種 類 個 人 / 法 人 ※法人の場合、その種類 株 式 会 社 名称 （ ふりがな） かぶしきがいしゃらいふどりーむ株 式 会 社 ラ イ フ ド リ ー ム 事業主体の主たる事務所の所在地 〒003-0822 札 幌 市 白 石 区 菊 水 元 町 2 条 1 丁 目 8 番 36 号 事業主体の連絡先 電話番号 011 - 8 7 2 - 6 1 1 6 FAX番号 011 - 8 7 9 - 5 7 0 2 ホームページアドレス なし あり：...

ライフドリーム札幌東

有料老人ホーム入居契約兼指定特定施設等利用契約

重要事項説明書

株式会社 ライフドリーム

有料老人ホーム入居契約兼指定特定施設等利用契約重 要 事 項 説 明 書

		記入年月日	令 和 4 年 4 月 1 日
記入者名	x x x x み	所属・職名	ラ イ フ ド リ ー ム 札 幌 東 施 設 長

１ ． 事業主体概要

種 類	個 人	/ 法 人
	※法人の場合、その種類		株 式 会 社
名称	（ ふりがな） かぶしきがいしゃらいふどりーむ 株 式 会 社 ラ イ フ ド リ ー ム
事業主体の主たる事務所の所在地	x000-0000
	x x x x x x x x x x 0 x 0 x x 0 x 00 x
事業主体の連絡先	電話番号		011 - 8 7 2 - 6 1 1 6
	FAX番号		011 - 8 7 9 - 5 7 0 2
	ホームページアドレス		なし
			あり： xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx/
事業主体の代表者の氏名及び職名	氏名		x x	x x
	職名		代 表 取 締 役
事業主体の設立年月日		昭 和 ・ 平 成	62 年	4 月	1 日
主な実施事業	※ 別 添 １ （ 別 に 実 施 す る 介 護 サ ー ビ ス 一 覧 表 ）

２ ． 施設概要

（ 住まいの概要）

名称	(ふりがな) らいふどりーむさっぽろひがし ラ イ フ ド リ ー ム 札 幌 東
所在地	x000-0000
	x x x x x x x x 00 x x 0 x 00 x
主な利用交通手段	最 寄 駅	x x バ ス 「 苗 穂 町 12 丁 目 」
	交通手段と所用時間	「 バ ス セ ン タ ー 前 駅 」 よ り x x バ ス 札苗 線 も し く は 「 札 幌 駅 」 よ り x x バ ス東 x x 線 乗 車 バ ス 停 「 苗 穂 町 12 丁 目 」 下 車 徒 歩 5 分
連絡先	電話番号	011 - 7 2 1 - 3 3 7 7
	FAX番号	011 - 7 2 1 - 3 3 7 6
	ホームページアドレス	なし
		あり： xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx/
管理者	氏名	x x x x み
	職名	施 設 長
建物の竣工日		昭 和 ・ 平 成 15 年 10 月 30 日
有料老人ホーム事業の開始日		昭 和 ・ 平 成 27 年 12 月 1 日

（ 類型） 【表示事項】

１ 介 護 付 （ 一 般 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ） ２ 介 護 付 （ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 を 提 供 す る 場 合 ） ３ 住 宅 型 ４ 健 康 型
１ 又 は ２ に 該 当 す る 場 合	介護保険事業所番号	0 1 7 0 5 1 2 9 8 2
	指定した自治体名	北 海 道 / 札 幌 市
	事業所の指定日	平 成 30 年 2 月 1 日
	指定の更新年月日（ 直近）	令 和 年 月 日

３ ． 建物概要

土 地	敷 地 x x	6 6 0 . 1 5 9 ㎡
	所 有 関 係	１ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 土 地
		２ 事 業 者 が 賃 借 す る 土 地
			抵 当 権 の 有 無		１ あ り ２ な し
			x 約 期 間		１ あ り (2012 年 12 月 27 日 ～ 2032 年 12 月 31 日 ) ２ な し
			x 約 の 自 動 更 新		１ あ り ２ な し
建物	延 床 x x	全 体			1 , 7 8 2 . 7 8 ㎡
		うち、老人ホーム部分			1 , 7 8 2 . 7 8 ㎡
	耐 火 構 造	１ 耐 火 建 築 物 ２ 準 耐 火 建 築 物 ３ そ の 他
	構 造	１ 鉄 筋 コ ン ク リ ー ト 造 ２ 鉄 骨 造 ３ 木 造 ４ そ の 他 （ ）
	所 有 関 係	１ 事 業 者 が 自 ら 所 有 す る 建 物
		２ 事 業 者 が 賃 借 す る 建 物
			抵 当 権 の 設 定		１ あ り ２ な し
			x 約 期 間		１ あ り (2012 年 12 月 27 日 ～ 2032 年 12 月 31 日 ) ２ な し
			x 約 の 自 動 更 新		１ あ り ２ な し
居室の状況	居 室 区 分 【 表 示 事 項 】	１ 全 室 個 室
		２ 相 部 屋 あ り
			最 少	人 部 屋
			最 大	人 部 屋
		ト イ レ	浴 室	x x	戸数・室数	区 分
	A ﾀｲﾌﾟ ※ 2 0 1 、 3 0 1 、 4 0 1 、 5 0 1 、 6 0 1 、 7 0 1	有 / 無	有 / 無	28.56 ㎡	6	一 般 居 室 個 室
	A ﾀｲﾌﾟ ※ 2 0 2 、 3 0 2 、 4 0 2 、 5 0 2 、 6 0 2 、 7 0 2	有 / 無	有 / 無	27.79 ㎡	6	一 般 居 室 個 室
	A ﾀｲﾌﾟ ※ 2 0 3 、 3 0 3 、 4 0 3 、 5 0 3 、 6 0 3 、 7 0 3 ※ 2 0 5 、 3 0 5 、 4 0 5 、 5 0 5 、 6 0 5 、 7 0 5	有 / 無	有 / 無	27.95 ㎡	12	一 般 居 室 個 室
	B ﾀｲﾌﾟ ※ 3 0 6 、 4 0 6	有 / 無	有 / 無	35.04 ㎡	2	一 般 居 室 個 室
	B ﾀｲﾌﾟ ※ 2 0 7 、 3 0 7 、 4 0 7	有 / 無	有 / 無	40.56 ㎡	3	一 般 居 室 個 室
	B ﾀｲﾌﾟ ※ 3 0 8 、 4 0 8	有 / 無	有 / 無	36.19 ㎡	2	一 般 居 室 個 室
	C ﾀｲﾌﾟ ※ 5 0 6	有 / 無	有 / 無	51.32 ㎡	1	一 般 居 室 個 室
	C ﾀｲﾌﾟ ※ 5 0 7	有 / 無	有 / 無	50.1 4 ㎡	1	一 般 居 室 個 室

