Contract

別記第 1 号様式(第 12 条関係)

給 水 装 置 工 事 申 込 書

年 月 日

南房総市長 様

住 所

申込者

印

ふりがな氏 名

(電話番号 )

南房総市水道事業給水条例を契約の内容とすることに合意し、給水を受けるために給水装置工事を施行したいので、南房総市水道事業給水条例第 5 条第１項の規定により下記のとおり申し込みます。

工	事 種	別	新設 改造	修繕		撤去 臨時
設	置 場	所
使	用	者	氏名			電話
			人員	人	用途	一般・営業・工場・マンション・官公署・臨時・ホテル 別荘 学校 旅館 その他( )
指定給水装置工 事 事 業 者			登録第 号				番地印
メーター口径			φ		利害関係人 の承諾	要・不要
◎	添付書類		1 代理人届	2	承諾書(土地)
			3 建築確認写し	4	公図及び謄本
◎なお、工事完了後は、公私道等に布設した給水管を市へ寄附いたしますので、今後の維持管理をお願いいたします。 南房総市長 様 申込者 印