Contract

指定介護老人福祉施設

入 所 契 約 書

施設利用者                 （以下、「甲」といいます）および身元保証人と指定介護老人福祉施設「こもれび」（以下、「乙」といいます）との間において、次のとおり入所契約を締結します。

第１条（目 的）

乙は、介護保険法関係法令の定めるところにより甲に対し、この契約に定めるところに従い、乙において甲がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、施設サービス及び各種サービスを提供します。甲は、この契約を守り、決められた費用を乙に支払います。

第２条（契約期間及び更新手続き）

この契約期間は、令和 年 月 日から、甲の要介護認定の有効期間満了日までとします。

２ 契約満了日３０日前までに甲から乙に対して、文書により契約終了の申出がない場合、かつ甲が要介護認定の更新で、要介護者（要介護１～５）と認定された場合は更新されるものとする。

３ 甲と乙は、この契約が更新される毎に、状態区分に即した利用料金へ更新されるものとする。

第３条（施設の管理・運営）

乙は、別に定める運営規定に従い、施設長その他職員を配置して、甲の日常生活上必要な諸業務を処理するとともに、建物及び付帯施設の維持管理を行います。

第４条（介護保険給付サービス）

甲は、介護保険法令に基づき、乙が定める【重要事項説明書参照】の介護保険給付サービスを受ける事ができます。

２ 乙は、保険者の要介護認定の意見を踏まえ、乙の指定する医師の意見を聴いて甲の介護の程度・居室の変更の判断をします。

３ 乙は、次項に定める手順に従い施設サービス計画を作成し、甲及び身元保証人の承認（同意）を得て、同計画にそって介護を行います。

４ 施設サービス計画の作成及び変更は、次のとおり行います。

（１）乙は、甲の入所後、速やかに乙の計画担当介護支援専門員による施設サービス計画の作成をします。

（２）計画担当介護支援専門員は、甲の有する能力、置かれている環境等の評価に基づき、甲が自立した日常生活を営むことができるように支援する上で解決すべき課題を適切な方法により把握し、乙の他の職員と協議のうえ、乙の提供するサービスの目標、その達成時期、サービスの内容、サービスを提供する上で留意すべき事項等を記載した施設サービス計画（案）を作成します。その際、計画担当介護支援専門員はxxx身元保証人の希望、要望等を施設サービス計画に反映させるものとします。

（３）計画担当介護支援専門員は、施設サービス計画の作成後においても甲の他の職種との連絡を継続的に行うことにより、施設サービス計画の実施状況を把握し、必要に応じて甲及び身元保証人の同意を得て、同計画を変更することができます。

（４）x又は身元保証人は、計画担当介護支援専門員に対し、いつでも施設サービス計画を変更するよう申し出ることができます。その場合計画担当介護支援専門員は、施設介護の趣旨に反しない範囲で、できるかぎり希望に沿うように施設サービス計画を変更することができます。

（５）甲は乙に対して、食事、健康管理、機能の維持・回復訓練等自立の支援、生活相談、助言について、乙による【重要事項説明書参照（生活相談）】のサービスを受けることができます。

第５条（介護保険給付外サービス）

甲は、乙が定める別料金を支払って、乙によるの介護保険給付外サービスを受けることができます。

第６条（要介護認定の申請に係る援助）

乙は、xが要介護認定の更新申請を円滑に行えるよう甲を援助します。

２ 乙は、甲が希望する場合は、要介護認定の代行申請を行います。

第７条（サービス提供の記録）

乙は、施設サービスの提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後２年間保存します。

２ 甲は、求めに応じて、当該甲に関する第 1 項のサービス実施記録を閲覧できます。

３ 甲は、当該甲に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。

第８条（身体拘束その他の行動制限）

乙は、サービス提供にあたり、甲または他の入所者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、抑制帯等による身体拘束、居室の施錠による隔離、過度な抗精神薬の使用等による身体的拘束は行いません。緊急やむを得ない場合は、乙の定める「身体的拘束等行動制限承諾書」に基づき行います。

第９条（介護費、食費、居住費等の支払い及び支払い方法）

甲は、要介護度に応じて第４条に定めるサービスを受け、所定のサービス利用料から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料の一割）を乙に支払います。

２ 甲は、当月分の食費、居住費について、自己負担額を乙に支払います。また、甲の日常生活上必要となる諸費用実費についても乙に支払います。

３ 乙は、当月料金の合計額明細を請求書に付し、翌月１５日より郵送にて甲に通知します。

４ 甲は、第１項及び第２項の甲負担額並びに乙が別に定める「契約書別紙」の諸サービス費用の合計額を翌月 27 日までに、口座自動振替で乙に支払います。

５ 乙は、甲から料金の支払いを受けたときは、甲に対し領収証を発行します。

第１０条（財産の保全、管理）

身寄りの居ない甲は、乙に対して、日常的な生活費用に関する金銭出納管理を委託することができます。なお、その際、乙は、管理を委託した通帳についてキャッシュカードの作成はしません。

２ 身寄りの居ない甲は、乙に対して、いつでも委託した日常的な生活費用に関する金銭出納簿の開示、 又はその他の金銭出納の記録の提示を求めることができます。この申し出があったときは、乙は甲に対し、速やかにこれを開示し、又は提示する義務を負います。

