作成特定建設業者の称号名称・事業者IDとこの工事を担当する事業所・現場IDを記入 [会社名・事業者ID] [事業所名・現場ID]

記載例

2008年11月20日制定

2020年11月01日改訂

2021年04月01日改訂

x x 体制台帳提出書類

施工体制台帳及び施工体系図の作成等（建設業法第24条の7第１項）

※平成28年6月1日から、公共工事においては従来通り、発注者から直接請け負った建設工事を施工するために下請契約を締結したときにはその金額にかかわらず、民間工事においては、直接請け負った建設工事を施工するために締結した下請契約の総額が4,000万円（建築一式工事は6,000万円）以上となったとき施工体制台帳の作成義務が生じる。

下請、孫請等その工事に関わる全ての会社名・それぞれの工事内容・工期などを書いた施工体制台帳を作成し、工事現場毎に備え置かなければならない。

公共工事では、工事関係者が見やすい場所及び公衆が見やすい場所に掲げなければ

ならない。また、民間工事では、工事関係者が見やすい場所に掲げなければならない。なお、令和2年建設業法(10/1施行）の一部改正で、施工体制台帳に現場に従事する

当社作成

技能者の氏名、職種、社会保険加入状況等を記載した「作業員名簿」の添付が義務づけられた。

ＮＯ	書類名	提出日
1	工制台作建設工事通知
2	工制台
3	建設業法、雇用改善法等に基づく届出書（変更届）・（再下請負関係）	工事着工5日前まで
4	工事作業所災害防止協議会兼施工体系図
5	工事担当技術者台帳
6	下請負業者編成表	工事着工5日前まで
7	作業員名簿	〃
8	外国人建設就労者等現場入場届出書(該当者が従事する場合）	随時（入場前まで）
9	外国人技能実習生建設現場入場届出書(該当者が従事する場合）	〃

※添付書類（1～4は、必須です）

１注文書・請書写し･･････契約内容のわかるもの(二次以下も含む）

２建設業許可証の写し

３監理技術者･xx技術者の資格者証､実務経歴等資格を証明する物の写し

４同上者の雇用関係を証明できる物の写し

【健康保険証（記号・番号等にﾏｽｷﾝｸﾞを施す）･源泉徴収票･雇用契約書･雇用通知書等】

５作業員名簿では、資格・免許等の写しを添付

６外国人の雇用関係を証明できる物の写し(別添書式参照）

記載例

2008年11月20日制定

2012年06月15日改訂

下請け業者の皆さんへ

契約日以降着工日前迄

20△△

年 ○ 月 ○ 日

現場事務所に掲示する

【元請負業者】

会社名西武緑化管理株式会社

元請企業名

事業所名〇〇公園作業所

施工体制台帳作成建設工事の通知

当工事は、建設業法（昭和24年法律第100号）第24条の７に基づく施工体制台帳の作成を要する建設工事です。この建設工事に従事するした請負業者の方は、一次、二次等の層次を問わず、その請け負った建設工事を他の

建設業を営む者（建設業の許可を受けていない者を含みます。）に請け負わせたときは、速やかに次の手続きを実施してください。

なお一度提出いただいた事項や書類に変更が生じたときも、遅滞なく、変更の年月日を付記して再提出しなければなりません。

①再下請負通知書の提出

建設業法第24条の７第2項の規定により、遅滞なく、建設業法施行規則（昭和24年建設省令第14号）第14条の4に規定する再下請負通知書により、自社の建設業登録やxx技術者等の選任状況及び再下請負契約がある場合はその状況を、直近上位の注文者を通じて元請負業者に報告されるようお願いします。

一次下請負業者の方は、後次の下請負業者から提出される再下請負通知をとりまとめ、下請負業者編成表とともに提出してください。

②再下請負業者に対する通知

他に下請負を行わせる場合は、この書面を複写し交付して、「もし更に他の者に工事を請け負わせたときは、『再下請負通知書』を提出するとともに、関係する後次の下請負業者に対してこの書面の写しの交付が必要である」旨を伝えなければなりません。

なお、当工事の概要は次のとおりですが、不明の点は下記の担当者に照会ください。

元

請

名

西武緑化管理株式会社

発

注

者

名

国土交通省 ○○地方整備局

工

事

名

○○公園遊戯施設改修工事

契約工事件名に合わせる

監

督

員

名

○○ △△

権限及び

意見申出方法

文書による

提出先及び

担当者

〇〇公園作業所

○○ □□

記載例

電話番号

作成特定建設業者の称号名称・事業者IDとこの工事を担当する

事業所・現場IDを記入

[会社名・事業者ID] [事業所名・現場ID]

施工体制台帳

下請負人の請け負った建設工事の契約書に記載された工期を記入

年月日

会社名事業者ID

《下請負人に関する事項》

2008年11月20日制定

下請負人が請け負った建設工事の契約書に記載された契約日を記入

下請負人が請け負った建設工事の

契約書に記載された工事名所及びその工事の具体的内容を記入

下請負人の称号名称・事業者ID及び所在地を記入

2019年05月01日改訂

代表者名

下請負人の受けている許可のうち、請け負った建設工事の施工に必要な業種に係る許可を記入

2021年04月01日改訂

国交建設㈱

○○ビル作業所

施工体制台帳を作成又は変更した年月日を記入

策定特定建設業者が受けている許可を全て記入

（業種は略称でも可）

住

所

〒

作成特定建設業者が発注者と締結した契約書に記載された工期を記入

作成特定建設業者が発注者と締結した契約書に記載された工事名所をその工事の

具体的内容を記入

工事名称 ○○ビル新築工事/建築一式（地上６階、地下１階、延べ床面積9,600ｍ2）及び

工事内容発注者名及び

住所

作成特定建設業者が発注者と締結した契約書に記載された契約日を記入

工

自

期

至

年

月

日

x 約日

事業所整理記号及び事業所番号を記入

一括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の整理番号及び事業所番号を記入

事業所整理番号及び事業所番号

（健康保険組合にあっては組合名）を記入

一括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の整理番号及び事業所番号を記入

x 約日

日

月

年

自

期

工

工事名称及び工事内容

）

（ ℡

建設業の許可

許

可

業

種

許

可

番

号

許可(更新）年月日

工事業

大臣

知事

特定

一般

第

号

年

月

日

工事業

第

号

年

月

日

年月日

至

年

月

日

年

	施工に必要な許可業種		許	可		番	号		許可（更新）年月日
建設業の	工事業	大臣知事	特定一般		第			号	年	月	日
許可
	工事業	大臣知事	特定一般		第			号	年	月	日

