E-MAIL okwkyoi-gakumu_k●city.okawa.lg.jp（●を@に置き換えること）
条件付き一般競争入札参加申請要領
令和 6 年８月導入小中学校端末等賃貸借
x x 市
１ 競争入札に付する事項
（１）件 名
令和６年８月導入小中学校端末等賃貸借
（２）物件名及び数量
別添仕様書のとおり
（３）賃貸借期間
令和６年８月１日から令和１１年７月３１日まで
（地方自治法第２３４条の３の規定に基づく長期継続契約）
（４）納入期限
令和６年７月３１日
（５）履行場所
xx市教育委員会、xx市立小中学校
（６）担当部署
x000－0000 xxxxxxx000-0xx市教育委員会 学校教育課 学務係
電話番号 0944－85－5614
E-MAIL okwkyoi-gakumu_k●xxxx.xxxxx.xx.xx（●を@に置き換えること）
２ 入札参加資格及び参加条件
入札に参加する資格を有するものは、単体又は第三者賃貸方式により第三者をして物件を賃貸しようとする者とし、入札参加申請書等提出時において、次に掲げる条件を満たす者であること。なお、落札決定時点においても同条件を満たすこと。
（１）単体の場合
ア 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に該当する者でないこと。
イ 福岡県内に本店、支店、営業所等を有する者であり、引き続き２年以上その業務を営んでいること。
ウ 暴力団による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条 第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）又は法人であってその役員 が暴力団員である者でないこと。
エ 手形交換所による取引停止処分、主要取引先からの取引停止等の事実があり、経営状況が著しく不健全でないこと。
オ 会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づく更生手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法（平成１１年法律第２２５号）に基づく再生手続開始の申立てがなされている者でないこと。（更生手続開始の決定後又は再生手続開始の決定後を除く。）
カ 国税（法人税又は個人にあっては所得税並びに消費税及び地方消費税）、都道府県税及び市町村税に未納がないこと。
キ セキュリティに関する認証（ISMS 又は ISO27001）又は個人情報保護に関する認証（プライバシーマーク）を受けている者であること。
ク 本件調達物件の仕様等を満たす物件を賃貸借することができる者であること。
ケ 過去２年間の間に、国（独立行政法人）又は地方公共団体に本件と同程度以上のパソコンの賃貸借に係る契約を履行した実績（履行中のものを含む。）が複数回あること。
（２）第三者賃貸方式により第三者をして物件を賃貸しようとする者ア 上記（１）のアからクに掲げる条件を満たす者であること。
イ 本件調達物件の仕様等を満たす物件を納入することができる者であること。
ウ 過去２年間の間に、国（独立行政法人）又は地方公共団体に本件と同程度以上のパソコンの納入に係る契約を履行した実績が複数回あること。
エ 本件調達物件を第三者をして賃貸できる能力を有することを証明した者であること。
オ 第三者は、入札参加申請書等提出時において、上記（１）のうちクを除く条件を満たす者であり、他の入札参加申請者でないこと。なお、落札決定時点においても同条件を満たすこと。
３ 入札参加の申込み
（１）申請書等
当該入札に参加しようとする者は、次の書類を番号順に綴じて提出すること。また、申請書等の記載にあたっては、参加申請書等記入要領を参照のこと。
番号 | 提出書類 | 指定用紙 | コピーの可否 | 備考 |
１ | 条件付き一般競争入札参加申請書 | 様式第１号 | 不可 | 指定様式を使用 |
２ | 委任状 | 様式第２号 | 不可 | 本店代表者から代理人に 委任する場合のみ提出 |
３ | 使用印鑑届 | 様式第３号 | 不可 | 指定様式を使用 |
