2. 受理地點：地點：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」投資服務辦公室（臺北市松山區民生東路 4 段 133 號 10 樓 C 室，中華民國創業投資商業同業公會）。
行政院國家發展基金創業天使投資方案
300 萬元小額搭配投資申請須知
主 辦 單 位：行政院國家發展基金管理會
執 行 單 位：中華民國創業投資商業同業公會
108 年 3 月版
目 錄
行政院國家發展基金創業天使投資方案 300 萬元小額搭配投資申請須知 1
附件二：行政院國家發展基金創業天使投資方案 300 萬元小額搭配投資-申請表 12
附件三：行政院國家發展基金創業天使投資方案 300 萬元小額搭配投資-天使投資人/機
附件四：行政院國家發展基金創業天使投資方案 300 萬元小額搭配投資-新創事業營運
附件五：行政院國家發展基金創業天使投資方案 300 萬元小額搭配投資-利害關係人聲
附件六：行政院國家發展基金創業天使投資方案 300 萬元小額搭配投資-天使投資人/機
行政院國家發展基金創業天使投資方案 300 萬元小額搭配投資申請xx
x、辦理依據
107 年 05 月 19 日核定通過
108 年 01 月 28 日修正
行政院國家發展基金（以下簡稱「本基金」）為健全新創事業投資市場機制，改善台灣天使投資環境，藉由與天使投資人共同投資，並提供新創企業創立初期營運資金，運用天使投資人投資經驗，提供被投資事業後續輔導諮詢與網絡連結，辦理「行政院國家發展基金創業天使投資方案」（以下簡稱本方案，如附件一），並配合訂定本須知。
貳、辦理方式
x方案執行期間 5 年，由本基金匡列新臺幣 10 億元辦理。本方案申請投資案之受理、審議、撥款及投資後管理等業務，由本基金委任中華民國創業投資商業同業公會（以下簡稱執行單位）辦理相關事宜。
參、投資對象
一、設立於我國之新創事業或主要營業活動於我國之境外新創事業，且以新設或增資擴展者為限。
二、「新創事業」係指設立未逾 3 年、實收資本額或實際募資金額不超過新臺幣
8,000 萬元之企業；惟經投資評估審議會同意者，不在此限。肆、投資原則
一、天使投資人應對被投資事業提供資金與後續輔導協助，惟經投資評估審議會同意者，不在此限。
二、本基金對同一事業總投資金額以不超過新臺幣 2,000 萬元為原則。
三、本基金將依地區、產業、經營團隊成員組成情形提高共同搭配投資比率。四、經國發基金核定之天使投資人提出的投資申請案，申請投資金額在新臺幣
300 萬元以下，且其投資金額不低於本方案投資金額，本基金得逕行參與投資。
五、本基金加計其他政府機構之官股比率占被投資事業股權比率應低於 50%。六、天使投資人應充分揭露與申請本基金共同投資事業之利害關係。
七、已獲本基金及天使投資人投資之 300 萬元小額搭配投資申請案，再次提出投資申請時，請依本方案審議程序提送投資評估審議會。
(一) 天使投資人/機構若與被投資事業屬下列關係者，為本方案定義之『具有利害關係』
1. 屬公司法第369-1 條至第369-12 條所稱天使投資人之關係人或關係企業。
2. 已擔任被投資事業董監事之股東代表人及其配偶。
3. 已派任代表人擔任被投資事業法人董監事之法人/投資機構。
4. 持股被投資事業 30%以上，但未擔任董監事職務之股東或其配偶。
5. 法人/投資機構的董事、監察人或經理人與被投資事業的董事、監察人、經理人或持股 10%以上股東為同一人或具配偶關係。
(二) 天使投資人與本方案投資申請案屬前項利害關係規範者，須符合下列規定：
1. 本基金若因故須辦理投資評估審議決策，利害關係人應遵守利益迴避原則，且不得參與投資表決。
2. 為避免被投資事業與天使投資人之間的不當利益輸送，x等之交易行為應逐案事前報董事會討論並函知本基金。
x、申請暨審議程序一、申請程序
(一) 申請資格
x方案可由天使投資人或新創事業提出申請，新創事業獲得天使投資人推薦者，本方案得優先考量投資。