共用施設	共用便所における便房	2 ヶ 所	うち男女別の対応が可能な便房	0 ヶ 所
			うち車椅子等の対応が可能な便房	1 ヶ 所
	廊 下 x	x 廊 下	1.22 ｍ ～ 1 . 2 9 ｍ
		中 廊 下
	共 用 浴 室	1 ヶ 所	個 室	0 ヶ 所
			大 浴 場	1 ヶ 所
	共 用 浴 室 に お ける 介 護 浴 槽	0 ヶ 所	チ ェ ア ー 浴	0 ヶ 所
		0 ヶ 所	リ フ ト 浴	0 ヶ 所
			ス ト レ ッ チ ャ ー 浴	0 ヶ 所
			そ の 他 （ ）	ヶ 所
	食 堂	１ あ り ２ な し
	入居者や家族が利用できる調理設備	１ あ り ２ な し
	エ レ ベ ー タ ー	１ あ り （ 車 椅 子 対 応 ） ２ あ り （ ス ト レ ッ チ ャ ー 対 応 ） ３ あ り （ 上 記 １ ・ ２ に 該 当 し な い ） ４ な し
消 防 用 設 備等	消 火 器	１ あ り ２ な し
	自動火災報知設備	１ あ り ２ な し
	ス プ リ ン ク ラ ー	１ あ り ２ な し
	防 火 x x 者	１ あ り ２ な し
	防 災 計 画	１ あ り ２ な し
その他

４ ． サービスの内容

（ 全体の方針）

運 営 に 関 す る 方 針	ご 入 居 者 様 が 満 ち 足 り た x x 感 を 感 じ る 事 の で き る 施 設 サ ー ビ ス を 提 供 す る 。
サ ー ビ ス の 提 供 x x に関 す る 特 色	広 々 と ゆ と り の あ る お 部 屋 で 、お 一 人 お ひ と り の ご 希 望 を 満 た す 、 こ こ x x い 暮 ら し を ご 提 案 い た し ま す 。
入浴、排せつ又は食事の介護	１ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し
食 事 の 提 供	１ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し
洗濯、掃除等の家事の供与	１ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し
x 康 x x x 供 与	１ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し
安否確認又は状況把握サービス	１ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し
生 活 相 談 サ ー ビ ス	１ 自 ら 実 施 ２ 委 託 ３ な し

（ 介護サービスの内容）

特 定 施 設 入 居 者 生 活 介護 の 加 算 の 対 象 と な るサ ー ビ ス の 体 制 の 有 無	入 居 継 x x 援加 算	（ Ⅰ ）	１	あ り	２	な し
		（ Ⅱ ）	１	あ り	２	な し
	生 活 機 能 向 上 連 携 加 算	（ Ⅰ ）	１	あ り	２	な し
		（ Ⅱ ）	１	あ り	２	な し
	個 別 機 能 訓 練 加 算		１	あ り	２	な し
	Ａ Ｄ Ｌ 維 持 加 算	（ Ⅰ ）	１	あ り	２	な し
		（ Ⅱ ）	１	あ り	２	な し
	夜 間 看 護 体 制 加 算		１	あ り	２	な し
	若 年 性 認 知 症 入 居 者 受 入 加 算		１	あ り	２	な し
	医 療 機 関 連 携 加 算		１	あ り	２	な し
	口 腔 衛 生 x x 体 制 加 算		１	あ り	２	な し
	口 腔 ・ x x ス ク リ ー ニ ン グ 加 算		１	あ り	２	な し
	科 学 的 介 護 推 進 体 制 加 算		１	あ り	２	な し
	退 院 ・ 退 所 時 連 携 加 算		１	あ り	２	な し
	看 取 り 介 護 加 算		１	あ り	２	な し
	認 知 症 専 門 ケ ア 加 算	（ Ⅰ ）	１	あ り	２	な し
		（ Ⅱ ）	１	あ り	２	な し
	サ ー ビ ス 提 供 体 制 強 化 加 算	（ Ⅰ ）	１	あ り	２	な し
		（ Ⅱ ）	１	あ り	２	な し
		（ Ⅲ ）	１	あ り	２	な し
	介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算	（ Ⅰ ）	１	あ り	２	な し
		（ Ⅱ ）	１	あ り	２	な し
		（ Ⅲ ）	１	あ り	２	な し
	介 護 職 員 等 特 定 処 遇 改 善 加 算	（ Ⅰ ）	１	あ り	２	な し
		（ Ⅱ ）	１	あ り	２	な し
人 員 配 置 が 手 厚 い 介 護サ ー ビ ス の 実 施 の 有 無	１ あ り ２ な し		( 介 護 ・ 看 護 職 員 の 配 置 率 ) ３ ： １

