Contract
資料４
○サイト名 ｉｍｏｍ．ｊｐ
○事業者名
ｉｍｏｍ．ｊｐ 代表 xx x（xxxx xxx）
○所在地
xxxxx区初台
○サイト立ち上げ時期平成１８年４月
○サイトの概要
（１）登録人数（Ｈ２６．８現在）
ベビーシッター ８５１人 利用者 ７９８人
（２）利用料
保育委託契約が成立した場合 3,000 円／件
（単発依頼またはイベントシッターの場合は 1,000 円／件）
（３）保育者の本人確認
・ベビーシッター
氏名、年齢、性別、住所等については、免許証や保険証で身分確認を実施。その他の事項については、自己申告。
・利用者 自己申告
（４）ベビーシッターに関する利用者が確認できる情報
資格の有無、育児・保育経験、保険加入、利用可能時間、利用料、ベビーシッターの評価等については、ＨＰ上
氏名、電話番号、メールアドレスについては、面談前のメッセージやりとり住所、保育場所については、面談時
○サービス提供までの流れ
1. 会員登録
プライバシーポリシー・利用規約の内容をご確認の上、新規会員登録をしてください。新規登録には身分証のアップロードが必要となります。
2. ログイン
管理者がご登録内容を確認させていただきます。1-2 日以内にご登録いただいたメールアドレスまで登録完了メールを送信致します。（登録完了メールが届くまではログインすることはできません。） ログイン後は、保護者のかたがあなたのプロフィールを見て、お仕事の依頼がしやすいよう、より具体的な内容に編集することができます。
3. コンタクト
あなたのプロフィールを見て、お仕事を依頼したい保護者のかたから依頼のメッセージが届きます。 またはお仕事を探すからご自分の条件に合うお仕事案件に対して、直接エントリーすることもできます。
4. メッセージのやりとり
その後は、"マイページ ▶ お仕事依頼・提案一覧" から保護者のかたと直接メッセージのやりとり。 おしごと依頼のメッセージを受け取ったら、依頼内容を確認し、必ず返信をしてください。 請けられるようであれば、面接日の設定や保育に関して詳細の確認を、請けられないようであればお断りのメッセージを送って下さい。
5. 面接（面談）
imom 上でメッセージのやりとり後、お互いの条件が合いそうであれば、ご契約を結ぶ前に面接（面談）してみることをお勧めします。お子さまについて、保育の内容について、契約条件について、しっかりお話ししてから契約に進むとよいでしょう。
6. ご契約
契約に関して「imom」では特に規定を設けておりません。双方が納得いくかたちで契約書などをご用意ください。こちらから契約書テンプレートがダウンロードできます。 ご利用の際はお問い合わせから管理者までご連絡ください。印刷するために必要なパスワードをお知らせ致します。
7. シッティングスタート
○利用者、保育者との取り決め内容（約款等）別添のとおりとなります。
プライバシーポリシー
本ウェブサイトで収集する会員の個人情報
1. ユーザー（imom への登録会員 ※以下、ユーザーとする）登録された方に関しては、その対象となる方の氏名・住所・電話番号・メールアドレスなど。
2. その他ユーザーからいただいた個人情報に、お問い合わせの際にオフラインからあるいは第三者から得た情報を補足したりすることがございます。
個人情報の収集と利用について
1. 「imom」は、ユーザーの個人情報を収集する際には、収集目的および利用目的を明確にし、会員の同意を得たうえで適正な方法で収集いたします。
2. また、当初の収集目的以外にお客さまの個人情報を利用する場合には、事前にユーザーの同意をいただきます。この同意をいただかない限り、当初の収集目的以外にユーザーの個人情報を利用することはありません。
3. 「imom」は、必要に応じてユーザーの個人情報を第三者に預託したり提供することがあります。
ウェブサイト上で収集するユーザーの個人情報について
1. ユーザーが、ご連絡先（氏名・E メール・住所など）を「imom」にお知らせいただく場合について
・お問い合わせをいただく場合。
・サイト上にて会員登録を行う場合。
2. クッキー（Cookies） について