「天使投資人」係指至少能提供一名業師輔導被投資事業，如下列機構、組織或成員：
1. 天使投資基金
2. 創業投資事業
3. 天使投資組織
4. 天使投資俱樂部
5. 加速器或育成中心
(二) 申請方式
1. 受理期間：自本方案通過施行日起 5 年內均得受理申請。
2. 受理地點：地點：「行政院國家發展基金創業天使投資方案」投資服務辦公室（臺北市松山區民生東路 4 段 133 號 10 樓 C 室，中華民國創業投資商業同業公會）。
(三) 申請資料
1. 300 萬元小額搭配投資案申請表（請參見附件二）。
2. 天使投資人/機構投資評估報告書（請參見附件三）。
3. 新創（被投資）事業營運計畫書（請參見附件四）。
4. 其他應配合檢附之證明文件：
(1) 利害關係人聲明書（請參見附件五）。
(2) 天使投資人/機構之新創事業投資實績證明文件，如曾經投資新創事業之股東名冊及匯款文件（請參見附件六）。
(3) 新創事業負責人信用證明文件，如財團法人金融聯合徵信中心出具之信用報告。
(4) 新創事業過往取得政府獎補助計畫之佐證文件（無則免提供）。申請人若拒絕提供上述聲明或證明文件，執行機構得不受理該申請案。
於投資申請案通過投資評估審議前，如其聲明之事實已有變動者，應立即以書面通知執行機構並更換版最新版聲明文件。
如申請人有聲明不實、或應通知事項而未通知者，經本基金同意，執行機構得婉拒其申請或解除投資契約，並由申請人承擔衍生的相關法律責任且絕無異議。
(四) 申請案受理流程
1. 申請人應備齊投資案申請表、新創事業營運計畫書、天使投資人/機構投資評估報告及各項應檢附之佐證文件，向本方案執行機構提出申請。
2. 新創事業者應同時提供稅籍登記及商業登記或主管機關核准設立登記文件影本。
3. 本方案執行單位依據申請資料檢視內容、確認申請案符合投資規範，並依據申請文件提供投資案彙整說明。
4. 經確認符合本方案投資規範且已完成彙整說明之申請案，本方案執行單位應將全數申請文件呈報本基金。
二、審議程序
(一) 經本方案核定之天使投資人提出投資申請，且投資金額新臺幣 300 萬元以下者，本基金收到申請文件後，得逕行決議參與投資。
(二) 本方案核定的天使投資人應符合下列條件並配合提供投資實績佐證文件：
1. 本申請xxx、申請暨審議程序之一、申請程序(一)申請資格之規定。
2. 曾經投資新創事業且投資金額總計達 100 萬元(含)以上。
(三) 經本基金核定逕行投資之申請案，由執行機構將審議結果通知申請人，並副知國發基金。
(四) 本基金應就已核定逕行參與投資之申請案提報本方案投資評估審議會辦理情形。
陸、投資案簽約及撥款
(一) 信託資金專戶
1. 本基金將委由執行單位洽詢金融機構擔任本方案信託管理機構，並開立信託資金專戶。
2. 信託管理機構則代表信託資金專戶與天使投資人、被投資事業共同簽訂投資協議書，並辦理投資案簽約及撥款事宜，取得被投資事業股票或權利證明憑證，並代為保存。
(二) 投資案簽約撥款流程
1. 經本基金決議逕行投資者，執行機構檢視符合投資決議後，始參與投資。
2. 申請人收到審議結果，如同意接受本基金核定參與投資之條件，應正式函覆執行單位。
3. 執行單位收到申請人函覆後，通知信託資金專戶、新創事業、天使投資人等三方辦理投資協議書簽署事宜。
4. 執行單位應於確認投資協議書全數簽署完成後，指示信託資金專戶辦理資金動撥作業，本方案始正式投資該新創事業。
柒、投資後管理
一、被投資事業應配合辦理工作事項
(一) 按季提供本方案執行單位財務資訊及公司營運概況說明；如被投資事業屬主
要營運活動於我國的境外新創事業，須提供經董事會通過之財務資訊。
(二) 配合本基金與執行單位不定期訪視要求，辦理實地訪視。
(三) 各項重大會議通知，如董事會議與股東會等。
(四) 針對與利害關係人之交易行為，應遵循下列規定：
1. 所稱有利害關係，係指本須知第六條所稱具有利害關係之天使投資人/機構及新創事業。
2. 本方案辦理被投資事業投資評估審議或逕行投資決策時，利害關係人應遵守利益迴避原則，且不得參與表決。