（ 医療連携の内容）

医 療 支 援		１ 救 急 車 の 手 配 ２ 入 退 院 の 付 き 添 い ３ 通 院 介 助 ４ そ の 他 （ 入 院 中 の 見 舞 い 訪 問 等 ）
協 力 医 療 機 関	１	名 称 : よ し き 内 科 消 化 器 ク リ ニ ッ ク
		住 所 : 北 広 x x x x x x 0 x x 0 - 0 XXX x x 0X
		診 療 科 目 : 内 科 、 消 化 器 科 、 胃 腸 科
		協 力 x x : 訪 問 診 療 、 往 診 、 健 康 相 談 、 入 院 先 紹 介 等
	２	名 称 : 札 幌 シ テ ィ ク リ ニ ッ ク
		住 所 : 札 x x x x x 00 x x 00 x x 0 x 00 x
		診 療 科 目 : 内 科 ・ 消 化 器 内 科
		協 力 x x : 訪 問 診 療 、 往 診 、 健 康 相 談 、 入 院 先 紹 介 等
	３	名 称 :
		住 所 :
		診 療 科 目 ：
		協 力 x x :
協 力 歯 科 医 療 機 関		名 称 : お も と 総 合 歯 科 医 院
		住 所 : 札 幌 x x x 区 北 5 条 西 19 丁 目 26 - 3 ﾊｲﾑ x x 2 F
		協 力 x x : 訪 問 歯 科 診 療

（ 入居後に居室を住み替える場合）

入 居 後 に 居 室 を 住 み 替 え る 場 合

１ 一 x x 護 室 へ 移 る 場 合 ２ 介 護 居 室 へ 移 る 場 合 ３ そ の 他 （ 他 の 一 般 居 室 へ 移 る 場 合 ）

判 断 基 準 の x x

入に

居 者 に必 要 と

対 し判 断

て よ り 適 切さ れ る 場 合

な

支

援

等

を

提

供

す

る

た

め

手 x x x x x

・ 主 治 医 の 意 見 を 聞 く ・ 本 人 の 意 思 を 確 認 す る ・ 身 元 引 受 人 の 意 見 を 聞 く ・ 支 援 x x 、 費 用 負 担 の 増 減 等 に つ い て 説 明 を 行 う

追 加 的 費 用 の 有 無

１

あ り

２

な し

居 x x 用 権 の 取 扱 い

住 み 替 え 先 の 一 般 居 室 に 移 行 さ れ る

従 前 の居 室 との 使 用の 変 更

x x の

増 減

１

あ り

２

な し

便 所 の

変 更

１

あ り

２

な し

浴 室 の

変 更

１

あ り

２

な し

洗 面 所

の 変 更

１

あ り

２

な し

台 所 の

変 更

１

あ り

２

な し

そ の 他

の 変 更

１

あ り

（ 変 更 x x ）

２

な し

（ 入居に関する要件）

入 居 対	象 と な る 者	自 立 し	て い る 者			１ あ り ２ な し
		要 支 援	の 者			１ あ り ２ な し
		x x 護	の 者			１ あ り ２ な し
留 意 事	項	x x 60 て い る	歳 以 上方	の	方 で 要 支 援・ x x 護 認	定	を	受	け	ら	れ
契 約 の	解 除 の x x	・ 入 居 者 が 逝 去 し た 場 合 ・ 入 居 者 か ら 契 約 解 除 が 行 わ れ た 場 合 ・ 事 業 者 か ら 契 約 解 除 が 行 わ れ た 場 合不 正 手 段 に よ り 入 居 し た と き 支 払 い を 正 当 な 理 由 な く し ば し ば 遅 延 す る と き 60 日 以 上 に 亘 っ て 施 設 を 離 れ る 事 が 明 ら か な とき 他 者 に 危 害 を 及 ぼ す 、 又 は 、 そ の 恐 れ が あ り 、通 常 の 介 護 方 法 等 で 防 止 出 来 な い と き 必 要 と す る 医 療 行 為 が 施 設 で 提 供 で き な い と き 入 院 後 60 日 以 内 に 退 院 で き る 見 込 み が な い と き入 院 後 60 日 を 経 過 し て も 退 院 し て い な い と き
事 業 主 体 か ら 解 約 を 求 め る 場 合		解 約 条	項		入 居 契 約 書	第 ２ ９ 条
		解 約 予	告 期 間		60 日
入居者からの解約予告期間		3 0 日
体 験 入	居 の x x	な し
入 居 定 員		4 0 人
そ の 他

５ ． 職員体制【前年度末実績】

（ 職員別の職員数）

	職 員 数 （ x x 数 ）			x x 換 算 人 数
	合 計			※ １ ※ ２
		x x	非 x x
x x 者	1	1
生 活 相 談 員	1	1
直 接 処 遇 職 員
介 護 職 員	10	7	3
看 護 職 員	2	2
機 能 訓 練 指 導 員
計 画 x x 担 当 者	1	1
x x 士
x x 員
事 務 員	1	1
そ の 他 職 員	1		1
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数※２				40.0 時 間
※ １ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 ※２ 特定施設入居者生活介護等を提供しない場合は、記入不要

