Contract
新型コロナウイルス感染症による給付金請求の場合のみご利用できます
給付金請求書 兼 療養申出書 ［新型コロナウイルス感染症専用］
プルデンシャル生命保険株式会社 宛
貴社の普通保険約款および該当特約条項が契約内容となることに同意の上、当契約について標記の請求をします。医療機関、保健所および自治体発行の書類の記載内容や療養申出欄の記載内容について、貴社が必要に応じて医療機関、保健所および自治体に照会することを承諾し、記載事項が事実と相違する場合は、正当な支払金額で精算を行うことに同意します。また、別紙「個人情報のお取扱いについて」に記載された貴社個人情報の取扱いについて（被保険者と請求者が相違している場合は、被保険者とともに）明示事項を確認し、同意事項について同意します。
第
号
第
号
他
件
請求日（記入日）
法定代理人等
押印欄
受取人（指定代理請求人等）
受取人
請求者
・ご記入いただいた証券番号以外に、受取人（請求者）を同一とする別契約がお支払対象となる場合には、請求書を流用します。
・医療保障のないご契約の証券番号をご記入いただきました場合には、その証券番号の記入は無効とします。
日
月
年
西暦
20
証券番号
A
住所
電話番号
受取人との関係
［押印が必要な場合］
・ご請求に際し、印鑑登録証明書をご提出いただく場合
・請求者が法人の場合
印
当社にご登録いただいているご契約者住所にお支払明細書等の送付を希望される場合は記入不要です
その他
）
（
氏名（自署）
氏名（自署）
フリガナ
フリガナ
xx後見人
親権者
(
給付金請求欄
)
－
a または
b に○を記入して送金口座をご指定・ご記入ください
裏面の「記入事項に関するご説明」をご確認ください
a 保険料振替口座へ送金を希望します 保険料払込方法がクレジットカード扱や団体扱（勤務先等での給与天引き）等の場合はごx xいただけませんので、ｂに○を記入して口座をご記入ください | ||||||||||||||||||||
b 下記の指定口座へ送金を希望します 受取人（請求者）本人名義の口座をご指定ください | ||||||||||||||||||||
いずれかをご指定ください | 銀行 信用金庫 | 信用組合 | 金融機関コード | 本店 | 支店 | 支店コード | ||||||||||||||
ゆうちょ銀行以外の 金融機関 | 農協 | 労働金庫 | 出張所 | 支所 | ||||||||||||||||
種目 ※普通預金以外の場合は[ | ]内にご記入ください | 口座番号（右詰め） | 口座名義人 | |||||||||||||||||
普通(総合) | カタカナでご記入ください | |||||||||||||||||||
ゆうちょ銀行 | 店番 または 通帳記号 | 通帳番号（右詰め） | ||||||||||||||||||
1 | 0 | |||||||||||||||||||
B
口座指定欄
罹患証明書コピー添付 | ※添付のうえ、✓を付けてください | 裏面の「記入事項に関するご説明」をご確認ください | |||
傷病者氏名 | 受取人（請求者）と同一 | 傷病名 | 新型コロナウイルス （COVID-19）感染症 | ||
該当の全てに○をしてください 入院 宿泊療養 自宅療養 | |||||
入院・療養期間 | 診断日 または 入院日 療養終了日 または 退院日 年 月 日 ～ 年 ■ 「療養終了日」がxxの日付では受付できません。療養期間が終了してからご記入・ご請求ください。 ■ 療養期間が12日以上の場合は、保健所・医療機関等が発行する療養期間の証明書類をご提出ください。 | 月 | 日 | ||
※入院、宿泊・自宅療養 | |||||
期間をご記入ください | |||||
療養解除を決定した機関名 | 病院名・宿泊施設名 | ※自宅療養の場合は記入不要です | |||
C
療 養
申出欄
本人請求確認欄 | 確認日時： 20 | 年 | 月 | 日 | 午前 | 午後 | 時 | 分 | ||||
本人確認書類が必要な場合に記入してください （いずれか1点） | □ 運転免許証 | 書類発行元： | 発行番号： | |||||||||
□ 健康保険証 | 保険者名称： | 交付年月日： | ||||||||||
□ 個人番号カード | 有効期限： | |||||||||||