3. 關係人交易應逐案事前提報董事會討論，並函知執行機構。二、與本方案共同投資之天使投資人應盡工作事項
(一) 至少提供 1 名業師輔導被投資事業營運成長。
(二) 定期取得被投資事業財務資訊及公司營運概況說明，隨時掌握及瞭解其財務與經營狀況。
(三) 定期參與被投資事業董事會議、經營或業務會議與股東會等重大會議，充分了解公司經營的政策方針與業務範疇內容。
三、被投資事業投資後訪視作業
x基金得於投資後訪視被投資事業，被投資事業應配合辦理。
被投資事業如有臨時性特殊狀況或突發重大事件，本基金得與本方案執行單位、共同投資之天使投資人不定期訪視被投資事業，實地瞭解其經營概況。
四、本方案執行單位應依相關法令規定，辦理投資事業投資後管理及公司治理事務。
捌、激勵措施
為激勵天使投資人提供被投資事業後續輔導諮詢及網絡連結等協助，本基金得於
投資時與天使投資人及新創事業經營團隊約定，在共同投資期間 7 年內，被投資
事業股票尚未上市(櫃)前，各得以本基金帳列投資餘額之 1.5 倍優先購買本基金持有被投資新創事業之半數股份或受讓本基金對被投資事業之半數出資額。
x、退場機制
被投資事業於本基金投資後 7 年內辦理現金增資時，本基金得以該次現金增資價格或每股淨值孰高之 90%為出售價格，將全數持股出售予共同投資之天使投資人或該事業經營團隊，並以天使投資人優先；若該事業 7 年內未辦理現金增資，該被投資事業應以每股淨值買回本基金全數持股或辦理該事業之清算解散。
前述買回年限若經投資評估審議會同意延長者，依投資評估審議會決議辦理。
行政院國家發展基金創業天使投資方案
106 年 3 月 24 日行政院國家發展基金管理會第 55 次會議通過
107 年 2 月 1 日.行政院國家發展基金管理會第 64 次會議修正
107 年 5 月 4 日行政院國家發展基金管理會第 66 次會議修正
107 年 9 月 27 日行政院國家發展基金管理會第 69 次會議修正
108 年 1 月 28 日行政院國家發展基金管理會第 72 次會議修正
一、 目的
行政院國家發展基金（以下簡稱「本基金」）為健全新創事業投資市場機制，改善台灣天使投資環境，藉由與天使投資人共同投資，並提供新創企業創立初期營運資金，運用天使投資人投資經驗，提供被投資事業後續輔導諮詢與網絡連結。本方案以扶植風險性較xx創企業為主要目的，而非以財務獲利報酬為單一考量。
二、 方案額度
由本基金匡列新臺幣 10 億元辦理。三、 執行期間
自通過施行日起 5 年內均得受理申請。四、 投資對象
由本基金與天使投資人共同投資於我國登記設立之新創事業或主要營業活動於我國之境外新創事業。本方案所稱之新創事業係設立未逾 3 年、實收
資本額或實際募資金額不超過新臺幣 8,000 萬元之企業，惟經投資評估審議會同意者，不在此限。
五、 申請資格
x方案由天使投資人或新創事業提出申請，新創事業獲得天使投資人推薦者，本基金得優先考量投資。
本方案之天使投資人係指至少能提供 1 名業師輔導被投資事業，如下列機構、組織或其成員：
(一) 天使投資基金
(二) 創業投資事業
(三) 天使投資組織
(四) 天使投資俱樂部
(五) 加速器或育成中心六、 投資原則
(一) 本方案天使投資人應提供投資對象輔導協助及與本基金共同搭配投資，惟經投資評估審議會同意者，不在此限。
(二) 本方案投資對象以新設或增資擴展者為限。
(三) 本基金對同一事業投資金額以不超過新臺幣 2,000 萬元為原則。
(四) 本基金將依地區、產業、經營團隊成員組成情形提高共同搭配投資比率。
(五) 本基金加計其他政府機構之官股比率占被投資事業股權比率應低於
50%。
(六) 天使投資人應充分揭露與申請本基金共同投資事業之利害關係。七、 審議會組成
為辦理本方案案件申請、審議或其他交議事項，本基金應設置投資評估審議會，協助進行相關投資審議事項。
投資評估審議會設置委員至少 13 名，任期 1 年，由本基金召集人依實際審
議需求聘任，並指定 1 人為會議主席。每次審議會應有 5 位審議委員出席，