「imom」では、効果測定のためにクッキーを使用することがあります。但し、個人を特定できる情報とリンクすることはございません。
3. ウェブサイトを閲覧されたユーザー情報の統計処理について
ユーザーが「imom」のウェブサイトを閲覧された場合、「imom」のシステムにより自動的にお客さまの閲覧状況の統計をとらせて頂いております。但し、個人を特定できる情報は収集しておりません。
4. お子さまに関するデータについて
本ウェブサイトで収集したお子様に関するデータは、個人情報と同様の取り扱いをいたします。
制定日 2009 年 10 月 1 日
利用規約
xxxx.xx（以下「当サイト」）は、iBaby（以下「当社」）が運営するベビーシッターマッチングサイトの総称です。
第 1 条（xxxx.xx について）
1. 「当サイトユーザー」（以下「ユーザー」）および、「当サイト登録ベビーシッター」（以下「登録ベビーシッター」）は、当サイトにおけるサービスを利用することができます。
「ユーザー」とは、当サイトに個人情報（プライバシーポリシーの定義に従います）およびその他の情報を登録し、 当社がこれを承認した方をいいます。当該会員登録および承認後、ユーザーは当サイトにおける会員向けサービスを利用できるものとします。「登録ベビーシッター」とは、当サイトに個人情報（プライバシーポリシーの定義に従います）およびその他の情報を登録し、当社がこれを承認した方をいいます。当該会員登録および承認後、登録ベビーシッターは当サイトにおける会員向けサービスを利用できるものとします。
2. ユーザーならびに登録ベビーシッターは、登録の時点で本規約の内容を承諾したものとみなします。
第 2 条（登録手続きと承認）
1. 当サイトのユーザーとなることを希望する個人は、本サイトの新規登録画面において個人情報を入力し「登録」ボタンを押すことをもって申し込みをしたものとみなします。
2. 当サイトの登録ベビーシッターとなることを希望する個人は、本サイトのベビーシッター新規登録画面において個人情報を入力し 「登録」ボタンを押すことをもって申し込みをしたものとみなします。
3. 当社は前項および前々項の申し込みをした個人が、以下の各号のいずれかに該当する場合、または該当するおそれがあると判断した場合には、 その登録を拒否することができ、当社はこれについて一切の責任を負わず、また登録を拒否する理由を申込者に説明する義務を負わず、 申込者はそれにつき異議を申し立てないものとします。
（1） 本規約に違反する行為を行い、または行うおそれがあると当社が判断する場合。
（2） 当社に提供された登録事項の全部、または一部につき虚偽、誤記または記載漏れがあった場合。
（3） 反社会的活動を行う団体、もしくはこれらと関連のある団体、その他反社会的勢力に所属している者、またはそれらに所属していた経歴を有する者、またはその団体。
（4） 登録ベビーシッター登録を抹消された者。
（5） その他当社がユーザー登録、ベビーシッター登録を不適当と認めた者。
第 3 条（サービスの変更）
当サイトは、ユーザー、登録ベビーシッターへの事前の通知なくして、ユーザーならびに登録ベビーシッターそれぞれを対象としたサービスの変更を行うことがあり、ユーザーならびに登録ベビーシッターはこれを承諾します。
第 4 条（サービスの中断）
1. 当社は、以下のいずれかに該当する場合には、ユーザーならびに登録ベビーシッターに事前に通知することなく、ユーザーならびに登録ベビーシッターそれぞれを対象としたサービスの全部、または一部を永久的に停止、または一時的に中断することができるものとします。
（1） ユーザーならびに登録ベビーシッター向けサービスにかかわるコンピューター・システムの点検、または保守作業を定期的にまたは緊急に行う場合。
（2） コンピューター、通信回線等が事故により停止した場合。
（3） 火災、停電、天災地変などの不可抗力によりサービスの運営ができなくなった場合。
（4） その他、当社が停止または中断を必要と判断した場合。
第 5 条（メールアドレスおよびパスワードの管理）