□ その他（ | ） | |||||||||||
会 社 | 書類 | お客様から書類をお預かりした日付を記入してください。 | [20 | ]年 | 支 | 社 | ||||||
使用欄 | 受領日 | （郵送で支社に届いた場合は、支社に到着した日付） | [ | ]月 [ | ]日 | 担 | 当 | 者 | ||||
保金-B-909(22.09-2)
記入事項に関するご説明
A：受取人（請求者）について
●受取人（請求者）は、新型コロナウイルス感染症と診断されたご本人となります。受取人（請求者）が「受取人」欄にご署名ください。
※ただし、契約者が法人のご契約の場合、ご家族の傷病を保障する保険種類の場合については、受取人（請求者）が異なることがございますので、担当ライフプランナーへお問合せください。
●受取人（請求者）が未xx者の場合は、以下のとおりご記入ください。
・「受取人」欄に未xx者の氏名をご記入のうえ、「法定代理人等」欄に親権者がご署名ください。
・B 口座指定欄の送金口座について、保険料振替口座以外の口座をご指定される場合は、『未xx者』または『署名した親権者』の名義の口座のみご指定いただけます。
※未xx者と親権者の姓が異なる場合、または、未xx後見人が選任されている場合は、追加書類が必要になりますので、担当ライフプランナーへお問合せください。
B：口座指定欄について
送金口座のご指定がない場合は、保険料振替口座に送金いたします。
ただし、以下のご契約は保険料振替口座をご指定いただけませんので、ｂをご指定のうえ口座をご記入ください。
●団体扱、送金扱、クレジットカード扱、払済、保険料払込済、保険料払込免除、xxxの場合
●お支払対象となるご契約が複数あり、保険料振替口座が異なる場合
●契約者が法人（個人事業主含む）、代理請求、受取人が亡くなられた場合のいずれかで、保険料振替口座が請求者（受取人）名義ではない場合
※当社よりお支払の年金送金口座への送金をご希望の場合には、ｂをご指定のうえ口座をご記入ください。
C：療養申出欄について
罹患証明書コピーは必ずご提出をお願いいたします
罹患証明書とは、My HER-SYS（新型コロナウイルス感染者等情報把握・管理支援システム）の療養証明書、医療機関発行の陽性の検査結果、健康フォローアップセンター（＊）の受付結果などで、いずれにおいても氏名・新型コロナウイルス感染症に罹患していることが明記されているものです。
＊お住まいの自治体によって名称が異なります。（診断日2022年9月26日以降は罹患証明としてご利用いただけません）
2022年9月26日（月）以降に診断された方は、重症化リスクの高い方であることがわかる書類もあわせてご提出をお願いいたします。
診断日 または 入院日
保健所等により就業制限が解除された日付（保健所から通知された日）
ただし、就業制限が解除された日より後に医療機関を退院した場合には退院日
新型コロナウイルス感染症と診断された日付
ただし、陽性が判明した日より前に医療機関に入院された場合には入院開始日
【みなし入院による入院給付金等のお支払い対象について】をご確認のうえ、「入院・療養期間」は、以下の日付をご記入ください
療養終了日 または 退院日
療養期間が12日以上の場合は、上記①に加えて、療養期間（療養開始日と療養終了日)が確認できる証明書類等をご提出ください。
「療養解除を決定した機関名」・「病院名・宿泊施設名」は以下のとおりご記入ください
療養解除を決定した機関名 | 宿泊療養または自宅療養の場合に療養解除を決定した機関名をご記入ください。 （例：〇〇市役所、△△保健所） |
病院名・宿泊施設名 | 入院した病院名、宿泊療養した宿泊施設名をご記入ください。 （自宅療養の場合は記入不要です） |
【みなし入院による入院給付金等のお支払い対象について】
当社では、2020年4月より、新型コロナウイルス感染症と診断され、臨時施設（ホテルなどの滞在型施設）やご自宅にて医師等の管理下で療養された場合は、約款上の「入院」とみなして、入院給付金等のお支払い対象とする特別なお取り扱い（以下、「みなし入院」）を実施しておりました。
今般、政府より、新型コロナウイルス感染症に係る発生届の対象について、全国一律に重症化リスクの高い方に限定する旨が公表されたこと等を踏まえ、「みなし入院」に係る取り扱いを検討した結果、2022年9月26日以降に新型コロナウイルス感染症と診断された場合の「みなし入院」による入院給付金等のお支払い対象を、「重症化リスクの高い方※」に限定いたします。
