澎湖縣 SBIR 提案計畫書格式
澎湖縣 SBIR 提案計畫書格式
澎湖縣政府地方產業創新研發推動計畫書格式
契約編號：
澎湖縣政府地方產業創新研發推動計畫
（地方型 SBIR）
＜申請計畫名稱＞
計畫期間：自 000 年 00 月 00 日至 000 年 00 月 00 日止
（共 00 個月）
公司名稱：（申請公司全名）計畫管理單位：
計畫主辦單位：xxxxx
x x x x 年 月
計畫書撰寫說明（刪除此頁）
1. 計畫書請以A4 規格紙張直式橫寫（由左至右）製作，並雙面列印。
2. 計畫書請編頁碼並以訂書機裝訂，頁數最多不超過 30 頁，如需更詳細說明者，請另以附件補充。
3. 書表中表格化之項目，表格長度如不敷使用時，請自行調整。
4. 請依計畫書格式之目錄架構撰寫計畫書，請勿刪除任一項目，遇有免填之項目請以「無」註明。
5. 各項市場調查資料應註明資料來源及資料日期。
6. 各項資料應註明資料來源（請引用較具公信力之單位）及資料日期。
7. 各項資料或經費編列應注意前後一致，按實編列或填註。
8. 計畫編號於申請時暫勿填寫。
9. 各會計科目自籌款皆須等於(大於)澎湖縣政府補助款。
10. 百分比請四捨五入計算至小數點後一位。
11. 一般人事費原則以占計畫總經費之 50%為上限，超過則需說明其理由。
12. 編列人事薪資請依實際領取之平均薪資填寫。
13. 待聘人員之人月數不得超過計畫總研發人月數之 30%。
14. 顧問費每人每月以 1 萬元為限。
15. 消耗性器材及原材料費之編列以 12500 元/人月為編列上限，超過編列上限應補充說明，在議定價格時計畫實際需求為準。
16. 欲編列研發設備使用費及維護費之舊有設備，請於計畫申請前提供原始憑證影本佐證。
17. 如廠商自行維修設備，每年所編列之研究發展設備維護費不得超過該設備購入成本之 5%。
18. 研發設備使用費及維護費二者合計總額最高不超過新台幣 10 萬元整。
19. 技術引進（關鍵智財）及委託研究費佔計畫總經費比例不得高於 50%。
20. 本須知相關電子檔案可由澎湖縣地方型SBIR 計畫網站下載取得。
計畫書書脊（側邊）格式
（僅簽約裝訂時使用，申請時請刪除此頁）
計畫申請表
(申請企業均須檢附，研發聯盟之企業請分別填寫)
計畫名稱 | ||||||||||||
計畫期間 | 年 | 月 | 日至 | 年 | 月 | 日（計 | 個月） | |||||
計畫類別 | □觀光旅遊產業 | □地方特色產業 | □綠能產業 | □食品加工產業 | ||||||||
一、 | (擇一) | |||||||||||
計 | 公司名稱 | |||||||||||
畫 基 | ||||||||||||
通訊地址 | (□□□□□) | |||||||||||
本 | 計畫主持人 | 聯絡電話 | ( ) | # | 行動 | 電子 | ||||||
傳真號碼 | ( ) | |||||||||||
資 | 電話 | 信箱 | ||||||||||
計畫聯絡人 | 聯絡電話 | ( ) | # | 行動 電話 | 電子 信箱 | |||||||
料 | ||||||||||||
傳真號碼 | ( ) | |||||||||||
計畫專責 | 聯絡電話 | ( ) | # | 行動 | 電子 | |||||||
財務會計 | 傳真號碼 | ( ) | 電話 | 信箱 | ||||||||
計畫總經費 | 千元 | 補助款 | 千元( %) | 自籌款 | 千元( %) | |||||||
二、是否進駐育成中心/開 放實驗室 | □是： □否 | 育成中心/ | 開放實驗室 | |||||||||
三、同意書 1.申請人同意由專案辦公室轉請審查會議審查本公司提出之計畫書。 2.申請人有義務回答各階段審查單位之審查意見。 3.申請人及本計畫所提供個人資料之當事人，均已瞭解並同意所提供之個人資料，將依本申請須知相關辦法之作業程序進行計畫、管制考核與其他研考管理；明瞭若提供不正確之個人資料，經濟部、縣政府及計畫管理單位即無法進行前述各項作業。 四、承諾書：本公司保證無下列情況發生，否則願負一切責任。 1.申請人保證計畫書所列資料及附件均屬正確，並保證不侵害他人之相關智慧財產權。 2.申請人保證於 5 年內未曾有執行政府科技計畫之重大違約紀錄。 3.申請人保證未有因執行政府科技計畫受停權處分，且其期間尚未屆滿情事。 4.申請人保證於 3 年內無欠繳應納稅捐情事。 5.申請人保證未來針對本計畫之研發成果，不得進行誇大不實之宣導。 6.未以相同或類似計畫重複申請政府其他計畫補助之情形。 7.申請人保證最近 1 年內未有違反保護勞工、環境之相關法律或違反身心障礙者權益保障法之相關規定且情節重大之情事。 8.計畫書所提供之各項資料，均與本公司事實相符，並保證填報資料正確無誤，否則願負一切責任。 9.申請人保證公司負責人及經理人未具有大陸地區人民來臺投資許可辦法第三條所稱之投資人身分。 (「大陸地區人民來臺投資許可辦法」第三條所稱投資人，指大陸地區人民、法人、團體、其他機構或其於第三地區投資之公司，依規定在臺灣地區從事投資行為者。) | ||||||||||||
