性別

男・女

フリガナ □申込者以外が入居

申込者氏名

x 務先

申込者（契約予定者）

■各項目をご確認いただき、チェック欄記入のうえ、ご署名ください。

次の内容について、居住者の方へお電話にてご連絡をさせていただきます。

①インターネットのお手続き（新規・移転）のご案内 ②大手引越し会社一括見積もりなどのご案内

ご入居サポートセンターご連絡確認

□口座振替 □クレジットカード支払い

※後日郵送する口座振替またはクレジットカード支払いの申込書に、必要事項を記入しご返送ください。

右のどちらかをご選択ください

パレット電気のお支払い方法

重要事項説明書の内容に了承のうえ、パレット電気に申込をいたします。パレット電気の使用開始日は、「賃貸借契約始期日」となります。

はい・いいえ

パレット電気の利用

安心サポート２４プラス（月額：８８０円税込）の会員規約に同意のうえ利用申し込みします。詳細は安心サポート２４プラスリーフレット裏面を確認ください。※サービス運営会社株式会社アクトコールサービスのご利用開始日は賃貸借契約始期日となります。

はい・いいえ

安心サポート２４プラスについて

申込者欄にご記入いただいた携帯電話へショートメールを送信させていただきます。

希望送信日時：月日 ※一部対象とならない決算事項があります。詳しくはお問い合わせ下さい。

はい・いいえ

初期費用クレジットカード決済のご利用

積水ハウス不動産グループが推奨する火災（家財）保険「シャーメゾンライフ GUARD」に加入いたします。

※本物件は火災（家財）保険の加入が契約条件となっております。xxxxxx ライフ GUARD以外の保険に加入の場合、保険証書写しの提出をいただきます。

はい・いいえ

火災（家財）保険加入のご確認

保証会社（一次）で保証を受けることができない場合、または、上記の保証会社（一次）を利用しない場合、次の内容に了承のうえ、提携保証会社を利用します。

（提携保証会社名：xx連株式会社、日本セーフティー株式会社）

①お申し込みについて ②個人情報のお取扱いについて ③保証委託契約条項

・初回の保証委託における手数料月額賃料等合計額の50％相当額（非課税）※最低の手数料額を設定している場合もあります。

・年間の保証委託における手数料１年毎に10,000円（非課税）

④口座振替における事務手数料月額220円（税込）

（積水ハウス不動産パートナーズ株式会社および三菱UFJニコス株式会社による口座振替）

※コンビニ収納等の場合も事務手数料が必要です。振込みの場合は振込手数料が必要です。

※保証会社（一次）に申込み書面をＦＡＸすることに同意します。

はい

保証会社（二次）お申込確認

次の内容について了承のうえ、らくらくパートナーに申込をいたします。また、本申込みを積水ハウス不動産パートナーズ、または、貸主の指定する保証会社の審査に利用することに承諾します。

①らくらくパートナーのお申し込みについて ②個人情報のお取扱いについて ③保証委託契約条項

・通常契約22,000円（税込）・特例契約11,000円（税込）※現在らくらくパートナーご契約の方

・保証料賃料の1％（月額）

はい

保証会社（一次）らくらくパートナー

お申込確認

次の内容について了承のうえ、入居審査に申込をいたします。

①入居申し込みにあたっての注意事項 ②お客様情報取り扱いについて

□確認しました

ご注意事項等についての確認

住所

フリガナ

〒

所在地

〒

勤務先電話

所属

役職

カ月

年

勤続

職種１会社員２契約社員３公務員４自営業

５ｱﾙﾊﾞｲﾄ６派遣７その他

万円

税込年収

万円

資本金

人

従業員数

業種１小売２ｻｰﾋﾞｽ３教育４建築工事５不動産６金融７陸運

８製造９飲食 10 接客・娯楽 11 医療機関 12 情報通信 13 その他

名称

時頃自宅・携帯・勤務先

意思確認時間帯

AM ・ PM

携帯電話

自宅電話

カ月

年

居住年数

住居形態１賃貸(自己契約) ２賃貸(家族契約) ３社宅・寮

４自己所有５家族所有６その他

契約書との続柄

日（歳）

月

年

生年月日

西暦

性別

男・女

フリガナ

氏名

男・女

万円

フリガナ

男・女

万円

フリガナ

男・女

万円

フリガナ

男・女

万円

フリガナ

携帯電話等連絡先

年収

勤務先・学校

生年月日(西暦)

続柄

氏名

氏名（自署）

勤務先

連帯保証人

同

居

予

定

者

上記について、了承の上、入居審査に申し込みをいたします。

店舗・積水ハウス不動産グループ記入欄

保証会社

□ﾚ積水ハウス不動産パートナーズ（ｱﾌﾟﾗｽ・ｼﾞｬｯｸｽ・○ｵﾘｺﾌｫ）

□ﾚ保証会社（全○保連・日本セーフティー）

□ＣASA □その他保証会社（）

□振込 □ﾚ口座振替（□保証人名義）

ＳＰ契約番号

支払方法

保証会社審査番号

シャーメゾンライフ POINT

□利用する（）ポイント

住替え

□積水ハウス不動産グループが管理する賃貸住宅からのお住替え

（積不記入）シャーメゾンライフＣＬＵＢＩＤ

□利用せずに住替え先に移管

現在お住いの建物名

契約締結予定日

契約開始予定日

書類送付先

ＴＧ

なし・あり

金額円

(税込)

本人確認免・社・学・保・ xx ・他（

）

保証人確認済・未（

月

日

時）

在籍確認本人済・未（

月

日

時）

特約店

社名

上長

通信欄・備考 □広域提携法人

㈱アクセス・リアルティー

TEL 00-0000-0000

担当

FAX 00-0000-0000

先付会社

社名

担当者氏名 TEL

FAX

印

※この物件について建物状況調査を実施されている場合は、結果の概要を送付ください。

契約区分

新々・古新

客付区分

直付・先付

保証人確認

書類審査

補助資料

募集店連絡

システム登録

入居申込みにあたっての注意事項

積水ハウス不動産東京株式会社

（お申し込みにあたり、以下の事項についてあらかじめご了承ください。）お客様情報取扱について

この度は、お申し込みいただき誠にありがとうございます。お申し込みにあたり、「積水ハウス不動産東京お客様情報 ※この書面をご一読いただき、ご理解いただいた上で、入居審査申込書をご記入ください。また本書面はお客様ご取扱について」「積水ハウスグループお客様情報利用目的」「積水ハウスグループお客様情報の共同利用について」及自身で保管お願いいたします。

び下記事項についてあらかじめご承諾の上お申し込みください。

申込書ご記入にあたって

① 審査の結果、お申し込みをお断りする場合がございますが、審査に関するお問い合わせには、一切お答えいた

お客様の情報の取扱について下記のとおりとなっておりますので、ご確認をお願いいたします。

なお、お客様情報の収集・保有・利用・提供契約（同意）内容の全文は、契約書にも記載いたしますので、あらためてご確認をお願いいたします。

しかねますので、あらかじめご了承ください。１．お客様情報の収集・保有・利用

② 申込書に虚偽の記載がある場合は、全てお断りいたします。積水ハウス不動産東京株式会社（以下、「当社」という）は、本申込を含むお客様と当社との取引を円滑に行うた

（例）年収欄に記載の金額と後日ご提出いただきます所得証明書の金額が異なる場合。め、入居審査及び入居契約その他の管理のため、以下の情報について、保護処置を講じた上で収集・利用させてい勤務先の記載内容が異なる場合等。ただきます。

