苦情受付機関 亀岡市・市役所高齢福祉課 所在地 亀岡市安町野々神8番地 亀岡市役所1階電話番号（0771）25－5182受付時間 午前８時３０分～午後５時（土曜日・日曜日・祝日を除く） 京都府社会福祉協議会運営委員会 所在地 京都市中京区竹屋町通烏丸東入る清水町 375ハートピア京都5階 京都府社会福祉協議会内 電話番号（075）252－2152受付時間 午前８時３０分～午後５時（土曜日・日曜日・祝日を除く） 京都府国民健康保険団体連合会 所在地 京都市下京区烏丸通四条下る水銀屋町620...

( ご契約者控え )

介護予防・日常生活支援総合事業指定第一号事業契約書

様（以下「利用者」という。）と 社会福祉法人 倣襄会 xxxxxデイサービスセンター（以下「事業者」という。）は、事業者が提供する介護予防・生活支援サービス（以下「サービス」という。）の利用について、以下のとおり契約を締結します。

（契約の目的）

第１条 事業者は、介護保険法（平成９年法律第123 号）その他関係法令及びxx市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱等に従い、要支援・要介護状態になることをできるだけ予防し、自らの能力を活かして活動的で生きがいのある生活を送ることができるよう、次のサービスを提供します。

１ 第一号通所事業

・介護予防通所介護相当サービス （「契約書別紙（兼重要事項説明書）」）

（契約期間）

第２条 本契約の有効期間は、契約締結の日から利用者が要介護認定者となるか、利用者から事業者に対し、文書による終了及び解約の申し出がない限り、自動的に更新されるものとします。

（個別支援計画の作成及び変更）

第３条 事業者は、利用者の日常生活全般の状況、心身の状況及び希望を踏まえ、利用者の介護予防サービス・支援計画書の内容に沿って、目標及び目標を達成するための具体的サービス内容等を記載した個別支援計画を作成します。個別支援計画の作成に当たっては、事業者はその内容を利用者に説明して同意を得、交付します。

（提供するサービスの内容及びその変更）

第４条 事業者が提供するサービスのうち、利用者が利用するサービスの内容、利用回数、利用料は、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」のとおりです。

２ 事業者は、個別支援計画に沿って、契約書別紙（兼重要事項説明書）に定めた内容のサービスを提供します。

３ 個別支援計画が利用者との合意をもって変更され、事業者が提供するサービスの内容又は介護保険適用の範囲が変更となる場合は、利用者の了承を得て新たな内容の個別支援計画を作成し、それをもって事業者が提供するサービスの内容とします。

（利用料等の支払い）

第５条 利用者は、事業者からサービスの提供を受けたときは、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」の記載に従い、事業者に対し、利用者負担金を支払います。

２ 利用料の請求や支払方法は、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」のとおりです。

３ 利用者が、サービス利用日の前日までにサービス利用の中止を申し入れなかった場合、利用者は事業者へキャンセル料を支払うものとします。ただし、体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。

（利用料の変更）

第６条 事業者は、利用者に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより利用料の変更（増額又は減額）を申し入れることができます。

２ 利用者が利用料の変更を承諾する場合、新たな利用料に基づく契約書別紙（兼重要事項説明書）を作成し、お互いに取り交わします。

３ 利用者は、利用料の変更を承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知することにより、この契約を解除することができます。

（利用者の解約）

第７条 利用者は、少なくとも７日前までに事業者に予告することにより、いつでもこの契約の解約を申し入れることができます。

２ 利用者は、事業者が次の各号のいずれかに該当する場合には、直ちに契約を解除することができます。

（１）正当な理由なく本契約に定めるサービスを提供しない場合

（２）守秘義務に違反したとき

（３）破産等業務を継続する見通しが困難になったとき

（４）前各号の他この契約に違反したとき

（事業者の解除）

第８条 事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、２ヶ月の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。