負 | 事業機構印鑑 | |||||||||||
責 | ||||||||||||
人 | ||||||||||||
簽 | ||||||||||||
章 | ||||||||||||
申請公司基本資料表（申請企業均須檢附，研發聯盟之企業請分別填寫）
公司名稱 | 創立日期 | ||||
統一編號 | 聯絡電話 | ( ) #分機 | 傳真號碼 | ( ) | |
負責人 | 身分證字號 | 出生年月日 | |||
負責人配偶 | 身分證字號 | 出生年月日 | |||
實收資本額 | 千元 | 公司規模 | □ | ||
□ 中小企業 | |||||
□ 其他： | |||||
前一年度營業額 | 千元 | 員工人數 | 人 | ||
公司登記地址 | □□□□□ | ||||
研發單位地址 | □□□□□ | ||||
工廠地址 | □□□□□ | ||||
工廠登記證編號 | |||||
註：1.員工人數請與加勞保人數(最近一期「勞保繳費清單之投保人數資料」)相符。
2.請勾選公文寄送地址為「公司登記地址」、「研發單位地址」或「工廠地址」。
產業領域別：(請依公司主要營業項目勾選一項)
□ 01.食品製造業
□ 04.成衣及服飾品製造業
□ 07.家具製造業
□ 10.化學材料製造業
□ 13.橡膠製品製造業
□ 16.基本金屬製造業
□ 02.菸草製造業
□ 03.紡織業
□ 05.皮革、毛皮及其製品製造業 □ 06.木竹製品製造業
□ 08.紙漿、紙及紙製品製造業
□ 11.化學製品製造業
□ 14.塑膠製品製造業
□ 17.金屬製品製造業
□ 19.電腦、電子產品及光學製品製造業 □ 20.電子零組件製造業
□ 22.汽車及其零件製造業
□ 25.技術服務業
□ 28.物流業
□ 31.國際貿易業
□ 34.商業設計業
□ 37.其他
□ 23.藥品製造業
□ 26.批發業
□ 29.餐飲業
□ 32.會議展覽業
□ 35.電子商務業
□ 09.印刷及資料儲存媒體複製業
□ 12.石油及煤製品製造業
□ 15.非金屬礦物製品製造業
□ 18.機械設備製造業
□ 21.電力設備製造業
□ 24.其他製造業
□ 27.零售業
□ 30.管理顧問業
□ 33.廣告業
□ 36.商業連鎖加盟服務
建議迴避之人員清單
公司名稱：資料日期：
姓名 | 任職單位 | 職稱 | 具體應迴避理由及事證 （請務必填寫） |
註：1.若無建議迴避之人員，請於表格內填「無」。 2.須加蓋公司印鑑及負責人章。
公司印鑑： （用印）
負 責 人： （簽章）
計畫審查意見及回覆說明
※若申請計畫未曾進行審查，免填本表※
計畫名稱：
公司名稱：
計畫書內容修正意見： 年 月 日
註：1.請將本表按審查時間先後順序，附加於計畫書目錄前。
2.計畫書內容有修正處，請將已修正文字以粗體+底線表示。
差異說明資料（首次申請免附）
一、曾因退件、不推薦或企業自行撤件之原因及目前原因解除之說明：
（請填寫歷次申請資料）
層申請未獲核准之原因 | 原因解除說明 |
≤退件： | （請詳述） |
≤撤件： | |
≤不推薦： |
二、本次申請主要計畫內容與前次申請之差異：
前 次 | x 次 | |
計畫名稱 | ||
計畫期間 | 自 年 月 日至 年 月 日 | 自 年 月 日至 年 月 日 |
計畫內容 |
註：1.「計畫內容」欄請註明計畫書章節（如：技術目標、預期效益、計畫架構……等）。
2.若技術項目不同，請概述本次及上次申請之技術內容，若相似，請說明計畫書之主要差異。
計畫書摘要表
一、公司簡介
(一)公司名稱： (二)創立日期： (三)負責人：
(四)主要營業項目：
二、計畫摘要（此摘要內容屬可公開部分）
(一)請說明執行目標、創新重點
(二)請依計畫創新重點提供 3~5 個關鍵字(例：APP、綠能、生技、傳產加值、地方特色…)
三、執行優勢（請說明公司執行本計畫優勢為何？）
