H9678_LGL23_01 001 0578-22_C H9678 001
承保證書
特選專享計劃（精選服務提供者計劃)
Signature (PPO)
xx士、布碌崙、拿索郡、曼哈頓、皇后區與xx頓島
2023年1月1日至2023年12月31日
H9678_LGL23_01 001 0578-22_C H9678 001
2023 年 1 月 1 日至 12 月 31 日
承保證書：
第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）會員的老人醫療保險醫療福利與服務及處方藥承保
x文件詳細說明 2023 年 1 月 1 日至 12 月 31 日期間，您的老人醫療保險的醫療護理與處方配藥承保。本手冊是重要法律文件。請妥善保存。
若對本文件有問題，請聯絡會員服務部，電話是 0-000-000-0000。聽力語言殘障服務用戶請致電 TTY 1-888-542-3821。聯絡時間為每週七天，上午 8 時至晚上 8 時（10 月至 3
月），以及週一至週五上午 8 時至晚上 8 時（4 月至 9 月）。
本計劃，第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃），是由第一保健健保計劃有限公司提供。當承保證書提到「我們」、「我方」或「我們的」，即代表第一保健健保計劃有限公司。而提到「計劃」或「我們的計劃」，即代表第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）。
本文件有西班牙文及中文版本供免費索取。
我們以不同形式提供這些資訊，包括點字及大字版本。如果您需要以其他形式或語言提供計劃資料，請用上列電話號碼致電會員服務部。
福利、保費、自付扣除金與／或定額手續費／共同保險在 2024 年 1 月 1 日可能會更動。
處方藥一覽表、藥房網絡與／或服務提供者網絡可能會隨時更動。必要時您會收到通知。我們會在至少 30 天前通知受影響的註冊參加者，說明變更內容。
本文件說明您的福利和權利。使用本文件以瞭解：
• 您的計劃保費和分攤費用；
• 您的醫療和處方藥福利；
• 如果對服務或治療感到不滿意，如何提出投訴；
• 如果您需要進一步協助，如何聯絡我們；以及，
• 其他老人醫療保險法律要求的保護措施。
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OMB 核准編號 0938-1051（到期日：2024 年 2 月 29 日）
2023 年承保證書 目錄
第 4 節 您的第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）每月費用 11
第 1 節 第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）聯絡窗口 （如何與我們聯
第 2 節 老人醫療保險 （如何直接向老人醫療保險計劃求助與索取資訊） 25
第 3 節 州健康保險協助計劃 （免費幫助﹑資訊與老人醫療保險問題解答） 27
第 9 節 您是否擁有「團體保險」或僱主提供的其他醫療保險？ 34
第 1 節 瞭解作為我們計劃的會員，應如何取得醫療護理 36
第 2 節 使用網絡內及網絡外的醫療服務提供者來取得醫療護理 37
第 3 節 在需要急診或緊急護理時或在災難發生期間如何取得服務 41
第 4 節 如果您直接收到承保服務全額費用的賬單怎麼辦？ 43
第 5 節 如果您參加「臨床試驗研究」，您的醫療服務如何承保？ 44
第 6 節 接受「宗教性非醫學醫療護理機構」的護理必須遵循的規則 45
第 2 節 使用醫療福利表瞭解承保範圍與您要支付的費用 51
第 3 節 x計劃不予承保的服務有哪些？ 107
第五章：使用本計劃對 D 部分處方藥物的承保 112
第 1 節 引言113
第 2 節 到網絡藥房或透過計劃的郵購服務按處方領藥 113
第 3 節 您的藥物必須列於計劃的「藥物目錄」 116
第 4 節 某些藥物有承保限制 118
第 5 節 如果其中一項藥物的承保方式與您的期望不符的話？ 119
第 6 節 如果您有其中一種藥物的承保有所更動該怎麼辦？ 122
第 7 節 x計劃不承保哪些類型的藥物？ 124
第 8 節 按處方領藥 125
第 9 節 特殊情況下的 D 部份藥物承保 125
第 10 節 藥物安全與藥物管理計劃 127
第六章：您需要為 D 部分處方藥物支付多少費用 129
第 1 節 引言130
第 2 節 您為某藥物支付多少費用取決於您取得藥物時處於哪個「藥物付款階段」 132
第 3 節 我們寄送報告給您，說明藥物的付款金額及您位在哪個付款階段 133
第 4 節 在自付扣除金階段，您支付您的第 4 層級和第 5 層級藥物的全額費用 134
第 5 節 在初始承保階段，本計劃支付您的藥物費用中所應分攤的部分，而您則支付您分攤的部分。 134