第１１条（料金の改訂）

乙は、介護給付費の改定、施設利用料の改定及び物価の大幅な変動があった場合は、利用料の額を改訂することができます。

２ 甲が、要介護認定の再審査により、介護度に変更があった場合には、利用者負担額を改訂します。

第１２条（賠償責任）

天災、事変その他の不可抗力により甲が受けた損害、災難については、乙は一切の賠償責任を負いません。

２ 乙は、自己の責に帰すべき事由により甲に損害を与えたときは、これを賠償する責任を負います。

３ 甲の故意又は重大な過失により、居室・備品又はその他の設備に通常の保守管理の限度を超える補修が必要となった場合は、甲は乙に対してその損害を賠償します。

第１３条（契約の終了）

次の各号に該当する場合には、この契約は終了するものとします。

（１）xが死亡した翌日、または他の介護保険施設等に入所した翌日

（２）乙が第１４条に基づき解除を通告し、予告期間が満了した日

（３）甲または身元保証人が第１４条に基づき解除を通告し、予告期間が満了した日

（４）甲が入院後３ヶ月以上の期間が経過しても退院できないことが明らかになった場合 (病状によっては、事前に話し合いを行います。)

（５）要介護認定により、甲の心身の状況が自立又は要支援と判定された時

第１４条（契約解除）

乙は、甲が次の（１）号～（３）号に該当する場合は、甲又は身元保証人に対して

３０日以上の予告期間をおいて、この契約を解除することができます。なお、甲が、こ の契約を解除しようとする場合は、7 日以上の予告期間をもって乙に通知するものとして、その予告期間満了日までに乙に居室を明け渡すものとします。

（１）不正又は偽りの行為によって入所したとき

（２）正当な理由が無くサービス利用料金が 3 ヶ月分の未納。または、たとえ滞納が１

か月分であっても滞納月から 6 ヶ月間お支払いが無かった場合

（３）やむを得ない事由により乙を閉鎖または縮小する場合

２ 前項の規定により乙がこの契約を解除したときは、甲は直ちにその居室を明け渡します。

３ 乙は、甲に第 1 項による契約の解除通告をするに先だって、必ず甲又は身元保証人に契約解除の事由を説明します。

第１５条（財産の引き取り等）

乙は、この契約終了後、甲の所有物を善良なる管理者の注意をもって保管します。

２ 身元保証人は、契約終了日の翌日から起算して３０日以内に甲の所有物を引き取るものとします。ただし、状況により、乙において同期間を延長することができます。

３ 前項による引取期限がすぎてもなお残置された所有物等については、その所有権を放棄したものとみなし、乙において適宜処分することができます。

第１６条（退所時の援助）

乙は、契約が終了し甲が退所する際には、甲およびその家族の希望、甲が退所後に置かれることとなる環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な援助を行います。

第１７条（身元保証人）

甲は、神奈川県内又はその周辺（近県を含む）に居住する身元保証人 1 名を定めるものとします。なお、xは、身元保証人が死亡もしくはその資格を喪失したときは、その旨を直ちに乙に通知し、新たに身元保証人を立てます。

２ 前項の身元保証人は、この契約に基づく甲の乙に対する債務について甲と連帯して履行の責を負うとともに、次に定める事項について必要な行為をします。

（１）甲が疾病等により医療機関に入院する場合、入院申込み手続き

（２）甲が第１４条第１項に定める事由により契約解除の通告を受けた場合、甲の身柄の引取りまたは転居先の確保

（３）甲が死亡した場合、遺体の引取り、遺留金品等の処理に関する手続

第１８条（身元保証人のいない場合）

乙は、甲に対し第１７条に規定する身元保証人を立てがたい、真にやむを得ない特別の事情があると認められるときは、身元保証人を立てないことを承認することができます。

２ 甲は、前項により身元保証人を立てることができない場合、次に定める事項について、乙の指示に従うものとします。

（１）この契約に基づく甲の乙に対する債務履行の確保に必要な措置

（２）疾病等により医療機関に入院を要する場合の承諾及び医療機関の選定並びに入院等の確保に必要な措置

（３）養護老人ホーム等の他の施設に移転が必要になった場合の移転先の選択その他移転に必要な措置

（４）死亡した場合における葬儀、遺骨の埋葬、遺留金品に関する必要な措置

第１９条（守秘義務等）

乙および職員は、施設サービスを提供するうえで知り得た甲またはその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。

この守秘義務は、この契約が終了した後も継続します。

２ 乙は、甲の緊急の医療上の必要性がある場合には、あらかじめ身元保証人の同意を得て医療機関等に甲の心身等に関する情報を提供できるものとします。

３ 乙は、甲の円滑な退所のための援助を行う場合、甲に関する情報を提供する際にはあらかじめ文書で甲及び身元保証人の同意を得るものとします。

第２０条（相談・苦情対応）

xxx身元保証人は、この契約及び乙が別に定める事項に関する相談・苦情を介護保険法令の定めるところにより申し出ることができ、乙は甲に対し、これについていかなる差別待遇も行いません。

２ 乙は、xxx身元保証人からの相談・苦情に対応する窓口を設置し甲の施設サービス等に関する相談・苦情に対して、迅速に対応します。

第２１条（契約に定めのない事項）

乙及び甲は、xxxxをもってこの契約を履行するとします。

２ この契約に定めのない事項及びこの契約の解釈については、介護保険法令その他関係法令の定めるところを尊重し、甲及び乙又は身元保証人が協議のうえ、誠意をもって処理するものとします。

第２２条（裁判管轄）

この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、甲及び乙は、甲の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。

上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、甲及び乙が署名捺印の上、

1 通ずつ保有するものとします。

令和 年 月 日

甲	（施設入居者）	［住	所］
		［氏	名］	印
	署名代行者	［住	所］
		［氏	名］	印
	身元保証人	［住	所］
		［氏	名］	印

乙 （施 設） ［住 所］ 神奈川県相模原市南区xxx４－４－３６

（指定番号 第１４７２６０３０２４ 神奈川県）

［事業者名］ 社会福祉法人 希望 こもれび

［代表者名］ 社会福祉法人 希望

理事長 xx xx 印

平成２２年２月２２日 改定平成２３年３月３日 改定