四、預期效益
(一)量化效益（結案前可產出之效益）
1.增加產值 千元 | 2.產出新產品或服務共 項 | 3.衍生商品或服務數共 項 |
4.投入研發費用 千元 | 5.促成投資額 千元 | 6.降低成本 千元 |
7.增加就業人數 人 | 8.成立新公司 家 | 9.發明專利共 件 |
10.新型、新式樣專利共 件 | 11.期刊論文共 篇 | 12.研討會論文共 篇 |
※增加產值（因本計畫產生之營業額）、額外投入研發經費（不含政府補助款與公司自籌款）、促成投資額
（自行增資或吸引外在投資）、增加就業人數（需加保勞保，若其為計畫編列之待聘人員須聘用超過 3 個月）
(二)非量化效益（請以敘述性方式說明，例如對公司的影響等）
填表說明：
1. 本摘要得於政府相關網站上公開發佈。
2. 請重點條列說明，並以 1 頁為原則。
3. 請使用 12 點字撰寫本表。
4. 本摘要所有格式不得刪減、調整。
目錄
頁碼
一、基本資料 ○○
二、公司營運狀況 ○○
一、背景與說明 ○○
二、國內外產業現況、發展趨勢及競爭力分析 ○○三、創新性說明 ○○
四、計畫架構與實施方式 ○○
六、預期效益 ○○參、風險評估與因應對策
一、風險評估與因應對策 ○○
二、智慧財產權說明 ○○
肆、計畫執行查核點說明與經費需求一、預定進度及查核點 ○○二、計畫人員簡歷表 ○○三、人力與經費需求 ○○
x、附件（得依計畫實際情況檢附）
附件二、顧問及國內外專家願任同意書/任職單位同意函附件三、專利證書
附件四、其他參考資料（如：相關產品型錄或國外技轉公司背景資料等）
公司名稱：
一、基本資料（可提出公司沿革、經營理念、曾獲殊榮及認證等）
二、公司營運狀況
（一）主要服務或產品目標客群
（二）銷售通路說明（包括虛擬及實體銷售據點分佈狀況）金額單位：仟元
三、曾經參與政府相關研發計畫之實績
（一）近 3 年曾經參與政府其他相關計畫
核定日期 | 計畫類別 | 計畫名稱 | 計畫執行期間年度 | 年度計畫經費（仟元） | 計畫人年 數 | |||||
民國 106 年 | 民國 105 年 | 民國 104 年 | ||||||||
政府補助 款 | 計畫總經 費 | 政府補助 款 | 計畫總經 費 | 政府補助 款 | 計畫總經 費 | |||||
🚺🚺🚺🚺🚺 | ||||||||||
（二）本年度欲申請政府其他相關計畫
主辦單位 | 計畫 類別 | 欲申請之計畫名稱 | 計畫執 | 年度計畫經費（仟 元） | 計畫 | |
行期間年度 | 民國 106 年 | 人年數 | ||||
政府補 助款 | 計畫 總經費 | |||||
106 | ||||||
註：請確實填寫曾參與政府相關研發計畫及補助經費。
一、背景與說明：計畫產生之緣起，如環境需求、問題分析、解決方案說明
二、國內外產業現況、發展趨勢及競爭力分析（請註明所引據xxxx）
（x）xxxxxxxxxxxx
（x）競爭力分析
（三）計畫可行性分析
三、創新性說明：本計畫創意、構想、研發或服務標的之創新性說明
四、計畫架構與實施方式：
（一）計畫架構：請以樹枝圖撰寫（如有技術引進、委託研究等項目，併請註明）
A1工作項目
權重︰ %
執行單位： （ %）
A2工作項目
C分項計畫
B分項計畫
XXX技術研發計畫
A分項計畫
執行單位： （ %）
B1工作項目
權重︰100 %
請註明下列資料：
權重︰ %
權重︰ %
執行單位： （ %）
B2工作項目
執行單位： （ %）
1.開發計畫中各分項計畫及所開發技術依開發經費占總開發費用之百分比。
2.執行該分項計畫/開發技術之單位。
3.若有委託研究或技術引進請一併列入計畫架構。
項目 | 對象 | 經費（仟元） | 內容 | 起迄期間 |
技術及智慧 財產權移轉 | 年 月 日~ 年 月 日 | |||
委託研究 | 年 月 日~ 年 月 日 | |||
委託勞務 | 年 月 日~ 年 月 日 |
（二）技術移轉來源分析：擬與業界、學術界及其他研究機構合作計畫 (1)項目表
註：各項引進計畫及委託研究計畫均應將明確對象註明，並附契約書、協議書或專利證書（如為外文請附中譯本）等相關必要資料影本，如尚未完成簽約，須附雙方簽署之合作意願書（備忘錄）。
(2)技術及智慧財產權來源對象背景、技術及智慧財產權能力及合作方式說明。
五、研發聯盟計畫分工及智財權管理(限申請「研發聯盟」類別填寫)
※研發聯盟案應備叁與業者之協議書(應加蓋所有叁與業者公司與負責人章)