第 6 節 在承保缺口階段的費用 140
第 7 節 在災難承保階段，本計劃支付您大部分的藥物費用 140
第 8 節 D 部分疫苗。您支付的費用視取得方式和地點而定 141
第七章：要求我們支付您收到的承保醫療服務或藥物賬單中我們應該分攤的部分 143
第 1 節 有幾種情況您應該要求我們支付您的承保服務或藥物的分攤費用 144
第 2 節 如何要求我們將費用付還給您或支付您收到的賬單 146
第 3 節 我們會考慮您的付款要求進並決定同意或拒絕 148
第八章：您的權利與責任 149
第 1 節 我們的計劃必須尊重您作為本計劃會員的權利和文化敏感度 150
第 2 節 作為計劃會員您有一些責任 156
第九章：如果您有問題或者需要投訴（承保決定、上訴、投訴）時該怎麼做 158
第 1 節 引言159
第 2 節 哪裡能夠獲得更多資訊與個人化協助 159
第 3 節 您應該使用哪一種程序來處理您的問題？ 160
第 4 節 承保決定與上訴的基礎指南 161
第 5 節 您的醫療護理：如何要求做出承保決定或對承保決定提出上訴 163
第 6 節 您的 D 部分處方藥物：如何要求作出承保決定或提出上訴 170
第 7 節 如果您認為醫生太早讓您出院，如何要求我們承保更長的住院期限 178
第 8 節 如果您認為承保太早結束，如何要求我們繼續承保某些醫療服務 184
第 9 節 將您的上訴轉交至第三層級以上 189
第 10 節 如何對醫療品質、等待時間、客戶服務或其他疑慮提出投訴 191
第十章：終止您在本計劃的會員資格 195
第 1 節 終止您在本計劃的會員資格簡介 196
第 2 節 您何時可以終止在本計劃的會員資格？ 196
第 3 節 如何終止您在我們計劃的會員資格？ 198
第 4 節 直到您的會員資格終止之前，您都必須透過我們的計劃取得您的醫療服務與處方藥物 199
第 5 節 某些情況下，第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）必須終止您的會員資格 199
第十一章：法律通知 201
第 1 節 監管法規注意事項 202
第 2 節 有關反對歧視的通知 202
第 3 節 有關老人醫療保險第二付款方代位權利的通知 202
第十二章：重要用語定義 203
如何開始作一名會員
第 1 節 引言
第 1.1 節
您目前註冊參加的是第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃），這是
老人醫療保險精選服務提供者計劃
您獲得老人醫療保險的承保，並且選擇透過我們的計劃 — 第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）獲取您的醫療護理服務與處方藥承保。我們必須承保所有 A 部分和 B 部分服務。不過，本計劃的分攤費用和參加計劃的醫療服務提供者與傳統老人醫療保險不同。
第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）是老人醫療保險 Medicare Advantage 的 PPO 計劃（PPO 代表精選服務提供者組織）。像所有的老人醫療保險健保計劃一樣﹐此 項老人醫療保險精選服務提供者計劃已經得到老人醫療保險核准並由一家私營公司運營。
本計劃的承保符合合格醫療承保（Qualified Health Coverage，簡稱 QHC）的條件，且符合病人保護與可負擔健保法案（Affordable Care Act，簡稱 ACA）有關個人分攤責任的規定。詳情請瀏覽美國國稅局(IRS)網站 xxx.xxx.xxx/xxxxxxxxxx-xxxx-xxx/xxxxxxxxxxx-xxx families。
第 1.2 節 這份承保證書文件有什麼內容？
本承保證書文件說明如何獲得您的醫療護理和處方藥物。承保證書說明您的權利和責 任、承保範圍、計劃會員支付的費用，以及您對決定或治療不滿意時提出投訴的方式。
「承保」與「承保服務」這兩個用語指的是您作為第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）會員而可以使用的醫療護理、服務及處方藥。
重要的是您要瞭解本計劃有些甚麼規則以及您能夠得到那些服務。我們鼓勵您抽出一點時間，將本承保證書文件翻閱一遍。
如果您感到困惑、有疑慮或純粹有疑問，請聯絡會員服務部。
第 1.3 節 有關本承保證書的法律資訊
x承保證書是我們與您針對第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）如何承保您的護理所簽訂合約的一部分。此合約的其他部分包括您的註冊表格、承保藥物目錄（處方藥一覽表），以及我們寄給您的任何通知，說明承保範圍之更動或是影響承保範圍的條件。這些通知有時候也稱作「附加條款」或「修正條款」。