③ お申し込みに際し、ご本人であることを証するもの（運転免許証・健康保険証・学生証・パスポート等）及び ①氏名･年齢･生年月日･住所･電話番号など、所定の申込書等に記入いただいた事項、及び申告いただいた事項。勤務先を確認できるもの（社員証等）をご提示いただきます。 ②賃貸借契約に関する申込日、契約日など契約内容に関する事項。

④ 確認の為、記載連絡先に照合・調査を行う場合がございます。 ③賃貸借契約に基づくお客様の支払事項。

⑤ 確認の為、各種証明書をご提出いただく場合がございます。

⑥ 外部機関による信用調査を行います。 ※連帯保証人・緊急連絡先の個人情報について下記３の積水ハウスグループへの提供・利用は行いません。

⑦ 賃料は前払い（前家賃）です。

⑧ ペット（犬・猫・鳥等）の飼育、ピアノ等の楽器の持込み・演奏はできません。２．個人情報の利用

⑨ ご利用は居住専用となります。但し、弊社が特別に認めた場合に限り事務所として使用できますが、この場合当社または募集に関わった特約店・当社グループ（シャーメゾンショップ東京㈱）・建物所有者は、総合的なサー

別途消費税が加算されます。ビスを行うため、関連のメンテナンス会社を含め①②③のお客様情報を利用させていただきます。

３．個人情報の提供・利用

保証会社の利用、および連帯保証人について当社は積水ハウスグループの一員として、お客様情報を提供すると共にグループ会社が自らの営業活動などに

① 連帯保証人として保証会社（積水ハウス不動産パートナーズ、他）をご利用される場合は、別途保証会社へ申利用させていただきます。

し込みが必要となります。詳しくは、窓口不動産会社にお問い合わせください。 ※詳細はxxxx://xxx.xxxxxx.xx.xx/xxxxxxx/xxxxxxx0.xxxx をご参照願います。

② 連帯保証人を立てる場合は、原則として親族（親・兄弟姉妹・親戚等）で相応の収入のある方に限ります。

③ 連帯保証人を複数専任していただく場合がございます。又、連帯保証人には弊社または窓口不動産会社より意４．個人情報の開示・訂正・削除

思確認の連絡をさせていただきます。お客様は、当社及び上記３で記載する積水ハウスグループ会社に対して、自己に関する個人情報を開示するよ

④ 連帯保証人の方は、契約時に実印捺印の上、印鑑証明書・保証確約書・公的所得証明書をご提出いただきます。うに請求することができます。開示の結果、万一内容が不正確または誤りであることが判明した場合には、当

社は、速やかに訂正または削除に応じます。（但し、本人確認及び相応の手数料をいただく場合があります。）

５．入居契約が不成立の場合

ご契約にあたって入居契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は上記１に基づき、当該契約不成立の理由の如何を問わ

① ご契約の際に契約書記載の各条項及び注意事項をご確認の上、内容を遵守してください。

② ご入居中の小修繕は、お客様のご負担となります。

ず一定期間利用しますが、それ以外利用することはありません。

③ ご契約にあたり、下記の書類をご提出いただきます。６．重要事項に不同意の場合

ご契約者・・・公的所得証明書または源泉徴収の写し（合算する場合は、合算者分もご提出いただきます。）当社は、お客様が本申込に必要な記載事項の記載を希望しない場合及び本重要事項の内容の全部または一部を

身分証明書（運転免許証・健康保険証・学生証・パスポート等）の写し承認できない場合、入居契約をお断りする場合があります。

連帯保証人・・・印鑑証明書・保証確約書・公的所得証明書ただし、上記３に同意しない場合でも、これを理由に当社が入居契約をお断りすることはありません。

７．利用・提供中止の申出

ご契約日と引渡日について上記３の範囲内で当社がお客様情報を利用、提供している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ

入居契約（貸室賃貸借契約）の締結日及び入居日につきましては、窓口不動産会社とお打ち合わせください。以降の当社での利用、他社への提供を中止する措置をとります。（但し、本人確認をさせていただきます。）

８．問合せ窓口

お客様情報の開示・訂正・削除や利用・提供の中止等に関しましては、下記にご連絡ください。

積水ハウス不動産東京株式会社お客様情報相談窓口 x000-0000 xxxxxx0 - 0 - 0（新宿マインズタワー） TEL：0000-000-000 e-mailアドレス：xxx-xx-xxx@xxxxxxxxxxxx.xx.xx

以上

‌

申込同意書記入例裏面

申込同意書裏面

お客さまへ必ずお渡しください。

らくらくパートナーのお申し込みについて

契約内容を明らかにした書面をよくご確認ください

ご契約の内容について

・｢契約内容を明らかにした書面」(｢らくらくパートナーのお申し込みについて」､｢個人情報のお取扱いについて」､｢保証委託契約条項」､｢個人情報の取扱いに関する条項」､｢支払委託契約条項」､｢お客さま控」Ｅ )をよくお読みください。

・申込書兼契約書となっておりますので、ご記入は丁寧にお願いいたします。

・賃貸借契約にもとづいた契約となりますので、賃貸借契約が締結されない場合、本契約は無効となります。

らくらくパートナー( 支払委託契約)( 保証委託契約) の概要について

・らくらくパートナー(以下、当商品といいます)は株式会社オリコフォレントインシュアと賃料等の支払委託契約を締結し、同時に積水ハウス不動産パートナーズ株式会社と保証委託契約を締結することで連帯保証人を免除して賃貸借契約をご契約いただけます。

・賃料等および保証料等のお支払いは口座振替のしくみを利用して株式会社オリコフォレントインシュア(略称OFI)にお支払いいただきます。

当商品の概要

①ご契約者さまは、賃貸人または管理者と賃貸借契約を締結し、賃料等を負担します。

②ご契約者さまは、賃料等の賃貸人または管理者へのお支払いについて、積水ハウス不動産パートナーズ株式会社に賃料等の支払債務につき連帯保証を委託し、保証料および保証委託契約時事務手数料を負担します。

③積水ハウス不動産パートナーズ株式会社は、積水ハウス不動産各社と保証契約を締結します。

④ご契約者さまは、賃料等、保証料および保証委託契約時事務手数料のお支払いを、株式会社オリコフォレントインシュアに委託します。(株式会社オリコフォレントインシュアと支払委託契約を締結します。)

お支払いの流れ

(1)毎月の賃料等は、積水ハウス不動産各社から積水ハウス不動産パートナーズ株式会社経由の請求にもとづき、ご契約者さま本人名義の指定預金口座から、株式会社オリコフォレントインシュアが毎月27日に口座振替いたします。 (金融機関が休業日の場合は、その翌営業日になります。)

手続きが完了しない場合は振込でのお支払いになります。(振込手数料はご契約者さまのご負担となります。)