※請說明有關研發聯盟間之專業分工、費用分攤及成果分享、成果使用等已協商獲致共識
或處理原則。
議題 | 請簡要條列研發聯盟成員於該議題項下達成之共識，以及依會商共識所簽訂之契約或可據以解決研發階段相關權利義務 爭議之共識性原則。相關文件請檢附為附件。 |
協議各廠商間分 工的原則 | 個別廠商研究人員投入多寡、研究經費分配以及計畫分項由 何廠商負責等事項形成之共識為何？ |
確立費用的分擔 原則 | 合作研發如涉及個別廠商現有的智慧財產權或既有機器設備 的使用，是否約定無條件供他方利用或其他計費方式？ |
研訂廠商間研發資料保密規定 | 合作廠商間之商業機密及研發成果之保密如何約定？ |
達成研發成果歸 屬共識 | 專利權歸屬於分項計畫的執行廠商，抑或是各廠商共有？各廠商間是否已事先約定智財權的分享原則？是否依出資比例 分享智財權？ |
釐清共同研發成果的實施方式 | 約定屬個別或部份廠商所有的智財權，其他成員可否使用？使用的條件為何？是否約定僅限於聯盟成員間有權使用計畫研發成果專利權，或限制擁有專利權廠商於一定期間內不得 對外授權？ |
規範新成員加入 聯盟要件 | 其中如部份執行廠商研發成果欠佳，財務或技術研發遭遇困 難而中途退出，應如何處理？中途退出聯盟者應負擔何義務？聯盟成員同意其他廠商新加入聯盟之要件為何？新加入者之 費用如何分擔？ |
其他 | 其他計畫執行互動過程討論議題請自行增列。 |
六、預期效益(須說明結案當年與後兩年可完成之效益)：
（一）依計畫性質提出具體、量化之分析及產生效益之時間點、及產生效益之相關的必要配合措施。
（二）說明本計畫
1. 目標效益：結案當年度可完成之量化效益，須與計畫摘要表一致，依計畫性質提出具體計算方式、及產生效益之相關的必要配合措施
2. 預期效益：結案後兩年度可完成之業績性與策略性量化效益，須依年度分別說明
3. 質化效益：可說明結案後對公司體質影響、國內產業發展及其他社會貢獻
參、風險評估與因應對策
一、風險評估與因應對策(說明創新技術或服務之品質風險評估、顧客抱怨、 可能替代開發技術或方案、因產業變化或政策走向之可能性分析及因應對策)
二、智慧財產權說明
（一）智慧財產權檢索與管理：
（二）本計畫是否涉及他人智慧財產權？若有，應如何解決？
（三）是否已掌握關鍵之智慧財產權？
一、預定進度及查核點
（一）預定進度表
月份 進度 工作項目 | 計畫 權重 ％ | 預定投入人 月 | 108 年 | 109 年 | ||||||||
9 月 | 10 月 | 11 月 | 12 月 | 1 月 | 2 月 | 3 月 | 4 月 | 5 月 | 6 月 | |||
A.分項計畫 | ||||||||||||
1. 工 作 項 目 XXXXX | ||||||||||||
＊ | ＊ | ＊ | ||||||||||
2. 工 作 項 目 XXXXX | ||||||||||||
＊ | ＊ | |||||||||||
B.分項計畫 | ||||||||||||
1. 工 作 項 目 XXXXX | ||||||||||||
＊ | ＊ | |||||||||||
2. 工 作 項 目 XXXXX | ||||||||||||
＊ | ||||||||||||
C.分項計畫 | ||||||||||||
1. 工 作 項 目 XXXXX | ||||||||||||
＊ | ＊ | |||||||||||
2. 工 作 項 目 XXXXX | ||||||||||||
＊ | ＊ | ＊ | ||||||||||
累計進度百分比％ | ||||||||||||
人月數小計 | ||||||||||||
註：1.各分項計畫 3 個月至少應有一項查核點，查核點內容並應具體明確。
2.依各分項計畫之工作項目順序填註，分項計畫與本案研發組織及人力應相對應。
3.進度百分比請參照經費預算執行比例填寫。
4.本表如不敷使用，請自行依格式調整使用。（二）預定查核點說明
查核點編號 | 預定完成時間 | 查核點內容 | 計畫人員編號 |
A.1 | 年 月 日 | ||
A.2 | 年 月 日 | ||
A.3 | 年 月 日 | ||
年 月 日 | |||
B.1 | 年 月 日 | ||
B.2 | 年 月 日 | ||
B.3 | 年 月 日 | ||
年 月 日 | |||
C.1 | 年 月 日 | ||
年 月 日 |
註：1.查核點應按時間先後與計畫順序依序填註，查核內容應係具體完成事項且可評估分析者，產出應有具
體指標及規格並須量化。 2.請配合預定進度表填註。