1. ユーザーならびに登録ベビーシッターは、自己の責任においてメールアドレスおよびパスワードを管理するものとし、これを第三者に利用させたり、 貸与、譲渡、名義変更、売買等をしてはならないものとします。
2. メールアドレスまたはパスワードの管理不十分、使用上の過誤、第三者の使用等による損害の責任は利用者が負うものとし、当社は一切の責任を負いません。
3. ユーザーならびに登録ベビーシッターは、メールアドレスまたはパスワードが盗まれたり、第三者に使用されていることが判明した場合には、 直ちにその旨を当社に通知するとともに、当社からの指示に従うものとします。
第 6 条（ユーザーならびに登録ベビーシッターの責任）
1. ユーザーならびに登録ベビーシッターは登録時にお知らせする方法（当社が方法を変更した場合には変更後の方法）に従って当サイトを利用するものとします。
2. 当サイトの利用者は、自らの意思によってのみ当サイトに登録し、ユーザーならびに登録ベビーシッターとなるものとします。
3. ユーザーならびに登録ベビーシッターが登録した情報は、ユーザーならびに登録ベビーシッター自らがその内容について責任を負うものとします。
4. ユーザーならびに登録ベビーシッターは、自らが登録した情報をいつでも変更（ニックネーム以外）することができます。
5. ユーザーならびに登録ベビーシッターは、自らの意思によって当サイトを利用し、利用
にかかわるすべての責任を負うものとします。
第 7 条（情報の保存）
当社は、ユーザーならびに登録ベビーシッターが当サイト上で送受信したメッセージ、その他の情報を運営上、一定期間保存していた場合であっても、 情報を保存する義務を負うものではなく、当社はいつでもこれらの情報を削除できるものとします。 なお、当社は本条に基づき当社が行った措置に基づき、ユーザーならびに登録ベビーシッターに生じた損害について一切の責任を負いません。
第 8 条（個人特定情報の非公開）
当社はユーザーならびに登録ベビーシッターの個人を特定できるいかなる項目（氏名、住所、電話番号、メールアドレス）の情報 （以下「本人特定情報」といいます）も、会員の承認なしに求人企業等の第三者には公開しないものとします。 また下記の場合は当社の義務は免責されます。
（1） ユーザーならびに登録ベビーシッター自らが当サイト上の機能、または別の手段を用いて特定の個人に個人情報を明らかにする場合。
（2） 本人特定情報以外の登録した内容により、予期せずして本人が特定できてしまった場合。
（3） 国の機関もしくは地方公共団体、またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合で、 ユーザーならびに登録ベビーシッター本人の同意を得ることによりその事務の遂行に支障をおよぼすおそれがある場合。
（4） ユーザーならびに登録ベビーシッター本人から明示的に第三者への開示または提供を求められた場合。
（5） その他ユーザーならびに登録ベビーシッターへサービスを提供するために必要であると当社が合理的に判断した場合
第 9 条（第三者の範囲）
当社が利用目的（利用者の承諾に基づく情報開示など）の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの全部、または一部を委託する場合 （委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
第 10 条（ユーザーならびに登録ベビーシッターの禁止事項）会員は当サイト上で以下の行為をしないものとします。
（1） 虚偽の情報を登録する行為。
（2） 当社、他のユーザーならびに登録ベビーシッターまたは第三者の著作権、肖像権、
その他知的所有権、および当社に対する権利を侵害する行為。
（3） 当社、他のユーザーならびに登録ベビーシッターまたは第三者の財産、プライバシー等を侵害する行為。
（4） 当社、他のユーザーならびに登録ベビーシッターまたは第三者を誹謗中傷する行為。
（5） その他いかなる法に違反する行為、またはその虞のある行為。
（6） 犯罪的行為に結びつく行為。
（7） 公序良俗に反する行為。
