費用 說明 照顧管理評估量表 CMS=1 評估費每案 300 元，並連結預防及延緩失能。 照顧管理評估量表 CMS=2-8 收取醫師意見書，追蹤評估費每案 1,000 元。
新北市政府衛生局 110 年度出院準備整合服務計畫
新北市政府衛生局（以下簡稱甲方）為提供北區醫學中心且為出院準備友善醫院腦中風、高齡髖關節骨折術後、安寧及具復能需求病患服務，委託
（以下簡稱乙方）辦理「出院準備整合服務計畫」(以下簡稱本計畫)，經雙方同意，訂定本契約，以為共同遵行之依據。
第一條 契約文件及效力
一、契約包括出院準備服務整合試辦計畫及其附件。二、本契約一式三份，xxx執一份，甲方留二份。
第二條 工作內容：
乙方接受甲方委託辦理下列事項：
一、判定個案是否符合本計畫之服務對象(居住新北市腦中風、高齡髖關節骨折術後、安寧及具復能需求病人)。
二、提供個案本計畫執行內容說明及服務連結。
三、溝通個案接受相關長照服務之復能服務及轉介預防及延緩失能相關諮詢。
四、符合本計畫之個案造冊向本局申請相關費用。
第三條 x契約執行期間自中華民國 110 年 1 月 1 日起至 111 年 12 月 31 日止。
費用 | 說明 |
照顧管理評估量表 CMS=1 | 評估費每案 300 元，並連結預防及延緩失能。 |
照顧管理評估量表 CMS=2-8 | 收取醫師意見書，追蹤評估費每案 1,000 元。 |
第四條 x契約費用計算方式依下列規定辦理，每案以支付 1 次為原則。服務費用:(如下表)
第五條 經費撥付與核銷：
乙方對於本契約委託案件所需相關費用，自簽約日起每月 15 日前依據上月實際服務提供案件數及金額，分別檢附個案清冊、服務紀錄及領據向甲方申請核撥經費。甲方應於乙方檢附相關文件請求給付之日起 30 日內，給付經審查後金額。
第六條 甲乙雙方應忠實履行契約，在執行期間內，甲方對於本契約內容、經費、用途或執行期間倘有事實需要，得提出具體理由徵得乙方書面同意後，依變更後契約執行。
第七條 甲方得隨時派員查核監督執行情形、查詢申請個案進度及相關統計分析資料，乙方應負責詳細說明、提供相關資料，並密切協調配合，以確保計畫之品質與如期完成。
第八條 乙方應以善良管理人之注意義務妥善保管個案服務相關資料，契約終
止或屆滿時如未繼續受託辦理者，應依醫療法第 70 條規定服務紀錄保
存 7 年。
第九條 保密之義務：
一、乙方於本契約執行中，對本案個案資料、文件及相關事宜應盡保密之義務，未經甲方之書面同意，乙方及參與本契約之人員均不得 將參與規劃之任何文件資料等交與第三者或將內容對外發表，契約期滿後亦同。
二、乙方及參與本契約人員有違反前款規定致甲方受有損害者，乙方應依法負損害賠償及相關法律責任。
第十條 相關成果資料歸屬：
本案之相關成果發若有需要發表，需事先徵求甲方同意，且需於報告中加註「新北市政府衛生局委託辦理」，惟報告內容不代表甲方意見。
第十一條 人員管理：
一、乙方應自行訂定僱用人員管理規範。
二、乙方所僱用人員違反人員管理規範時，有致使甲方或第三人發生損失時，由乙方負責賠償。
第十二條 乙方因不可抗力之因素致不能或延遲履行契約責任時，應於不可抗力因素發生後，儘速檢具相關證明文件向甲方提出申請，甲方得視實際情形免除或延後契約責任之履行。
第十三條 契約終止及解除：
一、甲方依乙方所提供之各項工作，認為乙方不能達成預期之目的，甲方得隨時以書面通知乙方終止契約。
二、契約終止後，乙方除應按實際工作進度結算費用。
三、乙方履約有下列情形之一者，甲方得以書面終止契約之通知全部或一部份：
（一）偽造或變造契約或履約相關文件。
（二）無正當理由而不履行契約。
（三）因可歸責於乙方之事由，致影響甲方聲譽，經查證屬實情節重大。
（四）違反政府相關法令規定，情節重大。
（五）委託工作因不可抗力之因素而無法進行時。
（六）其他重大情事，致無法繼續履約。
四、乙方如因不可歸責於己之事由而須終止契約之執行時，應即以書面通知甲方，並須經甲方同意及以書面通知乙方後，始得終止或解除契約。
第十四條 乙方執行本契約人員因執行本契約而違法或使自己或第三人遭受生命、身體、健康、財物或其他權利之損害時，應由乙方負賠償責任，概與甲方無涉。
第十五條 爭議處理：
一、雙方因執行本契約引起爭議時，應依法令及契約規定，考量公共利益及公平合理，本誠信和諧，盡力協調解決之。未能達成協議者，甲乙雙方同意依行政程序法規定請求調整契約內容或終止契約。
二、履約爭議發生時，甲乙雙方同意與爭議無關或不影響部分應繼續履約，但經甲方同意者不在此限。
第十六條 其他：
一、本契約需修正或未盡事宜，由甲乙雙方本誠信合理之原則協議，經雙方同意後以換文方式另行約定。
二、本契約如有未盡事宜，悉依行政程序法及相關法令規定辦理。三、本契約字句有疑義時，由雙方協商處理。
立契約書人：
甲 | 方：新北市政府衛生局 | |
代 | 表 | 人：xxx |
地 | 址：新北市板橋區英士路 192-1 號 |
乙 | 方： | |
代 | 表 | 人： |
地 | 址： |
中 華 民 國 年 月 日