（２）申請書等の配布場所及び日時ア 場所 担当部署
※xx市のホームページからもダウンロード可
※ トップページ「新着情報」又は「ガイダンス（入札・契約情報）」に本件入札要領及び申請書様式等を掲載
イ 日時 令和６年４月２２日（月）から令和６年４月２６日（金）まで（x
x市の休日を定める条例（平成２年xx市条例第１号）に規定する市の休日（以下「市の休日」という。）を除く。
８時３０分から１７時１５分まで
（３）申請書等の提出方法
申請書等は「持参」のうえ提出すること。
（４）申請書等の提出場所及び受付期間等
ア | 受付場所 | 担当部署 |
イ | 受付期間 | 令和６年４月２２日（月）から令和６年４月２６日（金）ま |
でまで（ただし、市の休日は除く。） | ||
ウ | 受付時間 | ８時３０分から１７時１５分まで |
４ 入札書等の書類について
入札書等の入札に関する書類については、入札参加申請時に交付する。
５ 仕様書等の閲覧場所及び日時
仕様書、契約書（案）及びxx市契約規則は次のとおり閲覧に供する。
（１）場所 担当部署
（２）日時 令和６年４月２２日（月）から令和６年５月１４日（火）まで（市の休日を除く。）の８時３０分から１７時１５分まで
※ 仕様書、契約書（案）及びxx市契約規則はxx市ホームページでも閲覧可能
６ 本件入札に関する質疑書の提出場所及び日時
本件入札に関する事項に疑義がある場合、次のとおり質疑を受け付ける。
（１）提出先 担当部署
（２）提出期間 令和６年４月２２日（月）から令和６年４月２４日（水）の
１７時１５分まで
（３）提出方法 質疑書に質疑事項を記入のうえ、電子メールで提出すること。質問書送信直後、必ず担当部署へ「質問書を送信した旨」電話 連絡すること。
７ 質疑回答について
質疑に対しての回答は、令和６年４月２６日（金）１３時から次のとおり周知する。
（１）xx市ホームページへの掲載
（２）担当部署での閲覧
８ 開札の場所及び日時
（１）開札
ア 日時 令和６年５月１５日（水）１１時００分からイ 場所 xx市役所第３委員会室
（２）立会人の選任
入札参加者の中から立会人を２人選任し、入札参加資格確認通知書と一緒に立会人選任通知書をもって、郵送にて通知する。
９ 入札保証金
xx市契約規則第６条第２号の規定に基づき免除。
１０ 契約保証金
xx市契約規則第２７条第３号の規定に基づき免除。
１１ 保証人不要
１２ 予定価格（入札書比較価格）
月額 ３６０，３６０円（金３２７，６００円）
１３ 入札の方法
（１）郵送による入札のみとし、持参又は電信による入札は受け付けない。
ア | 郵送先 | 担当部署 |
イ | 郵送方法 | 「書留」又は「簡易書留」のいずれかによる。 |
※市指定封筒にて郵送のこと。 | ||
※郵送による費用は、入札参加有資格者の負担とする。 | ||
ウ | 到着期限 | 令和６年５月１４日（火）１５時必着 |
エ | 郵送書類 | 入札書 |
（２）入札執行回数は１回とする。
（３）入札参加有資格者は、入札書到達期限日時までは、いつでも入札を辞退することができる。
（４）入札を辞退する場合は、入札辞退届を担当部署まで持参又は郵送にて提出すること。
（５）入札金額は、１月当たりの賃貸借料とする。
（６）第三者をして賃貸借する場合は、入札書摘要欄に「下記の第三者をして物件の賃貸を行います。」と記載し、第三者の住所、商号又は名称及び代表者職氏名を記載すること。
（７）落札決定にあたっては、入札書に記載された金額（月額）の１００分の
１０に相当する額を加算した金額（当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額）を落札価格とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問
わず、見積もった契約希望金額の１１０分の１００に相当する金額を入札書に記載すること。
（８）開札の結果、最低の価格をもって入札した者を落札候補者とする。
（９）落札候補者となるべき同価入札者が２者以上あるときは、くじにより落札候補者を決定する。
１４ 入札の無効