（8） 反社会的活動に関する行為。
（9） 他サービスおよびサイトへの勧誘または募集行為。
（10） 当サイトを通じて入手した情報を、複製、販売、出版その他私的利用の範囲を超えて使用する行為。
（11） 当サイトの運営を妨げ、あるいは当社の信用を毀損するような行為、またはその虞のある行為。
（12） コンピュータ・ウィルスその他の有害なコンピュータ・プログラムを含む情報を送信する行為。
（13） 当サイトに関し利用しえる情報を改ざんする行為。
（14） 本規約に違反する行為。
第 11 条（免責）
ユーザーならびに登録ベビーシッターの当サイトへの登録もしくは登録拒否、ユーザーならびに登録ベビーシッターによる当サイトの利用、 当社による当サイトの中断もしくは終了、または当サイトからの登録抹消による損害からその他当サイトに関して生じる一切の障害 （精神的苦痛、事業の中断、またはその他の金銭的損失を含む一切の不利益）に関して、当社は責任を負わないものとします。
第 12 条（提供された情報の当社による利用）
当社は、個人特定情報以外の登録情報および当サイトの利用状況について、当社の編集、発行または発売するもの等に二次利用できるものとします。なお、子の場合の著作権は当社、ならびに業務発注企業が共同所有保有するものとします
第 13 条（登録情報の抹消）
1. 登録抹消の意思がない場合でも、1 年間当サイトに一度もアクセスされない場合は登録が抹消されることがあります。
2. 当社は、ユーザーならびに登録ベビーシッターが、以下の各号のいずれかの事由に該当する場合は、当該ユーザーならびに登録ベビーシッターに対して警告し、または当該ユーザーならびに登録ベビーシッターについて事前の通知または催告なくして本サービス
の利用を一時的に停止し、もしくはユーザーならびに登録ベビーシッターとしての登録を取り消すことができます。
（1） 反社会的活動を行っている場合、その他反社会的勢力に該当する場合、もしくはこれら企業・団体と関連がある場合。
（2） 本規約に違反した場合、その他当社が登録の継続を適当でないと判断した場合。
3. 当社は、本条に基づき当社が行った行為によりユーザーならびに登録ベビーシッターに生じた損害について一切の責任を負いません。
お子さまをお持ちのかたへのお知らせ
xxxxxxxとは
子どもの成長を保護者の方と共にサポートする『保育のプロ』が 各家庭の教育方針やしつけを引き継ぎ、お子さまのお世話をします。
サービスの概要
「imom」は、個人のベビーシッターさんとシッターを必要とする保護者のかたとの出会いの場を提供し、マッチングします。「imom」を通して、ご希望の条件にぴったりなシッターさんを見つけてください。
実際にお仕事を依頼するまでは、メールアドレスや電話番号などの個人情報を相手に公開することなく、ニックネームのみでメッセージのやりとりが可能です。
サービスの特徴
1. 入会金・年会費・サイト利用料は不要です。 お気軽にご利用いただくため、「imom」では入会金・年会費などのサイト利用料は一切頂戴しておりません。 ただし、登録シッターとの保育委託契約が成立した際に、紹介手数料として 3,000 円／件（単発依頼またはイベントシッターの場合は 1,000 円／件）を「imom」までお支払いいただきます。 お支払い先の振込口座につきましては、ご契約成立後の銀行振込予約の画面上、または銀行振込予約後の確認メールでお知らせ致します。
2. １対１の安心・安全な保育 １対１の保育をすることで、保護者のかたそれぞれの教育方針、しつけなどをそのまま引き継いでお世話することが可能です。お子さまの小さな変化に素早く気付き、対応することができます。 お子さまの慣れたお家で保育をすることにより、お子さまのリズムを崩すことなく安心かつ安全な保育をします。また、ご事情により訪問保育ができない場合もシッターさんのご自宅での家庭保育をすることも可能です。（シッターさんと応相談）
