《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）、先天性癌症（BRCA1/BRCA2 基因突变家族性乳腺癌，遗传性非息肉病性结直肠癌，肾母细胞瘤即Wilms 瘤，李-佛美尼综合症即Li-Fraumeni 综合症）引起的医疗费用；

安盛天平附加恶性肿瘤赴日治疗医疗保险条款

(安盛天平)(备-医疗保险)【2019】(附) 028 号

第一条 附加合同的订立和构成

《安盛天平附加恶性肿瘤赴日治疗医疗保险条款》合同（以下简称“本附加合同”），依主合同投保人的申请，经本公司同意而订立。本附加合同附加于主合同而成立，未尽之处以主合同的条款（如适用）为准，若主合同与本附加合同的条款互有冲突，则以本附加合同为准。

若本附加合同在保险单上未载明，本附加合同不发生效力。

第二条 本附加合同的保险期间

本附加合同的保险期间同主合同的保险期间。

第三条 保险责任

在保险期间内，被保险人在等待期（释义一）后经医院（释义二）的具有相应资质的医生确诊初次罹患恶性肿瘤，向本公司提出恶性肿瘤赴日本治疗书面申请，并经本公司授权的第三方服务提供商（以下简称“授权服务提供商”）安排提供的第二诊疗意见服务（释义三）评估确认，可前往日本的指定医院（释义四）进行治疗。对于授权服务提供商在本公司授权范围内安排被保险人在日本接受恶性肿瘤治疗期间所发生的必需且合理的医疗费用，包括诊疗费、治疗费（释义五）、床位费、膳食费、护理费、检查检验费、药品费（释义六）、手术费等，本公司将以保险单上载明的本附加合同项下的保险金额为限进行赔付。当累计给付金额达到保险金额时，本附加合同终止。

本公司承担的药品费需同时满足以下条件：

（一）该药品为被保险人接受赴日本治疗过程中，由日本医疗机构的主诊医生开具处方且为被保险人当前治疗必需的；

（二）被保险人在每次赴日本治疗结束后返回中国之前，在日本购买的、由治疗方案授权书约定的治疗期间主诊医生开具的单次处方药品，药品剂量以六十日为限。本附加合同保险期间届满时，若被保险人已向本公司提出恶性肿瘤赴日本治疗书面申请，但尚未赴日本接受恶性肿瘤治疗，或已赴日本进行恶性肿瘤治疗尚未结束的，则本公司继续承担保险责任，直至保险期间届满日后三十日止。保险期间内及保险期间届满后累计给付金额以本附加合同约定的最高赔偿额为限。

本附加合同针对被保险人赴日本治疗设有累计次数限制，累计次数限制将在保险单中载明。若被保险人赴日本治疗的次数达到保险xxx的本附加合同项下的累计次数，则本公司不再接受被保险人新的赴日治疗的申请。

本附加合同适用医疗费用补偿原则，补偿原则和赔付标准与主合同一致。

第四条 责任免除

除本附加合同明确约定的保险责任以外，主合同中所有的责任免除条款均适用于本附加合同，若互有冲突则以本附加合同为准。

因下列直接或间接原因导致被保险人支出的任何费用，本公司不承担保险金给付责任： (一) 被保险人在投保前及等待期内被确诊为恶性肿瘤，或出现与所患恶性肿瘤相关的

症状或体征；在等待期内接受检查但在等待期后确诊恶性肿瘤的；

(二) 任何职业病、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常（依照世界卫生组织

《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）、先天性癌症（BRCA1/BRCA2 基因突变家族性乳腺癌，遗传性非息肉病性结直肠癌，肾母细胞瘤即Wilms 瘤，李-佛美尼综合症即Li-Fraumeni 综合症）引起的医疗费用；

被保险人发生的下列损失、费用或责任，本公司不承担保险金给付责任：

(一) 仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是恶性肿瘤的治疗所产生的任何费

用；

(二) 被保险人接种预防恶性肿瘤的疫苗、进行基因检测、鉴定恶性肿瘤的遗传性、接

受实验性治疗（释义七）以及采取未经科学或医学认可的医疗手段所产生的任何费用； (三) 无医生处方而自行购买的药物费用；

(四) 被保险人未在授权服务提供商安排的指定医院发生的任何医疗费用；

(五) 被保险人前往赴日本治疗过程中发生的非医疗费用，包括不限于电话费用、交通费用、食宿费用、护照费用、签证费用、租赁设备费用等；

(六) 被保险人在赴日本治疗过程中不幸身故，遗体运回或者火化运回的费用。

第五条 续保

本附加合同期满后十五日内，经投保人申请,本公司同意后签发保单，且投保人已缴纳连续投保保费，视同为连续投保。连续投保保单和上年度保单的保险期间在时间上不间断。本附加合同期满后十五日内投保人未申请连续投保，或未缴纳连续投保保费，或经本公司审核不同意承保的，不属于连续投保。投保人需另外申请投保，经本公司审核同意后签发保单，且需重新计算等待期。

续保时本公司有权根据被保险人的年龄、医疗费用水平变化、本保险合同整体经营状况调整被保险人在续保时的费率。费率调整适用于本附加合同的所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人，本公司不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的续保费率。在投保人接受费率调整的前提下，本公司方可为投保人办理续保手续。