この要領に示した入札参加資格のない者の入札及び申請書に虚偽の記載をした者の入札並びに入札に関する条件に違反した入札は無効とし、無効の入札を行った者を落札候補者としていた場合には、その決定を取り消す。
なお、入札参加者であっても、開札時までに入札参加資格のない者となっている場合、その者の入札は無効とする。
１５ 入札見積内訳書の提出
開札後、落札候補者に対し、入札額に対応した入札見積内訳書の提出を求める。
１６ 入札参加資格確認書類の提出
本入札は事後審査型の条件付き一般競争入札であることから、落札候補者は令和６年５月２０日（月）までに次の番号３から１３までの書類を番号順に綴じて提出すること。
なお、綴じる際はフラットファイル（Ａ４・紙）を用い、表紙及び背表紙に商号を記入すること。
第三者賃貸方式により第三者をして物件を賃貸しようとする者は、第三者に係る番号１から２及び５から１２までの書類を提出すること。
また、資格審査書類等の記載にあたっては、資格審査書類等記入要領を参照のこと。
番号 | 提出書類 | 指定用紙 | コピーの可否 | 備考 |
１ | 委任状（第三者分） | 様式第２号 | 不可 | 第三者賃貸方式の第三者が本店代表者から代理人に委任する場合の み提出 |
２ | 使用印鑑届（第三者分） | 様式第３号 | 不可 | 指定様式を使用 第三者賃貸方式の場合のみ提出 |
３ | セキュリティに関する認証 （ISMS 又は ISO27001）又 は個人情報保護に関する認 | 可 | 登録証の写し |
証（プライバシーマーク） の登録証 | ||||
４ | 仕様適合証明書 | 様式第７号 | 不可 | 指定様式を使用のこと納入機器構成表を使用 すること |
５ | 誓約書兼同意書 | 様式第８号 | 不可 | 指定様式を使用 役員等名簿を添付 |
６ | 営業所一覧表 | 様式第９号 | 可 | 自社様式でも可 |
７ | 印鑑登録証明書 | 可 | 提出日前３ヶ月以内に 発行されたもの | |
８ | 実績調書 | 様式第１０号 | 可 | 自社様式でも可 契約書の写し又は履行証明書を添付 |
９ | 財務諸表 | 可 | 直前２年分 | |
１０ | 国税、都道府県税及び市町村税に未納がないことの証 明書 | 可 | 提出日前３ヶ月以内に発行されたもの | |
１１ | ＜ 法人＞ 登記事項証明書 （商業登記簿謄本） ＜個人＞身分証明書 | 可 | 提出日前３ヶ月以内に発行されたもの | |
１２ | 第三者をして物件の賃貸を行えることの証明書 | 様式第１１号 | 不可 | 指定様式を使用のこと第三者賃貸方式の場合 のみ提出 |
１３ | 受付票兼確認票 | 様式第１２号 | 可 | 指定様式を使用 |
１７ 落札者の決定及び契約締結の時期
（１）入札参加資格確認書類について、本市の審査において適合していると認められた場合に、落札候補者を落札者と決定する。
（２）落札候補者が入札参加資格確認書類及び内訳書を期限までに提出しない又は本市の審査において適合していないと認められた場合は、当該落札候補者の入札は、無効とする。
（３）上記（２）の規定により、落札候補者のした入札を無効とした場合は、 その者の次順位の者を落札候補者とし、別に提出期限を定めて、上記（１）の書類の提出を求める。
（４）落札者の決定した日の翌日から起算して７日以内に契約を締結する。
１８ 予算の減額又は削除に伴う特約
本契約は、地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２３４条の３の規定による長期継続契約であり、本契約締結日が属する年度の翌年度以後において歳
入歳出予算の当該金額について減額又は削除があった場合は、本契約を変更し、又は解除することができるものとする。
その場合、発生した損害に対して落札者はその賠償をxx市に対して請求できるものとする。
１９ 異議の申し立て
（１）入札者は、入札後において、この要領、仕様書等についての不明を理由として異議を申し立てることはできない。
（２）入札の執行は、本市の都合により又は入札をxxに執行することができないと認められる場合には、入札・開札の日時を延期し又は取りやめることがある。この場合において、異議を申し立てることはできない。