3. 保育のプロ 「imom」に登録をしているシッターさんは、それぞれ個人で活動しているシッターさんばかりです。小学校教諭、幼稚園教諭、保育士、看護士などや育児経験のある方、また将来、保育の道を目指すかたたちが集まっています。なかにはそうでない方もおりますが、子どもが大好きという明るい方ばかりで、お客様のニーズに合わせた保育が可能です。託児所などでは難しい急なシッティングも、シッターサービスなら対応可能な場合があるのが魅力です。
4. シッターさんに向けて、募集をかけられます。 ベビーシッター検索から、条件に合うシッターさんが見つからない場合は、ベビーシッター募集掲示板をご利用下さい。募集内容をしっかり提示することで、条件にぴったりなシッターさんからのコンタクトが期待できます。
5. お子さまに楽しい時間を提供 お子さまの個性や能力に合わせた遊び、創作活動、音楽を通して、楽しい時間をつくります。
6. シッターのご利用例
・幼稚園、保育園、おけいこごとの送迎、付き添い
・出産前後のお世話
・保護者さまの体調がすぐれないとき
・在宅でのお仕事や、不規則なお仕事の場合
・冠婚葬祭、他プライベートな用事のとき
・旅行の同伴（国内・海外）
・通院及び入院時の付き添い
・ご兄弟の学校行事参加時
・教育サービス
・その他上記以外で、xxxxが必要なとき
禁止事項
・虚偽の情報を「imom」に登録または通知すること。ご登録はおひとり（一家族）1 アカウントまでとさせていただきます。
・ベビーシッターと保育の請負契約を締結した旨を「imom」に報告せず、無断で該当ベビーシッターへ保育の依頼をすること。
・「imom」を介して、他サービスへの登録、派遣、紹介などの募集をおこなうこと。
・「imom」公開ページ（掲示板など）に個人情報（メールアドレス・電話番号など）を投稿すること。
・「imom」を介して取得したベビーシッターの個人情報を、「imom」が破棄するよう要請した後も無断で保持し続けること。
・「imom」を介して取得した個人情報を、「imom」のサービスによる保育の請負契約締結以外の目的で使用すること。
・その他、公序良俗に反する一切の行為。
※上記事項に違反した場合、退会または程度に応じて相応の罰金をお支払い頂きます。
ベビーシッターのかたへのお知らせ
サービスの概要
「imom」は、個人ベビーシッターさんとベビーシッターを必要とする保護者のかたとの出会いの場を提供し、マッチングします。
実際にお仕事の依頼を受けるまでは、メールアドレスや電話番号などの個人情報を相手に公開することなく、ニックネームのみでメッセージのやりとりが可能です。
サービスの特徴
1. 登録料・サイト利用料など一切無料です。 「imom」はベビーシッター派遣型のサービスではありません。そのためお仕事依頼承諾後に直接、保護者のかたと保育の請負契約を結んでいただきます。ベビーシッターのかたから保育料に対する中間手数料などは一切頂戴致しませんので、安心して「imom」のサービスをご利用ください。
※18 歳未満（高校就学中）のかたの登録は不可です。ご了承ください。
2. プロフィールで保護者のかたにご自身をアピール ベビーシッター新規会員登録をすると、ベビーシッターを必要としている保護者のかたに、あなたのプロフィールが公開されます。シッティングの条件に合うと、保護者のかたよりお仕事依頼のメッセージが届き、登録メールアドレスまでお知らせします。 "個別お仕事依頼" については一般公開されません。プロフィールにしっかり内容を記入することで、個別のおしごと依頼が入りやすくなります。
3. ベビーシッター募集掲示板で、お仕事案件を検索 ベビーシッター募集掲示板には、保護者のかたからの募集案件や質問が掲載されています。保護者のかたから個別お仕事依頼を待つだけではなく、こちらの掲示板も頻繁にご覧ください。希望条件に合う募集案件が見つかるかもしれません！
4. 勉強会や情報交換会 「imom」では横の繋がりが少ない、個人シッターさん同士が出会う機会としての情報交換会や、初めての方・スキルアップをしたい方たち向けに勉強会などを行っていく予定です。
5. １対１でのサポート 個人シッターさんが不安なことや悩んでいること、お仕事以外のことでも相談にのらせていただきます。 管理者自身、幼稚園教諭や個人シッター経験者（現在も活動中）であるため、「imom」を通して、シッターさん同士の信頼関係を築いていきたいと思っております。