在 2023 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日之間，該合約在您註冊參加第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）的月份有效。
每一日曆年度，聯邦老人醫療保險容許我們對我們所提供的計劃作出更動。這就是說，
2023 年 12 月 31 日之後我們可以更動第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）的
費用與福利。2023 年 12 月 31 日之後，我們還可以選擇停止提供該計劃、或者在其他服務地區提供該計劃。
老人醫療保險（聯邦老人醫療保險與醫療補助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，簡稱 CMS））必須每年核准第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）。只要我們選擇繼續提供本項計劃並且老人醫療保險再次核准本計劃，您作為我們計劃的會員，每年都可以繼續享有老人醫療保險的承保。
第 2 節 如何才能符合資格成為計劃會員？
第 2.1 節 您的資格規定
只要符合下列規定，您就有資格成為會員：
• 您享有老人醫療保險 A 部分與老人醫療保險 B 部分
• --以及--您居住在我們的服務地區內（下方第 2.3 節將說明我們的服務地區）。被監禁者不被視為居住在服務地區內，即便監禁者實際上位在該地區。
• —以及—您是美國公民或具美國合法居留身份
第 2.2 節 第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）的計劃服務地區
第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）只能為居住在我們計劃服務地區的個人提供。如要保留我們計劃的會員資格，您必須持續在計劃的服務地區居住。服務地區說明如下：
我們的服務地區包括紐約州的這些郡區﹕ xx士、國王郡（布碌崙）、拿索郡、紐約郡
（曼哈頓）、皇后區和xx蒙郡（xx頓島）。
如果您打算遷出服務地區﹐就不能繼續保有計劃會員身份。請致電會員服務部，瞭解我們在您的新地區是否有計劃。如果您搬遷﹐您將會有一個特別註冊期﹐容許您轉回到傳統老人醫療保險或註冊參加您的新地點提供的老人醫療保險健保計劃或藥物計劃。
同時，很重要的是如果您搬遷或更改您的通信地址，您要給社會安全局打電話。您可以在第 2 章第 5 節找到社會安全局的電話號碼與聯絡資訊。
第 2.3 節 美國公民或合法居留者
老人醫療保險健保計劃的會員必須是美國公民或能夠在美國合法居留者。如果您因為這一原因不符合資格保留會員身份，老人醫療保險（聯邦老人醫療保險與醫療補助服務中心）
會通知第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）。如果您不符合此項規定，第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）必須讓您退出計劃。
第 3 節 您會收到的重要會員資料
第 3.1 節 您的計劃會員卡
在擁有計劃會員身份期間，只要是取得本計劃承保的服務，或是從網絡藥房取得處方藥，您都必須使用會員卡。如果適用，您也應該向醫療服務提供者出示您的醫療補助卡。以下向您展示的是您的會員卡樣本﹕
當您是本計劃的會員時，請勿使用您的老人醫療保險紅藍卡取得承保的醫療服務。如果您使用的是老人醫療保險卡﹐而不是使用我們的第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）會員卡，您可能必須自行負擔醫療服務的所有費用。請妥善保存您的老人醫療保險 卡。倘若您需要醫院服務、安寧照護服務，或參與經老人醫療保險核准的臨床研究（也稱為臨床實驗），您可能會被要求出示卡片。
如果您的計劃會員卡損壞、遺失或被盜，請立即致電會員服務部，我們會給您寄來新卡。
第 3.2 節 醫療服務提供者／藥房名錄
「醫療服務提供者／藥房名錄」中列出我們的網絡內服務提供者和長期使用之醫療器材的供應商。網絡內服務提供者是指與我們簽有協議並接受我們的付款及任何計劃分攤費用 作為全額付款的醫生和其他醫療護理專業人員、醫療團體、長期使用之醫療器材的供應 商、醫院及其他醫療護理設施。
作為第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）的會員，我們鼓勵您利用網絡內的服務提供者，以便協調護理服務，費用也更低。
服務提供者與供應商的最新名錄亦可在我們的網站上找到，網址是 XXXxxXxxxxx.xxx。藥房名錄列有我們網絡內的藥房。網絡藥房指同意為我們的計劃會員調劑承保處方藥物
的所有藥房。您可以用醫療服務提供者／藥房名錄來搜尋您所想要使用的網絡藥房。有關