雇用管理責任者名

安全衛生推進者名

安全衛生責任者名

資格内容

専任非専任

権限及び

意見申出方法

下請契約

元請契約

営業所の名称

区分

事業所整理記号等

保険加入の有無

健康保険等の加入状況

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

下請契約

元請契約

区分

x 約営業所

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

営業所の名称

事業所整理記号等

保険加入の有無

健康保険等の加入状況

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

適用除外

未加入

加入

適用除外

未加入

加入

加入未加入適用除外

）

名称（

一次下請と契約を締結した作成特定建設業者の営業所を記入

所

住

称

名

請負契約に係る営業所の名称を記入

適用除外

未加入

加入

適用除外

未加入

加入

加入未加入適用除外

）

名称（

下請負人が置いた安全衛生責任者の氏名を記入（※）

労働保険番号を記入

継続事業の一括の許可に係る営業所の場合は、主たる営業所の労働保険番号を記入

発注者と契約を締結した

作成特定建設業者の営業所を記入

月

日

現場代理人名

発注者の監督員名

発注者が置いた監督員の氏名を記入（※）

一次下請を監督するために作成特定建設業者が置いた

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

外国人建設就労者の従事の状況(有無)

有無

1号特定技能外国人の従事の状況(有無)

理

監

〃

代理人名

場

現

作成特定建設業者が置いた

現場代理人の氏名を記入（※）

監督員の氏名を記入（※）

※xx技術者名

権限及び意見申出方法

文書による

工事請負契約書記載の通り文章による

下請負人が置いた安全衛生推進者の氏名を記入（※）

下請負人が置いた雇用管理責任者の氏名を記入（※）

監督員名

下請負人が置いた現場代

理人の氏名を記入（※）

元請契約に係る営業所の名所及び下請契約に係る営業所の名所をそれぞれ記入

※専門技術者名

担当工事内容

資格内容

専門技術者の資格を具体的に記入例）一級建築施工管理技士

作成特定建設業者が置いた監理技術者の氏名を記入

監理技術者補佐名

担当工事内容

資格内容

権限及び意見申出方法

監理技術者の資格を具体的に記入例）一級建築施工管理技士

資格内容

技術者名

作成特定建設業者が置いた

専門技術者の氏名を記入（※）

作成特定建設業者が置いた監理技術者補佐の氏名を記入

専門技術者が担当する工事内容を具体的に記入（※）

専門技術者名

○注意事項

１．建設業法では施工体制台帳の様式では定められておりませんので、この様式にようらなくても構いません。

２．は、建設業法で定められた記載事項です。

３．説明書きの後ろに（※）があるものは、技術者等を置かない場合もあるので、その際は記載不用です。

４．「権限及び意見申出方法」は、建設業では相手方に対して書面により通知することになっておりますので、その通知書や契約書に定められている旨を記載するとともに、その写しを添付します。

事業所整理記号及び事業所番号

（健康保険組合にあっては組合名）を記入一括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の整理番号

及び事業者番号を記入

有無

1号特定技能外国人の従事の状況(有無)

専門技術者の資格を具体的に記入

（※）

例）第一種電気工事士

実務経験（指定学科3年･管工事）実務経験（10年･管工事）等

担当工事内容

外国人建設就労者の有無従事の状況(有無)

各保険の適用を受ける営業所について届出を行っている場合には「加入」、行っていない場合（適用を受ける営業所が複数あり、そのうち一部について行っていない場合を含む）は「未加入」、従業員規模等により各保険の適用が除外されている場合は「適用除外」を

○で囲む

有無

下請負人が置いた専門技術者の氏名を記入（※）

下請負人が置いたxx技術者の市三重及び専任・非専任の別を記入（※）

xx技術者の資格を具体的に記入

例）一級建築施工管理技士

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

専門技術者が担当する

工事内容を具体的に記入（※）

特定技能1号の在留資格をもつ外国人が建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を〇で囲む

技能実習に引き続き国内に在留し、又は一旦本国へ帰国した後に再入国し、建設業務に従事す

る「外国人建設就労者」が建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を〇で囲む

労働保険番号を記入

継続事業の一括の認可に係る営業所の場合は、主たる営業所の労働保険

番号を記入

○施工体制台帳の添付書類

１．作成特定建設業者が請け負った建設工事の契約書写し

２．下請負人が請け負った建設工事の契約書の写し

３．監理技術者資格者証の写し

４．監理技術者が所属建設業者と直接的かつ恒常的な雇用関係にあることを証明するものの写し（健康保険証等の写し）

５．専門技術者を置いた場合は、その者の資格及び雇用関係を証すものの写し

事業所整理記号及び事業所番号を記入一括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の整理番号及び事業者番号を記入

出入国管理及び難民認定法別表1の2の表の技能実習の在留資格を

決定された者が、当該建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を〇で囲む

記載例

現場着工日以前の日

会社名事業者ID

xx造園土木株式会社 00009123456789

代表者名

xx xx

住所

電話番号

000-0000

xxxxxxxxx0-0-0

（

℡

048-123-4567

）

工事名称及び

工事内容

○○公園遊戯施設改修工事

上記工事に伴う敷地造成工事

契約工事件名及び工事内容

工

期

自至

20△△ 年

〇

月月

〇

日日

契約日

20△△年○月○日

2008年11月20日

制定

2019年05月01日

改訂

20△△ 年〇月〇日

《下請負人に関する事項》

2021年04月01日

改訂

施工体制台帳

[会社名・事業者ID] 西武緑化管理株式会社・ 42129754541122

契約工期及び契約日（注文書の内容を確認）

[事業所名・現場ID] ○○公園作業所

・ 9198666456789

当社の建設業許可業種・番号他

許

可

業

種

許

可

番

号

許可(更新）年月日

建設業の

土木、とび･土工､石、ほ装、

造園､水道施設工事業

国土交通大臣

(特ｰ27)

第

14991

号

平成27 年

月 13

日

許可

解体

工事業

国土交通大臣

(特ｰ1)