6. ビジネス相談 「imom」では個人ベビーシッター開業のお手伝いとして、保険への加入方法・各種資格取得情報・その他事業相談や、業務上に必要な書類なども提供いたします。
ご利用の前に確認していただきたいこと
個人ベビーシッターとしてやっていくことは、一社会人とみなされます。挨拶や一般常識をわきまえ行動することや、保護者のかたとの報告・連絡・相談をしっかりと行い、より良い関係を築いていただきたいと思っております。個人としてやっていくということは、保育条件や保育料金を自由に決めることができます。しかしその反面、いろいろな責任があるということを心に留めておいてください。保護者のかたへ安心・安全な保育を提供できるよう心がけ、プロとしての保育を行うシッターさんであってほしいと「imom」はいつも願っております。
禁止事項
・虚偽の情報を「imom」に通知または登録すること。ご登録はおひとり 1 アカウントまでとさせていただきます。
・お子さまをお持ちのかたと保育の請負契約を締結した旨を「imom」に報告せず、無断で保育の依頼を受けること。
・「imom」公開ページ（掲示板など）に個人情報（メールアドレス・電話番号など）を投稿すること。
・「imom」を介して取得した連絡先等の個人情報を、「imom」が破棄するよう要請した後も無断で保持し続けること。
・「imom」を介して取得した個人情報を、「imom」のサービスによる保育の請負契約締結以外の目的で使用すること。
・個人以外での登録および登録内容、または同様サービス提供会社による登録および宣伝活動をおこなうこと。
・その他、公序良俗に反する一切の行為。
※上記事項に違反した場合、退会または程度に応じて相応の罰金をお支払い頂きます。
保 育 委 託 契 約 書
保育委託者（保育対象幼児の親権者）を甲とし、保育受託者（ベビーシッター）を乙として、甲と乙とは、本日、次の通り保育委託契約を締結する。
記
●趣旨
第1条 甲は、乙に対し、甲の子である （以下「幼児」という）の保育を委託し、乙はその委託を受けることを約する。
（保育委託の期間および時間）
第2条 保育委託の期間及び時間は、別に作成する覚え書きに定めるところによる。
（保育料）第3条
1. 甲は、乙に対し、別に作成する覚え書きに定める保育料を支払う。
2. 甲は、前項の保育料を、乙に支払うものとする。
3. 甲が保育料を支払う時期および方法は別に作成する覚え書きに定めるものとする。
（幼児に関する情報開示）第4条
1. 甲は、保育を委託する前に、幼児に関する下記情報を開示するものとする。
(1) 現在及び過去における疾病、アレルギー等
(2) 食事に関する留意事項
(3) 現在及び過去に使用している薬の名称及び使用方法等
(4) かかりつけの病院の情報
(5) 緊急の連絡先（2箇所以上とする）
(6) その他保育に関して注意すべき事項
2. 前項の情報開示は、別に作成する幼児情報記入シートを提出することによって行う。
●育児の方法第5条
1. 乙は、前条に基づき甲から開示を受けた情報にしたがって、幼児の保育を行う。
2. 乙は、細心の注意をもって幼児の育児を行い、保育中に幼児に病気その他の異変があったときは、直ちに甲に連絡する。
3. 甲は、乙から前項の連絡を受けたときは、直ちに乙と協力して万全の措置を講ずるものとする。
●幼児の引き渡し
第6条 甲は、毎日の保育委託の開始時に、xに対してのみ幼児を引き渡すものとし、乙は保育受託の終了時に、いかなる理由があっても甲以外の者に幼児の引き渡しをしない。ただし、甲にやむを得ない事由があるときは、甲の意志を十分に確認したうえで、甲の指定する者に引き渡すことができる。
（幼児の食事代・被服費の負担）第7条
1. xは、別に作成する覚え書きに記載した経費を負担する。
2. 乙は、甲の指示または了解を得ないで支出した費用の精算を甲に求めることができない。
●契約の解除第8条
1. 契約の解除は別に作成する覚え書きに定めるところによる。ただし甲または乙は、相手方に次の事由の一つでも発生したときは、何らの通知勧告を要せずに、本契約を直ちに解除することができる。