2022年9月25日以前に新型コロナウイルス感染症と診断された方につきましては、2022年9月26日以降に給付金のご請求をいただいた場合でも、重症化リスクの高い方に限定せず、当社が定める支払要件に該当した場合は「みなし入院」のお支払い対象となります。
※重症化リスクの高い方とは、以下のいずれかに該当する方をいいます。 65歳以上の方、入院を要する方、妊娠されている方、
重症化リスクがあり、新型コロナウイルス感染症治療薬の投与または新型コロナウイルス感染症罹患により酸素投与が必要な方
【ご注意事項】
給付金お支払いの対象期間は、「診断日」（ただし、診断日より前に入院を開始された場合は入院日）から「厚生労働省等の定める解除基準に該当
した日（就業制限が解除された日または療養期間が終了した日。ただし、就業制限が解除された日または療養期間が終了した日以降に退院された
場合は退院日）までとなります。なお、「診断日」前や「就業制限が解除された日」・「療養期間が終了した日」以降は、原則的にお支払いの対象とはなりません。
保金-B-909(22.09-2)
保険金・給付金等のお支払いについて
お支払いまでの日数について
保険金・給付金等のお支払いは請求に必要な書類全てが会社に到着した日の翌営業日からその日を含めて５営業日以内にご指定の口座へ送金いたします。
ただし、下記［保険金・給付金等をお支払いするために確認が必要な場合］は次のとおりとなります。
［保険金・給付金等をお支払いするために確認が必要な場合］
保険金・給付金等をお支払いするにあたり、下表「保険金・給付金等をお支払いするために確認が必要な場合」の■1 から■4の確認が必要な場合、それぞれに定める「確認する事項」について確認（会社の指定した医師による診断を含みます）を行うことがあります。
この場合、保険金・給付金等のお支払いは、請求に必要な書類全てが会社に到着した日の翌営業日からその日を含めて 25日以内にご指定の口座へ送金いたします。
保険金・給付金等をお支払いするために確認が必要な場合 確認する事項
1 | 保険金・給付金等の支払事由発生の有無の確認が必要な場合 | 保険金・給付金等の支払事由に該当する事実の有無 |
2 | 保険金・給付金等支払の免責事由に該当する可能性がある場合 | 保険金・給付金等の支払事由が発生した原因 |
3 | 告知義務違反に該当する可能性がある場合 | 会社が告知を求めた事項についての事実関係および会社が告知を求めた事項と事実関係に相違がある場合はその原因 |
4 | この保険契約の普通保険約款に定める重大事由、詐 | 保険契約締結の目的、保険金等の請求の意図に関する保険契約の締結時から保険金等の請求までにおける事実、反社会的 |
欺または不法取得目的に該当する可能性がある場合 | 勢力等に該当する事実の有無（普通保険約款等に反社会勢力等に該当することが重大事由として規定されている場合） |
上記の保険金・給付金等をお支払いするための確認を行うために、下表「特別な照会・調査」の■1 から■6 の照会や調査が不可欠な場合には、上記にかかわらず、保険金・給付金等のお支払いは、請求に必要な書類全てが会社に到着した日の翌営業日から次に定める日数（各号のうち複数に該当する場合は、それぞれの日数のうち最も多い日数）以内にご指定の口座へ送金いたします。
特別な照会・調査 日数
1 | 医療機関または医師に対する照会のうち、照会先の指定する書面等の方法に限定される照会 | 45日 |
2 | 弁護士法（昭和24年法律第205号）にもとづく照会その他の法令にもとづく照会 | 60日 |
3 | 研究機関等の専門機関による医学または工学等の科学技術的な特別の調査、分析または鑑定 | 90日 |
4 | 保険契約者、被保険者または保険金等の受取人を被疑者として、捜査、起訴その他の刑事手続が開始されたことが報道等から明らかである場合における、送致、起訴、判決等の刑事手続の結果について、警察、検察等の捜査機関または裁判所に対する照会 | 180日 |
5 | 日本国外における調査 | 90日 |
6 | 災害救助法（昭和22年法律第118号）が適用された地域における調査 | 60日 |