除主席外，另 4 位審議委員分別由本基金創業天使投資方案審議委員名單
及投資評估審議會技術審議委員名單中抽籤排序，並各依序邀請 2 位委員
出席。主席xx出席時，由其指定出席委員 1 人擔任主席。申請案經出席委員過半數同意，本基金始參與投資；惟天使投資人與新創事業具利害關係者，應經出席委員三分之二以上同意。
八、 投資審議
(一) 申請人應備妥相關申請文件，向本基金提出申請。
(二) 經本基金檢視符合本方案申請資格之申請案，本基金應提請投資評估審議會審議，並由申請人向投資評估審議會提出報告。申請案經審議通過後由本基金參與投資，並將投資情形提報本基金管理會。
(三) 經投資評估審議會審議通過投資案，於檢視符合審議會決議後，始得
參與投資。
(四) 經本基金核定之天使投資人申請本基金搭配投資金額在新臺幣 300萬元以下，且其投資金額不低於本基金投資金額之案件，本基金得逕行參與投資，並將辦理情形提報投資評估審議會。
九、 激勵措施
為激勵天使投資人提供被投資事業後續輔導諮詢及網絡連結等協助，本基金得於投資時與天使投資人及新創事業經營團隊約定，在共同投資期間 7
年內，被投資事業股票尚未上市(櫃)前，各得以本基金帳列投資餘額之 1.5倍優先購買本基金持有被投資新創事業之半數股份或受讓本基金對被投資事業之半數出資額。
十、 退場機制
被投資事業於本基金投資後 7 年內辦理現金增資時，本基金得以該次現金增資價格或每股淨值孰高之 90%為出售價格，將全數持股出售予共同投資之天使投資人或該事業經營團隊，並以天使投資人優先；若該事業 7 年內未辦理現金增資，該被投資事業應以每股淨值買回本基金全數持股或辦理該事業之清算解散。
前述買回年限若經投資評估審議會同意延長者，依投資評估審議會決議辦理。
十一、 執行方式
為強化投資評估及管理，本基金得遴選執行機構協助辦理本方案相關事宜。
執行機構辦理本方案應就投資申請程序、審議機制、資金管控、經營輔導、激勵措施及退場機制等訂定相關作業要點，經本基金同意後據以執行。
十二、 投資管理
(一) 為確保本方案投資款及資產安全，執行機構應依投資評估審議會決議辦理相關事項及設立信託資金專戶管理本方案資產。
(二) 執行機構於本基金參與投資後，應取得投資事業股票或權利證明憑證，委託本方案之信託資金專戶保管。
(三) 執行機構得按季向本基金申請投資案所需預估股款撥至信託資金專戶。
(四) 執行機構應依相關法令規定辦理投資事業投資後管理及公司治理事務，並每年向本基金提報本方案辦理情形。
(五) 執行機構應按季提供本方案投資事業之財務資訊及營運概況資料，本基金得會同執行機構前往投資事業瞭解其經營情形。
(六) 本基金於年報中揭露本方案相關投資資訊。十三、 實施及修正
x方案經報奉本基金管理會核定後實施，修正時亦同。
附件二：行政院國家發展基金創業天使投資方案 300 萬元小額搭配投資-申請表
行政院國家發展基金創業天使投資方案
300 萬元小額搭配投資申請表
申請日期： 年 月 日
申請人資料 (擇一勾選) | □ | A.天使投資人/機構 □天使投資人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □天使投資機構名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 欲搭配本方案投資之新創事業名稱： | |||
□ | B.新創事業 □有搭配本方案投資之天使投資人/機構 □天使投資人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □天使投資機構名稱：＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿ | ||||