3.計畫人員編號請依參與計畫人員簡歷表填註。
4.最後結案日應註明查核工作項目。
二、計畫人員簡歷表
（一）計畫主持人資歷說明
姓名 | 性別 | □男 □女 | 填表日期 | 年 月 日 | ||
身份證字號 | 出生年月日 | 年 月 日 | ||||
企業名稱 | 職稱 | |||||
產業領域 | 單位外年資 | 年 | 單位年資 | 年 | ||
重要成就 | ||||||
學歷 | 學校(大專以上) | 時間 | 學位 | 科系 | ||
年/月 | ||||||
經歷 | 企業名稱 | 時間 | 部門 | 職稱 | ||
年/月 | ||||||
參與計畫 | 計畫名稱 | 時間 | 企業 | 主要任務 | ||
年/月 | ||||||
（二）計畫人員簡歷表
公司名稱：
編號 | 姓名 | 職稱 | 最高學歷 (學校系所) | 主要經 歷 | 主要重要 成就 | 本業年 資 | 參與分項計畫及 工作項目 | 投入月數 |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
3 | ||||||||
4 | ||||||||
5 | ||||||||
總計 | ||||||||
註：1.每家公司之待聘人員不得超過投入計畫人力之 30%為原則。 2.參與分項計畫及工作項目均應與預定進度表一致。
3.本計畫全部投入計畫人員均應列明。
（三）計畫人力統計
單位：人次
公司名稱 | 計畫人力 | ||||||||
學歷 | 性別 | 平均年齡 | 平均年資 | 待聘人數 | |||||
博士 | 碩士 | 學士 | 專科(含)以下 | 男性 | 女性 | ||||
🚺🚺公司 | |||||||||
總計 | |||||||||
三、人力與經費需求
計畫總經費預算表
金額單位：仟元
會計科目 | 政府 補助款 | 公司 自籌款 | 合計 | 各科目佔總經 費之比例% | ||||
1. | 計畫人員 | |||||||
人 | 顧問 | |||||||
事 | ||||||||
小 計 | ||||||||
費 | ||||||||
2.消耗性器材及原材料費 | ||||||||
3.研發設備使用費及維護費 | ||||||||
4. | (1)技術或智慧財產權購買費 | |||||||
技術 | ||||||||
(2)委託研究費 | ||||||||
引進 | ||||||||
(3)委託勞務費 | ||||||||
及委 | ||||||||
託研 | ||||||||
小 計 | ||||||||
究費 | ||||||||
合 | 計 | |||||||
百 | 分 | 比 | ||||||
註 1：請依「會計科目及編列原則」編列，並做必要之說明。
註 2：如廠商自行維修設備，則其每年所編列維護費不得超過該設備購入成本之 5%。註 3：研發設備使用費及維護費二者合計總額最高不超過新台幣 10 萬元整。
註 4：委託研究及技術引進合計費用編列上限為計畫總經費 50%。
註 5：各會計科目補助款上限佔計畫總補助款 50﹪，且自籌款皆須大於澎湖縣政府補助款。註 6：百分比請四捨五入計算至小數點後一位。
註 7：人事費總經費以計畫總經費 50%為上限，超過需於內容說明欄位敘明原由。
（一）人事費
金額單位：仟元
(1)研究人員薪資 | |||||
姓名 | 職級 | 薪資(A) | 參與人月 (B) | 小計(A×B) | |
小計 | |||||
(2)顧問費 | |||||
姓名 | 職級 | 酬勞費(A) | 參與人月 (B) | 小計 (A×B) | 說 明 |
小計 | |||||
合計 | |||||
註 1：本表所列計畫研究人員須為公司執行本計劃之正式員工(未滿 5 人營利事業或 5 人以上營利事業皆應於為本案計畫內研發人員投入勞工保險，且投保金額不得低於計畫所提列之薪資金額）。
註 2：計畫研究人員不得為臨時或兼職人員，惟可表列計畫執行之待聘人員薪資。
註 3：待聘人員之人月數不得超過計畫總研發人月數之 30%，管理階層參與年度計畫人月應以不超過 4 人月為宜。註 4：顧問係指公司外之專家或學者，顧問費每人每月以 1 萬元為限，其中實際顧問之聘用應以審查委員會審查
核准者為限。
註 5：編列顧問費應提供擬聘顧問技術背景及學經歷資料。註 6：參與人月請研究人員實際投入比例換算。
（二）消耗性器材及原材料費
金額單位：仟元
品名 | 規格 | 單價 | 數量 | 總價 |
合 計 | ||||