２０ その他
（１）入札参加者が 1 者の場合でも入札を実施する。
（２）入札者はこの要領を熟読し、これを遵守すること。
（３）支払は月払いとし、使用月分を翌月に支払うものとする。
（４）この要領に定めるもののほか、この入札及び契約に関し必要な事項は、地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）、地方自治法施行令及びxx市契約規則並びに関係法令によるものとする。
（５）その他不明な点については、担当部署に照会すること。
配布書類一覧表（令和６年８月導入小中学校端末等賃貸借）
① 参加申請書等記入要領
② 条件付き一般競争入札参加申請書（様式第１号）
③ 委任状＜本店代表者から支店xx代理人への委任＞（様式第２号）
④ 使用印鑑届（様式第３号）
⑤ 質疑書（様式第４号）
⑥ 入札書（様式第５号）
⑦ 入札辞退届（様式第６号）
⑧ 入札用封筒
落札候補者決定後に提出する書類
⑨ 資格審査関係書類等記入要領
⑩ 仕様適合証明書（様式第７号）
⑪ 誓約書兼同意書（様式第８号）
⑫ 営業所一覧表（様式第９号）
⑬ 実績調書（様式第１０号）
⑭ 第三者をして物件の賃貸を行えることの証明書（様式第１１号）
⑮ 受付票兼確認票（様式第１２号）
参加申請書等記入要領
１ 条件付き一般競争入札参加申請書（様式第１号）
申請書の申請者は本社・本店の代表者とし、ここに押印する印鑑は実印を使用すること。
２ 委任状（様式第２号）
（１）入札・見積、契約締結、代金の請求、受領等の権限を本社代表者から代理人（支店長・営業所長・出張所xx）に委任する場合は、委任状を提出すること。代理人への委任がない場合は提出の必要なし。
（２）委任状は自社様式でも可。ただし、委任事項を様式第２号と照会する等、内容に留意すること。
（３）委任期間は申請書提出日から契約期間満了後２ヶ月を経過するまでとすること。
３ 使用印鑑届（様式第３号）
（１）入札・契約等に使用する印鑑を押印すること。
（２）法人で丸印に会社名・代表者（受任者）名が含まれる場合は丸印のみを押印
（使用）すること。また、個人の場合は、会社印（角印）は使用しないこと。
様式第１号
条件付き一般競争入札参加申請書
令和 年 月 日 xx市長 xx xx x 令和６年４月２２日付けで入札公告のありました令和６年８月導入小中学校端末等賃貸借に係る条件付き一般競争入札に参加したいので、指定の書類を添えて申請します。 なお、契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者でないこと並びにこの申請書及びその添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。 記 | |||||||
※ 本店（本社）の所在地を記入して下さい。 | |||||||
本店 ・本社 | 郵 | 便 番 | 号 | － | |||
フ | リ ガ | ナ | |||||
住 | 所 | ||||||
フ | リ ガ | ナ | |||||
商 | 号 又 は 名 | 称 | |||||
代 | 表 者 職 | 名 | |||||
フ | リ ガ | ナ | 実印 | ||||
代 | 表 者 氏 | 名 | |||||
電 | 話 番 | 号 | － | － | 営業年数 | 年 | |
Ｆ | Ａ Ｘ 番 | 号 | － | － | |||
様式第２号
委 任 状
令和 年 月 日
xx市長 xx xx x
住 所
（委任者）商号又は名称
代表者職氏名 実印
私は下記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。
住 所
（受任者）商号又は名称
代表者職氏名 印
１ 委任事項
（１） 入札及び見積りに関する件
（２） 契約締結並びに業務履行に関する件
（３） 代金の請求・受領に関する件
（４） 入札・契約保証金の納付・請求・受領に関する件
（５） 履行保証に関する件
（６） 復代理人の選任に関する件