利害關係說明 (請勾選) | □ 新創事業(被投資公司)與天使投資人/機構具有利害關係 □ 屬公司法第 369-1 條至第 369-12 條所規定之關係人/企業。 □ 天使投資人已擔任被投資事業董監事之股東代表人及其配偶。 □ 已派任代表人擔任被投資事業法人董監事之法人/投資機構。 □ 持股被投資事業 30%以上，但未擔任董監事職務之股東或其配偶。 □ 法人/投資機構的董事、監察人或經理人與被投資事業的董事、監察人、經理人或持股 10%以上股東為同一人或具配偶關係。 | ||||
□ 新創事業(被投資公司)與天使投資人/機構非關係人投資 | |||||
天使投資人/機構基本資料 (下方一、二欄位擇一填寫) | |||||
一 、天使 資 投 料 資機構基本 | 組織、機構名 稱 | (中文) (英文) | 統一編號 | (無則免填) | |
機構所在地 | 實收資本額 | (無則免填) | |||
主要聯絡人 | 姓 名 | 職 稱 | |||
連 絡 電 話 | 傳 真 | |||||
電 子 郵 件 | ||||||
二 、天使投資人基本資料 | 姓名 | 聯絡電話 | ||||
電子郵件 | 傳真電話 | |||||
任職單位 (概述) | 現職單位 | 過去任職單位 | ||||
公司名稱：任職部門： 職稱： | 公司名稱：任職部門： 職稱： | |||||
三 、新創事業基本資料 | 公司名稱 | 中文 | 英文 | |||
申請案屬性 | □ 國內 (下方公司屬性擇一勾選) □股份有限公司 □有限公司 □閉鎖型公司 □其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(如尚未成立公司或公司籌備處) | |||||
□ 境外 (請填寫境外公司設立國家) | ||||||
負責人姓名 | ||||||
主要連絡人 | 姓名 | 職稱 | ||||
聯絡電話 | 傳真 | |||||
電子郵件 | ||||||
公司地址 | (請填寫國內營運主體地址) | |||||
實收資本額 | 新臺幣/美金 元(無擇免填) | 成立時間 | 年 月 日 | |||
統一編號 | (無擇免填) | 員工人數 | 人 | 專利權數 | ||
公司暨產品簡介 | ||||||
x次預計 募資總金額 | (請擇一幣別填寫) □ 新臺幣 元; □美 金 元 | |||||
搭配投資 金額 | 配合投資金額：＿＿＿＿＿＿（天使基金）：＿＿＿＿＿＿（國發基金） | |||||
政府獎補助計畫 | □ 曾取得政府獎補助計畫： □國發基金創業天使補助計畫：＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿＿計畫名稱） □其他政府獎補助計畫：＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿＿＿（計畫名稱） □ 未曾取得政府獎補助計畫 | ||
本案提出投資申請之天使投資人/機構與新創事業已充分了解應配合提供上述申請表各項資訊，並確認填寫內容屬實，絕無隱瞞或欺騙。 | |||
天使投資人/機構：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(簽名暨蓋章)時 間: _年 月 _日 新 創 事 業: _ (簽名暨蓋章)時 間: _年 月 _日 | |||
以下由投資服務辦公室填寫 | |||
經辦人 | 受理日期 | ||
行政院國家發展基金創業天使投資方案
300 萬元小額搭配投資申請文件檢核表
申請人請備妥下列文件，確認文件簽署並依檢核表自行檢查無誤後，遞交執行單位辦理 300 萬元小額搭配投資案申請。
申請人自行檢核表 | 經辦人員檢核 | ||
文件項目 | 已提供者 請勾選 | 已檢附 | 缺件/ 未提供 |
附件二、申請表（含申請文件檢核表） | |||
附件三、天使投資人/機構投資評估報告書 | |||
附件四、新創事業營運計畫書 | |||
附件五、利害關係人聲明書 | |||
附件六、天使投資人/機構之新創事業投資實績證明文件 | |||
新創事業負責人信用證明文件 | |||
新創事業過往取得政府獎補助計畫之佐證文件 （無則免） | |||