註 1：材料費之編列範圍包括研發用途之消耗性器材及原材料費，但不含辦公所需事務性耗材。
註 2：專為執行開發計畫所發生之消耗性器材及原材料費，但不含模具、冶具、夾具等屬固定資產之設備註 3：以 12500 元/人月為編列上限，超過編列上限應補充說明，在議定價格時計畫實際需求為準。
註 4：材料費核銷未稅金額。
（三）研發設備使用費
1.研發設備使用費
金額單位：仟元
財產編號 | 設備名稱 | 數量 (E) | 取得日期 (西元年/月) | 取得原價 (A1) | 預留殘值 (B) | 耐用年數 (C) | 未折減餘額 (D) | 月使用費 (A1-B)xE /(C*12) | 投入月數 | 使用費用估算 |
一、已有設備(剩餘使用年限不為 0) | ||||||||||
1. | ||||||||||
2. | ||||||||||
小 | 計 | |||||||||
二、已有設備(剩餘使用年限為 0，即預留殘值等於未折減餘額時)(註 5) | ||||||||||
財產編號 | 設備名稱 | 數量 (E) | 取得日期 (西元年/月) | 取得原價 (A1) | 預留殘值 (B) | 耐用年數 (C) | 未折減餘額 (D) | 月使用費 DxE /24 | 投入月數 | 使用費用估算 |
1. | ||||||||||
2. | ||||||||||
小 | 計 | |||||||||
三、計畫新增設備 | ||||||||||
財產編號 | 設備名稱 | 購入時間 (西元年/月) | 數量(E) | 單套購置金額 A3 | 月使用費 A3xE/60 | 投入 月數 | 使用費 用估算 | |||
1. | ||||||||||
2. | ||||||||||
小 | 計 | |||||||||
合 | 計 | |||||||||
註：請加註公司財產目錄上所列示之財產編號。
2.研發設備維護費
金額單位：仟元
設備名稱 | 財產編號 | 單套原購置金額 | 套數 | 維護費用估算 |
一、已有設備 | ||||
1. | ||||
2. | ||||
合 計 | ||||
註 1：所稱設備使用費為執行專案計畫所必需使用之機器、儀器設備或軟體，依雙方議定使用費計算方式按實支付之設備使用費屬之。
註 2：所稱維護費係指專案計畫所核定機器及儀器設備，依據研究發展設備維護合約，應按期分攤之維護費或實際支付之修繕費用。
註 3：舊有設備與新購設備之劃分依計畫開始日前後購入為劃分點，購入日期國內採購依統一發票日期，國外採
購以進口報單上之進口日期為依據。
註 4：每月使用費=若為舊設備，月使用費以(A-B)*E/(耐用年數*12)計算。若為新設備，月使用費以 A*E/60 計算
（新購設備折舊年數以 5 年為計算基礎）。A 為設備之購置成本，B 為原有設備之預留殘值，D 為原有設備計畫開始日之未折減餘額(帳面價值);軟體為計畫開始日之未折減餘額(帳面價值)。
註 5：剩餘使用年限為 0 者(即表示未折減餘額已達預留殘值者，D = B)，每月使用費=未折減餘額*數量/24。(如設備購入日期為 2011 年 7 月，耐用年限 5 年，則該設備截至 2016 年 6 月之剩餘使用年限為 0)。D 為原有設備之未折減餘額。
註 6：若該設備已無殘值(未折減餘額為 0)，則該設備不得列報設備使用費。註 7：設備總數量與研發人數應相當。
註 8：設備若兼具研發及生產共用之情形，應依研發時程及投入比例作為使用費之計算基礎。註 9：設備於保固期間內不得編列維護費。
註 10：設備維修所編列之維護費不得超過設備使用費之 5%。
註 11：設備維護若與供應商或其他提供維護勞務廠商簽訂年度維護合約者，其維護費則依維護合約每月之維護費按該設備使用於專案計畫之比例編列。
註 12：請檢附會計師簽證之公司財產目錄清冊。
（五）技術引進及委託研究費
金額單位：仟元
轉委託研究 (請自行加行列出所有案件資料) | 期間 | 委託項目名稱及內容簡介 | 委託對象 | 金額 | |
*技術引進名稱： *技術引進內容說明： | |||||
技術引進 (請自行加行列出所有案件資料) | 期間 | 委託項目名稱及內容簡介 | 委託對象 | 金額 | |
*技術引進名稱： *技術引進內容說明： | |||||
合 | 計 | ||||
註 1：所稱轉委託研究費為委託外界機構、單位專案研究或研發所需之費用及與技術研發直接相關零組件、次系統理論分析模擬設計研發、測試；專利檢索；軟體電腦程式原始碼授權等；藥理、毒性、動物及臨床試驗等費用。