（７） その他契約履行に関する一切の件
２ 委任期間
令和 年 月 日から令和 １１年 ７月 ３１日まで
様式第３号
使 用 印 鑑 届
使 用 印
（入札、契約時等に使用するもの）
※ 法人で丸印に会社名及び代表者名（社長・支店xx）が含まれているものであれば角印は不要。
※ 個人の場合は会社印（角印）は使用しないこと。
上記の印鑑は、入札に参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいのでお届けします。
令和 年 月 日
住 所
（本 社）商号又は名称
代表者職氏名 実印
様式第４号
令x x 月 日
質 疑 書
xx市長 xx xx x 商号又は名称電話番号 | － | － |
ＦＡＸ番号 | － | － |
件 名 令和６年８月導入小中学校端末等賃貸借
質疑事項
注１）この質疑書は、仕様書等に対して質問がある場合（入札に必要な事項に限る）にのみ提出して下さい。
注２）提出期限を過ぎた場合は受理しません。
様式第５号
入 札 書
金 額 | 十 | 億 | 千 | 百 | 十 | 万 | 千 | 百 | 十 | 円 |
ただし、「令和６年８月導入小中学校端末等賃貸借」についてxx市契約規則及び関係書類を承諾のうえ入札します。
令和 年 月 日
契約権者職氏名
xx市長 xx xx x
住 所
商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
摘要
（注）
１ 金額の記載は、アラビア数字を用い、その頭部に「￥」を記入すること。
２ 入札金額は、訂正しないこと。
３ 入札年月日は、開札の日を記載すること。
４ 入札金額は月額を記入すること。
５ 第三者をして賃貸借する場合は、摘要欄に「下記の第三者をして物件の賃貸を行います。」と記載し、第三者の住所、商号又は名称及び代表者職氏名を記載すること。
様式第６号
入 札 辞 退 届
件 名 令和６年８月導入小中学校端末等賃貸借
上記について、次の理由により入札を辞退します。
（理由）
令和 年 月 日住 所
商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
xx市長 xx xx x
資格審査書類等記入要領
１ 委任状（第三者分）（様式第２号）
（１）第三者賃貸方式の第三者が本社代表者から代理人（支店長・営業所長・出張所xx）に委任する場合のみ提出すること。
（２）記入方法については、参加申請書等記入要領の委任状に係る項目を参照すること。
２ 使用印鑑届（第三者分）（様式第３号）
（１）第三者賃貸方式の場合のみ提出すること。
（２）記入方法については、参加申請書等記入要領の使用印鑑届に係る項目を参照すること。
３ セキュリティに関する認証（ISMS 又は ISO27001）又は個人情報保護に関する認証（プライバシーマーク）の登録証
登録証の写し
４ 仕様適合証明書（様式第７号）
（１）記載する者は本社の代表者とし、ここに押印する印鑑は実印を使用すること。
（２）別紙納入機器構成表が不足する場合には、適宜の様式で別途作成又は別紙に記載した上で、仕様適合証明書に添付すること。
（３）別紙納入機器構成表を作成する際は、必ず、機器の型番、性能等が仕様書の記載に適合しているか確認できるカタログ等の資料を添付すること。
（４）カタログ等の資料には、該当部分を付箋、マーカー又は丸囲み等により分かりやすくすること。
５ 誓約書兼同意書（様式第８号）
（１）記載する者は本社の代表者とし、ここに押印する印鑑は実印を使用すること。
（２）役員等名簿（別紙）を添付すること。
６ 営業所一覧表（様式第９号）自社様式でも可。
７ 印鑑登録証明書
実印の印鑑登録証明書を提出すること。
８ 実績調書（様式第１０号）
（１）国（独立行政法人）又は地方公共団体において、パソコンの納入又は賃貸借に係る実績があるものについて１契約毎に記入すること。
（２）単体（第三者賃貸方式によらない）の場合は、パソコンの賃貸借に係る実績を記入すること。
（３）第三者賃貸方式による場合の入札参加申請者は、パソコンの納入に係る実績を記入すること。
