注册编号：C00020832512019080700291

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新疆前海联合财产保险股份有限公司 团体补充住院医疗保险（2017 版）条款

总则

第一条 x保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 x保险合同的被保险人应为年龄在六周岁至六十周岁之间的，身体健康、能正常工作或正常生活且已经参加社会基本医疗保险的自然人。

第三条 x保险合同的投保人应为对被保险人有保险利益的法人、非法人组织、自然人，其投保的被保险人人数不低于 3 人。

第四条 除另有约定外，本保险合同的补充住院医疗保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条 在保险期间内，若被保险人因遭受意外伤害或经过本保险合同约定的等待期后经中华人民共和国境内（不包括xxxxxxx、xxxxxxxxxxxx）xxxx

（xxx）xx或保险人认可的医疗机构专科医生确诊初次罹患疾病必须进行住院治疗，对被保险人住院期间所发生的、符合保单签发地社会基本医疗保险政策规定的、必须且合理的住院医疗费用，保险人按照本保险合同约定的支付范围和支付比例给付补充住院医疗保险金。

被保险人在保险期间内住院治疗，保险期间届满后被保险人仍在医院进行住院治疗的，保险人继续承担保险责任，但最长不得超过保险期间届满之日起第 30 日。

在保险期间内，无论被保险人一次或多次发生住院治疗，保险人均按规定给付保险 x，但累计给付金额以该被保险人的补充住院医疗保险金额为限，累计给付金额达到该被保险人的保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。

第六条 x保险合同适用费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括社会基本医疗保险、公费医疗、农村合作医疗保险、工作单位、包括保险人在内的任何商业保险机构

等）获得医疗费用补偿，对被保险人实际支付的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿和本保险合同约定的免赔额后的余额部分，保险人按照本保险合同约定承担给付补充住院医疗保险金责任。社保卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

责任免除

第七条 因下列原因造成被保险人住院治疗或支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）投保人或被保险人故意行为导致被保险人受到伤害、患病住院；

（二）被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被杀害；

（三）被保险人自致伤害或自杀（被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外），故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施所导致的伤害；

（四）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（五）被保险人投保前已存在的疾病及其引起的并发症；

（六）被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、堕胎、分娩（含剖腹产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕，或由前述情形导致的并发症；

（七）被保险人因整容、整形手术、先天性畸形矫正、变性手术、视力矫正手术及其导致的伤害或并发症；

（八）被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、精神病或精神分裂症、腰椎间盘突出或膨出症；

（九）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

（十）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射及因此导致的疾病。

第八条 在下列期间被保险人发生住院治疗支出医疗费用的，保险人也不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人患有性传播疾病、感染艾滋病病毒或患艾滋病期间；

（二）战争、军事行动、暴乱、恐怖袭击或者武装叛乱期间；

（三）被保险人从事或参与恐怖活动、邪教组织活动期间；

（四）被保险人酗酒或受酒精、毒品、管制药品的影响期间；

（五）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；

（六）被保险人精神或行为障碍期间。

第九条 下列损失、费用，保险人也不承担给付保险金的责任：

（一）被保险人因家庭病床治疗、 挂床治疗等产生的费用；

（二）被保险人用于矫形、美容、洁齿、洗牙、器官移植及验光配镜，或修复、购买及安装移植器官及人工器官，购买残疾用具（如轮椅、助听器、装配假眼、假肢等）、心脏起搏器等的费用；

（三）一般身体检查、疗养、康复治疗、健康护理、特别护理或静养产生的费用；

（四）因医疗事故致使被保险人额外支付的住院医疗费用；

（五）被保险人在等待期xx疾病住院而产生的费用；

（六）被保险人在非本保险合同约定的中华人民共和国境内（不包括xxxxxx x、xxxxxxxxxxxx）xxxx（xxx）xx或保险人认可的医疗机构住院治疗（急诊住院的除外）而产生的费用；

（七）社会基本医疗保险政策规定不予支付的项目和费用；

（八）本保险合同载明的免赔额。

第十条 被保险人未参加社会基本医疗保险的，保险人不承担给付保险金的责任。保险金额、免赔额

第十一条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本保险合同的保险金额

由投保人、保险人双方在订立本保险合同时协商确定并在保险单中载明。保险金额一经确定，中途不得变更。

第十二条 x保险合同的免赔额由投保人、保险人双方在订立本保险合同时协商确定并在保险单中载明。

保险期间

第十三条 x保险合同的保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险xxx的起讫时间为准，最长不超过一年。

保险人义务

第十四条 订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十五条 x保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十六条 保险人认为有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

第十七条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十八条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人或受益人义务

第十九条 除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

第二十条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消

灭。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第二十一条 投保人住所或联系方式变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或联系方式发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第二十二条 在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。

被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收保险费。

被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任，并按约定退还未满期净保险费；但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期净保险费。减少后的被保险人人数不足 3 人时，保险人有权解除本保险合同，并按约定退还未满期净保险费。