第

14991

号

令和2 年

月 17

日

健康保険等の

加入状況

健康保険

名称（西武健康保険組合）

加入未加入適用除外

厚生年金保険

雇用保険

保険加入の有無

加入

未加入

加入

未加入

当社の社会保険加入及び番号を記載

区分

事業所

整理記号等元請契約

下請契約

営業所の名称

本社

阿部造園土木

適用除外適用除外

健康保険厚生年金保険雇用保険

06110779-655 所-SDX05760 0000-000000-0

113068 62ﾀｲﾐ-00880 0000-000000-0

工事請負契約約款記載の通り

権限及び

意見申出方法

xxxxx

工事名称及び工事内容		〇〇公園遊戯施設改修工事
		遊戯施設設置工事			発注者との契約内容、工期、契約日を確認
発注者名及び住所		国土交通省〇〇地方整備局
		xxxxxxxx0000
工	期	自 20△△ 年〇至 20△△ 年〇	月〇月〇	日日	契約日	20△△ 年〇月〇日

建設業の許可

施工に必要な許可業種

許可番号

許可（更新）年月日

とび・土木、造園工事業

大臣特定 24 第 46069 号

知事一般

20△△年○月○日

建設業許可業種番号等

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険		厚生年金保険	雇用保険
	保険加入の有無	名称（埼玉土建国保）加入未加入適用除外		加入未加入適用除外	加入未加入適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険
	事業所整理記号等	阿部造園土木	113068	62ﾀｲﾐ-00880	0000-000000-0

契約営業所

区分

名称

住所

元請契約

西武緑化管理株式会社

xxxxxxxx0-0-00

下請契約

xx造園土木株式会社

xxxxxxxxx0-0-0

現場代理人名

一級土木施工管理技士

資格内容

※xx技術者名

発注者の

監督員名

○○公園事務所 xxxx

権限及び

意見申出方法

文書による

専任

非専任

xxxxx

現場常駐責任者

（現場代理人）

本社又は支店の安全担当

本社又は支店の人事担当責任者又は社長

xxxx責任者名		xxx xx
xxxx推進者名		xx xx
雇用管理責任者名		xx xx
※専門技術者名
	資格内容
	担当工事内容

契約金額が35,000千円

（建築一式工事は70,000千円）以上は専任

1号特定技能外国人の

従事の状況(有無)

有無

外国人建設就労者の

従事の状況(有無)

有無

外国人技能実習生の

従事の状況(有無)

有無

（記入要領） 1 この様式は元請が作成し、一次下請負業者を通じて報告される再下請負通知書（様式第1号－甲）を添付することにより、一次下請負業者別の施工体制台帳として利用する。

2 上記の記載事項が発注者との請負契約書や下請負契約書に記載ある場合は、その写しを添付することにより記載を省略することができる。

3 監理技術者の配属状況について「専任・非専任」のいずれかに○印を付けること。

4 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要なxx技術者を記載する。

（監理技術者が専門技術者としての資格を有する場合は専門技術者を兼ねることができる。）

5 監理技術者及び専門技術者について次のものを添付すること。

①資格を証するものの写し ②自社従業員である証明書類の写し（従業員証、健康保険証など）

※［xx技術者、専門技術者の記入要領］

現場代理人の上

職者とする

専門

技術者名技術者名

担当

工事内容

担当

工事内容

資格内容

一級造園施工管理技士

資格内容

xx xx

監理技術者補佐名

一級造園施工管理技士

資格内容

xx xx

監理

技術者名

〃

権限及び意見申出方法

xx xx

現場

代理人名

工事請負契約書記載の通り文章による

権限及び意見申出方法

xx xx

監督員名

1 xx技術者の配属状況について［専任・非専任の］いずれ

かに○印を付すこと。

2 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要なxx技術者を記載する。（一式工事のxx技術者が専門工事のxx技術者としての資格を有する場合は専門技術者を兼ねることができる。）

複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。

3 xx技術者の資格内容（該当するものを選んで記入する。）

1号特定技能外国人の

従事の状況(有無)

有無

外国人建設就労者の

従事の状況(有無)

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

①経験年数による場合

1) 大学卒〔指定学科〕 3年以上の実務経験

2) 高校卒〔指定学科〕 5年以上の実務経験

3) その他 10年以上の実務経験

②資格等による場合

1) 建設業法「技術検定」

2) 建築士法「建築士試験」

3) 技術士法「技術士試験」

4) 電気工事士法「電気工事士試験」

5) 電気事業法「電気xx技術者国家試験等」

6) 消防法「消防設備士試験」

7) 職業能力開発促進法「技能検定」

社会保険加入状況を確認各々番号等を記載する

添付書類

･当社⇔xx造園土木注文者､請書の写し

･xx造園土木

建設業許可書の写し

現場代理人の社員証明

(健康保険証･給与証明他)

記載例

再下請負人の称号名称・事業者ID及び所在地を記入

直接の契約会社及び代理人名を記載

１次下請会社が作成する場合：元請名

２次下請会社が作成する場合：１次下請名

年月日

再下請会社の事項について記入する。

下請負人の称号名称及び所在地、代表者を記入

（再下請を行う場合、先の施工体制台帳とは別に作成する。再下請がない場合は不要）

（例）

１次→２次（２次会社を記入）

２次→３次（３次会社を記入）

事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記入

一括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の整理番号及び事業所番号

元請確認欄

2008年11月20日制定

2019年05月01日改訂

2021年04月01日改訂

建設業法･雇用改善法等に基づく届出書（変更届）

《再下請負関係》再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。

直近上位の

（再下請負通知書様式）

【報告下請負業者】

会社名事業者ID

代表者名

注文者〒

住所

現場代理人名

（所長名）殿

〒

住所

電話番号

（ ℡ ）

再下請負人が請け負った建設工事の契約書に記載された工事名及びその工事の具体的内容を記入

締結した注文書・請書に記載された工事名称、及び工事のx

x請名称事業者ID

西武緑化管理株式会社

42129754541122

会社名事業者ID

TEL －－

FAX －－

工事名称

及び

工事内容

自

工期

至

年月日

x 約日

年月日

再下請負人が請け負った建設工事の契約書に記載された契約日を記入

再下請負人の請け負った建設工事の契約書に記載された工期を記入

体的内容を記入

締結した注文書・請

《自社に関する事項》

工事名称

代表者名

施工体制台帳の下請負人に関する

事項の内容と合わせること印

施工に必要な許可業種許可番号許可（更新）年月日

再下請負人の受けている許可のうち、

書に記載された工事期間、及び契約日を

及び工事内容

自

工期

年月日

注文者と

年月日

建設業の

許可

工事業

大臣特定

第

知事一般

号年月

請負った工事の施工に必要な許可を

日記入

記入至

年月日

の契約日

工事業

大臣特定

第

号年月

日事業所整理記号及び事業所番号を記

下請負人の受けている許可のうち、請負った建設工事の施工に必要な許可を記入

	施工に必要な許可業種		許	可	番	号		許可(更新）年月日
建設業の		大臣知事	特定一般		第		号	年	月	日
許可	工事業	大臣知事	特定一般		第		号	年	月	日