保険金・給付金等をお支払いするための確認にあたりましては、プライバシーに関し細心の注意を払ってお取扱いさせていただきますので、ご理解ご協力賜りますようお願い申しあげます。
お支払いが遅延した場合
上記、所定の期日内にお支払いできない場合は、遅延した日数に応じて利息をお支払いいたします。
個人情報のお取扱いについて
個人情報の利用目的について
明示事項
当社は、本取扱いに関して取得する個人情報について次の目的のために利用いたします。なお、本籍地・医療・健康情報等の機微（センシティブ）情報（要配慮個人情報を含みます。以下同様です。）については、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる目的にその利用が限定されています。
➊各種保険契約のお引受け、ご継続・維持管理、保険金・給付金などのお支払い
❷関連会社・提携会社を含む各種商品・サービスのご案内・提供、ご契約の維持管理
❸当社業務に関する情報提供・運営管理、商品・サービスの充実
➍その他保険に関連・付随する業務
機微（センシティブ）情報の取扱いについて
同意事項
生命保険事業の適切な業務運営を確保する必要性から業務遂行上必要な範囲で、戸籍謄本等の公的書類や医療・健康情報等に含まれる機微（センシティブ）情報を取得、利用することがあります。
医療機関・その他行政機関等への個人情報の照会・提供
同意事項
当社は、各種保険契約のお引き受け、ご継続・維持管理、保険金・給付金などのお支払いのために、業務上必要な範囲で、既に取得しているものも含め、お申込内容などの個人情報について、医療機関・その他行政機関等へ照会・提供する場合があります。
第三者への個人情報の提供
同意事項
当社は、再保険の対象となる保険契約について、再保険会社（外国にある会社を含みます。※国名等の詳細は、当社ホームページ「個人情報保護方針」をご確認ください。以下同様です。）が各種保険契約のお引受け、ご継続、維持管理、保険金等のお支払い等に利用するために、保険契約者の個人情報のほか、被保険者の契約内容に関する情報および健康状態に関する情報、保険金受取人・指定代理請求人に関する情報など業務を遂行するために必要な個人情報を、再保険会社に提供することがあります。また、勤務先等の団体扱・集団扱などでお客様が保険にご加入される場合、業務上必要な範囲で、お申込内容などの個人情報を、お客様の所属する団体へ提供するなどの場合があります。
支払査定時照会制度
当社は、（一社）生命保険協会、（一社）生命保険協会加盟の各生命保険会社、全国共済農業協同組合連合会、全国労働者共済生活協同組合連合会および日本コープ共済生活協同組合連合会（以下、「各生命保険会社など」といいます）とともに、保険金、年金または給付金のご請求があった場合や、これらにかかる保険事故が発生したと判断される場合に、お支払いの判断の参考とすることを目的として、当社を含む各生命保険会社などの保有する保険契約などに関する次の情報を共同して利用しております。
➊被保険者の氏名、生年月日、性別、住所（市・区・郡まで）
❷保険事故発生日、死亡日、入院日・退院日、対象となる保険事故（照会を受けた日から5年以内）
❸保険種類、契約日、復活日、保険契約者の氏名および被保険者との続柄、死亡保険金受取人の氏名および被保険者との続柄、死亡保険金額、給付金日額、各特約内容、保険料および払込方法など
※満期保険金、生存給付金請求は除きます。
（一社）生命保険協会加盟の各生命保険会社につきまして詳しくは（、一社）生命保険協会ウェブサイトをご覧ください。
（一社）生命保険協会ウェブサイト：xxxxx://xxx.xxxxx.xx.xx/
●お問い合わせについて●
●お問い合わせ先
当社のホームページ
当社の個人情報の取扱いについての詳細は、当社ホームページ「個人情報保護方針」をご確認いただくか、担当者またはカスタマーサービスセンターまでお問い合わせください。
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パー ト ナー フォー ユー
当社のカスタマーサービスセンター
0120-810740
平日 9：00̶18：00時間 土日 9：00̶17：00
営業
（祝休日、年末年始を除く）
通話料無 料
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プルデンシャル生命保険株式会社