本附加合同为非保证续保合同，当发生下列情形之一的，本附加合同不再接受续保： (一) 被保险人已向本公司提出恶性肿瘤赴日本治疗申请（不论最终是否出行）；

(二) 被保险人超过保险xxx的承保年龄范围； (三) 被保险人身故；

(四) 主险合同未续保；

(五) 本附加保险产品停售；

(六) 本公司就投保人或者被保险人的有关情况提出的询问，投保人未履行如实告知义

务。

第六条 证明文件/索赔申请

保险金申请人向本公司申请给付保险金时，应提供如下材料(如未注明提供原件的,在核对查验原件后提交复印件即可)：

（一） 保险金给付申请书 (原件) ；

（二） 保险合同；

（三） 保险金申请人的有效身份证件；

（四） 支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用单据（原件）、费用明细单据

（原件）等；

（五） 保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；

（六） 若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书(原件)、委托人和受托人的身份证明文件等。

保险金申请人因特殊原因不能提供上述材料的，应提供其他合法有效的材料（原件）。保险金申请人未能提供有关材料，导致本公司无法核实该申请的真实性的，本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

若本公司从授权服务提供商处得到账单明细和收据，可豁免对被保险人相关材料的要求。保险金申请人未能提供有关材料，导致本公司无法核实该申请的真实性的，本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

在理赔审核过程中，本公司有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查，此类检查费用由本公司承担。

第七条 附加合同效力的终止

本附加合同于发生下列情况之一时终止：

（一） 主合同终止；

（二） 本附加合同保险期间届满。

第八条 释义

除本附加合同明确约定释义以外，主合同中所有的释义均适用于本附加合同。

一、 等待期：

指自本附加合同生效日起计算的一段时间，具体天数将在保险单上载明。在等待期内罹患恶性肿瘤的,本公司不承担给付保险金的责任。

二、 医院：

是指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级及二级以上公立医院或本公司认可的医疗机构，且仅限于上述医院的普通部，不包括如下机构或医疗服务：

(一) 特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院； (二) 诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；

(三) 休养、戒酒、戒毒中心。

该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力或资质。

三、 第二诊疗意见服务：

基于对被保险人医疗信息和相关诊断资料的深度研究，由日本医疗专家提供的独立诊疗意见服务。该项目需由授权服务提供商安排提供。授权服务商由本公司指定，本公司有调整服务商的权利。

四、 指定医院：

指由本公司或授权服务提供商指定、安排被保险人前往就医或接受医疗服务的、符合日本当地法律法规要求合法设立的医疗机构。该医疗机构应有常驻执业医师管理或提供医疗服

务，并在专业护士指导下每日二十四小时连续提供护理服务。医疗机构不包括护理机构、疗养机构、康复机构、养老院、家居服务机构、酒精或药物滥用看护机构、以及其他类似目的的机构。

指定医院的清单可以通过本公司的官方正式渠道（包括但不限于官网）进行查询，本公司会对医院的名单进行不定期的调整。

五、 治疗费：

指以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而合理发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费，以及化学疗法（释义八）、放射疗法（释义九）、肿瘤免疫疗法（释义十）如Car-T（Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy，嵌合抗原受体T 细胞免疫疗法）、肿瘤内分泌疗法（释义十一）、肿瘤靶向疗法（释义十二）、肿瘤质子重离子疗法（释义十三）、经日本食品和药品监督管理局（FDA）批准的用于临床治疗的其他治疗方案，比如TTF（Tumor Treating Fields，肿瘤治疗电场）等费用。

六、 药品费：

指实际发生的合理且必要的、由医生开具的、具有日本国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的日本国产或进口药品的费用。但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，以及下列中药类药品：

主要起营养滋补作用的或以提高人体免疫力为主要用途的单方、复方中药或中成药品，包括但不限于如各类参(包括人参、花旗参,白糖参,朝鲜红参,红参,野山参,移山参等)及其饮剂片剂，冬虫草，玳瑁，蛤蚧，珊瑚，狗宝，琥珀，灵芝，羚羊角尖粉，马宝，玛瑙，牛黄，麝香，西红花，血竭，燕窝，珍珠（粉），紫河车，阿胶，阿胶珠，血宝胶囊，红桃 K口服液，十全大补丸，十全大补膏等；鹿角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、玳瑁、冬虫夏草、藏红花、羚羊、犀角、牛黄、麝香、鹿茸、铁皮枫斗。部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸，海马，胎盘，鞭，尾，筋，骨等； 用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。

七、 实验性治疗：

指用于药物用途或外科手术、未被国际医学科研究组织普遍接受为对疾病或损伤安全、有效的医疗手段、医学设备或药物；以及处于学习、研究、测试等任何临床试验阶段的治疗、医学操作、疗程治疗、医疗设备或药物。

八、 化学疗法：

指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本附加合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。

九、 放射疗法：

指针对恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本附加合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。

十、 肿瘤免疫疗法：

指应用免疫学原理，使用肿瘤免疫治疗药物，提高肿瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答的治疗。本附加合同所指的肿瘤免疫治疗药物

需符合日本当地法律、法规要求并经过日本食品和药品监督管理局(FDA)批准用于临床治疗。

十一、 肿瘤内分泌疗法：

指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本附加合同所指的内分泌治疗药物需符合日本当地法律、法规要求并经过日本食品和药品监督管理局(FDA)批准用于临床治疗。

十二、 肿瘤靶向疗法：

指采用在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本附加合同所指的靶向治疗药物需符合日本当地法律、法规要求并经过日本食品和药品监督管理局(FDA)批准用于临床治疗。

十三、 肿瘤质子重离子疗法：

指对恶性肿瘤进行的质子线或重离子线放射治疗。本附加合同所指的质子重离子疗法为被保险人根据医嘱，在专科医院进行的质子线或重离子线放射治疗。本附加合同所指的肿瘤质子重离子治疗需符合日本当地法律、法规要求并经过日本食品和药品监督管理局(FDA)批准用于临床治疗。