（ 資格を有している介護職員の人数）

	合 計
		x x	非 x x
社会福祉士
介護福祉士	8	6	2
実務者研修の修了者	2	2
初任者研修の修了者	1	1
介護支援専門員	1	1

（ 資格を有している機能訓練指導員の人数）

	合 計
		x x	非 x x
看護師及び准看護師
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
柔道整復士
あん摩マッサージ指圧師
はり師
きゅう師

（ 夜勤を行う看護・介護職員の人数）

夜 勤 帯 の 設 定 時 間 （ 16 時 30 分 ～ 10 時 00 分 ）
	x x 人 数	最 少 x x 数 （ 休 憩 者 等 を 除 く ）
看 護 職 員	0 人	0 人
介 護 職 員	1 .5 人	1 人

（ 特定施設入居者生活介護等の提供体制）

特 定 施 設 入 居 者 生活 介 護 の 利 用 者 に対 す る 看 護 ・ 介 護 職 員 の 割 合	契 約 上 の 職 員 配 置 比 率 ※ 【 表 示 事 項 】	ａ	1.5 ： 1	以 上
		ｂ	2 ： 1	以 上
		ｃ	2.5 ： 1	以 上
		ｄ	3 ： 1	以 x
	x 際 の 配 置 比 率 （記入日時点での利用者数：常勤換算職員数）	： 1
※ x x 、 パ ン フ レ ッ ト 等 に お け る 記 載 x x に 合 致 す る も の を 選 択

（ 職員の状況）

x x 者		他の職務との兼務					１ あ り ２ な し
		業務に係る資格等			１ あ り
						資格等の名称	介 護 x x 士
					２ な し
		看 護 職 員		介 護 職 員		生活相談員		機能訓練指導員		計画作成担当者
		x x	非常勤	x x	非常勤	x x	非常勤	x x	非常勤	x x	非常勤
前年度１年間の採用者数		1				1
前年度１年間の退職者数
業務に従事した経験	１年未満
	１ 年 以 上 ３ 年 未 x			3	1					1
	３ 年 以 上 ５ 年 未 x			1
	５ 年 以 上 10 年 未 x			3	2
	10 年 以 上
従業者の健康診断の実施状況				１ あ り ２ な し

６ ． 利用料金

（利用料金の支払い方法）

居住の権利形態 【表示事項】	１ ２ ３	利用権方式 建物賃貸借方式 終身建物賃貸借方式
利用料金の支払い方式 【表示事項】	１	全額前払い方式
	２	一部前払い・一部月払い方式
	３	月払い方式
	４ 選択方式 ※ 該当する方式を全て選択				１ 全額前払い方式 ２ 一部前払い・一部月払い方式 ３ 月払い方式
年齢に応じた金額設定	１	あ り	２	な し
要介護状態に応じた金額設定	１	あ り	２	な し
入院等による不在時における利用料金（月払い） の取扱い	１ ２ ３	減額なし 日割り計算で減額 不在期間が 日以上の場合に限り、日割り計算で減額
利用料金の 改定	条件	消 費 者 物 価 指 数 及 び 人 件 費 等 を 勘 案 す る
	手続き	運 営 懇 談 会 で 意 見 を 聞 く

（ 利用料金のプラン【代表的なプランを２ 例】）

				プ ラ ン １	プ ラ ン ２
入居者の状況				x x 護 度	x x 護 1	① x x 護 5 ② 要 支 援 2
				居 室 タ イ プ	A タ イ プ （ 2 0 1 号 室 ）	B タ イ プ （ 4 06 号 室 ）
				年 齢	80 歳	① 80 歳 ② 80 歳
居室の状況				床 x x	28.56 ㎡	35.04 ㎡
				便 所	１ あ り ２ な し	１ あ り ２ な し
				浴 室	１ あ り ２ な し	１ あ り ２ な し
				台 所	１ あ り ２ な し	１ あ り ２ な し
入 居 時 点 で 必 要 な費 用				前 払 金	0 円 ※ 1	0 円 ※ 1
				敷 金	1 2 0 , 0 0 0 円	1 5 0 , 0 0 0 円
月 額 費 用 の 合 計				1 4 5 , 7 9 6 円	2 4 3 , 5 3 0 円
	家 賃			40,000 円	50,000 円
	サービス費用	特定施設入居者生活介護※２の費用		16,366 円	34 ,010 円 ※ 4
		介護保険外 ※ ３	食 費 の 費 用	4 3,200 円	8 6,400 円 ※ 4
			x x 費	2 9,5 30 円	4 3,890 円
			介 護 費 用	0 円	0 円
			光 熱 水 費	※ ５	※ ５
			共 益 費	1 6 , 700 円	2 9,230 円
			そ の 他	※ ５	※ ５
※１ 入居月の家賃・管理費・共益費・食費として支払う前払い金を除く。 ※２ 介護予防の場合を含む。また、費用の額には加算を含まない。自己負担割合を１ 割として算出。 ※ ３ 有料老人ホーム事業として受領する費用（ 訪問介護などの介護保険サービスに関わる介護費用は、同一法人によって提供される介護サービスであっても、本欄には記入していない） 。 ※ ４ ２ 名 分 と し て の 料 金 ※ ５ 次 項 （ 利 用 料 金 の 算 定 根 拠 ） を x x 。

