○ 新規契約（契約の譲渡を含む） ・３Ｇ通信サービス契約約款に基づく新規契約、及び携帯電話機又はその他商品の購入契約、割賦購入契約又は個別信用購入あっせん約款 （以下「割賦契約」という）に基づく立替払契約の締結・上記の契約締結後に、契約者名義の３Ｇ通信サービスに関する各種変更及び解除（料金プラン、割引サービス、オプシ ョン、支払方法等）、解約、利用停止、及び割賦契約の変更及び解除の申込みを行うこと※但し、契約締結後のS!ベーシックパックの加入追加及びウェブ安心サービスの変更 ・解除は除く。...

２０１０ 年   月   日

ソフトバンクモバイル株式会社 行

２０１０年 ７月版

法定代理人同意書（ウェブ安心サービス加入確認） 兼 支払名義人同意書

契約申込者氏名

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① 未xx者がご契約する場合、同意者（法定代理人）ご本人がご記入ください。

□私は、契約申込者の法定代理人（契約申込者が未xxで、他に共同親権者がいる場合は共同親権者の代表者）として、表１で選択するお申込内容について予

め同意します。また、表２のとおりウェブ安心サービスの申込みに同意します（S!ベーシックパック（S!ベーシックパック(i)を含む。以下同じ。）に加入の場合のみ）。

＜表１＞◆同意するお申込内容 （同意者（法定代理人）ご本人がお選びください）

○	新規契約 （契約の譲渡を含む）	・３Ｇ通信サービス契約約款に基づく新規契約、及び携帯電話機又はその他商品の購入契約、割賦購入契約又は個別信用購入あっせん約款（以下「割賦契約」という）に基づく立替払契約の締結 ・上記の契約締結後に、契約者名義の３Ｇ通信サービスに関する各種変更及び解除（料金プラン、割引サービス、オプション、支払方法等）、解約、利用停止、及び割賦契約の変更及び解除の申込みを行うこと ※但し、契約締結後のS!ベーシックパックの加入追加及びウェブ安心サービスの変更・解除は除く。	S!ベーシックパックに加入の際は、 表２もご記入ください。 必要に応じて下記②もご記入ください。
○	機種変更（買い増し）	携帯電話機又はその他商品の購入契約、割賦契約に基づく立替払契約の締結	－
○	お客さま情報の変更	既存の契約者の「S!ベーシックパック」の新規加入、又はウェブ安心サービスの変更・解除	表２もご記入ください。
○	その他	ホワイトBB 利用規約に基づく契約の締結	－

＜表２＞◆ウェブ安心サービス加入確認 （同意者（法定代理人）ご本人がお選びください）

インターネットご利用により、違法・有害サイトの閲覧や、不適切な利用により犯罪に巻き込まれる可能性があります。ご利用の際は、違法・有害サイトへのアク                                                                                                      セスを制限するウェブ安心サービスにご加入ください。 ※サービスの詳細は弊社ホームページ・カタログをご参照ください

SoftBank３G をお申込みの場合	□ A：Yahoo!きっず □ B：ウェブ利用制限 □ C：ウェブ利用制限（弱） ●複数選択はできません。	お申込みしない場合、下記より理由をご選択ください。 ※左記のウェブ安心サービス及び下記の理由のいずれも選択されていない場合は、「Ｂ：ウェブ利用制限」又は「Ａ：フィルタリングアプリ利用」のお申込みがされたものとみなします。
iPhone を お申込みの場合	□ A：フィルタリングアプリ利用 ●iPhone のフィルタリングご利用時は、お客さま自らAPP ストアよりフィルタリングアプリ（無料）をインストールし、Safari※の機能制限を行う必要があります。 ※iPhone にインストールされているブラウザ ●設定方法は、店頭でお渡しする「iPhone フィルタリング設定マニュアル」をご参照ください。	□１ 本人が仕事をしており、加入すると支障が出るため □２ 本人の障がい、病気等により、加入すると支障が出るため □３ 保護者が利用状況を把握し、安全にインターネットを利用させるため □４ その他 （ ）

同意者氏名 （法定代理人）	フリガナ				生年月日		続柄	印
					大正 ・ 昭和 ・ 平成 ・ 西暦 年 月 日
現住所	〒	－
連絡先	① （		）	－	② （	携帯電話等、日中帯にご連絡可能な電話番号 ） －

② 支払名義人と契約申込者が異なる場合、同意者（口座名義人またはカード名義人）ご本人がご記入ください。

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□私は、契約申込者の支払名義人として、下記事項に同意します。

● 契約申込者の以下の各債務について、契約申込者の支払名義人として契約申込者が指定した私名義の口座又はクレジットカードから引き落とすこと。また、契約申込者が以下の各債務の支払いを遅延した場合にはその解消に向けて努力すること。

① ３Ｇ通信サービス契約約款に基づく契約料金（上記①の表１で「新規契約」を選択の場合のみ）、及び携帯電話機又はその他商品の購入代金、賦払金又は分割支払金

② 「ソフトバンクまとめて請求」に係わる取扱い規約に基づくソフトバンクモバイル株式会社及び指定契約会社のサービス等に関する料金その他債務、及びウェブご利用規約に基づくコンテンツ情報料・「Ｓ！まとめて支払い」の商品等購入代金その他債務

③ ホワイトBB 利用規約に基づく利用料金その他債務

● ソフトバンクモバイル株式会社が、以下の目的で私の個人情報を利用すること。

① 契約申込時及び契約申込者の契約継続期間中における支払名義人の支払能力の調査

② 契約申込者の契約に基づく料金の請求

③ 上記に関するソフトバンクモバイル株式会社からの確認、変更等に関する通知及び案内その他上記に付随関連する業務

同意者氏名 （支払名義人）	フリガナ	生年月日						続柄	印
		大正	・	昭和 年	・	平成 月	・ 西暦 日
現住所・連絡先	〒	－	連絡先 （	）				－

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本書受領後、同意者にソフトバンクより確認のお電話もしくは郵便物を送付させていただくことがあります。記載内容が事実と相違することが判明した場合、契約を解除させていただくことがあります。本書記入に際しては、商品・サービス内容を弊社ホームページ、カタログなどで必ずご確認ください。ご不明な点はお近くのソフトバンクショップまたはお客さまセンターまでお問い合わせください。

取扱店記入欄 ※未xx者がお申し込みする場合、①もしくは②をご記入のうえ、署名をお願いいたします。

① 同意者の来店により、対面にて同意確認しました。 ② 同意者の来店がなかったため、架電により同意確認しました。 取扱店担当者 署名欄 左記項目につきまして確認しました。

申込書番号 対象となる携帯電話番号 ０ ０