TEL ０９９４－４1－４４９０ FAX ０９９４－４1－１８５２

指定居宅介護支援事業所重要事項説明書及び同意書

当事業所は介護保険の指定を受けています。

（鹿児島県指定 第４６７０３０１１９３）

当事業所はご契約者に対して居宅サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

社会福祉法人 恵仁会

介護保険相談センター かのや

鹿屋市下xx町１８００番地

TEL ０９９４－４1－４４９０ FAX ０９９４－４1－１８５２

目

次

1. 当事業所が提供するサービスについての相談窓口 ・・・・・・・・2

2. 当事業所の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2

3. 居宅介護支援の申込からサービス提供までの流れと主な内容 ・・・3

4. 利用料金等 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4

5. 当事業所の居宅介護支援の特徴等 ・・・・・・・・・・・・・・・5

6. サービス内容に関する苦情 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・5

7. 秘密保持 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6

8. 個人情報の保護 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6

9. 事故発生時の対応について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・6

10. その他の事項について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6

居宅介護支援事業所重要事項説明書

1．当事業所が提供するサービスについての相談窓口

電話番号	０９９４－４1－４４９０	（午前８時３０分～午後５時３０分）
担 当 者	xx xxx

＊ご不明な点はおたずねください。

2．当事業所の概要

（1）居宅介護支援事業者の指定番号およびサービス提供地域

事 業 所	介護保険相談センター かのや
所 在 地	鹿児島県xx市下xx町番地１８００番地
介護保険指定番号	４６７０３０１１９３
サービスを提供する地域	①xx市②xx市③志布志市④曽於市⑤肝属郡⑥曽於郡

＊上記地域以外の場合でもご希望の方はご相談ください。

（2）事業所の職員体制

	x x	非常勤	合 計
x x 者	1 名	0 名	1 名
介護支援専門員	6 名	0 名	6 x
x x	7 名	0 名	7 名

（3）営業日および営業時間

営 業 日	月曜日～土曜日（祝祭日も営業、時間外は電話にて対応）
休 業 日	日曜日及び 12 月 29 日～1 月 3 日（但し、電話対応は可）
営 業 時 間	午前８時３０分～午後５時３０分
緊急 連絡 先	４１－４４９０ ０９０－４９８４－５０９０（24 時間対応体制）

（４）従業者の業務内容

職 種	業 務 x x
x x 者	管理者に、xx介護支援専門員を配置し、介護支援専門員等の従業者の管理、また、居宅介護支援の利用申し込みに係る調整、業務の実施状況の把握、その他の管理をxx的に行います。当事業所の従業員に、厚労省令で定められた指定居宅介護支援の人員基準および運営に関する基準を遵守させるために、必要な指揮命令を行います。
介護支援専門員	要介護状態等にある利用者およびその家族のご相談を受け、ご利用者がその心身の状況等に応じて適切な居宅サービスの提供を確保できるよう、また、必要に応じて施設サービスをご利用できるよう、居宅サービス計画を作成すると共に、市区町村、居宅サービス事業者、介護保険施設等と連絡調整を行います。利用者が医療系サービスの利用を希望している場合は、利用者の同意を得て、主治医等へ意見を求めることとし、意見を求めた医師等に対して、ケアプランを交付します。訪問介護事業所などから伝達された利用者の口腔に関する問題や服薬状況、モニタリング等の際に把握した状態等について、主治医や歯科医師、薬剤師に必 要な情報伝達を行います。
事 務 職 員	居宅介護支援事業所の運営上、必要な事務処理を行います。

3．居宅介護支援の申込みからサービス提供までの流れと主な内容

①	重要事項説明及び契約書の締結（契約開始）
②	担当の介護支援専門員による居宅サービス計画の作成
③	居宅サービス計画に対するご利用者の同意（保険者へ提出）
④	居宅サービス計画に基づくサービス事業者の選定
⑤	サービスの提供開始