（ 利用料金の算定根拠）

費 用	算 定 根 拠
家 賃 （ 非 課 税 ）	Ａ タ イ プ ： 4 0 , 0 0 0 円 Ｂ タ イ プ ： 5 0 , 0 0 0 円 Ｃ タ イ プ ： 56,0 0 0 円 （ ※ 特 定 疾 病 ・ 生 活 保 護 単 身 の 場 合 ： 3 6 , 0 0 0 円 ）
敷 金	家 賃 の ３ ヶ 月 分 （ ※ 特 定 疾 病 ・ 生 活 保 護 の 場 合 も 同 じ ）
介 護 費 用	な し ※ 介 護 保 険 サ ー ビ ス の 自 己 負 担 額 は 含 ま な い 。
x x 費 （ 消 費 税 込 ）	Ａ タ イ プ ： 29, 5 3 0 円 Ｂ タ イ プ ： 43, 8 9 0 円 Ｃ タ イ プ ： 4 8 , 0 2 0 円 （ ※ 特定疾病・ 生活保護単身の場合： 5 , 090 円）
共 益 費 （ 消 費 税 込 ）	Ａ タ イ プ ： 16 , 7 00 円 Ｂ タ イ プ ： 2 9 , 23 0 円 Ｃ タ イ プ ： 3 3 , 4 00 円 （※ 特定疾病・ 生活保護単身の場合： 16 , 700 円）
食 費 （ 消 費 税 込 ）	4 3,200 円 / 人 ・ 月 （ ※ 特 定 疾 病 ・ 生 活 保 護 単 身 の 場 合 ： 2 8 , 2 0 0 円 / 人 ・ 月 ）
光 熱 水 費	・ 居 室 に て 利 用 の ガ ス ･ 電 気 ･ 水 x x … 実 費 負 担 ・ 暖 房 費 （ 消 費 税 込 ） ※ 1 0 月 ～ 5 月 の 期 間 … 11,000円/人・月（※ 特定疾病・ 生活保護の場合も同じ）
利 用 者 の 個 別 的 な 選 択 に よ る サ ー ビ ス 利 用 料	別 添 ２
そ の 他	・ 以 下 の 項 目 に つ い て は 実 費 と な る医 療 費 個 別 に て 使 用 の 日 用 品 費 （ オ ム ツ 等 ） そ の 他 、 x x x 程 に 定 め る 費 用

（ 特定施設入居者生活介護に関する利用料金の算定根拠）

費 用

算 定 根 拠

・

特 定 施

設

入

居 者 生

活

介

護

費 ※ １

区分 自己負 担（ 1 割） 自己負 担（ 2 割） 自己負 担（ 3 割）

要支援

1

5,537

円

11,073

円

16,610

円

特定施設入居者生活介護※ １ に対する自己負担 （ １ヵ月を30日とした場合）

要支援 要介護要介護 要介護

2 1 2 3

9,461 16,366 18,374 20,503

円円円 円

18,922 32,732 36,748 41,006

円円円 円

28,382 49,098 55,121 61,509

円円円 円

要介護

4

22,450

円

44,900

円

67,350

円

要介護

5

24,549

円

49,098

円

73,647

円

・ 加 算 給 付 ※ 2

特定施設入居者生活介護※における人員配置が手厚い場合の介護サービス（ 上乗せ サービス）

な し

※ １ ※２

介護予防の場合を含む。 要件が満たされ、且つ、利用者の同意を得られた場合に発生する。事業所が算定できる加算については４ ． サービスの内容を参照

７ ． 入居者の状況【前年度末実績】

（ 入居者の人数）

性 別	男 性	15人
	女 性	22人
年 齢 別	65 歳 未 満	1人
	65 歳 以 上 75 歳 未 満	5人
	75 歳 以 上 85 歳 未 満	23人
	8 5 歳 以 上	8人
x x 護 度別	自 立	人
	要 支 援 １	4人
	要 支 援 ２	1人
	x x 護 １	13人
	x x 護 ２	10人
	x x 護 ３	5人
	x x 護 ４	2人
	x x 護 ５	2人
入 居 期 間別	６ ヶ 月 未 満	7人
	６ ヶ 月 以 上 １ 年 未 満	4人
	１ 年 以 上 ５ 年 未 満	17人
	５ 年 以 上 10 年 未 満	9人
	10 年 以 上 15 年 未 満	人
	15 年 以 上	人

（ 入居者の属性）

x x 年 齢	80 . 2 歳
入 居 者 数 の 合 計	37 人
入 居 率 ※	92 ％
※ 入居者数の合計を入居定員数で除して得られた割合。一時的に不在となっている者 も入居者に含む。

（ 前年度における退去者の状況）

退 去 先 別 の人 数	自 x x	人
	社 会 x x 施 設	人
	医 療 機 関	8人
	死 亡 者	4人
	そ の 他	人
生 前 解 約 の状 況	施 設 側 の 申 し 出	人
		（ 解 約 事 由 の 例 ）
	入 居 者 側 の 申 し 出	9 人
		（ 解 約 事 由 の 例 ） 入 院 が 60 日 を 超 え 住 み 替 え 希 望

