役職（ふりがな）氏名生年月日住所【記載例】代表取締役社長にいがたたろう新潟太郎 M・T・S・H 11 年11 月 11 日新潟市○○区○○1 丁目 1 番 1 号 M・T・S・H 年月日 M・T・S・H 年月日 M・T・S・H 年月日 M・T・S・H 年月日 M・T・S・H 年月日 M・T・S・H 年月日

(別紙様式７)

暴力団等の排除に関する誓約書兼同意書

私（当法人）は、新潟市概念実証支援補助金を交付申請するにあたり、下記の事項について誓約します。

記

１私（当法人・当団体）は次のいずれにも該当しません。

⑴ 暴力団（新潟市暴力団排除条例（平成 24 年xxxxxx 00 x）x 0 xx 0 xに規定する暴力団をいう。以下同じ。）

⑵ 暴力団員（xxxxxxxxxxx 0 xx 0 xに規定する暴力団員をいう。以下同じ。）

⑶ 役員等（法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者その他これらと同等の責任を有する者をいい、法人以外の団体である場合は代表者、理事その他これらと同等の責任を有する者をいう。）が暴力団員であるもの

⑷ 暴力団又は暴力団員が経営に実質的に関与しているもの

⑸ 自己、その属する法人その他の団体若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用しているもの

⑹ 暴力団又は暴力団員に対して資金を提供し、又は便宜を供与するなど直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与しているもの

⑺ その他暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有するもの

２新潟市暴力団排除条例の主旨に基づき裏面名簿を提出します。名簿に記載されたすべての者は、暴力団員等であるか否かの確認のため、新潟県警察本部に対してこの名簿による照会が行われる場合があることに同意しております。なお、名簿記載内容は事実と相違ありません。

令和年月日

（宛先）新潟市長

〔法人、団体にあっては所在地〕住所

〔法人、団体にあっては名称及び代表者の氏名〕

(ふりがな)

氏名

生年月日（明治・大正・昭和・平成）年月日

〔法人、団体にあっては名称及び代表者の氏名〕

(ふりがな)

氏名

【記載方法】

① 記載例に従って、役職、氏名、xx、生年月日、性別、住所を記載してください。

② 法人の場合には登記事項証明書に記載されている役員全員及び支店若しくは事務所の代表者を記載してください。団体及び個人事業者の場合には代表者を記載してください。

③ 生年月日の記載について、M：xx、T：xx、S：xx、H：平成として、元号に○をつけてください。

④ 性別の記載について、どちらかに○をつけてください。

⑤ 同一内容であれば任意の様式での提出も可とします。

※ 上記に記載された個人情報については、暴力団員等の該当性の確認にのみ使用し、その他の目的には一切使用しません。また、その取扱いについては、新潟市個人情報保護条例を遵守し、適正に管理いたします。