4．利用料金

（1）居宅介護支援の利用料金（基本料金及び加算料金）は、以下の通りですが、要介護または要

支援認定を受けられた方は、介護保険制度から全額支給されるので自己負担はありません。

・基本料金 要介護 1・2 10,570 円

要介護 3・4・5 13,730 円

・加算料金・・・各々について、要件を満たした場合に算定されます。

加 算 名	料 x	x 件（抜 粋）
特定事業所加算 (Ⅰ)	5000 円	常勤のxx介護支援専門員が 2 名以上配置されていること。 常勤の介護支援専門員が 3 名以上配置されていること。要介護 3～5 の利用者の割合が 40％以上であること。 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等目的とした会議を定期的に開催すること。 24 時間連絡体制が確保されていること。 介護支援専門員に対し、計画的に研修を実施していること。 地域包括支援センターから支援が困難な事例を紹介された場合に、支援が困難な事例に居宅介護支援を提供していること。 地域包括支援センター等が実施する事例検討会等に参加していること。 介護支援専門員実務研修における実習等に協力または協力体制を確保していること。 他法人が運営する居宅介護支援事業者と共同の事例検討会、研究会等の実施 一人当たりの受け持ち件数が 40 名未満であること。
特定事業所加算 （Ⅳ）	1250 円	特定事業所加算(Ⅰ)～（Ⅲ）のいずれかを取得し、退院・退所加算の算定に医療機関等と連携を年間 35 回以上行い、ターミナルケアマネジメント加算を年 間 5 回以上算定
初回加算	3000 円	新規に居宅サービス計画を作成する場合 要支援者が要介護認定を受けた場合に居宅サービス計画を作成する場合 要介護状態が二区分以上変更の場合に居宅サービス計画を作成する場合
入院時情報連携加算（Ⅰ）	2000 円	利用者が入院するに当たって医療機関へ必要な情報を提供した場合に算定（提供方法は問わない） ※必要な情報とは、具体的には当該利用者の心身の状況、生活環境及びサービスの利用状況をいう。当該加算については、利用者一人につき 1 月に 1 回を限 度とする。 入院してから 3 日以内に情報提供する。
入院時情報連携 加算(Ⅱ)	1000 円	利用者が入院するに当たって医療機関へ必要な情報を提供した場合に算定（提 供方法は問わない）入院してから 7 日以内に 情報提供する。
退院・退所加算 Ⅰイ：:ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ無 1 回 Ⅱイ：ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ無 2 回	4500 円 6000 円	利用者の退院・退所に当たって当該病院・施設の職員から利用者に関する必要な情報の提供をｶﾝﾌｧﾚﾝｽ以外の方法で一回受けた上で、居宅サービス計画を作成し、サービス調整を行った場合に算定する。 Ⅰイ：1 回 Ⅱイ：2 回以上受けた場合

退院・退所加算 Ⅰロ：ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ有 1 回 Ⅱロ：ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ有 2 回 Ⅲ：ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ有	6000 円 7500 円 9000 円	Ⅰロ：利用者の退院、退所に当たって医療機関・施設の職員から利用者に関する必要な情報をｶﾝﾌｧﾚﾝｽにより、一回受けていること。 Ⅱロ：利用者の退院、退所に当たって医療機関・施設の職員から利用者に関する情報の提供を 2 回受けており、うち 1 回以上はｶﾝﾌｧﾚﾝｽによること。 Ⅲ：利用者の退院に当たって医療機関・施設の職員から利用者に関する情報の 提供を 3 回以上受けており、うち 1 回以上はｶﾝﾌｧﾚﾝｽによること。
小規模多機能型 居宅介護支援事業所連携加算	3000 円	利用者が小規模多機能型へ移行する時、当該利用者の必要な情報を提供し、計画作成に協力した場合に算定する。
看護小規模多機能型居宅介護支援事業所連携加算	3000 円	利用者が複合型サービスを利用する際、当該利用者の必要な情報を提供し、計画作成に協力した場合に算定する。ただし、利用開始日前 6 月以内に本加算を算定している場合は算定しない。
緊急時等居宅カ ンファレンス加算	2000 円	病院の求めにより、病院の医師又は看護師等と共に利用者の居宅を訪問し、カ ンファレンスを行い、必要に応じて、利用者に必要な居宅サービスの利用に関する調整を行った場合に算定する。1 月に 2 回を限度として加算する。
ターミナルケアマネジメント加算	4000 円	末期の悪性腫瘍で在宅で死亡した利用者（在宅訪問後、24 時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む）が対象。24 時間連絡がとれる体制を確保し、必要に応じて指定居宅介護支援を行うことができる体制を整備 利用者又は、その家族の同意を得た上で死亡日及び死亡日 14 日以内に 2 日以上在宅を訪問し、主治医の医師等の助言を得つつ利用者の状態やサービス変更の必要性の把握、利用者への支援を実施 訪問により把握した利用者の心身の状況等の情報を記録し、主治の医師等及び ケアプランに位置付けた居宅サービス事業者への提供

＊保険料の滞納により、法定代理受領をできなくなった場合は、１ヶ月につき要介護度に応じて所定の料金をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。

このサービス提供証明書を後日お住まいの市区町村窓口に提出しますと、全額払い戻しを受けられます。

（2）交通費 介護支援専門員が訪問するための交通費は、一切いただきません。

（3）解約料 料金はかかりません。（契約はいつでも解約することができます。）

5．当事業所の居宅介護支援の特徴等

（1）運営の方針

＊ 要介護状態にあるご利用者が、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるように支援するため、ケアプランをご利用者にお渡しし、状況把握のために月一回の訪問かつ月一回のアセスメントを行い、要介護認定、認定変更等の際にはサービス担当者会議を開催または意見の照会を行います。