８ ． 苦情・事故等に関する体制

（ 利用者からの苦情に対応する窓口等状況）

窓 口 の 名 称		ラ イ フ ド リ ー ム 札 幌 東 担 当 ： 施 設 x x x ひ ろ み
電 話 番 号		011 - 7 2 1 - 3 3 7 7
対 応 し てい る 時 間	平 日	9 時 00 分 ～ 18 時 00 分
	土 曜	9 時 00 分 ～ 1 8 時 00 分
	日 曜 ・ 祝 日	9 時 00 分 ～ 18 時 00 分
定 休 日		な し
窓 口 の 名 称		札 幌 市 保 健 x x 局 高 齢 保 健 x x 部 介 護 保 険 課 （ 事 業 指 導 担 当 ） 施 設 指 導 係
電 話 番 号		011 - 2 1 1 - 2 9 7 2
対 応 し てい る 時 間	平 日	8 時 45 分 ～ 17 時 15 分
	土 曜	－
	日 曜 ・ 祝 日	－
定 休 日		土 曜 ・ 日 曜 ・ 祝 日
窓 口 の 名 称		国 民 保 険 団 体 連 合 会 x x 部 介 護 ・ 障 害 者 支 援 課企 画 苦 情 係
電 話 番 号		011 - 23 1 - 5 1 6 1
対 応 し てい る 時 間	平 日	9 時 00 分 ～ 1 7 時 00 分
	土 曜	－
	日 曜 ・ 祝 日	－
定 休 日		土 曜 ・ 日 曜 ・ 祝 日
窓 口 の 名 称		公 益 社 x x 人 全 国 有 料 老 人 ホ ー ム 協 会
電 話 番 号		03 - 3 2 7 2 - 3 7 8 1
対 応 し てい る 時 間	平 日	10 時 00 分 ～ 17 時 00 分
	土 曜	－
	日 曜 ・ 祝 日	－
定 休 日		土 曜 ・ 日 曜 ・ 祝 日

（ サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応）

損害賠償責任保険の加入状況

１

あ り

（ そ の x x xサ ー ビ者 の 生し た 場 き 、 賠

x x上 日ス 提命 ・合 、 償 さ

） 動 火供 上身 体不 可 れ る

災の ・抗 。

保 険 株事 故 に財 産 に力 に よ

式 会よ り損 害る 場

社 、 入が 発合 を

居生除

２

な し

介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応

１

あ り

（ そ の 事 実 関 賠 償 を

x x 係 を 行 う

） 調 査 。

の

上 、 速

や か

に 損

害

２

な し

事故対応及びその予防のための指針

１

あ り

２

な し

（ 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等）

利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況	１	あ り	実 施 日	令 和 年	月	日
			結果の開示	１ あ り	２	な し
	２ な し
第三者による評価の実施状況	１	あ り	実 施 日	令 和 年	月	日
			評価機関名称
			結果の開示	１ あ り	２	な し
	２	な し

９ ． 入居希望者への事前の情報開示

入居契約書の雛形	１ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い
x x x 程	１ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い
事業収支計画書	１ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い
財務諸表の要旨	１ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い
x x 諸 表 の 原 本	１ 入 居 希 望 者 に 公 開 ２ 入 居 希 望 者 に 交 付 ３ 公 開 し て い な い

10． その他

運 営 懇 談 会	１	あ り	（開催頻度） 年 2 回
	２	な し
		１ 代替措置あり	（ x x ）
		２ 代替措置なし
提携ホームへの移行 【表示事項】	１ ２	あ り （ 提携ホーム名： ） な し
有料老人ホーム設置時の老人福祉法第29条第１項に規定する届出	１ ３	あ り ２ な し サービス付き高齢者向け住宅の登録を行っているため、高齢者の居住の安定確保に関する法律第23 条の規定により、届出が不要
高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に 規定するサービス付き高齢者向け住宅の登録	１	あ り ２ な し
有料老人ホーム設置運営指導指針 「第6 規模及び構造設備」に合致しない事項	１	あ り ２ な し
	合致しない事項がある場合	・ 手 摺 り が 片 側 の み
	「第7 既存建築物等の活 用の場合等の特例」への適合性	１ ２ ３	適合している（代替措置） 適合している（将来の改善計画） 適合していない
有料老人ホーム設置運営指導指針の不適合事項	１	あ り ２ な し
	不適合事項がある場合の内容	・ 土 地 建 物 賃 貸 借 契 約 書 ※ 増 改 築 、 契 約 継 承 、 建 物 の 優 先 買 取 権 に つい て の 条 項 な し ・ 有 料 老 人 ホ ー ム 事 業 以 外 の 目 的 に よ る 抵 当 権 ※ 根 抵 当 権

添付書類： 別添１ （ 別に実施する介護サービス一覧表）別添２（個別選択による介護サービス一覧表）

                    様

説明年月日 令和 年 月 日

説明者署名                  ㊞

※ 契約を前提として説明を行った場合は、説明を受けた者の署名・捺印を求める。

署名                  ㊞

別添１ 事業主体が札幌市内で実施する他の介護サービス

介護サービスの種類				事業所の名称	所 在 地
＜ 居宅サービス＞
	訪問介護	あり	なし	ﾍ ﾙ ﾊ ﾟ ｰ ｽ ﾃ ｰ ｼ ｮ ﾝ ﾗ ｲ ﾌ 札 幌 清 田	札 幌 市 x x 区 美 し が 丘 2 条 8 丁 目 9 - 15 - 2B
	訪問入浴介護	あり	なし
	訪問看護	あり	なし	訪 問 看 護 ｽ ﾃ ｰ ｼ ｮ ﾝ ﾗ ｲ ﾌ 札 幌	札 幌 市 東 区 北 36 条 東 19 丁 目 1 番 2 - 10 2
	訪問リハビリテーション	あり	なし
	居宅療養管理指導	あり	なし
	通所介護	あり	なし
	通所リハビリテーション	あり	なし
	短期入所生活介護	あり	なし
	短期入所療養介護	あり	なし
	特定施設入居者生活介護	あり	なし	ラ イ フ ド リ ー ム 藤 美	札 幌 市 x x 区 x x x 町 2 条 1 丁 目 8 - 36
				ラ イ フ ド リ ー ム x x x	札 幌 市 東 区 北 34 条 東 2 1 丁 目 1 - 7
	福祉用具貸与	あり	なし
	特定福祉用具販売	あり	なし
＜地域密着型サービス＞
	定期巡回・随時訪問介護・看護	あり	なし
	夜間対応型訪問介護	あり	なし
	地域密着型通所介護	あり	なし
	認知症対応型通所介護	あり	なし
	小規模多機能型居宅介護	あり	なし
	認知症対応型共同生活介護	あり	なし
	地域密着型特定施設入居者生活介護	あり	なし
	地域密着型 介護老人福祉施設入居者生活介護	あり	なし
	看護小規模多機能型居宅介護	あり	なし
居宅介護支援		あり	なし	ｹ ｱ ﾌ ﾟ ﾗ ﾝ ｾ ﾝ ﾀ ｰ ﾗｲﾌ x x x	札 幌 市 東 区 北 34 条 東 21 丁 目 1 - 7