２ 事業者は、次の事由に該当した場合は、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。

（１）利用者の利用料の支払いが２ヶ月以上遅延し、利用料を支払うよう催告したにもかかわらず３０日以内に支払われない場合

（２）利用者又はその家族等が事業者や従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合

（契約の終了）

第９条 次の場合には、この契約は終了するものとします。この場合には、事業者は利用者に対し速やかにその旨を通知するものとします。

（１）利用者の状態が改善する等により、この契約が目的とするサービス提供の必要性がなくなった場合

（２）利用者が医療施設や介護保険施設に入所した場合

（３）利用者が、要介護認定を受けた場合

（４）要介護・要支援認定区分が非該当（自立）と認定され、且つ、事業対象者にも該当しない場合

（５）要支援認定が受けられなかったこと等により、相当期間以上にわたり、この契約が目的とするサービスの提供が困難となった場合

（６）利用者が事業者の通常のサービス実施地域外に転居したこと等により、事業者によるサービス提供が困難になった場合

（７）利用者が死亡した場合

（事故時の対応）

第１０条 事業者は、サービスの提供に際して利用者のけがや体調の急変があった場合には、医師や家族への連絡その他適切な措置を迅速に行います。

２ 事業者は、サービスの提供にあたり利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合には、その損害を賠償します。ただし、事業者の故意又は過失によらないときは、この限りではありません。

（秘密保持）

第１１条 従業員及び従業員であった者は、業務上知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報について、正当な理由がない限り、契約中及び契約終了後においても、第三者には漏らしません。

２ 事業者は、従業員及び従業員であった者が、在職中に知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。

３ 事業者は、利用者及び利用者の家族の個人情報について、利用者の介護予防サービス

・支援計画書立案のためのサービス担当者会議並びに地域包括支援センター等及び介護予防サービス事業者等との連絡調整において必要な場合に限り、必要最小限の範囲内で使用します。

４ 第１項の規定にかかわらず、事業者は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成 17 年法律 124 号）に定める通報ができるものとし、その場合、事業者は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。

５ 事業者は、サービス提供を受けている期間中及びサービス提供終了後に実施する事業者向け研修会や事業報告会等で、作成した個別支援計画や体力・筋力測定の結果、記録写真・動画等について、個人を特定しない形で使用させていただくことがありますので予めご了承願います。（個人を特定する形での使用が必要となった場合は、事前にご相談させていただきます。）

（苦情対応）

第１２条 利用者又は利用者の家族は、提供されたサービスに苦情がある場合は、「契約書別紙（兼重要事項説明書）」に記載された事業者の相談窓口及び関係機関に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。

２ 事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにし、苦情の申出又は相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応します。

３ 事業者は、利用者が苦情の申出等を行ったことを理由として何らの不利益な取扱いもいたしません。

（サービス内容等の記録の作成及び保存）

第１３条 事業者は、サービス提供に関する記録を整備し、その完結の日から２年間保存します。

２ 利用者及び利用者の後見人（必要に応じ利用者の家族を含む）は、事業者に対し、当事業所の営業時間内に、前項の記録の閲覧及び複写を求めることができます。ただし、複写に際しては、事業者は利用者に対して、実費相当額を請求できるものとします。

３ 事業者は、契約の終了にあたって必要があると認められる場合は、利用者の同意を得た上で、利用者の指定する他の介護保険事業者等へ、第１項の記録の写しを交付することができるものとします。

４ 第１項に規定によるもののほか、事業者は、サービス費の請求及び受領に関する記録を整備し、その完結の日から５年間保存します。

（契約外条項）

第１４条 この契約、介護保険法等の関係法令で定められていない事項については、関係法令等の趣旨を尊重して、利用者と事業者の協議により定めます。

( ご契約者控え )

