合約編號 OOO 字第000號

合約編號 OOO 字第000號

學生校外實習合約書(參考範本)

簽約單位：

甲 方：OOOOOOOO

乙 方：文藻學校財團法人文藻外語大學丙 方：

執行期間：000年00月00日 至 000年00月00日

中華民國000年00月00日

立合約書人： OOOOOOOO (以下簡稱甲方)

文藻學校財團法人文藻外語大學 （以下簡稱乙方）

基於共同推動學生實習制度之共識，雙方協議訂定下列事項，共同遵循。一、實習合作職掌

（一） 甲方管理部門參與實習課程規劃、負責學生實習職務分配、報到、訓練及輔導實習學生。

（二） 乙方負責聯繫協調實習有關事項及安排分發學生實習單位，並指派輔導教師負責指導學生實習。

二、合約執行期限

實習型態 ：□學分實習 □非學分實習

課程類型 ：□暑假實習 □學期實習 □學年實習 □其他：_     

實習期間 ：000年00月00日至000年00月00日實習月/週數：0 月/ 0 週

實習時數 ：000小時（總實習時數以實習證明為依據）三、實習學生資料

就讀學制	系級	實習期間就讀年級（跨學年度實習者請填備註欄）
		就讀年級	學號	姓名	備註

四、實習工作內容

1. 實習工作項目與職掌：                     

2. 甲方工作項目安排以不影響學生健康及安全的工作為原則。五、實習報到

1. 乙方於實習前一週將實習生名單及報到資料寄達甲方，雙方如因事實需要延長合作期程，宜由雙方同意後另約延長。

2. 甲方於學生報到時，應即給予職前訓練，並派專人指導，職前訓練時數計入實習時數。

六、實習薪資：七、膳宿：

八、交通：

九、保險：(註:除揭露實習機構所提供之保險外，乙方請敘明為:乙方承保學生意外險新臺幣200萬元及傷害醫療險新臺幣5萬元。

十、實習生輔導

1. 實習期間每位學生均由實習單位主管擔任指導老師，督導實務實習工作內容及進行技能指導工作。

2. 實習期間乙方依實際狀況需要安排輔導老師赴甲方訪視實習生，負責實習輔導、溝通、聯繫工作。

3. 甲方所安排之實習內容不得要求學生協助從事違法行為。甲方如有違反，乙方得逕行終止本合約，乙方學生與甲方實習關係亦告終止。

十一、實習考核

1. 實習期間由甲方主管及xxxx輔導老師共同評核實習成績。甲方於實習結束後一週內函寄「文藻外語大學學生實習成績考評表」及「實習證明」至乙方。

2. 實習期間考勤依甲方規定考核。學生如有適應或表現欠佳情形，由甲方知會乙方共同處理，經輔導未改善者得予取消實習資格或轉介其他單位。

3. 甲乙雙方不定期協調檢討實習各項措施，期使實習合作更臻完善。十二、附則

1. 為顧及甲方之業務所需，乙方之實習學生得配合甲方要求簽署智慧財產權暨保密合約書。乙方之實習學生及輔導老師因參加本實習合作所知悉或持有甲方之營業秘密，無論於實習期間或實習結束，均不得洩漏予任何第三人或自行加以使用，亦不得將內容揭露轉述或公開發表。

2. 本合約所有相關附件均視為本合約之一部分，具合約條款完全相同之效力， 其他有關實習合作未盡事宜，甲乙雙方得視實際需要協議後另訂之。

3. 甲方對實習生相關資料須善盡資料保護責任與符合個人資料保護法之使用範圍。

4. 為落實性別平等精神及保障實習學生權益，甲方應依性別工作平等法對乙方學生具有保護義務，並建制相關規範、提供申訴管道及處理機制。當實習學生遭遇相關違反性別平等法令之情形，甲方應提供協助與處理，並於24小時內立即通知乙方。