介護サービスの種類				事業所の名称	所 在 地
＜居宅介護予防サービス＞
	介護予防訪問介護 ※ 日常生活支援総合事業含む	あり	なし	ﾍ ﾙ ﾊ ﾟ ｰ ｽ ﾃ ｰ ｼ ｮ ﾝ ﾗ ｲ ﾌ 札 幌 清 田	札 幌 市 x x 区 美 し が 丘 2 条 8 丁 目 9 - 15 - 2B
	介護予防訪問入浴介護	あり	なし
	介護予防訪問看護	あり	なし	訪 問 看 護 ｽ ﾃ ｰ ｼ ｮ ﾝ ﾗ ｲ ﾌ 札 幌	札 幌 市 東 区 北 36 条 東 19 丁 目 1 番 2 - 1 0 2
	介護予防訪問リハビリテーション	あり	なし
	介護予防居宅療養管理指導	あり	なし
	介護予防通所介護 ※ 日常生活支援総合事業含む	あり	なし
	介護予防通所リハビリテーション	あり	なし
	介護予防短期入所生活介護	あり	なし
	介護予防短期入所療養介護	あり	なし
	介護予防特定施設入居者生活介護	あり	なし	ラ イ フ ド リ ー ム 藤 美	札 幌 市 x x 区 x x x 町 2 条 1 丁 目 8 - 36
				ラ イ フ ド リ ー ム x x x	札 幌 市 東 区 北 34 条 東 2 1 丁 目 1 - 7
	介護予防福祉用具貸与	あり	なし
	特定介護予防福祉用具販売	あり	なし
＜地域密着型介護予防サービス＞
	介護予防認知症対応型通所介護	あり	なし
	介護予防小規模多機能型居宅介護	あり	なし
	介護予防認知症対応型共同生活介護	あり	なし
介護予防支援		あり	なし

介護サービスの種類				事業所の名称	所 在 地
＜介護保険施設＞
	介護老人福祉施設	あり	なし
	介護老人保健施設	あり	なし
	介護療養型医療施設	あり	なし

別添２-１ 有料老人ホームが提供するサービスの一覧表（指定特定施設等契約者）

特定施設入居者生活介護（ 地域密着型・介護予防を含む） の指定の有無									なし	あり
		特定施設入居者生活介 護費で、実施するサービ ス（ 利用者一部負担※ 1）		個別の利用料で、実施するサービス（利用者が全額負担）					備 考
						包含※２	都度※２
								料金※３
介護サービス
	食事介助	な し	あ x	x し	あ り
	排泄介助・おむつ交換	な し	あ x	x し	あ り
	おむつ代			な し	あ り		○	実費	事務室にて販売あり
	入浴（一般浴）介助・清拭	な し	あ x	x し	あ り		○	1,760 円/時	週 3 回目より職員 1 名につき 1 時間迄、以後 15 分 440 円
	特浴介助	な し	あ x	x し	あ り				特浴設備なし
	身辺介助（移動・着替え等）	な し	あ x	x し	あ り
	機能訓練	な し	あ x	x し	あ り
	通院介助（協力医療機関）	な し	あ x	x し	あ り
	通院介助（協力医療機関以外）※４	な し	あ x	x し	あ り		○	1,760 円/時	職員 1 名につき 1 時間迄、以後 15 分 440 円
生活サービス
	居室清掃	な し	あ x	x し	あ り		○	330 円/15 分	週 3 回目より職員 1 名につき
	リネン交換	な し	あ x	x し	あ り		○	550 円/回	週 2 回目より職員 1 名につき
	日常の洗濯	な し	あ x	x し	あ り		○	550 円/回	週 3 回目より ※ランドリー使用料別途徴収（100 円/回）
	居室配膳・下膳	な し	あ x	x し	あ り		○	220 円/回	利用者の要望による場合に料金発生
	入居者の嗜好に応じた特別な食事			な し	あ り
	おやつ			な し	あ り
	理美容師による理美容サービス			な し	あ り		○	実費	訪問理美容事業者への依頼代行無料、実施料金は実費負担
	買い物代行（通常の利用区域）※４	な し	あ x	x し	あ り		○	1,320 円/時	週 1 回指定日以外職員 1 名につき 1 時間迄、 以後 15 分 330 円
	買い物代行（上記以外の区域）※４	な し	あ x	x し	あ り		○	1,320 円/時	職員 1 名につき 1 時間迄、以後 15 分 330 円
	役所手続き代行※４	な し	あ x	x し	あ り		○	1,320 円/時	保険証関連等の手続き以外職員 1 名につき 1 時間迄、 以後 15 分 330 円
	買物・外出同行介助※４	な し	あ x	x し	あ り		○	1,760 円/時	職員 1 名につき 1 時間迄、以後 15 分 440 円
	金銭・貯金管理	な し	あ x	x し	あ り	○			原則自己管理
健康管理サービス
	定期健康診断			な し	あ り		◯	実費	年 1 回実施の機会を設け、希望者は実費負担
	健康相談	な し	あ x	x し	あ り				医師による健康相談は実費負担
	生活指導・栄養指導	な し	あ x	x し	あ り
	服薬管理・支援、処置	な し	あ x	x し	あ り
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）	な し	あ x	x し	あ り
入退院時・入院中のサービス
	移送サービス	な し	あ x	x し	あ り
	入退院時の同行（協力医療機関）	な し	あ x	x し	あ り				手続き等は原則対応不可
	入退院時の同行 （協力医療機関以外）※４	な し	あ x	x し	あ り		○	1,760 円/時	職員 1 名につき 1 時間迄、以後 15 分 440 円、手続き等は原則対応不可
	入院中の洗濯物交換・買い物	な し	あ x	x し	あ り
	入院中の見舞い訪問	な し	あ x	x し	あ り				必要に応じて随時実施

