Contract

事前協議書【 記入要領及び提出書類等 】

１ ． 記載要領

（ １ ） 開設（ 増床） 等の計画

・「名称」には、新規開設の場合は、仮称を記入すること。

・「所在地」には、新規開設の場合は、開設予定地を記入すること。

・「 管理者」には、管理者（ 新規開設の場合は予定者） について記入すること。また、管理者の履歴書及び免許の写しを添付すること。

・「 開設又は増床等の趣旨」： 提供しようとする医療の内容及び他の医療機関との連携に関する考え方等（ 地域において担う役割等）について記載すること。なお、補足資料、説明資料等がある場合は、併せて添付すること。

・「 開設予定（ 増床後の使用予定日）」 は、 新規開設の場合は病院の開設予定年月日を、増床の場合は増床する病床の使用開始予定年月日を記入すること。

・「 診療科目」については、標榜している診療科目をすべて記入し、さらに、設置

（ 増床） に伴って新たに設置する診療科目がある場合は（ ） の中に記入すること。

・「 病床数」 は、 病床の種別ごとに記入することとし、「 既存（ 許可） 病床数」 の欄には医療法第７ 条に基づく許可済の病床数を記入し、「病床利用率」の欄には、直近１ 年間の１ 日あたり平均入院患者数を許可病床数で除した率を記入すること

（ 少数第２ 位以下切り捨て）。

（ ２ ） 設置（ 増床） する病床の内訳等

・設置（ 増床）する病床の用途（ 増床する病床数の診療科ごとの内訳、設置（ 増床）により担う機能・役割等） を記載すること。

・また、特記すべき機能（ 診療報酬に算定されるもの等） があれば記載すること。

（ ３ ） 敷地及び建物の計画

・敷地の面積及び所有の状況を記入すること。

・病院の新規開設の場合または増床に伴って新たな敷地を必要とする場合で、当該敷地が自己所有でないときは、開設予定者が当該敷地を使用できる根拠がわかる書面（ 契約書又は土地所有者の同意書の写し等） を添付すること。

・敷地にかかる土地の地番、地目、面積及び所有者等を記載した一覧表（ または、登記事項証明書） を添付すること。

・病院の位置図、建物配置図及び各階平面図を添付すること。

（ ４ ） 資金に関する計画

・事業費及びその財源について、計画を記入すること。

・開設（ 増床） 後の収支計画書（ ２ 年間） を添付すること、また、医療法人等で既に運営している場合は、直近２ 年間の決算書の抄本を添付すること。

（ ５ ） 医療従事者の確保に関する計画

・各職種ごとに、病院の実情に合わせて記載すること。また、非常勤職員については、実人数と１ 週間あたりの勤務時間に応じて常勤人数に換算した人数を記入すること。

・「 確保の計画」は、当該職種の医療従事者確保に係る具体的な計画（ 方法、進捗状況等） を記載すること。

・現在の人員については、医療従事者名簿（ 既に従事しているか内定している者）を添付すること。

・療養病床又は回復期リハビリテーション病棟を設置する場合は、理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士の人数を記載すること。

・産科（ 又は産婦人科） を設置する場合は、助産師の人数を記載すること。

２ ． 提出書類

・様式１ － １ （ 事前協議書）

・様式２ － １ （ 事業計画書）

・添付書類（ 下記の３ ． のとおり）

３ ． 添付書類

（ １ ） 医療従事者関係書類

・院長（ 管理者） の履歴書及び免許証の写し

・医療従事者名簿（ 既に従事しているか内定している者） 又は医療従事者確保に係る具体的な計画

（ ２ ） 資金関係書類

・収支計画書（ ２ 年間、借入金の返還計画を含む）

・決算書の抄本（ 直近２ 年分、医療法人等で既に運営している場合）

（ ３ ） 開設者（ 法人の場合） の関係書類

・法人の定款又は寄附行為

・法人の合意を示す書面（ 社員総会の議事録の写し等）

（ ４ ） 土地、備品、建物関係書類（ 計画が決まっている場合）

・位置図、建物配置図、各階平面図

・主な、購入医療機器等の状況

・土地の一覧表（ または、登記事項証明書）

・敷地が確保できるという証明（ 契約書、売主の同意書等）

（ ５ ） その他の関係書類

・入院患者の状況（ 直近１ 年間） 及び増床後の見込み患者数（ 増床後１ 年間）

・その他、知事が必要と認める書類