・積水ハウス不動産パートナーズ株式会社との契約について

商品内容	らくらくパートナー（保証委託契約）
利用対象	積水ハウス不動産各社の管理する居住用賃貸住宅に入居される個人(入居者以外の方との契約はできません。)
利用範囲	賃料、共益費、管理費、駐車場等使用料、町内会費、CATV代、安心サポート24、公共料金・更新料等変動費等の賃料等合計額20,000円～500,000円まで。
連帯保証人	不要 ※賃貸借契約のお取扱条件につきましては、積水ハウス不動産各社により異なります。詳しくはお取次店におたずねください。
保証料／手数料	保証料(毎月)は賃料等合計額の1.0％となります。保証委託契約時事務手数料として別途22,000円/件（税込）をご負担いただきます。保証委託契約時事務手数料は初回、保証料は毎月の賃料等ご請求時に合わせて請求となります。
賃料等・保証料・保証委託契約時事務手数料のお支払方法	ご契約者さまが契約される株式会社オリコフォレントインシュアとの支払委託契約にもとづきお支払いいただきます。賃料等のお支払いは口座振替のため、領収書の発行はいたしません。通帳の記帳でご確認ください。請求書は株式会社オリコフォレントインシュアが毎月発行するお支払案内書と代えさせていただきます。

・株式会社オリコフォレントインシュアとの契約について

商品内容

らくらくパートナー（支払委託契約）

賃料等のお支払方法

①お支払方法は口座振替となります。なお、カード決済はご利用いただけません。

②口座振替はご契約者さまご自身の銀行、信用金庫等の口座がご利用できます。 (一部ご利用になれない金融機関がございます。)

③口座振替の結果を問わず、株式会社オリコフォレントインシュアが賃料等の支払委託契約にもとづき積水ハウス不動産各社に賃料等の同等額をご契約者さまに代わってお支払いいたします。

(注)引落しができないときは速やかに株式会社オリコフォレントインシュアへお振込をお願いいたします。

(その際の振込手数料はご契約者さまのご負担となります。)

④毎月27日に翌月分の賃料等の引落しとなります。 (例)10月分家賃→9月27日引落し

ご注意とお願い

①「申込書」の中でご不明な点やご相談がありましたら、次の会社へお問合わせください。

・賃貸借契約については積水ハウス不動産各社へ。

・保証委託契約については、積水ハウス不動産パートナーズ株式会社へ。

・支払委託契約（お支払いに関すること）については、株式会社オリコフォレントインシュアへ。

②口座振替手続きに不備がありますと引落しできません。ネット口座振替受付サービスでのお手続きもしくは通帳をご確認のうえ、口座振替依頼書へ正しく記入・捺印してください。不備の場合、振込でのお支払いになります。その際の振込手数料はご契約者さまのご負担となります。また、口座振替依頼書を速やかに再提出してください。

(2)株式会社オリコフォレントインシュアは、毎月の賃料等を積水ハウス不動産各社へお支払いいたします。 ③口座振替はお客さまのご希望にそえない場合があります。

(株式会社オリコフォレントインシュアは積水ハウス不動産各社から代理受領権を付与された積水ハウス不動産パートナーズ株式

会社にお支払いし、その後積水ハウス不動産パートナーズ株式会社から積水ハウス不動産各社にお支払いされます。)

(3)株式会社オリコフォレントインシュアは、保証料および保証委託契約時事務手数料を積水ハウス不動産パートナーズ株式会社にお支払いいたします。

更新・解約・終了について

④契約内容を明らかにした書面は大切に保管しておいてください。なお、ご提出いただいた申込書等は、契約の成立、不成立にかかわらず返却いたしませんのでご了承ください。

※連絡事項等を速やかにお伝えするために、入居後電話の設置、変更をされましたら必ず積水ハウス不動産各社および株式会社オリコフォレントインシュアへご一報くださるようお願いいたします。

⑤契約はお客さまご自身のものです。かりにお客さまが単に名義を貸したとしても、お客さまに支払責任がございます。どんなに親しい人から頼まれても、他人に名義を貸すのは絶対におやめください。

Ａ.賃貸借契約を期間満了によって更新される場合 ⑥株式会社オリコフォレントインシュアとの支払委託契約に関して、お客さまの個人情報が個人情報機関に「カード商品」または別途

期間満了日までに、必ず積水ハウス不動産各社にご連絡のうえ、賃貸人と賃貸借契約の更新手続きを完了してください。当商品も賃貸借契約にもとづいての契約期間となります。

Ｂ.退去（賃貸借契約の終了）をされる場合

退去される場合は、賃貸人の指定した期日までに、積水ハウス不動産各社宛に指定の方法にて申し出てください。

申し出の期間により口座振替が止められない場合がございます。退去連絡は積水ハウス不動産各社のみで構いません。Ｃ.保証委託契約は積水ハウス不動産各社の承認が無い場合は解約できません。

Ｄ.積水ハウス不動産と物件所有者の貸室賃貸借契約または管理契約が終了した時は本契約も終了となります。

個人信用情報機関が指定する名称にて登録されます。詳しくは「個人情報の取扱いに関する条項」をご参照ください。

積水ハウス不動産パートナーズ株式会社申込受付センター

〒151-0053 xxxxx区代々木2丁目1番1号

℡ 0000-000-000 10：00～18：00 年末年始休

株式会社オリコフォレントインシュアお客様相談室

〒108-8555 xxx港区芝浦4丁目9番25

℡ 0000-000-000 10：00～19：00 土日祝休

積水ハウス不動産各社

賃貸借契約書をご確認ください。

2020.10改 013_2002_K.01_0073KA

申込説明書裏面

積水ハウス不動産パートナーズ用(1)

お客さまへ必ずお渡しください。

個人情報のお取扱いについて

弊社は、お客様に安心してサービスをご利用頂けるよう、お客様の個人情報の取扱いについて以下のように定めます。

1.個人情報の取得、利用、保有

弊社は、サービスのご提供にあたり、下記の個人情報を取得、利用、保有いたします。

a.氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、家族構成、e-mailアドレスなど、所定の申込書に記入いただいた事項およびご申告いただいた事項

b.申込日、契約日、支払方法、支払口座情報などのご契約に関する事項 c.ご契約に基づくお客様のお支払状況・履歴などに関する事項

2.個人情報の利用目的

弊社は、個人情報のお取扱いにあたり、利用目的を特定し、公表又はご本人へご通知します。取得した個人情報は、法令により許される場合を除き、あらかじめ特定された目的以外には利用いたしません。

あらかじめ特定された目的以外の目的でお客様よりの情報を取得、利用させていただく場合は、利用目的、利用方法、利用範囲等の内容をご説明し、個別にご本人の同意を得たうえで行うことといたします。

a.不動産賃貸借における家賃等の債務保証、家賃等の集金、事務代行のため

b.ダイレクトメールの発送、電話によるご案内等、提携会社等の商品や会員特典サービスに関する各種ご提案のため

c.市場調査、サービスの研究、開発、改善のためのアンケート調査等のため d.その他上記に付随、関連する業務を適切かつ円滑に遂行するため

3.個人情報の第三者提供

弊社は、以下の場合に限り第三者に個人情報を提供する場合があります。 a.お客様等から予め同意を得ているとき。

b.公的機関から法令に基づき開示の要請があった場合。

c.人の生命・身体または財産の保護のために必要がある場合であってお客様等の同意を得ることが困難であるとき。

d.公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のために特に必要が認められる場合であって、本人の同意を得ることが困難な場合。

e.地方公共団体を含む公的機関またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、お客様等の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあると判断した場合。