保険加入の

知事

健康保険

一般

厚生年金保険

雇用保険

入

一括適用の承認に係る営業所の場合は、主たる営業所の整理番号及び事

健康保険等の

有無名称（）

加入未加入適用除外

加入未加入

適用除外

加入未加入

適用除外

業所番号

請負契約に係る営業所の名称を記入

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

適用除外

加入未加入適用除外

保険加入の

加入状況

事業所整理記号等

営業所の名称

健康保険

厚生年金保険

雇用保険

労働保険番号を記入

未加入

加入

未加入

加入

）

名称（

請負契約に係る営業所の名称を記入

事業所整理記号及び事業所番号（健康保険組合にあっては組合名）を記入

一括適用の承認に係る営業所の場合

所番号

健康保険等の加入状況

権限及び意見申出方法

現場代理人名

有無

事業所整理記号等

適用除外

安全衛生推進者名 ①

雇用管理責任者名 ①

現場代理人名

雇用保険

厚生年金保険

健康保険

営業所の名称

権限及び意見申出方法

は、主たる営業所の

監督員名

※

安全衛生責任者名

①

資格内容

※専

整理番号及び事業

※xx技術者名

再下請負人が置いた

①現場代理人の氏名

②意見申出方法

専任非専任

安全衛生責任者名

安全衛生推進者名雇用管理責任者名門技術者名

資格内容

担当工事内容

再下請負人が置いた

①安全衛生責任者の氏名

②安全衛生推進者の氏名

再下請負人が置いた

①専門技術者の氏名

②専門技術者の資格

③担当する工事内容

③雇用管理責任者の氏名

下請負人が置いた現場代理人の氏名、及び意見申出方法を記入

権限及び意見申出方法

専門技術者名 ②

1号特定技能外国人の有無従事の状況(有無)

外国人建設就労者の

従事の状況(有無) 有無

外国人技能実習生の有無従事の状況(有無)

下請負人が置いたxx技術者の氏名、及び資格を記入

xx技術者名

資格内容

資格内容 ②

担当工事内容 ②

※［xx技術者、専門技術者の記入要領］

1 xx技術者の配属状況について［専任・非専任の］いずれかに○印を付すこと。

を兼ねること

技術者を要すで記入する。）

2 専門技術者には、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要なxx技術者を記載する。（一式工事のxx技術者が専門工事のxx

技術者としての資格を有する場合は専門技術者再下請負人が置いた

1号特定技能外国人の

外国人建設就労者の

外国人技能実習生の

ができる。）

①xx技術者の氏名

従事の状況(有無) 有無

1 報告下請負業者は直近上位の注文書に提出すること。

2 再下請契約がある場合は《再請負下請関係》欄<当用紙の右部分>を記入するとともに、次の契約書類の写しを提出する。なお再下請が複数ある場合は、《再下請負契約関係》欄をコピーして使用する。

①契約書、注文書・請書等 ②下請基本契約書

3 一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに１-乙に準じした請負業者編作成の上、元請に届け出ること。

4 この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出すること。

（記入要領）

従事の状況(有無)