註 2：屬於轉委託研究者，其編列xxx轉委託內容、經費及轉委託者背景資料，並需先提供草約或備忘錄，惟
與縣府定契約時，必須提供正式合約。
註 3：所稱技術引進為經由技術合作、技術授權(商標、執照、權利金、軟體及資料庫)、技術指導(設計、相關技術援助、技術訓練、技術諮詢、技術研究)、智財授權等方式，以取得並引進技術(智財)者。
註 4：屬於技術(關鍵智財)引進者，其編列xxx技術提供者、技術內容、經費及技術來源者背景資料，並需先
提供草約或備忘錄，惟與縣府定契約時，必須提供正式合約。
註 5：委託研究及技術引進合計費用上限得編列至計畫總金額 50%，並且該項補助款上限不得超過計畫總補助款 50%。
註 6：委託項目核銷未稅金額。
x、附件（得依計畫實際情況檢附）
附件一、技術移轉合約
附件二、顧問及國內外專家願任同意書/任職單位同意函附件三、專利證書
附件四、其他參考資料（如：相關產品型錄或國外技轉公司背景資料等）
附件
階段 | 清潔生產指標 | 評估結果 | ||
製造銷售階段 | 是否考慮產品材質之 | 是 | 否 | |
1.1.1.1. | 耗竭情形 | □ | □ | |
1.1.1.2. | 開採對生態之破壞情形 | □ | □ | |
1.1.1.3. | 是否考慮避免使用公告毒性化學物質 | □ | □ | |
1.1.1.4. | 是否考慮新產品之包裝 | |||
外型易於包裝，無須過多之包裝材料 | □ | □ | ||
1.1.1.5. | 是否考慮能／資源之回收再用 | □ | □ | |
1.1.1.6. | 廠內回收技術是否納入設計 | □ | □ | |
1.1.1.7. | 是否考量污染排放之 | |||
種類 | □ | □ | ||
濃度 | □ | □ | ||
總量 | □ | □ | ||
有無處理技術 | □ | □ | ||
1.1.1.8. | 有無回收之可能，若有，是否提供配套技術 | □ | □ | |
1.1.1.9. | 是否進行質能xx計算 | □ | □ | |
使用階段 | 1.1.1.10. | 耗能情形，有無省能源裝置 | □ | □ |
1.1.1.11. | 資源耗損情形，例如﹕洗衣機之用水量 | □ | □ | |
1.1.1.12. | 產品中耗材之更替週期長短 | □ | □ | |
1.1.1.13. | 耗材材質之可回收性 | □ | □ | |
棄置階段 | 1.1.1.14. | 是否考慮產品材質 | ||
可回收性 | □ | □ | ||
單一性 | □ | □ | ||
易拆解 | □ | □ | ||
易處理／處置 | □ | □ | ||
公司負責人：○○○ 計畫主持人：○○○
（請蓋章或簽名）
澎湖縣 SBIR 提案附件
26
澎湖縣政府
108 年度澎湖縣地方產業創新研發推動計畫(地方型 SBIR)
蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書
蒐集個人資料告知事項：
澎湖縣政府為遵守個人資料保護法規定，在您提供個人資料予本府前，依法告知下列事項：一、澎湖縣政府 (以下簡稱本府)因中小企業及其他產業之輔導、教育或訓練行政、產學合
作、政令宣導等等特定目的而獲取您下列個人資料類別：姓名及連絡方式(包括但不限 於電話號碼、E-MAIL、居住或工作地址)等，或其他得以直接或間接識別您個人之資料。
二、本府將依個人資料保護法及相關法令之規定下，依本府隱私權保護政策，蒐集、處理及
利用您的個人資料。
三、本府將於蒐集目的之存續期間合理利用您的個人資料。
四、除蒐集之目的涉及國際業務或活動外，本府僅於中華民國領域內利用您的個人資料。 五、本府將於原蒐集之特定目的、本次以外之產業之推廣、宣導及輔導、以及其他公務機關
請求行政協助之目的範圍內，合理利用您的個人資料。
六、您可依個人資料保護法第 3 條規定，就您的個人資料向本府行使之下列權利： (一)查詢或請求閱覽。
(二)請求製給複製本。 (三)請求補充或更正。
(四)請求停止蒐集、處理及利用。 (五)請求刪除。
您因行使上述權利而導致對您的權益產生減損時，本府不負相關賠償責任。另依個人資料保護法第 14 條規定，本府得酌收行政作業費用。
七、若您未提供正確之個人資料，本府將無法為您提供特定目的之相關業務。八、本府因業務需要而委託其他機關處理您的個人資料時，將善盡監督之責。
九、您瞭解此一同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，且同意本府留存此同意書，供日後取出查驗。