申請人： （簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
附件三：行政院國家發展基金創業天使投資方案 300 萬元小額搭配投資-天使投資人/機構投資評估報告建議架構
行政院國家發展基金創業天使投資方案 300 萬元小額搭配投資天使投資人/機構投資評估報告書建議架構
壹、天使投資人/機構概述
請務必說明曾經投資新創事業實績，包含被投資案名稱（統一編號）、投資時間與總投資金額等資訊。
投資機構請提供統一編號或足供證明公司存續之佐證文件。貳、新創事業投資原因說明
請說明建議本方案搭配投資之新創事業名稱、投資金額、每股價格及投資原因等。
參、投資實績說明
請以本申請須知附件六之佐證文件提供，如曾經投資之新創事業股東名冊、匯款紀錄等。
肆、其他補充說明（若無則免填）
建議可就本案新創事業募資目的及股權結構、價格合理性分析、投資報酬率分析、投資風險、退場機制等提供補充說明。
天使投資人/機構：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
附件四：行政院國家發展基金創業天使投資方案 300 萬元小額搭配投資-新創事業營運計畫建議架構
行政院國家發展基金創業天使投資方案 300 萬元小額搭配投資新創事業營運計畫建議架構
壹、新創事業簡介（應包含但不限於以下項目）一、公司基本資料
建議介紹公司負責人、本案主要聯絡人資訊（含電話、傳真、電子郵件等）、
公司成立時間、統一編號、實收資本額（國內公司請提供最新實收資本額，境外公司請填寫總發行股數）、員工人數、專利權數（請提供專利證書編號）等資訊。
二、公司設立地點及組織型態
建議說明公司設立地點位、登記地址及組織型態（如股份有限公司、有限公司、閉鎖型公司或其他組織型態等）。
若尚未設立公司或籌備中，須說明公司成立時程規劃及預定地點。三、公司架構及所屬人員業務說明
請提供完整組織架構圖、主要經營團隊之學經歷、專業能力及負責業務範疇等。
貳、新創公司營運概況一、公司營運概況
建議說明目前及未來的主力產品/技術、市場及通路佈局。
二、公司營收及財務預估
建議說明公司獲利模式或營收來源、未來財務規劃（如近 3~5 年財務規劃）等。
請務必提供最近 3 年營收數據資料，呈現格式請參考下表。新設公司如尚未有財報者免提供。
最近 3 年財報資料
105 年 | 106 年 | 107 年 | |
損益表 | |||
營收 | |||
毛利 | |||
毛利率% | |||
營業淨利 | |||
營業淨利率% | |||
稅前淨利 | |||
稅後淨利 | |||
稅後每股盈餘 | |||
資產負債表 | |||
流動資產 | |||
資產總額 | |||
流動負債 | |||
負債總額 | |||
股東權益總額 | |||
每股淨值 | |||
參、募資規劃
一、本次增資資金用途
二、本次增資條件及增資前後股權架構說明
請敘明本次發行新股的每股募資金額、總募資股數及金額、增資前後股東增減、股東持股數與持股比例變化等。
可用填寫股本形成表及股東增資前後結構表等表格方式提供。
股本形成表
時間 (年/月) | 股本來源 | 每股價格 (元/股) | 當輪新增 股數(股) | 增資後總發 行股數(股) | 增資後股 本(元) | ||
公司 創立 | 10X/XX | 現金 增資 | 普通股 /特別股 | ||||
XX 輪 | 10X/XX | 現金 增資 | 普通股 /特別股 | ||||
本輪現金增資 | |||||||
股東增資前後結構表
股東 | x輪增資前 | x輪現金增資 | 本輪增資後 | |||||||||
股款 | 股價 | 股數 | 持股 率 | 股款 | 股價 | 股數 | 股款 | 股價 | 股數 | 持股 率 | ||
創辦人 | XXX | |||||||||||
種子輪 | ||||||||||||
天使輪 | ||||||||||||
PreA | ||||||||||||