有無従事の状況(有無) 有無

複数の専門工事を施工するために複数の専門

る場合は適宜欄を設けて全員を記載する。 ②xx技術者の資格

3 xx技術者の資格内容（該当するものを選ん ③専任・非専任

①経験年数による場合

①下請負人が置いた安全衛生責任者、安全衛生推進者、雇用管理責任者の氏名を記入

②下請負人が置いた専門技術者名、及び資格内容、担当工事内容を記入する

（置く場合のみ）

1) 大学卒〔指定学科〕 3年以上の実務経験

2) 高校卒〔指定学科〕 5年以上の実務経験

特定技能1号の在留資格をもつ外国人が建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を〇で囲む

3) その他 10年以上の実務経験

成表を ②資格等による場合

1) 建設業法「技術検定」

2) 建築士法「建築士試験」

3) 技術士法「技術士試験」

4) 電気工事士法「電気工事士試験」

等」

5) 電気事業法「電気xx技術者国家試験

6) 消防法「消防設備士試験」

7) 職業能力開発促進法「技能検定」

技能実習に引き続き国内に在留し、又は一旦本国へ帰国した後に再入国し、建設業務に従事す

る「外国人建設就労者」が建設工事に従事する場合は「有」、従事する予定がない場合は「無」を〇で囲む

出入国管理及び難民認定法別表1の2の表の技能実習の在留資格を決定された者が、当該建設工事に従事する場合は「有」、従事する予

記載例

直近上位の注文者

現場代理人名

xx xx

20△△ 年 ○ 月 ○ 日

住所

2008年11月20日制定

2019年05月01日改訂

所長印担当者印

元請確認欄

2021年04月01日改訂

建設業法･雇用改善法等に基づく届出書（変更届）

（再下請負通知書様式）

西武緑化管理株式会社

【報告下請負業者】

〒

現場着工日以前の日付

123-0045

会社名事業者ID

xxxx 株式会社

代表者名

xx xx

00000000000000

住所電話番号

〒

000-0000

xxx府中市是政 10-5-3

（

℡

042-123-1234

）

工事名称及び

工事内容

〇〇公園遊戯施設改修工事

上記工事に伴う敷地造成工事

契約工事件名及び工事内容

工

期

自至

20△△

年〇月〇日年〇月〇日

20△△ 年〇月〇

日

《再下請負関係》再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。

（所長名）殿

xxx立川市国分寺6-2-3

《自社に関する事項》

会社名事業者ID

代表者名

阿部造園土木株式会社 8978654321

xx xx

社印印

契約工期及び契約日(注文

書の内容を確

20△△ 年〇月〇日

注文者との契約日

年〇月〇日

〇月〇日

年

20△△

自

至

工期

契約工事件名及び工事内容

敷地造成工事

上記工事に伴う

○○公園遊戯施設改修工事

工事名称及び

工事内容

西武緑化管理株式会社

42129754541122

元請名称事業者ID

TEL 048 － 123 － 4567

契約工期及び契約日（注文書の内容を確認）

FAX 048 － 123 － 4578

建設業の許可

施工に必要な許可業種

許可番号

許可（更新）年月日

土木工事業

大臣特定

知事一般 17 第 123456 号

20△△年○月○日

工事業

建設業許可業種番号等号

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険		厚生年金保険	雇用保険
	保険加入の有無	名称（）加入未加入適用除外		加入未加入適用除外	加入未加入適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険
	事業所整理記号等	○○○○○	○○○○○	○○○○○	○○○○○

現場常駐責任者（現場代理

人）

本社又は支店の安全担当者

本社又は支店の人事担当責

任者又は社長

口頭による

権限及び意見申出方法

江古田 x

x）

施工に必要な許可業種

許

可番号

許可(更新）年月日

建設業の

土木工事業

大臣

知事

特定

一般

第 65432 号

20△△

年〇

月〇

日

許可

工事業

大臣

知事

特定

一般

建設業許可業種

番号等

安全衛生責任者名		xxx x
xx衛生推進者名		xx x
雇用管理責任者名		xx xx
※専門技術者名
	資格内容
	担当工事内容

現場代理人名

社会保険加入状況を確認各々番号等を記載

xx x

専任

非専任

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険	厚生年金保険		雇用保険
	保険加入の有無	名称（加入未加入適用除外	加入未加入適用除外		加入未加入適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険
	事業所整理記号等	○○○○○	○○○○○	○○○○○	○○○○○

※xx技術者名

５年以上の実務経験

資格内容

1号特定技能外国人の

従事の状況(有無)

有無

外国人建設就労者の

従事の状況(有無)

有無

外国人技能実習生の

従事の状況(有無)

有無

（記入要領） 1 報告下請負業者は直近上位の注文書に提出すること。

①契約書、注文書・請書等 ②下請基本契約書

3 一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに１-乙に準じした請負業者編成表を作成の上、元請に届け出ること。

4 この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出すること。

※［xx技術者、専門技術者の記入要領］

監督員名 ※ xx xx

現場代理人名

xxx xx

現場代理人の上

職者とする

専門技術者名

xx技術者名 xxx xx

担当工事内容

一級土木施工管理技士

資格内容

口頭による

権限及び意見申出方法

xx xx

雇用管理責任者名

xx xx

xx衛生推進者名

口頭による

権限及び意見申出方法

xxx xx

xx衛生責任者名

1 xx技術者の配属状況について［専任・非専任の］いずれかに○印を付すこと。

1号特定技能外国人の

従事の状況(有無)

有無

外国人建設就労者の

従事の状況(有無)

有無

外国人技能実習生の従事の状況(有無)

有無

複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。

3 xx技術者の資格内容（該当するものを選んで記入する。）

①経験年数による場合

1) 大学卒〔指定学科〕 3年以上の実務経験

2) 高校卒〔指定学科〕 5年以上の実務経験

3) その他 10年以上の実務経験

②資格等による場合

1) 建設業法「技術検定」

2) 建築士法「建築士試験」

3) 技術士法「技術士試験」

4) 電気工事士法「電気工事士試験」

5) 電気事業法「電気xx技術者国家試験等」

6) 消防法「消防設備士試験」

7) 職業能力開発促進法「技能検定」

社会保険加入状況を確認各々番号等を記載する

添付書類

･xx造園土木⇔xx重機注文者､請書の写し

･xxxx

建設業許可書の写し現場代理人の社員証明

(健康保険証･給与証明他)

記載例

直近上位の注文者

20△△ 年 ○

月 ○ 日

2008年11月20日制定

2019年05月01日改訂

所長印担当者印

元請確認欄

2021年04月01日改訂

建設業法･雇用改善法等に基づく届出書（変更届）

（再下請負通知書様式）

【報告下請負業者】

xx造園土木株式会社

〒

123-0045

現場着工日以前の日付

住所

《再下請負関係》再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。

現場代理人名

xxx xx x

会社名事業者ID

代表者名

住所

電話番号

〒

（ ℡ ）

工事名称及び

工事内容

以降下請がない場合は、各欄に斜線を引く事

工期

自年月日

至年月日

契約日

年月日

xxx立川市是政 10-5-3

（所長名）

《自社に関する事項》

会社名事業者ID

代表者名

xxxx株式会社

8978654321

xx xx

社印印

20△△ 年〇月〇日

注文者との契約日

20△△ 年〇月〇日

自

至

工期

契約工事件名及び工事内容

敷地造成工事

上記工事に伴う

○○公園遊戯施設改修工事

工事名称及び

工事内容

西武緑化管理株式会社

42129754541122

元請名称事業者ID

TEL 048 － 123 － 4567

契約工期及び契約日(注文

	施工に必要な許可業種		許	可		番	号		許可（更新）年月日
建設業の	工事業	大臣知事	特定一般		第			号
許可
	工事業	大臣知事	特定一般		第			号

	施工に必要な許可業種	許可番号				許可(更新）年月日
建設業の		大臣知事	特定一般	22	第 18857 号	20△△ 年〇	月〇	日
	土木・造園工事業
許可	工事業	大臣知事	特定一般		建設業許号可	業種番号年等	月	日

健康保険等の加入状況	保険加入の有無	健康保険		厚生年金保険	雇用保険
	保険加入の有無	名称（）加入未加入適用除外		加入未加入適用除外	加入未加入適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険
	事業所整理記号等

FAX 042 － 123 － 4578

1号特定技能外国人の

従事の状況(有無)

有無

外国人建設就労者の

従事の状況(有無)

有無

外国人技能実習生の

従事の状況(有無)

有無

（記入要領） 1 報告下請負業者は直近上位の注文書に提出すること。

①契約書、注文書・請書等 ②下請基本契約書

3 一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された書類とともに１-乙に準じした請負業者編成表を作成の上、元請に届け出ること。