（４）第三者賃貸方式による場合の第三者は、パソコンの賃貸借に係る実績を記入すること。
（５）過去２年間の実績を記入のこと。（パソコンの納入については、令和 4 年 4 月
22 日から令和 6 年 4 月 21 日の間に履行した案件を、パソコンの賃貸借について
は、令和 4 年 4 月 22 日から令和 6 年 4 月 21 日の間に契約締結した案件又は契約期間内に属する案件をそれぞれ記入）
（６）契約書の写し又は履行証明書を添付すること。
（７）実績案件が本様式に収まらない場合は、複数枚になっても構わない。
９ 財務諸表
法人にあっては賃借対照表及び損益計算書（直前２年分）、個人にあっては青色申告決算書又はこれに準ずるもの（直前２年分）を提出すること。（写し可）
10 国税、都道府県税及び市町村税に未納がないことの証明書（納税証明書）
（１）国税は、法人税（個人経営は所得税）、消費税及び地方消費税に未納税額がない証明書
※ 税務署の指定様式「納税証明書その３の３（個人経営は、その３の２）」を使用すること。
（２）都道府県税、市町村税に未納（滞納）税額がないことの証明書
※ 各都道府県税事務所、市町村窓口で「未納（滞納）税額がないことの証明書」発行を申し出て下さい。
※ 市内申請者はxx市（税務課）が発行する指定様式によること。（市税）
（３）当該都道府県税事務所及び市町村が「未納（滞納）税額がないことの証明書」を発行していない場合には、課税されている税種の直近２ケ年分の納税証明書でも可とする。
（４）委任がある場合は、都道府県税・市町村税の納税証明書は受任地のものを提出すること。
11 登記事項証明書（商業登記簿謄本）・身分証明書
法人にあっては登記事項証明書（商業登記簿謄本）、個人にあっては本籍のある市町村発行の身分証明書を提出すること。
12 第三者をして物件の賃貸が行えることの証明書（様式第１１号）
（１）第三者賃貸方式による場合のみ提出すること。
（２）上記１から２及び５から 11 までの第三者に係る書類を添付すること。
13 受付票兼確認票（様式第１２号）
（１）提出前に書類がすべて揃っているか「落札候補者確認欄」を使用し確認すること。
（２）書類に不備がある場合は受け付けない。
※注意事項
１ 提出は持参のみとし、郵便等による提出は受け付けない。また、記載内容を説明できる者が持参すること。
２ 印鑑登録証明書・国税、都道府県税及び市町村税に未納がないことの証明書（納税証明書）・登記事項証明書（商業登記簿謄本）・身分証明書等の各証明書類は提出日前３ヶ月以内に発行されたものであること。（写し可）
様式第７号
仕様適合証明書
令和 年 月 日
xx市長 xx xx x
住 所
商号又は名称
代表者職氏名 実印
令和６年４月２２日付けで入札公告のありました令和６年８月導入小中学校端末等賃貸借に係る入札に関し、下記の内容のとおり、仕様書の項目をすべて満たすことを証明します。
記
１ 納入予定機器の構成
別紙「納入機器構成表のとおり」
※ 別紙機器構成表に記載する機器については、必ず、機器の型番、性能等が仕様書の記載に適合しているか確認できるカタログ等の資料を添付すること。
様式第７号別紙
件名：令和６年８月導入小中学校端末等賃貸借
納入機器構成表
品名 | 型名 | メーカー | 数量 | |
1 | ||||
2 | ||||
3 | ||||
4 | ||||
5 | ||||
6 | ||||
7 | ||||
8 | ||||
9 | ||||
10 | ||||
11 | ||||
12 | ||||
13 | ||||
14 | ||||
15 |
※ 機器構成表に記載する機器については、必ず、機器の型番、性能等が仕様書の記載に適合しているか確認できるカタログ等の資料を添付すること。
※ 記載する機器が、本様式に収まらない場合は、複数枚になっても構わない。
様式第８号
誓約書兼同意書
令和 年 月 日
大川市長 倉重 良一 殿
住 所
商号又は名称
代表者職氏名 実印
私は、大川市が大川市暴力団排除条例に基づき、公共工事その他の市の事務又は事業により暴力団を利することとならないように、暴力団員はもとより、暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者を入札、契約から排除していることを認識したうえで、下記の事項について、誓約いたします。