4.個人情報の委託について

弊社は、上記の利用目的を達成するため、お客様の個人情報を委託する場合がございます。

業務委託などにより、必要に応じて個人情報を委託先へ委託する場合には、委託先に個人情報の保護を義務付け、適切な弊社の監督の下で行うものとし、個人情報の保護に関しましては、ご本人に対し、弊社が直接管理責任を負います。委託業務完了後は、委託した個人情報は適切な時期に安全に回収又は消去します。

5.個人情報に関するお客様の権利

（1）個人情報に関するお客様の権利

お客様は、ご本人に関する個人情報に関して、弊社に対し利用目的の通知又は開示、訂正・追加・削除、利用の停止・消去及び第三者への提供の停止（以下併せて「開示等」といいます。）のご請求が可能です。

ただし、委託を受けている情報等弊社がこれらの措置を直接実施する権限を有しないものを除く、保有お客様個人情報に限られますので、ご了承願います。万一、弊社よりご請求に応じられない合理的な理由がある場合には、その旨適切にご説明申し上げます。

（2）開示等のお申し出先

開示等のお申し出は、下記の問い合わせ窓口にて承ります。問い合わせ窓口：個人情報相談窓口

問い合わせ方法：弊社への来社、郵送、電話、電子メールでお受けいたします。なお、来社、電話による受付時間は、下記の通りです。

月・火・水・木・金曜日 ※祝祭日、定休日等を除きます。

（午前）9：30～12：00 （午後）13：00～17：00住所：〒151-0053 xx区代々木2-1-1 新宿マインズタワー

電話番号： 00-0000-0000

電子メールアドレス：cs-mp＠xxxxxxxxxxxx.xx.xx

（3）請求者ご本人又はその代理人の本人確認手続きについて

ご請求にあたりましては、請求者がご本人自身であることを確認させて頂くため、次のいずれかの手続きが必要となりますので、あらかじめご準備頂く等、ご協力をお願いいたします。

a.運転免許証、パスポート等官公庁が発行した顔写真付きの証明書原本との照合 b.ご請求書への実印のご押印と印鑑証明書のご提出

c.弊社が既に保有している情報を用いた弊社担当者からの連絡と簡単な質問等 d.弊社担当者の訪問と面談

e.その他適切な方法

代理人による場合は、代理人自身であることに加え法定代理人であること（戸籍抄本等の原本の提出）や委任を受けていること（実印による委任状と当該実印の印鑑証明書の提出）の確認が必要となります。

（4）ご報告、ご対応時期

弊社では、お客様からの請求を受領後、原則10営業日以内にご報告、ご対応いたしますが、特別の事情により、ご報告、ご対応が遅くなる場合は適宜ご説明を申し上げます。

（5）手数料について

あらかじめ本人確認等の適切なご準備を頂いているご請求に対しましては、一般的な確認作業、ご請求への対応、ご報告手続きに止まる限り、手数料は頂きません。

（6）弊社からのご連絡

上記の手続きやご請求内容の確認のため、弊社よりご連絡を申し上げることがございます。

（7）請求書及び添付書類のご返却

ご提出頂きました請求書や添付書類等につきましてはご返却いたしません。

（8）当社の所属する認定個人情報保護団体の名称及び苦情及びご相談の申出先

1 認定個人情報保護団体の名称：一般財団法人日本情報経済社会推進協会

2 苦情解決の連絡先：個人情報保護苦情相談室

住所：〒106-0032 xxx港区六本木1-9-9 六本木ファーストビル電話番号： 00-0000-0000

0000-000-000

6.個人情報をご提供いただけない場合について

書面へのご記入、Webへのご入力等によるお客様からの個人情報のご提供は、お客様のご判断によります。

ただし、お客様から個人情報をご提供いただけない場合は、契約の締結や弊社サービスの提供が行えない場合がございますので、ご了承下さい。

7.個人情報保護管理責任者

弊社は、弊社が保有する個人情報を適切に管理する責任者として、以下の者を個人情報保護管理者に指名します。個人情報保護管理者：保証事業推進部長

連絡先：前述の個人情報相談窓口までご連絡ください。

制定日： 2011年７月１日改訂日： 2019年５月１日

積水ハウス不動産パートナーズ株式会社

保証委託契約条項

ご契約者（以下「甲」という。）と積水ハウス不動産パートナーズ株式会社（以下「乙」という。）は、甲と積水ハウス

第11条（本契約の失効）

積水ハウス不動産パートナーズ用(2)

お客さまへ必ずお渡しください。

不動産東北株式会社、積水ハウス不動産東京株式会社、積水ハウス不動産中部株式会社、積水ハウス不動産関西株式会社

、積水ハウス不動産中国四国株式会社、積水ハウス不動産九州株式会社、積和グランドマスト株式会社（以下「賃貸人」という。）との間の、保証委託契約利用契約書（以下「本契約書」という。）記載の物件を賃借又は管理することを定めた契約（以下「原契約」という。）に基づき賃貸人に対して支払う賃料、共益費、管理費、駐車場等使用料、町内会費、

乙は、次の各号に該当する場合、本契約を解除できるものとします。①甲が賃貸人に対する賃料等の支払を遅延したとき。②原契約が解約、取消、その他の事由により終了又は本契約書記載の物件が変更、滅失したとき。③賃貸人が変更又は賃料等の受領権を失ったとき。

第12条（反社会的勢力の排除）

CATV代、安心サポート24、公共料金・更新料等変動費等（以下「賃料等」という。）に関し、その支払及び支払債務の保甲（甲が法人にあってはその代表者を含む）は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しな

証を甲が乙に委託する契約（以下「本契約」という。）を締結するものとします。

第1条（委託）

甲は、原契約に基づく賃貸人に対する賃料等の支払を乙に委託します。また、原契約に定める賃料等の債務につき、乙に連帯保証を委託するものとします。

第2条（本契約の成立）

本契約は、乙が所定の手続きをもって承認し、賃貸人を通じて甲に通知したときをもって成立するものとします。なお、原契約が成立しなかったときは、本契約も遡って成立しなかったものとします。

第3条（契約期間）

本契約の期間は、前条による乙の承認の日から原契約の期間満了の時までとします。但し、原契約を更新する場合、期間満了の2ヶ月前までに甲より書面による意思表示がない限り、本契約も同一の条件で更新されるものとします。

第4条（保証委託契約時事務手数料・保証料）

甲は、本契約の取扱いにかかる本契約書記載の保証委託契約時事務手数料並びに本契約書記載の保証料を乙に支払うものとします。

第5条（賃料等、手数料の支払方法）

甲は、賃貸人から賃料等の代理受領権限を付与された乙に対し、賃貸人並びに乙が提携するクレジット会社（以下「提携会社」という。）を利用し賃料等を支払うものとします。この場合の支払方法は、提携会社の会員規約に従うものとします。また、乙は、甲より収納した賃料等を賃貸人に支払うものとします。(2)甲は、提携会社が利用できない場合、又は利用しない場合は、口座振替その他乙が指定する方法に従い、賃料等を支払うものとします。(3)甲は、本条第一項並びに前項の支払方法に準じ、本契約の保証委託契約時事務手数料並びに保証料を乙に支払うものとします。