＊ ご利用者の心身の状況、また、置かれている環境に応じて、ご利用者の選択に基づいた適

切な福祉サービスおよび保健医療サービスが、多様な事業者から総合的かつ効率的に提供されるよう支援いたします。

＊ 指定居宅介護支援の提供にあたっては、ご利用者の意思および人格を尊重すると共に、ご利用者に提供される指定居宅サービス等が、特定の種類、または特定のサービス事業者に不当に偏ることのないよう、xx中立に事業を実施いたします。

＊ 市区町村、他の居宅介護支援事業者、介護保険施設等との連携に努めます。

＊ 従業者の教育研修を重視し、提供するサービスの質の向上に努めます。

＊ 利用者は複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができます。

＊ 利用者は居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができます。

（2）サービス利用のために

事 項	有・無	備 考
介 護 支 援 専 門 員 の 変 更	有	変更を希望される方はご相談ください
調査（課題把握）の方法	――	MDS－HC CAPS 方式
介護支援専門員への研修実施	有	年 4 回 継続研修を実施します
契約後、居宅サービス計画の作成段階途 中でご利用者のご都合により解約した場合の解約料	無	前記４の（3）参照

6．サービス内容に関する苦情

① ご利用者相談、苦情担当

介護保険相談センター かのや

管理者 xx xxx

電話番号；0994－41－4490

受付時間；月曜日～土曜日 8：30～17：30 夜間及び休業日は電話対応

当事業所の居宅介護支援に関するご相談、苦情および居宅サービスに基づいて提供している各サービスについてのご相談、苦情を承ります。

xx市高齢福祉課介護保険係

電話番号；0994－43－2111

（直通 0994－31－1162）

受付時間；月曜日～金曜日 9：00～17：00

鹿児島県くらし保健福祉部高齢者生き生き推進課電話番号；099－286－2674

受付時間；月曜日～金曜日 9：00～17：00

鹿児島県国民健康保険団体連合会（国保連）電話番号；099－206－1084

受付時間；月曜日～金曜日 9：00～17：00

②第三者委員の設置

当事業所では、皆様からの相談・苦情に対しxxに対処するために中立的な立場の第三者

委員を設置しております。

【第三者委員】・xxx x昭 （x000-0000 xxxxxxxx 000 xx ℡0000-00-0000）

・xx xx （x000-0000 xxxxxx 0000-0 ℡0000-00-0000）

７．秘密の保持

① 当事業所は、業務上知り得たご利用者またはそのご家族の秘密を厳守いたします。

② 当事業所は、介護支援専門員その他従業者であった者から、業務上知り得たご利用者またはその家族の秘密が漏れることのないよう、管理を徹底いたします。

③ 当事業所は、サービス担当者会議等におきまして、ご利用者の個人情報を用いる場合は、あらかじめ、ご利用者またはそのご家族からの同意をいただきます。

８．個人情報の保護

① 利用者の個人情報を含むサービス計画、各種記録等については、関係法令及びガイドライン等に基づき個人情報の保護に努めるものとします。

② 個人情報の取扱いに関する利用者からの苦情については、苦情処理体制に基づき適正かつ迅速に対応するものとします。

９．事故発生時の対応等

当事業所がご利用者に対して行う居宅介護支援の提供により、事故が発生した場合には、速やかにご利用者のご家族、市区町村に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

また、当事業所がご利用者に対して提供しました居宅介護支援により、損害賠償をすべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います｡

１０．当事業所の概要

名 称 ・ 法 人 種 別	社会福祉法人 恵仁会
代 表 者 役 職 ・ 氏 名	理事長 xx xxx
所 在 地 ・ 電 話 番 号	〒893-0024 xx市下xx町１８０0 番地 ０９９４－４３－２５４６

令和 年 月 日

＊ 居宅介護支援事業所・介護保険相談センターかのや における居宅サービス計画作成に際し、『居宅介護支援事業所重要事項説明及び同意書』に基づき重要事項の説明を行いました。

住 所：xx市下xx町１８００番地事業所名：社会福祉法人 恵仁会

介護保険相談センター かのや 印

説明者： 印

＊私は、『居宅介護支援事業所重要事項説明及び同意書』に基づいて事業者より重要事項の説明を受け、居宅サービス計画作成に同意しました。

契 約 者

（利用者） 氏 名 印

家 族 等

（扶養義務者）氏 名 印

利用者との関係（ ）