これらが、事実と相違することが判明した場合には、当該事実に関して貴市が行う一切の措置について異議の申し立てを行いません。
なお、入札参加資格の確認のため、貴市が福岡県筑後警察署に対し、関係情報の照会を行い、取得することについて同意します。
記
１ 次のいずれかに該当する者ではありません。
（１）計画的又は常習的に暴力的不法行為等を行い、又は行うおそれがある組織（以下「暴力的組織」という。）である者
（２）役員等（個人である場合にはその者を、法人である場合にはその法人の役員（役員として登記又は届出がされていないが、事実上経営に参画している者を含む。）をいう。以下同じ。）が、暴力的組織の構成員（構成員とみなされる場合を含む。以下同じ。以下これらを「構成員等」という。）となっている者
（３）構成員等であることを知りながら、構成員等を雇用し、又は使用している者
（４）暴力的組織又は構成員等であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結した者
（５）自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力的組織又は構成員等を利用した者
（６）暴力的組織又は構成員等に経済上の利益又は便宜を供与した者
（７）役員等が、個人の私生活上において、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的若しくは第三者に損害を与える目的をもって、暴力的組織若しくは構成員等を利用した者、又は暴力的組織若しくは構成員等に経済上の利益若しくは便宜を供与した者
（８）役員等が、暴力的組織又は構成員等と密接な交際を有し、又は社会的に非難される関係を有している者
※別紙の役員等名簿に会社名、役職名、氏名、性別、生年月日等を記入され本書と一緒に提出して下さい。
樣式第８号別紙
役 員 等 名 簿
フリガナ
（会社名等： ）
役職名 | フリガナ | 性別 | 生年月日 | 備考 |
氏 名 | ||||
様式第９号
営業所一覧表
商号又は名称
営業所名称 | 郵便番号 | 住 所 | 電 話 番 号 ＦＡＸ番号 |
本店・本社 | |||
様式第１０号
実 績 調 書
商号又は名称
品目及び数量 | ||
契約金額 | 契約日及び契約期間 | 契約先 |
円 | （契約日）令和 年 月 日 （契約期間）令和 年 月 日 ～令和 年 月 日 | |
品目及び数量 | ||
契約金額 | 契約日及び契約期間 | 契約先 |
（契約日）令和 年 月 日 （契約期間）令和 年 月 日 ～令和 年 月 日 | ||
注１）国（独立行政法人）又は地方公共団体において、パソコンの納入又は賃貸借に係る実績があるものについて１契約毎に記入すること。
注２）単体（第三者賃貸方式によらない）の場合は、パソコンの賃貸借に係る実績を記入すること。注３）第三者賃貸方式による場合の入札参加申請者は、パソコンの納入に係る実績を記入すること。注４）第三者賃貸方式による場合の第三者は、パソコンの賃貸借に係る実績を記入すること。
注５）過去２年間の実績を記入のこと。（パソコンの納入については、令和４年４月２２日から令和６年
４月２１日の間に履行した案件を、パソコンの賃貸借については、令和４年４月２２日から令和６年４月２１日の間に契約締結した案件又は契約期間内に属する案件をそれぞれ記入）
注６）契約書の写し又は履行証明書を添付すること。
※実績案件が本様式に収まらない場合は、複数枚になっても構わない。
様式第１１号
第三者をして物件の賃貸を行えることの証明書
令和 年 月 日
大川市長 倉重 良一 殿
住 所
（入札参加申請者）商号又は名称
代表者職氏名 印
住 所
（第三者）商号又は名称
代表者職氏名 印
「令和６年８月導入小中学校端末等賃貸借」の入札について、下記の事項を証明します。記
１ 賃貸借契約について
賃貸借契約については、大川市と入札参加申請者と第三者との間で、大川市指定の賃貸借契約書により契約を締結します。