第6条（保証債務の範囲）

本契約の保証債務の対象は、原契約に基づき甲が負担する以下の各号に定める費用とします。①賃料等。②退去時の残置物撤去費用。③退去時の原状回復費用。(2)前項の定めに拘わらず、以下の各号に定める債務は、保証の対象とならないものとします。①前項各号に定める債務の履行を遅延した場合の違約金、遅延損害金の支払債務。②原契約に基づき甲が負担する損害賠償債務。

第7条（譲渡担保）

xは、本契約に基づき乙に対して現に負担し、又は将来負担する一切の債務を担保するため、xが賃貸人に対して取得する次の各号の債権を乙に譲渡することを異議なく承諾するものとします。①本契約書記載の物件明渡時の敷金・保証金の返還請求権。②本契約書記載の物件明渡日以降の前払賃料等の返還請求権。

第8条（事前求償権の行使）

甲は、次の各号の一つにでも該当するときは、乙が保証債務を履行していなくても、本契約xxが乙に負担すべき債務額について、乙が甲にあらかじめ求償権を行使しても異議ないものとします。①契約上の債務について1回でも不履行があったとき。②原契約に違反し、又は原契約が解約され、本契約書記載の物件からの退去、又は本契約書記載の物件の明渡しを求められたとき。③差押え、仮差押え、仮処分の申立てを受けたとき。④滞納処分を受けたとき。⑤破産手続開始、民事再生手続開始、会社更生手続開始又は特別清算開始の申立てを受けたとき、又は自らこれの申立てをしたとき。⑥乙に対し負担する他の債務が延滞したとき。⑦乙に対し虚偽の申出をし、又は虚偽の書類を提出したとき。⑧逃亡、行方不明又は刑事上の訴追を受けたとき。⑨賃貸人に何ら連絡することなく、継続して1ヶ月をこえて本契約書記載の物件を不在にしたとき。⑩諸般の事情から甲に原契約を継続する意思がないと認められる状況となったとき。⑪その他甲が本契約に違反したとき、又は甲の信用状態が悪化したとき。(2)甲は、乙が前項により求償権を行使する場合、民法第461条に基づく抗弁権を主張しないものとします。担保を提供している場合でも、事前に求償権を行使されても異議ないものとします。

第9条（保証債務の履行）

前条第一項の各号に該当する場合、又は乙に対する賃料等の支払を滞納した場合、乙は、事前の通知催告なくして賃貸人に対し、保証債務の全部又は一部を履行することができるものとします。(2)乙が保証債務の全部又は一部を履行した場合、甲は、乙の履行した保証債務の弁済額、その他本約款に基づき甲が乙に負担する一切の債務を、乙に対し直ちに支払うものとします。(3)甲は、乙に対し、甲が賃貸人に対し負担する保証債務の履行、並びにその増加を防止する義務を負うものとします。

第10条（遅延損害金）

甲は、保証債務を履行した翌日から、完済の日に至るまで、年14.6％の割合による遅延損害金を乙に対して支払うものとします。

い者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標榜ゴロ又は特殊知能暴力集団等、その他これらに準じる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと、及び次の各号に該当しないことを表明し、かつ将来にあたっても該当しないことを確約するものとします。①暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。②暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。③自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。④暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。⑤役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。(2)甲は、自ら（甲が法人にあってはその代表者を含む）又は第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約するものとします。①暴力的な要求行為。②法的な責任を超えた不当な要求行為。③取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為。④風説を流布し、偽計を用い、又は威力を用いて乙の信用を毀損し、又は乙の業務を妨害する行為。⑤その他前各号に準ずる行為。(3)甲が、暴力団員等又は本条第一項各号に該当した場合、又は前項各号の何れかに該当する行為をし、又は本条第一項の規定に基づく表明、確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合、乙は、直ちに本契約を解除することができ、かつ、乙に生じた損害の賠償を請求することができるものとします。この場合、甲は、甲に損害が生じたときでも、乙に対し何らの請求をしないものとします。

第13条（紛議）

xは、原契約について紛議が生じた場合は、自らの責任において賃貸人と解決するものとします。(2)甲は、賃料等に関する支払を停止する正当な事由があるときは、乙に対して、事前に書面をもって依頼できるものとします。(3)甲は、乙に対する前項の通知を怠ったことにより、乙が本契約に基づき、保証債務を履行した場合、甲は、この紛議を理由に乙に対して負担する求償債務の履行を拒むことができないものとします。

第14条（延滞情報の通知）

甲は、本契約に基づいて乙に対し負担する債務の支払を延滞したときは、本契約及び原契約に基づく権利を行使し、又は義務を履行するために、乙がこの延滞情報を賃貸人に通知しても何ら異議を述べないものとします。

第15条（届出事項の変更・通知・調査）

甲は、氏名、住所、電話番号、勤務先等、乙に届け出た本契約書記載の記載事項を変更したときは、遅滞なく乙所定の書面をもって乙に通知するものとします。(2)甲は、前項の氏名、住所等の変更通知を怠ったことにより、乙から通知又は送付書類等が延着又は不到着となっても、乙が通常到着すべき時に到着したものとみなすことに異議ないものとします。但し、前項の住所の変更の通知を行わなかったことについて、やむを得ない事情があるときは、この限りではないものとします。(3)甲は、新たに電話を設置し、又は電話番号を変更した場合は、乙所定の書面により速やかに乙に通知するものとします。(4)甲は、その財産、収入及び信用等を乙又は乙の委託する者が調査しても、何ら異議を述べないものとします。

第16条（費用負担）

甲は、次の各号の費用を負担するものとします。①甲の乙に対する債務の支払に要する送金手数料等。②甲が賃料等の支払を遅滞したことにより、乙が再度金融機関に口座振替等の手続きをしたとき、又は乙が甲に振込用紙を送付したとき

は、各手続き1回につき300円に消費税等を加算した金額。③甲が賃料等の遅滞等甲の責めに帰すべき事由により、乙が訪問集金をしたときは、1回につき1,000円に消費税等を加算した金額。④乙が甲に対し書面による催告をしたときは、当該催告に要した実費。(2)甲は、乙に支払う費用について、公租公課が課される場合、又は公租公課（消費税等を含む）が変更された場合は、当該公租公課相当額又は増額分を負担するものとします。(3)甲は、本契約書記載の物件の明渡しに関し、賃貸人及び乙が訴訟手続きに要した費用（弁護士費用、訴訟費用、強制執行費用等）を負担するものとします。第17条（管轄の合意）

甲は、本契約について紛争が生じた場合、訴額のいかんに拘わらず、乙の本社、各支店、各営業所、各センターの所在地を管轄する簡易裁判所または地方裁判所を管轄裁判所とすることに同意します。