5. 本合約書之準據法均以中華民國法令為準則。

6. 甲、乙雙方因本合約內容涉訟時，雙方合意以台灣高雄地方法院為第一審管轄法院。

7. 丙方同意合約書內容並已告知家長(監護人或法定代理人)。十三、本合約書一式三份，甲、乙、丙三方各執一份存照。

十四、附件

附件一：「文藻外語大學學生實習成績考評表」。附件二：「文藻外語大學學生實習證明書」。

立合約書人：

甲 方 : OOOOOOOOOOO代表人：OOOOOOOOOOO地 址：OOOOOOOOOOO

統一編號：OOOOOOOOO

乙 方： 文藻學校財團法人文藻外語大學代表人： 校長

地 址： 80793高雄市三民區民族一路900號統一編號：76000424

丙 方：

中華民國000年00月00日

文藻外語大學

Wenzao Ursuline University of Languages

學生校外實習成績考評表 Internship Evaluation Form

1. 本表為學生校外實習成績考評表，請實習機構指導人員於學生實習結束後寄回學校之合作窗口(即簽立合約之單位)。This evaluation form is to be completed by the supervisor after the intern’s completion of internship. Please send the completed form to the personnel of the unit of Wenzao that you cooperate with (that is, the unit that you sign the contract with) after students finish their internship.

2. 學生之實習報告最遲應於實習結束前一週內繳交乙份給實習機構指導人員評核。Upon

completing the internship, the intern student should hand in the Internship Report to the supervisor within one week.

	學生姓名 Intern’s Name： 學號 Student No.：      科系班級 Dept. and Class：      實習機構 Name of Institution：      實習期間 Internship Period：自 from 民國    年/yr    月/mo   日/day 至 to 民國    年/yr    月/mo    日/day 評分說明: 每項最高分為6分，總分滿分為60分The highest
score of each item is 6, the maximum scores in total are 60.
項目	評 分 項 目 Items		分數 Scores		備 註 Remarks
一	學習能力 Demonstrate ability to learn new skills (6%)
二	積極參與工作實務Self-motivated and willing to take on tasks (6%)
三	規劃與執行能力Ability to plan and accomplish tasks effectively (6%)
四	專業技術能力 Exhibit professional ability and attitude (6%)
五	人際關係與團隊合作Interpersonal Skills and work cooperatively with others (6%)
六	負責、認真、守紀律 Demonstrate reliability and work ethics (6%)
七	溝通及問題解決能力 Ability to create and communicate possible solutions to problems (6%)
八	應變能力與抗壓性Ability to accommodate changes and cope in stressful situations (6%)
九	確實遵守服勤規定時間【含上下班】 Report to work as scheduled and on-time (6%)
十	合宜行為與儀容 Appropriate behaviors and Appearance (6%)
總 分Total Scores
總評與改善建議 Overall Assessment and suggestion for the intern’s improvement
請假紀錄(請務必填寫) Leave-taking Records (Please ensure to fill out this part)	假別 Leave Types	事假 Personal leave	病假 Sick leave	曠職 Absence w/o official leave	其他 Others
	日(時)數 Days(hours)
簽 章 Signature	實習機構指導人員: Intern’s Supervisor

文藻外語大學

Wenzao Ursuline University of Languages

實習時數證明書

Certificate of Internship

文藻外語大學 系學生     ，自民國   年   月 日至民國

  年   月   日至       機構實習，實習時數共   小時，特此證

明。

This is to certify that           of            Department, has successfully completed Internship Program from           to

        , totally      hours.

公司章戳

公司章戳：

Host Institution :

實習機構指導人員簽章：

Supervisor:

中華民國 年 月 日

Date:

備註:本證明書可送交實習學生本人，或請逕自寄回學校之合作窗口(即簽立合約之單位)

實習保險同意書

本人  就讀文藻外語大學           系 / 所 / 科

  年 級 、 學 號           ， 參 加 本 校 海 外 實 習 案 ，

（□且該案為    年度            計畫），本人已清楚瞭解校方所

提供之實習保險僅為基本保障（意外險新臺幣 200 萬元、傷害醫療險新

臺幣 5 萬元），且本人視個人需求於出國前額外自行購買較高保額之保險

（如提高意外險、傷害醫療險或購買醫療險、旅綜險等；若海外實習機構已為實習學生額外購買較高保額之保險者，則不受此限），以保障自身 權 益 ， 並 提 供 投 保 證 明 至 學 校 留 存 ， 特 此 聲 明 。謹致

文藻外語大學

系主任/計畫主持人： (簽x)

立切結書人： (簽章)

通訊住址：聯絡電話：

家長或法定代理人： (簽章)

中 華 民 國 年 月 日