4 この届出事項に変更があった場合は直ちに再提出すること。

※［xx技術者、専門技術者の記入要領］

監督員名 ※ xxx xx

xxxx責任者名

xxx x

権限及び意見申出方法

工事請負契約約款記載の通り

安全衛生推進者名

xx x

現場代理人の上職者と現す場る代理人名

権限及び意見申出方法

xxx x

雇用管理責任者名

xx xx

工事請負契約約款記載の通り

専門技術者名

xx技術者名

xx x

資格内容

５年以上の実務経験

担当工事内容

社会保険加入状況各々番号等を

健康保険等の加入状況を確認記載	保険加入の有無	健康保険	厚生年金保険		雇用保険
	保険加入の有無	名称（協会けんぽ）加入未加入適用除外	加入未加入適用除外		加入未加入適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称	健康保険	厚生年金保険	雇用保険
	事業所整理記号等	○○○○○	○○○○○	○○○○○	○○○○○

現場代理人名
	権限及び意見申出方法
※xx技術者名		専任非専任
	資格内容

安全衛生責任者名
安全衛生推進者名
雇用管理責任者名
※専門技術者名
	資格内容
	担当工事内容

1 xx技術者の配属状況について［専任・非専任の］いずれかに○印を付すこと。

1号特定技能外国人の

従事の状況(有無) 有無

外国人建設就労者の従事の状況(有無)

有無

外国人技能実習生の有無

従事の状況(有無)

複数の専門工事を施工するために複数の専門技術者を要する場合は適宜欄を設けて全員を記載する。

3 xx技術者の資格内容（該当するものを選んで記入する。）

①経験年数による場合

1) 大学卒〔指定学科〕 3年以上の実務経験

2) 高校卒〔指定学科〕 5年以上の実務経験

3) その他 10年以上の実務経験

②資格等による場合

1) 建設業法「技術検定」

2) 建築士法「建築士試験」

3) 技術士法「技術士試験」

4) 電気工事士法「電気工事士試験」

5) 電気事業法「電気xx技術者国家試験等」

6) 消防法「消防設備士試験」

7) 職業能力開発促進法「技能検定」

記載例

工事作業所災害防止協議会兼施工体系図

2008年11月20日制定

2020年11月01日改訂

x x 技術者

専門技術者

x x 技術者

専門技術者

(注)一次下請負人となる警備会社については、商号又は名称、現場責任者名、工期を記入する。

x x 技術者

専門技術者

x x 技術者

専門技術者

年月日～年月日

工期

年月日～年月日

工期

年月日～年月日

工期

年月日～年月日

工期

担当工事内容

有・無

特定専門工事の該当

有・無

特定専門工事の該当

有・無

特定専門工事の該当

有・無

特定専門工事の該当

安全衛生責任者

xxxx責任者

安全衛生責任者

一般 / 特定

一般特定の別

一般 / 特定

一般特定の別

一般 / 特定

一般特定の別

一般 / 特定

一般特定の別

建設許可番号

者

表

代

者

表

代

者

表

代

者

表

代

会社名事業者 ID

工事

会社名事業者 ID

工事

会社名事業者 ID

工事

会社名事業者 ID

工事

年月日～年月日

工期

年月日～年月日

工期

年月日～年月日

工期

年月日～年月日

工期

担当工事内容

有・無

特定専門工事の該当

有・無

特定専門工事の該当

有・無

特定専門工事の該当

有・無

特定専門工事の該当

安全衛生責任者

xxxx責任者

安全衛生責任者

一般 / 特定

一般特定の別

一般 / 特定

一般特定の別

一般 / 特定

一般特定の別

一般 / 特定

一般特定の別

建設許可番号

者

表

代

者

表

代

者

表

代

者

表

代

会社名事業者 ID

工事

会社名事業者 ID

工事

会社名事業者 ID

工事

会社名事業者 ID

工事

年月日～年月日

工期

年月日～年月日

工期

年月日～年月日

工期

年月日～年月日

工期

xx xx

担当工事内容

副会長

xx x

有・無

特定専門工事の該当

有・無

特定専門工事の該当

有・無

特定専門工事の該当

有・無

特定専門工事の該当

記

書

xx xx

統括安全衛生責任者

安全衛生責任者

xxxx責任者

安全衛生責任者

xxx x

一般 / 特定

一般特定の別

一般 / 特定

一般特定の別

一般 / 特定

一般特定の別

一般 / 特定

一般特定の別

元方安全衛生管理者

建設許可番号

者

表

代

者

表

代

者

表

代

者

表

代

会社名事業者 ID

工事

会社名事業者 ID

工事

会社名事業者 ID

工事

会社名事業者 ID

工事

年月日～年月日

工期

年月日～年月日

工期

20△△年〇月〇日～20△△年〇月〇日

工期

20△△年〇月〇日～20△△年〇月〇日

工期

担当工事内容

有・無

特定専門工事の該当

有・無

特定専門工事の該当

有・無

特定専門工事の該当

有・無

特定専門工事の該当

xx x

xxx xx

安全衛生責任者

xxxx責任者

xxx x

xx衛生責任者

xxx xx

安全衛生責任者

一般 / 特定

一般特定の別

一般 / 特定

一般特定の別

一般 / 特定

一般特定の別

一般 / 特定

一般特定の別

建設許可番号

知事・一般 20

第65432号

建設許可番号

者

表

代

者

表

代

xx xx

者

表

代

xx xx

者

表

代

00008978654321

00009123456789

会社名事業者 ID

工事

会社名事業者 ID

工事

xx重機㈱

会社名事業者 ID

工事

敷地造成

阿部造園土木㈱

会社名事業者 ID

工事

敷地造成

2021年04月01日改訂

発	注	者	名	国土交通省〇〇地方整備局
工	事	名	称	〇〇公園遊戯施設改修工事

工

期

自

20△△年

〇月

〇日

至

20△△年

〇月

〇日

元請負事業者 ID		西武緑化管理株式会社 42129754541122
現場代理人名		xx xx
監理技術者名		xx xx
監理技術者補佐名		xx xx
専門技術者名
	担当工事内容
専門技術者名
	担当工事内容

工事	会社名事業者 ID

	代表者
	建設許可番号
	一般特定の別		一般 / 特定
	安全衛生責任者
	x x 技術者
		特定専門工事の該当	有・無
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