【お問合せ先】

1．賃貸借契約に関するお問合せは、本契約書記載の賃貸人にご連絡ください。

2．本契約に関するお問合せは、下記積水ハウス不動産パートナーズ株式会社にお問合せください。

◆申込受付センター

〒151-0053 xxxxx区代々木2-1-1 新宿マインズタワー電話番号： 0000-000-000

受付時間： 9：00～18：00 （年末年始休） 2020.10 改 013_2002_K.01_0073KA

第１条（個人情報）

個人情報の取扱いに関する条項

オリコフォレントインシュア用(3)

お客さまへ必ずお渡しください。

(３)加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のとおりです。また、立替払委託契約期間中に新たに個

個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。

①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報を含む）

②本契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等並びに口座情報等の契約情報

③本契約に関する賃料支払状況等の取引情報

④運転免許証、パスポート及び特別永住者証明書、在留カード等に記載された本人確認のための情報

⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報

⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報

第２条（個人情報の利用目的）

(１)当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。

①本契約の締結可否の判断のため

②本契約の締結及び履行のため

③本契約に基づく立替金請求権及び求償xxの行使のため

④サービスの紹介のため

⑤サービスの品質向上のため

⑥ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため

⑦賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため

⑧上記①から⑦の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供

第３条（個人情報の第三者への提供）

(１)当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。

①法令に基づく場合

②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき

③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき

④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

(２)申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。

①第２条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、保険会社等付帯サービス提供会社若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること

②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること

第４条（第三者の範囲）

以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。

①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合

（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）

②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合

第５条（個人信用情報機関への登録・利用）

(１)申込者等は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいう。以下同じ）（当社が加盟する個人信用情報機関を、以下

「加盟信用情報機関」という）及び加盟信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に当社が照会し、申込者等の個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。

(２)申込者等は、申込者等に係る本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。

会社名項目	株式会社シー・アイ・シー
①本契約に係る申込をした事実	当社が加盟信用情報機関に照会した日から6ヶ月間
②本契約に係る客観的な取引事実	契約期間中及び契約終了後5年以内
③債務の支払を延滞した事実	契約期間中及び契約終了後5年間

人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。

●株式会社シー・アイ・シー

x000-0000 xxxxxxxxx0-00-0 xxxxxxxxxxx00x

お問合せ先： 0000-000-000 ホームページアドレス： xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/

※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。 (４)提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のとおりです。

●全国銀行個人信用情報センター

x000-0000 xxxxxxxxxx0-0-0

お問合せ先：00-0000-0000 ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/

●株式会社日本信用情報機構

x000-0000 xxxxxxxxx0-00-00 xxxxxxxxx0xx

お問合せ先：0000-000-000 ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/

※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。 (５)当社が加盟信用情報機関に登録する情報は、次のとおりです。

●株式会社シー・アイ・シー

氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払回数等契約内容に関する情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事実等支払状況に関する情報等

第６条（個人情報の当社への提供）

申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第２条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。

第７条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）

(１)当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。

(２)開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、第17条記載の問合せ窓口までご連絡ください。

第８条（個人情報の正確性）

当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、本契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。

第９条（必要情報の提出）

申込者等は、本契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。

第１０条（個人情報提供の任意性）

当社は、申込者等が本契約に必要な個人情報を提供しない場合には、本契約の締結をお断りすることがあります。

第１１条（審査結果）

申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。

第１２条（個人情報の管理）

(１)当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。

(２)当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。

第１３条（個人情報取り扱い業務の外部委託）

当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。

第１４条（統計データの利用）

当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。

第１５条（本条項の改定）

当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。

第１６条（個人情報管理責任者）

株式会社オリコフォレントインシュア経営企画室室長

第１７条（問合せ窓口）

個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。

株式会社オリコフォレントインシュアお客様相談窓口電話番号：0000-000-000

受付時間：月曜日～金曜日（祝日除く）10：00～19：00

※通話内容（当社からの連絡を含む）につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。

支払委託契約条項

申込者は、以下の条項を承認の上、株式会社オリコフォレントインシュア(以下「会社」という)に対し、申込

お客さまへ必ずお渡しください。

第7条（紛議）

OFI用(4)

者が別紙記載の賃貸人(以下「賃貸人」という)から賃借する別紙記載の物件(以下「物件」という)の賃料等を

別紙記載の支払先(以下「支払先」という)に支払うこと、並びに、申込者が別紙記載の保証会社(以下「保証会社」という)と締結する保証委託契約(以下「保証委託契約」という)に基づき負担する保証料及び保証委託契約時事務手数料(以下「保証料等」という)を保証会社に支払うことを委託(以下「本契約」という)します。第1条（契約成立時期）

本契約は、会社が所定の手続きをもって承諾し、支払先に通知した時に成立するものとします。第2条（賃料等の支払委託）

(1)申込者は、会社に対し、別紙記載の賃料等を会社が申込者に代わって支払先に支払うことを委託します。尚、この支払先とは、申込者に物件を賃貸している賃貸人又は賃貸人から賃料等の集金業務を受託する者をいい、これらを総称して以下「賃貸人等」といいます。(2)申込者が物件における各種の変動費用を本契約の対象とするときは、申込者は、会社に対し、変動費用を会社が申込者に代わって賃貸人等に支払うことを委託します。尚、この場合の支払委託額は、賃貸人等から会社に通知のあった額とします。(3)前２項の賃料等及び変動費用(賃貸借契約終了日から物件明渡日までの間に発生する当該費用相当額を含む。これらを総称して以下「賃料等」という)の支払債務に係る会社から賃貸人等に対する支払いに関し、その支払時期を、会社と賃貸人等との間で定めた所定の期日とすること、及び会社が賃貸人等から賃料等の受領にかかる一切の代理権限を付与された保証会社に支払うことに申込者は異議ないものとします。

第3条（支払方法）

(1)申込者は、会社に対し、賃料等及び保証料等を別紙記載の支払方法により支払います。(2)申込者がコンビニエンスストアの収納代行を利用して賃料等及び保証料等を支払ったときは、コンビニエンスストアが賃料等及び保証料等を受領したことにより、会社への支払いがなされたものとします。

第4条（届出事項の変更･調査）

(1)申込者は、物件に入居後、電話を設置したときは、速やかに電話番号を会社に届出るものとします。(2)申込者は、氏名、住所、電話番号、支払口座等、会社に届出た別紙記載の事項を変更したとき、もしくは申込者に係る後見人、保佐人、補助人、任意後見監督人が選任された場合には、登記事項証明書等を添付の上、遅滞なく書面をもって会社に通知します。(3)申込者は、前２項の通知を怠った場合、会社からの通知又は送付書類等が延着又は不到達となっても、会社が通常到達すべき時に到達したものとみなすことに異議ないものとします。但し、やむを得ない事情があるときは、この限りでないものとします。(4)申込者は、その財産、収入、信用等を会社又は会社の委託する者が調査しても異議ないものとします。