２ 賃貸債務の履行について
賃貸債務については、入札参加申請者の責任において大川市指定の賃貸借契約書に定めた条件で第三者に履行させます。
３ 第三者の債務不履行について
第三者が、正当な理由なく賃貸借契約書に定められた債務を履行しない場合は、入札参加申請者が債務を履行します。
４ 賃借料について
（1）賃借料
入札参加申請者が落札した後に決定される賃貸借契約に係る契約金額にて、第三者より賃貸します。
（2）賃借料の請求及び支払い
上記の賃借料を第三者から大川市に請求します。よって、大川市から第三者へお支払いください。
様式第１２号
受付票兼確認票
（受付印）
条件付き一般競争入札参加資格確認書類
（令和６年８月導入小中学校端末等賃貸借）を受け付けました。
※申請者名を記入して下さい。
様
〒831-8601 福岡県大川市大字酒見 256-1
大川市教育委員会 学校教育課 学務係
℡0944-85-5614（直通）
※提出前に不足書類がないか確認欄を使用し（✔を記入して）確認して下さい。
※書類に不備がある場合は受付できません。
大川市確認欄 | 落札候補者 確認欄 | 提出書類 | 留意事項、確認事項 | |
フラットファイル | A４タテの紙ファイル 表紙・背表紙に商号を記入 | |||
セキュリティに関する認証（ISMS 又は ISO27001）又は個人情報保護に関する認証（プライバシーマーク）の登録証 | 登録証のコピー | |||
仕様適合証明書（様式第７号） | 指定様式を使用 コピー不可 納入機器構成表を添付 | |||
誓約書兼同意書（様式第８号） | 指定様式を使用 コピー不可 役員等名簿を添付 | |||
営業所一覧表（様式第９号） | 自社様式でも可 コピー可 | |||
印鑑登録証明書 | 契約締結日前３ヶ月以内に発行されたもの コピー可 | |||
実績調書（様式第１０号） | 自社様式でも可 コピー可 契約書の写し又は履行証明 | |||
法人 | 賃借対照表及び損益計算書 | 直前２年分 コピー可 | ||
個人 | 青色申告決算書又はこれに準ずるもの | |||
国税 | 未納がないことの証明書 | 申請日前３ヶ月以内に発行されたもの コピー可 | ||
都道府県税 | ||||
市町村税 | ||||
様式第１２号別紙
大川市確認欄 | 落札候補者 確認欄 | 提出書類 | 留意事項、確認事項 | |
法人 | 登記事項証明書（商業登記簿謄本） | 契約締結日前３ヶ月以内に発行されたもの コピー可 | ||
個人 | 身分証明書 | |||
第三者をして物件の賃貸を行えることの証明書 （様式第１１号） | 第三者賃貸方式の場合のみ使用 指定様式を使用 コピー不可 | |||
委任状（様式第２号） | 第三者賃貸方式の場合の第三者分 本店代表者から代理人に委任する場合のみ コピー不可 | |||
使用印鑑届（様式第３号） | 第三者賃貸方式の場合の第三者分 指定様式を使用 コピー不可 | |||
誓約書兼同意書（様式第８号） | 第三者賃貸方式の場合の第三者分 指定様式を使用 コピー不可 役員等名簿を添付 | |||
営業所一覧表（様式第９号） | 第三者賃貸方式の場合の第三者分 自社様式でも可 コピー可 | |||
印鑑登録証明書 | 第三者賃貸方式の場合の第三者分 契約締結日前３ヶ月以内に発行されたもの コピー可 | |||
実績調書（様式第１０号） | 第三者賃貸方式の場合の第三者分 自社様式でも可 コピー可 契約書の写し又は履行証明書を添付 | |||
法人 | 賃借対照表及び損益計算書 | 第三者賃貸方式の場合の第三者分直前２年分 コピー可 | ||
個人 | 青色申告決算書又はこれに準ずるもの | |||
国税 | 未納がないことの証明書 | 第三者賃貸方式の場合の第三者分 契約締結日前３ヶ月以内に発行されたもの コピー可 | ||
都道府県税 | ||||
市町村税 | ||||
法人 | 登記事項証明書（商業登記簿謄本） | 第三者賃貸方式の場合の第三者分 契約締結日前３ヶ月以内に発行されたもの コピー可 | ||
個人 | 身分証明書 | |||