工事	会社名事業者 ID

	代表者
	建設許可番号
	一般特定の別		一般 / 特定
	安全衛生責任者
	x x 技術者
		特定専門工事の該当	有・無
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

工事	会社名事業者 ID

	代表者
	建設許可番号
	一般特定の別		一般 / 特定
	安全衛生責任者
	x x 技術者
		特定専門工事の該当	有・無
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

工事	会社名事業者 ID

	代表者
	建設許可番号
	一般特定の別		一般 / 特定
	安全衛生責任者
	x x 技術者
		特定専門工事の該当	有・無
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

記載例

○○公園遊戯施設改修工事担当技術者台帳

現場事務所に掲示する

元請会社名監理技術者名

西武緑化管理㈱xx xx

会社名x x 技術者

阿部造園土木㈱xxxxx

会社名x x 技術者

xxxx㈱xx x

会社名x x 技術者

専任・非専任

【写真貼付欄】

１次･２次･3次下請を明示する施工体制台帳に準じて

写真を貼る

体系図を確認する

会社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専任

【写真貼付欄】

会社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専任

【写真貼付欄】

会社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専 x

x 社名x x 技術者

専任・非専任

【写真貼付欄】

記載例

2008年11月20日制定

2012年06月15日改訂

所長印担当者印

元請確認欄

下請負業者編成表

（一次下請負業者＝作成下請負業者）

20△△ 年〇月〇日

専門技術者

（二次下請負業者）

専門技術者

年月日～年月日

工期

年月日～年月日

工期

担当工事内容

x x 技術者

xxxx責任者

会社名

工事

会社名

工事

20△△年〇月〇日～20△△年〇月〇日

工期

担当工事内容

xx x

x x 技術者

xxx x

xx衛生責任者

xxxx㈱

会社名

工事

敷地造成

（二次下請負業者）

20△△年〇月〇日～20△△年〇月〇日

工期

担当工事内容

xxx xx

x x 技術者

xxx xx

安全衛生責任者

阿部造園土木㈱

会社名

敷地造成

工事

専門技術者

年月日～年月日

工期

担当工事内容

x x 技術者

安全衛生責任者

会社名

工事

（三次下請負業者）

専門技術者

年月日～年月日

工期

年月日～年月日

工期

担当工事内容

x x 技術者

安全衛生責任者

xxxx責任者

会社名

工事

会社名

工事

（次下請負業者）（次下請負業者）（次下請負業者）

工事	会社名
	安全衛生責任者
	x x 技術者
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

工事	会社名
	安全衛生責任者
	x x 技術者
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

工事	会社名
	安全衛生責任者
	x x 技術者
	専門技術者
		担当工事内容
工期		年月日～年月日

（記入要領） 1 一次下請負業者は、二次下請負業者以下の業者から提出された「届出書」（様式1号－甲）に基づいて本表を作成の上、元請に届け出ること。

2 この下請負業者編成表でまとめきれない場合には、本様式をコピーするなどして適宜使用すること。

記載例

作成日

員

名

2008年11月20日制定

2020年11月01日改訂

所長印担当者印

元請

確認欄

2021年04月01日改訂

作業所名、現場ID、作業所長名

事業所の名 ○○公園整備工事作業現場ＩＤ 91986666456789

作業

（ ○ 年 ○ 月 ○

簿

日作成）

本書面に記載した内容は、作業員名簿として安全衛生管理や

一次会社名

一次下請企業名・事業者ID

( 次)会社名

該当企業名・事業者ID記入、

所長名 ○○ △△ 殿

労働災害発生時の緊急連絡・対応のために元請負業者に提示することについて、記載者本人は同意しています。

事業者ＩＤ事業者ＩＤ企業社印印

フリガナ氏名

職種 ※

雇入年月日

生年月日

現住所

(TEL)

フリガナ、氏名、技能者ID

年

年月日

年

○○歳同上

年月日

歳

年月日

歳

(TEL)

70～125

年月日

雇用保険

××××

作業員個人の社会保険加入状況の確認健康保険欄は健康保険名称のみ記載年金保険欄は年金保険名称のみ記載

20○○年△月△日

年月日

有・無

有・無有・無有・無有・無

年月日

年

年月日

年

年月日

年

年月日

歳

年月日

歳

年月日

歳

(TEL)

年月日

建退共加入の有無を〇で囲む

中退共加入の有無を〇で囲む

年月日

有・無

有・無有・無有・無有・無有・無

年月日

(TEL)

年月日

年月日有・無

年

年月日

年

年月日

年

年月日

年

歳

年月日

歳

年月日

歳

年月日

歳

(TEL)

年月日

有・無

有・無有・無有・無有・無有・無有・無

（注）1．※印欄には次の記号を入れる。 2．作業員名簿に記載される作業員は、当該工事に従事する見込みの者を必要最小限報告し、追加の都度この様式で提出する。現… 現場代理人主… 作業xx者（正副2名選任すること）女… 女子作業員 3．経験年数は現在担当している仕事の経験年数を記入する。

技… xx技術者職… 職長 x… 安全衛生責任者未… 18歳未満の作業員 4．各社別に作成するのが原則ですが、リース機械等の運転者は一緒でもよい。習… 外国人技能実習生就… 外国人建設就労者 5．資格・免許等の写しを添付すること。

6．健康保険欄には、左欄に名称（健康保険組合、協会けんぽ、建設国保、国民健康保険）を記載。番号の下4桁は記載しないこと。上記保険に加入しておらず、後期高齢者である等により、国民健康保険の適用除外である場合は、左欄に『適用除外』と記載。