第5条（反社会的勢力の排除）

(1)申込者は、申込者(申込者が法人にあってはその代表者を含む)が、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標榜ゴロ又は特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者(以下これらを「暴力団員等」という)に該当しないこと、及び次の何れにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約するものとします。①暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。②暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。③自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。④暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること。⑤役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること。(2)申込者は、自ら(申込者が法人にあってはその代表者を含む)又は第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約するものとします。①暴力的な要求行為。②法的な責任を超えた不当な要求行為。③取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為。④風説を流布し、偽計を用い、又は威力を用いて会社の信用を毀損し、又は会社の業務を妨害する行為。⑤その他前各号に準ずる行為。(3)申込者が、暴力団員等もしくは(1)各号に該当した場合、もしくは(2)各号の何れかに該当する行為をし、又は(1)の規定に基づく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合、会社は、直ちに本契約を解除することができ、かつ、会社に生じた損害の賠償を請求することができるものとします。この場合、申込者は、申込者に損害が生じたときでも、会社に対し何らの請求をしないものとします。

第6条（費用負担）

申込者は、次の費用を負担します。①会社に対する各費用の支払いに要する費用は、実費。②申込者が各費用の支払いを遅滞したことにより、会社が振込用紙の送付、再度口座振替等の再請求手続きを行ったときは、１回につき300円(税別)。③会社が訪問集金したときは、１回につき1,000円(税別)。④会社が申込者に対し書面による催告をしたときは、当該催告に要した費用は、実費。⑤本契約又は本契約に基づく費用･手数料に課される一切の公租公課。⑥会社から申込者へ返金が発生した場合は、返金手数料として返金方法に応じて 500円～800円(税別)。

(1)申込者は、賃貸借契約並びに保証委託契約について紛議が生じたときは、自らの責任において賃貸人等及び

保証会社と解決に努めるものとします。(2)申込者は、賃料等及び保証料等に関する支払いを停止する正当な事由があるときは、会社に対し書面をもってその支払いの停止を依頼することができるものとします。(3)申込者が前項の連絡を怠り、そのため会社において紛議の事実を知らずに賃貸人等に対し賃料等及び保証料等を支払った場合、申込者は、この紛議を理由に会社に対する支払いを拒むことができないものとします。

第8条（賃料等、保証料等の変更）

次の各号に定める事由により賃料等及び保証料等が変更されたときは、申込者が会社に支払いを委託する賃料等及び保証料等も当然に変更されるものとし、特に変更契約書の取交わしは行わないものとします。但し、申込者に当該変更について異議があるときは、前条(2)に基づき処理するものとします。尚、申込者は、会社から変更契約書の提出を求められたときは、速やかにこれに応じるものとします。①賃料等及び保証料等の改定。②新たな賃料等及び保証料等の発生又は消滅。③消費税法その他の税法により、賃料等もしくは保証料等に関して、賃貸人及び保証会社が納税義務者となったとき、又は当該税法で定める税率もしくは課税範囲の変更があったとき。

第9条（遅延損害金）

申込者は、会社に対する各費用の支払いを遅滞したときは、支払期日の翌日から支払日に至るまで当該遅延額に対し、年14.6％を乗じた額の遅延損害金を支払うものとします。

第10条（支払停止）

(1)会社は、次の各号の何れか一つに該当したときは、何ら通知、催告することなく、本契約に基づく賃貸人等及び保証会社への賃料等及び保証料等の支払いを停止することができるものとします。①申込者が、会社に対する賃料等及び保証料等の支払いを遅滞し、賃貸人等及び保証会社と会社との間で定めた支払遅延状態が発生したとき。②賃貸人等及び保証会社が、申込者の負担する賃料等及び保証料等の受領権限を失ったとき。③賃貸借契約及び保証委託契約が解除、取消その他の事由により終了したとき。④賃貸人等及び保証会社と会社との本契約に関する契約が解除、取消その他の事由により終了したとき。⑤申込者への通知又は連絡が不能と会社が判断したとき。⑥申込者が本契約に違反するなど相当な事由が生じたとき。(2)会社は、前項各号の何れか一つに該当したときは、何ら通知、催告することなく、本契約を解除することができるものとします。尚、本契約が解除されたときといえども、本契約に基づく申込者の会社に対する支払債務が存するときは、当該債務について本契約の各条項が適用されるものとします。(3)申込者は、賃貸借契約及び保証委託契約が終了しかつ物件を明渡すまでの期間については、本契約を解約することができないものとします。

第11条（返還敷金等による弁済）

(1)物件の明渡時に、申込者が本契約に基づき会社に対して負担する支払債務が存するときは、申込者が物件の明渡時に返還を受けることを条件に賃貸人に差し入れた敷金、保証金その他の金員(以下「敷金等」という)を、会社が申込者に代理して受領することを申込者は予め認めるものとします。(2)会社は、前項に基づき受領した敷金等を申込者が会社に対して負担する支払債務に充当することができるものとします。(3)申込者は、次の各号の行為を行わないものとします。①敷金等の返還請求権を第三者に譲渡、質入又は担保提供等すること。②第 1項の会社への代理受領の委任を解除したり、第三者に代理受領を委任すること。

第12条（定期借家等）

物件にかかる賃貸借契約の種類が借地借家法に規定する定期建物賃貸借又は期限付賃貸借であり、賃貸借期間終了後に物件について新たな賃貸借契約(以下「再契約」という)を締結する場合は、会社が申込者に対して特段の通知を行わない限り、本契約は更新されるものとします。この場合、再契約時に差入れられた敷金等の代理受領については、第11条を準用するものとします。

第13条（延滞情報の通知）

申込者は、本契約に基づき会社に対し負担する債務の支払いを遅滞したときは、本契約、賃貸借契約及び保証委託契約に基づく権利を行使し、又は義務を履行するために、会社がその延滞情報を賃貸人等又は保証会社に通知しても異議ないものとします。

第14条（合意管轄裁判所）

申込者は、本契約について会社との間で紛争が生じた場合、訴額のいかんにかかわらず、申込者の住所地、物件所在地及び会社の本社、各支店・センターを管轄する簡易裁判所及び地方裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。

株式会社オリコフォレントインシュア

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保証会社控兼賃借人控

（二次）

個人情報の取得･管理･利用に関する同意書

xx連株式会社

個人情報の取得･管理･利用に関する同意事項

賃貸借保証委託契約（以下｢委託契約｣という）又は賃貸借保証契約（以下｢保証契約｣という）の申込者（契約者も含む。以下

「申込者」という）は、xx連株式会社（以下｢当社｣という）が、本条項に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。

第1 条（個人情報）

個人情報とは、以下の個人に関する情報等をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの等をいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合

することができ、それにより特定の個人を識別することができるもの等も個人情報に含まれます。

①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び年収等の入居申込書

兼保証委託申込書（以下｢申込書｣という）、委託契約書及び保証契約書に記載された属性情報（変更後の情報を含む）。

②委託契約及び保証契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等並びに口座情報等の契約情報。

③委託契約及び保証契約に関する賃料支払状況等の取引情報。

④運転免許証、パスポート及び在留カード等に記載された本人確認のための情報。

⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報。

⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報。

第2 条（関連する個人情報）

当社は、緊急連絡先及び同居人等の申込者の関係者に関する個人情報についても本条項に従って取り扱います。

第3 条（個人情報の利用目的）

当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。

①委託契約及び保証契約の締結可否の判断のため。

②委託契約及び保証契約の締結及び履行のため。

③委託契約に基づく求償権の行使のため。

④サービスの紹介のため。

⑤サービスの品質向上のため。

⑥委託契約もしくは保証契約の付帯商品提供のため。

⑦ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため。

⑧賃貸人及び管理会社からの委託に基づく収納代行事務を行うため。

⑨賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため。

第4 条（個人情報の第三者への提供）

( 1 ) 当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。

①法令に基づく場合。

②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者本人の同意を得ることが困難であるとき。

③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために

特に必要がある場合であって、申込者本人の同意を得ることが困難であるとき。

④国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。

（ 2 ）申込者は、当社が申込者の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。

①第 3 条記載の利用目的の達成のために、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸物件の所有者、賃貸人、管理会社、仲介会社、調査会社、緊急連絡先若しくは同居人等の申込者