以上のとおり、介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業に関する契約を締結します。

本契約の締結を証するため、本書２通を作成し、利用者及び事業者の双方が記名・押印の上、それぞれ１部ずつ保有します。

平成 年 月 日

（利用者）私は、この契約内容に同意し、サービスの利用を申し込みます。利 用 者 住 所

氏 名 印

（代理人）私は、利用者本人の契約の意思を確認の上、本人に代わり、上記署名を行いました。

署名代行者 住 所

氏 名 印

本人との続柄

（事業者）私は、利用者の申込みを受諾し、この契約書に定める各種サービスを、誠実に責任をもって行います。

事 業 者 住 所

事業者 社会福祉法人 倣 襄 会

理 事 x x x x x 印

介護予防・日常生活支援総合事業

第一号通所事業【介護予防通所介護相当事業】契約書別紙（兼重要事項説明書）

１．事業者（法人）の概要

事業者（法人）の名称	社会福祉法人 倣襄会
主たる事務所の所在地	x000-0000 xxxxxxxxx00xx１
代表者（職名・氏名）	理事長 xx xx
電話番号	０７７１－２４－６７７０

２．事業所の概要

ご利用事業所の名称	xxxxxデイサービスセンター
サービスの種類	介護予防通所介護相当サービス
事業所の所在地	x000-0000 xxxxxxxxx00xx0
電話番号	０７７１－２５－５８４０
指定年月日・事業所番号	平成１１年９月１日指定	２６７１６００１１８
実施単位・利用定員	１単位	定員２３人
管理者の氏名	xx x
通常の事業の実施地域	xx市

３．事業の目的と運営の方針

事業の目的	要支援状態等にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、介護予防通所介護 相当サービスを提供することを目的とします。
運営の方針	事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要支援状態等の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切 なサービスの提供に努めます。

４．提供するサービスの内容

第一号通所事業は、事業者が設置する事業所に通っていただき、入浴、排せつ、食事等の介護、生活等に関する相談及び助言、健康状態の確認やその他利用者に必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持を図るサービスです。

５．営業日時

営業日	年末年始（12月30日から1月3日）以外。
営業時間	午前８時３０分から午後５時まで
サービス提供時間	午前９時３０分から午後３時３０分まで
	延長時間は、午前８時３０分から午前９時３０分まで 及び 午後３時３０分から午後５時３０分まで とします。

６．事業所の職員体制

従業者の職種	勤務の形態・人数
生活相談員	常勤 ２人
看護職員	常勤 １人
介護職員	常勤 ３人、 非常勤 ４人
機能訓練指導員	常勤 １人

７．サービス提供の担当者

あなたへのサービス提供の担当職員は下記のとおりです。

サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。

担当職員の氏名 生活相談員 xx xx

0．利用料

あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として負担割合証に応じた基本利用料の１割又は２割の額です。ただし、介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。

（１）第一号通所事業の利用料

利用者の介護度等	基本単価
要支援１	１,６４７単位（1月につき）
要支援２	３,３７７単位（1月につき）

【基本部分】

【加算】 以下の要件を満たす場合、上記の基本部分 以下の料金が加算されます。

□若年性認知症加算 240 単位（月）

□生活機能向上グループ活動加算 100 単位（月）

□運動器機能向上加算（月） 225 単位（月）

□事業所評価加算 120 単位（月）

□サービス提供体制強化加算Ⅰ（ィ） □要支援1 72 単位（月） □要支援2 144 単位（月）

➀基本単価（ ）＋➁加算（ ）＝ 単位

□介護職員処遇改善加算（Ⅰ）5.9%

上記➀＋➁         単位×５．９％＝③ 単位

④合 計（➀＋➁＋③）		単位
⑤合計金額【1 単位＝10.27 円】		円
⑥ご契約者負担	⑤の 1 割□：	⑤の 2 割□：
⑦□昼食440 円 □おやつ 100 円 □喫茶代100 円			円
⑧1 ヵ月の利用回数【概算：月 回×⑦】＝			円
⑨1 ヵ月あたりのサービス利用料金		円