員工認股權 | ||||||||||||
合計 | ||||||||||||
註：申請公司可依個別狀況做欄位調整，若有員工認股權要提供稀釋前後之股權結構。
如已有公股或陸資投資，無論持股比例高低，皆須完全揭露。
如本輪非新增發行普通股，請詳細說明本輪募資條件，如特別股之股息、普通股轉換比率/條件、投票權、優先清償或轉讓限制等。
肆、補充說明
一、是否獲得國發基金創業天使補助計畫或其他政府獎補助專案
請說明已申請並獲核准之政府補助計畫名稱、核准通過日期、核准金額，並提供相關核准公文或簽約文件作為佐證資料，並說明回饋機制。
如屬曾經獲得國發基金創業天使補助計畫者，請述明目前執行進度、回饋方式（優先認股制或現金回饋），並提供相關佐證文件。
二、是否進駐國內外創業育成機構或加速器（無則免填）
新創事業：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）
公司負責人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
附件五：行政院國家發展基金創業天使投資方案 300 萬元小額搭配投資-利害關係人聲明書
利害關係人聲明書
本人/本公司 （姓名/公司名稱）已詳細閱讀並充分了解『行政院國家發展基金創業天使投資方案』所規範之利害關係人，並聲明本人/本公司於本次申請貴方案搭配投資前，與擬參與投資之新創事業 （公司名稱）非屬貴方案所稱之利害關係人，絕無隱瞞或欺騙。如有聲明不實之情事，願承擔因此衍生之法律責任，絕無異議。
聲明人/公司＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）
公司負責人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（簽名暨蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
行政院國家發展基金創業天使投資方案利害關係人定義說明
天使投資人/機構如與被投資事業屬下列關係者，為本方案定義『具有利害關係』：
1. 為公司法第 369-1 條至第 369-12 條所稱天使投資人之關係人或關係企業，詳詳細條文如下。
2. 已擔任被投資事業董監事之股東代表人及其配偶。
3. 已派任代表人擔任被投資事業法人董監事之法人/投資機構。
4. 持股被投資事業 30%以上，但未擔任董監事職務之股東或其配偶。
5. 法人/投資機構的董事、監察人或經理人與被投資事業的董事、監察人、經理人或持股 10%以上股東為同一人或具配偶關係。
公司法第六章之一 關係企業
第 369-1 條 x法所稱關係企業，指獨立存在而相互間具有下列關係之企業：一、有控制與從屬關係之公司。
二、相互投資之公司。
第 369-2 條 公司持有他公司有表決權之股份或出資額，超過他公司已發行有表決權之股份總數或資本總額半數者為控制公司，該他公司為從屬公司。
除前項外，公司直接或間接控制他公司之人事、財務或業務經營者亦為控制公司，該他公司為從屬公司。
第 369-3 條 有左列情形之一者，推定為有控制與從屬關係：
一、公司與他公司之執行業務股東或董事有半數以上相同者。
二、公司與他公司之已發行有表決權之股份總數或資本總額有半數以上為相同之股東持有或出資者。
第 369-4 條 控制公司直接或間接使從屬公司為不合營業常規或其他不利益之經營，而未於會計年度終了時為適當補償，致從屬公司受有損害者，應負賠償責任。
控制公司負責人使從屬公司為前項之經營者，應與控制公司就前項損害負連帶賠償責任。
控制公司未為第一項之賠償，從屬公司之債權人或繼續一年以上持有從屬公司已發行有表決權股份總數或資本總額百分之一以上之股東，得以自己名義行使前二項從屬公司之權利，請求對從屬公司為給付。
前項權利之行使，不因從屬公司就該請求賠償權利所為之和解或拋棄而受影響。第 369-5 條 控制公司使從屬公司為前條第一項之經營，致他從屬公司受有利益，受有利益之該他從屬公司於其所受利益限度內，就控制公司依前條規定應負之賠償，負