※１：利用者の所得等に応じて負担割合が変わる（１割～３割の利用者負担）。

※２：「あり」を記入したときは、各種サービスの費用が、月額のサービス費用に包含される場合と、サービス利用の都度払いによる場合に応じて、いずれかの欄に○を記入する。

※３：都度払いの場合、１回あたりの金額など、単位を明確にして記入する。

※４：個別の利用料でサービスを実施した場合、要した交通費は実費にて請求する。

別添２-２ 有料老人ホームが提供する介護サービス等の一覧表（指定特定施設等未契約者）

特定施設入居者生活介護（ 地域密着型・介護予防を含む） の指定の有無							なし	あり
		管理費で、実施するサービス		個別の利用料で、都度実施するサービス （利用者が全額負担）			備 考
						料金
介護サービス
	館内移動・誘導・声掛け	な し	あ x	x し	あ り
	食事介助	な し	あ x	x し	あ り	440 円/15 分	職員 1 名につき
	排泄介助・おむつ交換	な し	あ x	x し	あ り	440 円/15 分	職員 1 名につき
	おむつ代			な し	あ り	実費	事務室にて販売あり
	入浴（一般浴）介助・清拭	な し	あ x	x し	あ り	1,760 円/時	職員 1 名につき 1 時間迄、以後 15 分 440 円
	特浴介助	な し	あ x	x し	あ り		特浴設備なし
	身辺介助（移動・着替え等）	な し	あ x	x し	あ り	440 円/15 分	職員 1 名につき
	機能訓練	な し	あ x	x し	あ り
	通院介助（協力医療機関）	な し	あ x	x し	あ り	1,760 円/時	職員 1 名につき 1 時間迄、以後 15 分 420 円、要望により実施
	通院介助（協力医療機関以外）※	な し	あ x	x し	あ り	1,760 円/時	職員 1 名につき 1 時間迄、以後 15 分 420 円、要望により実施
	巡回・安否確認	な し	あ x	x し	あ り	550 円/回
	緊急通報装置受付・対応	な し	あ x	x し	あ り
生活サービス
	居室清掃	な し	あ x	x し	あ り	330 円/15 分	職員 1 名につき、
	リネン交換	な し	あ x	x し	あ り	550 円/回	職員 1 名につき
	日常の洗濯代行	な し	あ x	x し	あ り	550 円/回	要望により実施 ※ランドリー使用料別途徴収（100 円/回）
	居室配膳・下膳	な し	あ x	x し	あ り	220 円/回	要望により実施
	入居者の嗜好に応じた特別な食事			な し	あ り
	おやつ			な し	あ り
	理美容師による理美容サービス			な し	あ り	実費	訪問理美容事業者への依頼代行無料、実施料金は実費負担
	買い物代行（通常の利用区域）※	な し	あ x	x し	あ り	1,320 円/時	週 1 回の指定日以外職員 1 名につき 1 時間迄、以後 15 分 330 円
	買い物代行（上記以外の区域）	な し	あ x	x し	あ り
	役所手続き代行※	な し	あ x	x し	あ り	1,320 円/時	保険証関連等の手続き以外職員 1 名につき 1 時間迄、以後 15 分 330 円
	買物・外出同行介助※	な し	あ x	x し	あ り	1,760 円/時	職員 1 名につき 1 時間迄、以後 15 分 440 円
	金銭・貯金管理	な し	あ x	x し	あ り		原則自己管理
健康管理サービス
	定期健康診断			な し	あ り	実費	年 1 回実施の機会を設け、希望者は実費負担
	健康相談	な し	あ x	x し	あ り		医師による健康相談は実費負担
	生活指導・栄養指導	な し	あ x	x し	あ り
	服薬管理・支援、処置	な し	あ x	x し	あ り	880 円/15 分	看護師による専門的な処置の場合
	生活リズムの記録（排便・睡眠等）	な し	あ x	x し	あ り
	緊急時対応	な し	あ x	x し	あ り		主治医への連絡、ご家族・身元引受人への連絡、救急搬送依頼等
入退院時・入院中のサービス
	移送サービス	な し	あ x	x し	あ り
	入退院時の同行（協力医療機関）	な し	あ x	x し	あ り	1,760 円/時	職員 1 名につき 1 時間迄、以後 15 分 440 円、手続き等は原則対応不可
	入退院時の同行(協力医療機関以外)※	な し	あ x	x し	あ り	1,760 円/時	職員 1 名につき 1 時間迄、以後 15 分 440 円、手続き等は原則対応不可
	入院中の洗濯物交換・買い物	な し	あ x	x し	あ り
	入院中の見舞い訪問	な し	あ x	x し	あ り		必要に応じて随時実施

※ 要した交通費は実費にて請求する。