（２）その他の費用

延長料金	利用者の希望より、サービス提供時間を超えてサービスを利用した場合、１ 時間つき５００円の延長料金をいただきます。
食 費	食事の提供を受けた場合、１回つき640円の食費をいただきます。 ※おやつ＋喫茶代 200円を含む
おむつ代	おむつの提供を受けた場合、実費（現物返却）をいただきます。
その他	上記以外の日常生活おいて通常必要となる経費であって、利用者負担が適 当と認められるもの（利用者の希望よって提供する日常生活上必要な身の回り品など）ついて、費用の実費をいただきます。

（３）支払い方法

上記（１）、（２）の利用料（利用者負担金）は、１ヶ月ごとまとめて請求しますので、次のいずれかの方法よりお支払いください。

なお、利用者負担金の受領関わる領収書等ついては、利用者負担金の支払いを受けた後、２０日以内差し上げます。

支払い方法	支払い要件等
口座引き落とし	サービスを利用した月の翌月の２０日及び月末（祝休日の場合は直前の平日）、あなたが指定する下記の口座より引き落とします。 ゆうちょ銀行 口座 ００９６０－４－１５８４６０
ゆうちょ銀行振り込み	サービスを利用した月の翌月の月末（祝休日の場合は直前の平日）まで 、事業者が指定する下記の口座お振り込みください。 ※請求書同封の払込取扱票て指定の口座へお振込みください。
現金払い	原則、お断りしております。（ご利用中の金品所持をお断りしているため）

９．緊急時における対応方法

サービス提供中利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やか主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。

１０．事故発生時の対応

サービスの提供より事故が発生した場合は、速やか利用者の家族、担当の地域包括支援センター等及び青森市等へ連絡を行うととも、必要な措置を講じます。

１１．苦情相談窓口

（１）サービス提供関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。

事業所相談窓口 電話番号 ０７７１－２５－５８４０ 担当：xx xx xx / 副主任 xx xx

（２）サービス提供関する苦情や相談は、下記の機関も申し立てることができます。

苦情受付機関	xx市・市役所高齢福祉課	所在地 xxxxxxxx0xx xxxxx0x電話番号（0771）25－5182 受付時間 午前８時３０分～午後５時 （土曜日・日曜日・祝日を除く）
	京都府社会福祉協議会運営委員会	所在地 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 000xxxxxxx0x 京都府社会福祉協議会内 電話番号（075）252－2152 受付時間 午前８時３０分～午後５時 （土曜日・日曜日・祝日を除く）
	京都府国民健康保険団体連合会	所在地 xxxxxxxxxxxxxxxxx 000 XXXXXxxx 電話番号000-000-000 受付時間 午前８時３０分～午後５時 （土曜日・日曜日・祝日を除く）

１２．サービスの利用にあたっての留意事項

サービスのご利用あたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。

（１）サービスの利用中気分が悪くなったときは、すぐ職員お申し出ください。

（２）複数の利用者の方々が同時サービスを利用するため、周りの方のご迷惑ならないようお願いします。

（３）体調や容体の急変などよりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早め担当の地域包括支援センター等又は当事業所の担当者へご連絡ください。

( ご契約者控え )

介護予防・日常生活支援総合事業指定第１号通所事業提供同意書

年 月 日

事業者は、利用者へのサービス提供開始あたり、上記のとおり重要事項を説明しました。事 業 者 所在地 xxxxxxxxxxxx00 xx0

事業者（法人）名 社会福祉法人 倣 襄 会

代表者職・氏名 理事x x x x x 印説明者職・氏名 印

私は、事業者より上記の重要事項ついて説明を受け、同意しました。また、この文書が契約書の別紙（一部）となることついても同意します。

利 用 者 住 所

氏 名 印

署名代行者（又は法定代理人）

住 所

氏 名 印

（本人との続柄 ）