連帶責任。
第 369-6 條 前二條所規定之損害賠償請求權，自請求權人知控制公司有賠償責任及知有賠償義務人時起，二年間不行使而消滅。自控制公司賠償責任發生時起，逾五年者亦同。
第 369-7 條 控制公司直接或間接使從屬公司為不合營業常規或其他不利益之經營者，如控制公司對從屬公司有債權，在控制公司對從屬公司應負擔之損害賠償限度內，不得主張抵銷。
前項債權無論有無別除權或優先權，於從屬公司依破產法之規定為破產或和解，或依本法之規定為重整或特別清算時，應次於從屬公司之其他債權受清償。
第 369-8 條 公司持有他公司有表決權之股份或出資額，超過該他公司已發行有表決權之股份總數或資本總額三分之一者，應於事實發生之日起一個月內以書面通知該他公司。
公司為前項通知後，有左列變動之一者，應於事實發生之日起五日內以書面再為通知：
一、有表決權之股份或出資額低於他公司已發行有表決權之股份總數或資本總額三分之一時。
二、有表決權之股份或出資額超過他公司已發行有表決權之股份總數或資本總額二分之一時。
三、前款之有表決權之股份或出資額再低於他公司已發行有表決權之股份總數或資本總額二分之一時。
受通知之公司，應於收到前二項通知五日內公告之，公告中應載明通知公司名稱及其持有股份或出資額之額度。
公司負責人違反前三項通知或公告之規定者，各處新臺幣六千元以上三萬元以下罰鍰。主管機關並應責令限期辦理；期滿仍未辦理者，得責令限期辦理，並按次連續各處新臺幣九千元以上六萬元以下罰鍰至辦理為止。
第 369-9 條 公司與他公司相互投資各達對方有表決權之股份總數或資本總額三分之一以上者，為相互投資公司。
相互投資公司各持有對方已發行有表決權之股份總數或資本總額超過半數者，或互可直接或間接控制對方之人事、財務或業務經營者，互為控制公司與從屬公司。
第 369-10 條 相互投資公司知有相互投資之事實者，其得行使之表決權，不得超過被投資公司已發行有表決權股份總數或資本總額之三分之一。但以盈餘或公積增資配股所得之股份，仍得行使表決權。
公司依第三百六十九條之八規定通知他公司後，於未獲他公司相同之通知，亦未知有相互投資之事實者，其股權之行使不受前項限制。
第 369-11 條 計算本章公司所持有他公司之股份或出資額，應連同左列各款之股份或出資額一併計入：
一、公司之從屬公司所持有他公司之股份或出資額。二、第三人為該公司而持有之股份或出資額。
三、第三人為該公司之從屬公司而持有之股份或出資額。
第 369-12 條 公開發行股票公司之從屬公司應於每會計年度終了，造具其與控制公司間之關係報告書，載明相互間之法律行為、資金往來及損益情形。
公開發行股票公司之控制公司應於每會計年度終了，編製關係企業合併營業報告書及合併財務報表。
前二項書表之編製準則，由證券管理機關定之。
附件六：行政院國家發展基金創業天使投資方案 300 萬元小額搭配投資-天使投資人/機構之新創事業投資實績證明文件
天使投資人/機構之新創事業投資實績證明文件
依據本方案 300 萬元小額搭配投資申請須知之規定，申請本方案逕行投資之投資申請案搭配的天使投資人/機構，應於提出申請時配合提供下列投資實績佐證文件以資查驗：
一、曾經參與新創事業投資案
請務必提供至少 1 件（含）以上之新創事業曾經參與投資之證明文件。
□ 被投資新創事業之增資前後股東名冊影本（請註明與正本相符）。
二、曾經參與新創事業投資總金額達新台幣 100 萬元
請務必擇一提供投資新創事業總投資金額達新台幣 100 萬元（含）以上之佐證文件：
□ 曾經投資新創事業之匯款水單影本（請註明與正本相符）。
□ 曾經投資新創事業之銀行存摺匯款/轉帳明細（請提供由銀行出具之正式查詢紀錄）。
提供人聲明依據上述要求提供之文件皆屬事實，如有任何造假，願承擔因此衍生之法律責任，絕無異議。
天使投資人/機構： （簽名暨蓋章）
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