個人資料之同意提供：
一、本人已充分知悉貴府上述告知事項。
二、本人同意貴府蒐集、處理、利用本人之個人資料，以及其他公務機關請求行政協助目的
之提供。
立同意書人:
中華民國 年 月 日
具 結 書
1060719
具結人 為擔任 108 年度澎湖縣地方產業創新研發推動計畫 計畫之專職研究人員，茲聲明本人於計畫執行期間為_
公司(行號)之正式員工，且本人於執行計畫之出勤期間未有任職於其他公司、行號、機關等情事，若有違反，或有
實情事者，願接受縣府追收專職研究人員薪資補助款並負法律及契約責任，特立具結書為證。
中華民國 年 月 日
108 年度澎湖縣地方產業創新研發推動計畫
切結書
立書人：
代表人：
本公司或商號有下列情形之一者，就立即撤銷申請資格或繳回已補助的款項：
1. 相同或類似計畫重複申請政府相關計畫補助者
2. 欠稅之情形。
3. 於 5 年內曾因執行政府相關創新研發專案有解除合約紀錄者。
4. 獲政府相關計畫補助未結案者。
5. 計畫執行期間有重大違規，經澎湖縣政府審議後決定撤銷者。
6. 澎湖縣政府要求與計畫相關資料(如委託合約書等)，不符規定或
逾期未繳者。
7. 受補助後未投保勞保，或計畫人員個別投保金額低於提案計畫個別人員之平均月薪。
此致 澎湖縣政府
立聲明書人：
代表人： 統一編號：地址：
中華民國 年 月 日
計畫名稱：申請公司：
108 年度澎湖縣地方產業創新研發推動計畫(地方型 SBIR)提案廠商資格檢查表
檢 查 項 目 | 提案廠商自評 | 審查結果 | ||
是 | 否 | 是 | 否 | |
一、廠商應具資格及應備資料 | ||||
（一）是否於澎湖縣設籍／立並符合「中小企業認定標準」所稱依法辦理公司 登記或商業登記並合於下列基準之事業： 1.製造業、營造業、礦業及土石採取業實收資本額在新臺幣八千萬元以 下或經常僱用員工數未滿 200 人者。 2.除前款規定外之其他行業前一年營業額在新臺幣一億元以下或經常僱用員工數未滿 100 人者。 | □ | □ | □ | □ |
（二）申請表(1 式乙份) | □ | □ | □ | □ |
（三）公司執照xxxx(參見申請xxxxx之(一)之 2) | □ | □ | □ | □ |
（四）商業登記證明文件、工廠登記證明文件乙份 | □ | □ | □ | □ |
（五）僱用勞保員工人數之證明文件（最近一個月之勞工保險局保險費繳款單 明細）。 | □ | □ | □ | □ |
（六）最近一期「營利事業所得稅結算申報書」影本乙份(新創事業可免繳) | □ | □ | □ | □ |
（七）最近一期「營業稅申報書」影本乙份 | □ | □ | □ | □ |
（八）無欠稅之證明文件乙份。 | □ | □ | □ | □ |
（九）計畫書 (1 式 8 份) | □ | □ | □ | □ |
（十）育成中心或開放實驗室核可進駐影本乙份及其他(未進駐者可免繳) | □ | □ | □ | □ |
（十一）以上所附文件如為影本，是否加蓋公司及負責人印章 | □ | □ | □ | □ |
二、提醒注意事項 | ||||
（一）封面計畫名稱、公司名稱、計畫期程是否正確完整，且與計畫書內容一 致？ | □ | □ | □ | □ |
（二）申請補助款金額是否低於自籌款，且未超過補助上限？ | □ | □ | □ | □ |
（三）計畫內容 | ||||
1.公司概況資料是否完整？ | □ | □ | □ | □ |
2.計畫背景是否已明確說明研發目標之創新性及可行性？ | □ | □ | □ | □ |
3.計畫目標是否明確列出技術／產品之指標／規格及功能應用? | □ | □ | □ | □ |
4.實施方法是否明確說明研究方法、時程及技術來源、能力？ | □ | □ | □ | □ |
5.預期效益是否明確說明且具體量化？ | □ | □ | □ | □ |
6.預定進度甘特圖及查核點說明是否對應無誤？ | □ | □ | □ | □ |
7.人力及經費需求表各項數字之統計是否正確及對應無誤？ | □ | □ | □ | □ |
8.計畫經費是否未超過編列標準？ | □ | □ | □ | □ |
9.是否需要相關附件？是否已列於目錄？並確實附齊？ | □ | □ | □ | □ |
附註：依澎湖縣政府「108 年度澎湖縣地方產業創新研發推動計畫」(地方型 SBIR)申請須知規定，請於指定期限內補正完成，未按期限補正資料則退件。
專辦簽章：