の関係者、委託契約もしくは保証契約の付帯商品の提供会社に対し提供すること。

②当社が申込者に対して有する債権を譲渡又は担保に供する場合、譲渡先又は担保権者に対し取引に必要な項目を電送等により提供すること。

③その他申込者が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること。

第 5 条（第三者の範囲）

以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。

①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先に

おける個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）。

②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合。

第6条（家賃債務保証情報取扱機関への登録･利用等）

（1）申込者は、当社が個人情報を当社の加盟する家賃債務保証情報取扱機関（以下｢加盟家賃債務保証情報取扱機関｣という）に提供することに同意します。

■加盟家賃債務保証情報取扱機関

名称：一般社団法人全国賃貸保証業協会（略称LICC）住所：〒105-0004

xxx港区新橋5丁目22番6号ル・グラシエルBLDG2 四階A

電話番号：0000-000-000

ＵＲＬ xxxx://xxx.xx.xx/

（ 2 ）申込者は、当社が申込者等との委託契約又は保証契約締結可否の判断及び委託契約又は保証契約の履行･求償権の行使

のために、加盟家賃債務保証情報取扱機関に照会し、申込者に関する個人情報が登録されている場合には、当社が当該情報を利用することに同意します。

（ 3 ）申込者は、以下の表に定める個人情報が加盟家賃債務保証情報取扱機関に以下の表に定める期間登録され、加盟

家賃債務保証情報取扱機関の会員により申込者との契約締結可否の判断及び契約の履行・求償権の行使のために利用

されることに同意します。

登録情報

登録期間

氏名、生年月日、住所、電話番号等の本人を

特定するための情報

下記の3又は4 のいずれかの登録情報が登録されている期間

賃貸物件の名称、住所等賃貸物件を特定する

ための情報

委託契約又は保証契約の申込をした事実

当社が加盟家賃債務保証情報取扱機関に

照会した日から6か月間

当社の賃貸人に対する

支払い状況、求償金支払請求訴訟及び建物明渡

請求訴訟に関する情報

契約期間中及び契約

終了後債務が消滅してから5年間

（ 4 ）申込者は、賃貸人が賃借人等に対して建物明渡請求訴訟を提起した場合に、これにかかる情報を、賃貸人が当社

に対し、当社が加盟家賃債務保証情報取扱機関に登録する目的で提供することに同意します。

（ 5 ）原則として申込者等本人に限り、加盟家賃債務保証情報取扱機関に登録されている個人情報に係る開示請求又は

当該個人情報に誤りがある場合の訂正、削除等の申立を、加盟家賃債務保証情報取扱機関が定める手続き及び方法によって行うことができます。

第 7 条（個人情報の当社への提供）

申込者は、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者

の関係者が、申込者の個人情報を、第 3 条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。

第 8 条（個人情報の開示･訂正等･利用停止等）

（ 1 ）当社は、当社所定の方法により、申込者等本人から、当該申込者本人が識別される個人情報の開示を求められたとき

は、申込者等本人に対し、遅滞なく、当該保有個人情報を開示します。ただし、開示することにより以下の各号のいずれかに該当する場合は、当社の判断により個人情報の全部又は

一部を開示することはありません。

①申込者本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合。

②当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合。

③法令に違反することとなる場合。

（ 2 ）当社は、当社が保有する個人情報の内容が事実でないことが判明した場合、利用目的の達成に必要な範囲内に

おいて、速やかに当該情報を最新の情報へ訂正、追加又は削除（以下｢訂正等｣という）します。

（ 3 ）当社は、申込者本人から当該本人が識別される個人情報の利用の停止、消去又は第三者への提供の停止（以下「利用停止等」という）の請求を受けた場合は、これに応じます。また、措置を講じた後は、遅滞なくその旨を本人に通知します。ただし、以下の各号のいずれかに該当する場合は、利用停止等は行いません。

①申込者本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合。

②当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合。

③法令に違反することとなる場合。第9条（個人情報の正確性）

当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人

情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、委託契約又は保証契約の申込時又は締結時においてご提供

いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者が責任を負うものとします。

第10条（必要情報の提出）

申込者は、委託契約の申込、締結又は履行に必要な情報を提出することに同意します。

第11条（本条項不同意の場合の措置）

申込者が、委託契約及び保証契約において必要な記載事項

（申込書、委託契約書及び保証契約書表面で記載すべき事項）の記載を希望されない場合、及び本条項の全部又は一部を

承認できない場合には、当社は委託契約及び保証契約の締結をお断りする場合があります。

ただし、第3条④に同意しない場合は、これを理由に当社が委託契約及び保証契約を拒否することはありません。

第12条（審査結果）

当社は、委託契約及び保証契約申込についての審査結果を

賃貸人、管理会社又は仲介会社へ通知します。なお審査結果は審査時点のものであり、契約時点で申込者に著しい信用状況

の変動や、申込内容の変更等がある場合には契約できない

場合があります。又、当社による審査により、委託契約及び保証契約が受諾されない結果となった場合であっても、審査内容及び審査の理由は開示しません。また、当社は、法令

に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合

にも返却及び削除しません。第13条（個人情報の管理）

（1）当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び

改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。

（2）当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努め

ます。

第14条（個人情報取り扱い業務の外部委託）

当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。

第15条（統計データの利用）

当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定でき

ない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することが

できるものとします。第16条（本条項の改定）

当社は、法令等の定めがある場合を除き、本条項を随時変更

することができるものとします。第17条（個人情報管理責任者）

xx連株式会社個人情報保護管理者コーポレート本部長第18条（問合せ窓口）

個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せに

つきましては当社ホームページ(xxxx://xxx.xxxxxxxx.xx）を参照いただくか、以下の問合せ窓口までご連絡ください。なお、手続に際しては、当社所定の手数料を要します。

住所：xxx新宿区西新宿1-24-1

担当部署：xx連株式会社コンプライアンス統括部電話番号：00-0000-0000

受付時間：土･日･祝日･当社休業日を除く 9：00～18：00

申込者は、運転免許証、パスポート及び在留カード等の本人確認情報並びに当社の与信判断に必要な情報を提出することに同意すると

ともに、当社が与信判断及び委託契約の締結、管理等に際し上記条項に従って当該個人情報の取扱いを行うことを確認し、承諾の上、申込を行います。

同意日

（同意した日をご記入ください。）

２０年月日

申込者対応欄

（ご本人がご署名してください。）

「賃貸借保証委託契約に関する重要事項説明書」の説明を行った業者名

説明者

（署名）

（重要事項の説明をした方がご署名してください。）

ZH302-004-2001

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