第二十三条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第二十四条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任：

（一）保险索赔申请书；

（二）保险单原件或其他保险凭据；

（三）受益人的户籍证明或身份证明；与被保险人的关系证明；

（四）二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用结算凭证、病历、诊断证明及医疗费用单据明细表；

（五）被保险人的户籍证明或身份证明；

（六）职工社会基本医疗保险统筹基金管理部门报销凭据；

（七）投保人、被保险人或者受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

（八）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第二十五条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。法律另有规定的，从其规定。

争议处理和法律适用

第二十六条 因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险xxx的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国（不包括香港特别行政区、澳门特别行政区及台湾地区）人民法院起诉。

第二十七条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港特别行政区、澳门特别行政区及台湾地区法律）。

其他事项

第二十八条 在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的，投保人不得解除本保险合同。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险单原件；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人按保险责任开始之日起至合同解除之日止期间与保险期间的日比例计收保险费，在收到上述证明文件和资料之日起三十日内退还未满期净保险费。

xx

xx：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

保险人：指与投保人签订本保险合同的新疆前海联合财产保险股份有限公司及其分支机构。

二级以上（含二级）医院：是指在中华人民共和国境内合法经营的二级及以上公立医院的普通部，不包括如下机构或提供下述医疗服务的部门、机构、形式：特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心(部）、VIP 部、联合医院或医疗联合体中的二级以下医疗机构；以提供护理、疗养、康复、戒酒、戒毒、心理或精神疾病治疗为主要服务的各类医疗机构，包括但不限于护理机构、疗养机构、戒毒机构等。该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力或资质。

专科医生：专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

1.具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

2.具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

3.具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

4.在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

住院：是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院的正式病房接受全日 24 小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续。但不包括下列情况：

1.被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；

2.被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于社会医疗保险范畴的高等级病房入住；

3.被保险人入住康复科、康复病床或接受康复治疗；

4.被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或一天内住院不满二十四小时,但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；

5.被保险人住院体检；

6.挂床住院及其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人，在住院期间每日非 24 小时在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护理费、诊疗费、床位费等情形。

必须且合理的住院医疗费用：

1.符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。

对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

2.医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：

（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；

（3）由医生开具的处方药；

（4）非试验性的、非研究性的项目；

（5）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

住院医疗费用：指符合保单签发地社会基本医疗保险管理规定范围内可报销的医疗费用（不包括自费和部分自费项目和药品），包括但不限于床位费、护理费、重症监护病房床位费、治疗费、检查检验费、药品费、手术费。

床位费：被保险人在住院期间实际发生的住院床位费，费用标准不高于入住医院的标准双人病房标准。

护理费：住院期间根据医嘱所示的护理等级所发生的护理服务费用。

重症监护病房床位费：需由被保险人入住重症监护病房所发生的床位费用。

治疗费：被保险人在住院治疗期间，因接受合理且必需的医疗服务而发生的治疗者的技术劳务费、医疗器械使用费及消耗品的费用等。本项责任不包含接受物理治疗、中医理疗及其他特殊疗法所产生的费用。

检查检验费：被保险人在住院期间实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理且必要的医疗费用，包括但不限于 X 线检查费、磁共振

（MRI)扫描费、X 线计算机体层（CT）扫描费、超声检查费、心电图检查费、血液学检查费、尿液检查费、粪便检查费等。

药品费：指实际发生的合理且必要的、由医生开具的、具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用。药品费中不包含中草药费用。

手术费：指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用。包括手术室费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

社会基本医疗保险：指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保险保障项目，以及城乡居民大病保险等保障项目。

公费医疗：公费医疗指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门按规定向享受人员提供免费医疗及预防服务的一项社保制度。

无有效驾驶证：指被保险人存在下列情形之一者：

1.无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

2.驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

3.实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

4.持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

5.使用各种专用机械车、特种车的人员无有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无有关部门核发的有效资格证书；

6.依照当地法律法规或交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

无有效行驶证：指下列情形之一：

1.机动车被依法注销登记的；

2.无当地交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

3.未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。

医疗事故：指医院及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病，指人类免疫缺乏病毒引起的获得性/后天性免疫缺乏综合症，英文缩写为AIDS；艾滋病病毒，指后天性免疫力缺乏综合症病毒即人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。如在人类血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显的临床症状或体征的，为患艾滋病。

潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。攀岩运动：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如xx漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

特技：指马术、杂技、驯兽等特殊技能。

战争：指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争，以政府宣布为准。

军事冲突：指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。暴乱：指破坏社会秩序的武装骚乱，以政府宣布为准。

保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

未满期净保险费：未满期净保险费=保险费×[1-（保险单已经过天数/保险期间天

数）]。保险单已经过天数以本保险合同生效日期至合同解除之日为准计算，经过天数不足一天的不计算。