7．年金保険欄には、左欄に名称（厚生年金、国民年金等）を、各年金の受給者である場合は『受給者』と記載。

8．雇用保険欄には、右欄に被保険者番号の下4桁を、事業主である等により適用除外である場合は左欄に『適用除外』と記載。

9．建退共手帳所有の有無については、該当するものに〇で囲む。

記載例

2020年04月01日制定

20△△年〇月〇日

外国人建設就労者等建設現場入場届出書

事業所の名称 ○○公園作業所

一次会社名

○○造園会社

所長名 ○○ ××

受入会社名 ○○建設会社

（ ×次）現場代理人

（現場責任者） ○○ △△ 印

外国人建設就労者等の建設現場への入場について下記のとおり届出ます。

記

建設工事の名称	○○公園遊戯施設改修工事
施工場所	xxxxxxxx0000

１．建設工事に関する事項

２．建設現場への入場を届け出る外国人建設就労者等に関する事項

※ ４名以上の入場を申請する場合、必要に応じて欄の追加や別紙とする等対応すること。

	外国人建設就労者等１				外国人建設就労者等２				外国人建設就	労者等	３
氏名	△△	○○			□□	●●
生年月日	1984.	9.	27		1991.	8.	2
性別	男				男
国籍	イタリア				中国
従事させる業務	基礎型枠工事（型枠工事作業）				基礎型枠工事（型枠工事作業）
現場入場の期間	20△△.〇〇.〇〇～ 20△△.〇〇.××				20△△.〇〇.〇〇～ 20△△.〇〇.××
在留資格 ※いずれかをチェック	☑ 外国人建設就労者 □ 建設特定技能				□ 外国人建設就労者 ☑ 建設特定技能				□ 外国人建設就労者 □ 建設特定技能
在留期間満了日	20△△. 〇. 〇				20△△. 〇. 〇
CCUS登録情報が最新であることの確認 ※登録義務のある者のみ	☑ 確認済（確認日：			）	□ 確認済（確認日：			）	□ 確認済（確認日：	）

就労場所	関東地方
従事させる業務の内容	型枠工事作業
従事させる期間（計画期間）	20△△. 〇. 〇～ 20△△. 〇. 〇
責任者（連絡窓口）	役職取締役社長氏名 ○○ △△ 連絡先 ○○-○○○-○○○○

３．受入企業・建設特定技能受入計画及び適正監理計画に関する事項

※就労場所・従事させる業務の内容・従事させる期間については、建設特定技能受入計画及び適正監理計画の記載内容を正確に転記すること

○添付書類

提出にあたっては下記に該当するものの写し各１部を添付すること

１．建設特定技能受入計画認定証又は適正監理計画認定証

２．パスポート（国籍、氏名等と在留許可のある部分）

３．在留カード

４．受入企業と外国人建設就労者等との間の雇用条件書

５．建設キャリアアップシステムカード（登録義務のある者のみ）

所長印担当者印

元請確認

記載例

2020年04月01日制定

20△△年〇月〇日

外国人技能実習生建設現場入場許可申請書

事業所の名称 ○○公園作業所

一次会社名

○○造園会社

所長名 ○○ ××

受入会社名 ○○建設会社

（ ×次）現場代理人

（現場責任者） ○○ △△ 印

外国人技能実習生の建設現場への入場について下記のとおり申請致します

記

建設工事の名称	○○公園遊戯施設改修工事
施工場所	xxxxxxxx0000

１．建設工事に関する事項

２．建設現場への入場を届け出る外国人技能実習生に関する事項

※ ４名以上の入場を申請する場合、必要に応じて欄の追加や別紙とする等対応すること。

	外国人技能実習生１			外国人技能実習生２			外国人技能実習生３
氏名	〇〇	△△		●●	□□
生年月日	1985.	4.	28	1982.	10.	15
性別	男			男
国籍	ﾍﾞﾄﾅﾑ			中国
従事させる業務	足場組立て			足場組立て
現場入場の期間	20△△.〇〇.〇〇～ 20△△.〇〇.××			20△△.〇〇.〇〇～ 20△△.〇〇.××
在留資格	技能実習1号			技能実習2号
在留期間満了日	20△△.〇〇.〇〇			20△△.××.〇〇
CCUS登録情報が最	確認済み			確認済み			確認済み

実習実施者の所在地	○○県××市××町△-△△-△
元請企業との関係（直近上位の企業名その他）	（元請）△△建設（株） → （一次下請）（株）○○工務店
技能実習責任者	役職代表取締役社長氏名〇〇〇〇
技能実習指導員	役職職長氏名 △△ △△
従事させる業務の内容	鳶・土工事
監理団体の名称	（一般・特定） ○○事業協同組合
監理団体の所在地	××県〇×市××町△-△△-△

３．実習実施者・監理団体に関する事項

○添付書類

提出にあたっては下記に該当するものの写し各１部を添付すること

１．【技能実習計画認定通知書】と【技能実習計画】

２．パスポート（国籍、氏名等と在留許可のある部分）

３．在留カード

４．受入建設企業と外国人技能実習生との間の雇用契約書及び雇用条件書（労働条件通知書）

５．保険契約書（JITCO外国技能人実習生総合保険等、民間の傷害保険契約も可）

６．建設キャリアアップシステムカード（登録義務のある者のみ)

＊本書面の記載事項・添付書類は、技能実習生の適切な就労の確認のために使用します。

所長印担当者印

元請確認

Document Metadata

Table of Contents

作成特定建設業者の称号名称・事業者IDとこの工事を担当する事業所・現場IDを記入 [会社名・事業者ID] [事業所名・現場ID]

Document Metadata

作成特定建設業者の称号名称・事業者IDとこの工事を担当する事業所・現場IDを記入 [会社名・事業者ID] [事業所名・現場ID]

当社作成

記 載 例

添付書類

･xx造園土木⇔xx重機注文者､請書の写し

･xxxx

建設業許可書の写し 現場代理人の社員証明

(健康保険証･給与証明他)

現場着工日以前の日付

契約工事件名及び工事内容

記 載 例

作成日

作業所名、現場ID、作業所長名

一次下請企業名・事業者ID

該当企業名・事業者ID記入、

フリガナ、氏名、技能者ID

作業員個人の社会保険加入状況の確認健康保険欄は健康保険名称のみ記載年金保険欄は年金保険名称のみ記載

建退共加入の有無を〇で囲む

中退共加入の有無を〇で囲む

○添付書類

提出にあたっては下記に該当するものの写し各１部を添付すること

１．建設特定技能受入計画認定証又は適正監理計画認定証

２．パスポート（国籍、氏名等と在留許可のある部分）

３．在留カード

４．受入企業と外国人建設就労者等との間の雇用条件書

５．建設キャリアアップシステムカード（登録義務のある者のみ）

４．受入建設企業と外国人技能実習生との間の雇用契約書及び雇用条件書（労働条件通知書）

Document Metadata

記載例

建設業許可書の写し現場代理人の社員証明

記載例