(1) 幼児が甲以外の保育に適さないとき。
(2) 甲または乙に相手方の信頼を損なう言動があったとき。
(3) 本契約の条項に違反したとき。
(4) その他本契約を継続しがたいやむを得ない事由があったとき。
●免責事項
第9条 いかなるトラブルが生じた際も甲及び乙は本契約の仲介者にその責を問わす、甲と乙の責において解決するものとする。
（定めのない事項）
第10条 本契約に定めのない事項は、甲と乙とが協議のうえ定めるものとする。
以上の通り契約が成立したことを証するため、本書2通を作成し、甲と乙とは、各1通を保有する。
甲 （住所）
平成 年 月 日
（氏名） 印
乙 （住所）
（氏名） 印
保 育 条 件 に 関 す る 覚 え 書 き
●保育委託契約の期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで
※ 期間の終了日に特に定めがない場合は契約日より6ヵ月とし、保育委託者もしくはベビーシッターから解約の申し出がない限り、自動的に延長されるものとする。
●保育委託の曜日 毎週（ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 ）曜日 （該当に○）
●保育委託の時間 （ 午前 ・ 午後 ） 時より （ 午前 ・ 午後 ） 時まで （該当に○）
●保育料について
・保育料は （ 月極 ・ 1時間単位 ）（該当に○）で定める。
・保育料を1時間単位で定めた場合、平日1時間 円、 休日1時間 円 とする。ただし 時より 時までは夜間料金として ％増しとする。
・保育料を月極で定めた場合、ひと月 円とする。
●保育料の支払い方法について
・保育料は（ 保育1回ごとに支払う ・ 毎月末にまとめて支払う ）（該当に○）
・保育料は（ 現金で手渡し ・ 指定金融機関に振込み ）（該当に○）で支払う。
・振込の場合、振込み口座は以下の通り
金融機関名 支店名
区分（ 普通・当座 ） 口座番号 口座名義
●解約時のルール
・契約期間中にベビーシッターの都合で契約を解約する場合、
（解約の 日前までに相手へ申し出る ・ 違約金として相手へ 円を支払う）
・契約期間中に保育依頼者の都合で契約を解約する場合、
（解約の 日前までに相手へ申し出る ・ 違約金として相手へ 円を支払う）
（該当に○をし、数字を記入）
ただし双方、同意の元、契約を解約する場合はこの限りではない。
●その他特記事項
●保育条件は上記の通りとし、本書2通を作成し、保育委託者とベビーシッターは各1通を保有する。
平成 年 月 日
保育委託者 （住所）
（氏名） 印
ベビーシッター （住所）
（氏名） 印
一時預かり受付票
平成 年 月 日（ ） ： ～ ： お預かり
（ふりがな)
お子様氏名 （呼び名：
）（ 才
ヶ月）
保護者氏名
緊急連絡先（電話番号）
―
―
本日のお子様の様子について
体調： 良好 ・ 普通 ・ やや悪い（
排便： 無 ・ 有 （ 硬 ・ 普 ・ 軟 ・ ゆる ）
） 平熱：
℃
最後のトイレ時間
：
おむつ → 有 ・ 無 （ トレーニングパンツ ・ 布パンツ ）を使用
ミルク（持ち込みの方のみご記入） ： ミルクのみ ・ 食後のミルク ・ おやつ時
時間おき １回に飲む量 cc 最後に飲んだ時間 ：
飲食してはいけないもの：（アレルギー関係、医師から止められているものなど）
無 ・ 有 →（ ）
病歴： 薬について 無 ・ 服用中（病名：
薬品名：
）
特異体質 ： 特になし ・ てんかん ・ けいれん ・ ぜんそく ・ アトピー
脱臼 ・ アレルギー ・ その他（ ）
特記事項：ご要望やお知らせいただく事などがありましたらご記入ください
一時預かり同意書
ご利用時、お子様の体調についての報告漏れ（アレルギー、てんかん、その他重病など）があった場合の事故に関しては一切責任を負いかねます。
以上の事を了承した上で、下記の者の一時預かり申し込みをいたします。
平成 年 月 日
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