所 属 理工学部 学科 学生 ID： 理工学研究科 専攻 氏 名

保証人留学同意書

年 月 日

同志社大学 理工学部･理工学研究科長 様

私（保証人）は、以下の出願者が理工学部・理工学研究科による派遣留学制度に応募し、最終合格した暁には、出願者本人が以下の国･地域に在学(派遣)留学することに同意し、本件留学中は可能な限りの経済的援助を行い、それに対して同志社大学に如何なる補填も求めません。

また、本件留学中に出願者本人が関わりうる、金銭的な債務関係を含むすべての賠償責任事案に対しては同出願者とともに責任を負い、同志社大学に対して如何なる協力も求めません。

また、同留学中に出願者本人に起こり得る事故や損害等についても、同志社大学に対して如何なる補償も請求いたしません。

◆保証人

保 ▇ ▇ ▇ 名	㊞	出願者との関係
電 話 番 号
保 証 人 住 所	〒

◆出願者

所	属	理工学部	学科	学生 ID：
		理工学研究科	専攻
氏	名

◆留学希望大学･機関

留学希望先の国･地域、 大学等名称
留 学 予 定 期 ▇	▇ 月 日～ 年 月 日（ ヶ月）予定

理工学部･理工学研究科事務室より：

本同意書は、今回上記出願者からの応募申込に際し、同保証人がこの事案についてご承知いただいていることを確認するためのものであり、何ら留学の正式決定等を保証するものではありません。今後本件留学が正式に決定･承認された暁には、本学より別途関連書類への保証人としての記名･捺印をお願い申し上げる旨、ご了承いただければ幸いです。