您何時可以使用不在計劃網絡中的藥房的資訊，請參閱第五章第 2.5 節。
如果您沒有醫療服務提供者／藥房名錄，可向會員服務部索取。亦可在我們的網站
XXXxxXxxxxx.xxx 找到此項資訊。
第 3.3 節本計劃的承保藥物一覽表（「處方藥一覽表」）
本計劃有一份「承保藥物一覽表」（又叫「處方藥一覽表」）。我們將其簡稱為「藥物目錄」。它告訴您第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）所包含的 D 部分福利承保的 D 部分處方藥物。本目錄上的藥物是由我們計劃的醫生與藥劑師團隊選出來的。此目錄必須符合聯邦老人醫療保險的規定。老人醫療保險已經核准第一保健特選專享計劃
（精選服務提供者計劃）的藥物目錄。
藥物目錄還會告訴您是否由甚麼規定會限制對您的藥物的承保。
我們會依您的請求提供一份藥物目錄。如要取得哪些藥物獲得承保的最新完整資訊﹐可瀏覽本計劃的網站 XXXxxxxxxxXxxxxxxxx.xxx 或致電會員服務部。
第 4 節 您的第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）每月費用
您的費用可能包括下列項目：
• 計劃保費（第 4.1 節）
• 每月老人醫療保險 B 部分保費（第 4.2 節）
• 選擇性補充福利保費（第 4.3 節）
• D 部分延遲註冊罰款（第 4.4 節）
• 根據收入情況調整後的每月金額（第 4.5 節）
第 4.1 節 計劃保費
您無需另外向第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）支付月費。
第 4.2 節 每月老人醫療保險 B 部分保費
許多會員必須支付老人醫療保險其他保費
您必須繼續支付老人醫療保險的保費，才能保有本計劃的會員身份。這包括您的 B 部分保費。也有可能包括 A 部分保費，這會影響未符合 A 部分免保費資格的會員。
第 4.3 節 D 部分延遲註冊罰款
有些會員必須支付 D 部分延遲註冊罰款。如果在您的初始註冊期結束之後，您有連續 63天以上的時間段沒有 D 部分配藥承保或其他可替代處方配藥承保，您可能要支付 D 部分延遲註冊罰款，這是您必須為 D 部分支付的額外保費。「可替代處方配藥承保」符合聯邦老人醫療保險最低標準的承保，預期平均必須支付至少相當於老人醫療保險標準處方配藥承保。延遲註冊罰款的費用取決於您有多久沒有 D 部分或其他可替代處方配藥承保。只要您有 D 部分承保，您就必須支付這項罰款。
首次註冊第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）時，我們會告訴您罰款金額是多少。
如果符合以下情況，您便不必支付罰款：
• 您獲得老人醫療保險「額外補助」來支付處方配藥。
• 無可替代承保連續天數少於 63 天。
• 您透過其他來源而擁有可替代藥物承保，例如前僱主、工會、TRICARE，或美國軍人退伍事務部。您的保險公司或人力資源部每年都會通知您，說明您的藥物承保是否為可替代承保。此項資訊可能會用信函寄給您，也可能會附在計劃的簡訊中。請保存這份資訊，如果您稍後想要參加老人醫療保險計劃的話可能會需要它。
o 請注意：任何通知必須明言您有「可替代」處方配藥承保，預期可支付與老人醫療保險標準處方配藥計劃相當的額度。
o 請注意：以下例證不是「可替代」處方配藥承保﹕處方配藥折扣卡﹑免費診所及配藥折扣網站。
老人醫療保險裁定罰款金額。運作方式如下：
• 如果您在首次符合 D 部分註冊資格後，有 63 天以上沒有 D 部分或其他可替換處方藥物承保，則該計劃將計算沒有承保的完整月份數。您沒有可替代承保的每一個月須繳 1%罰款。舉例來說，如果有 14 個月沒有承保，將要支付罰款 14%。
• 然後聯邦老人醫療保險便確定前一年全美老人醫療保險配藥計劃的每月計劃保費平均數額。2023 年的平均保費金額為$32.74。
• 如要計算您的每月罰款數額，您可將罰款百分比乘以每月平均保費，然後再四捨五入到最近的 10 美分即可。在這個例子中，罰款是 14%乘以$32.74，即$4.58。然後四捨五入得到$4.60。此金額會加到需要支付 D 部分延遲註冊罰款者的每月保費中。
有關這筆 D 部分每月保費罰款有三個要點要注意：
• 首先，罰款可能會每年更動，因為每月平均保費每年都可能會更動。
• 其次，只要您註冊提供老人醫療保險 D 部分藥物福利的計劃，則即使您更換計劃，也必須繼續支付每月罰款。
• 第三，如果您未滿 65 歲，且目前正享有老人醫療保險福利，則 D 部分延緩註冊罰款將在您年滿 65 歲時重新設定。年滿 65 歲之後，您的延緩註冊罰款將只會依據您在老人醫療保險初始註冊期之後沒有承保的月份數來確定。
如果您不同意對您徵收的 D 部分延遲註冊罰款，您或您的代表可以要求審查。一般來 說，您必須在收到告訴您必須支付延緩註冊罰款的第一封信函上註明的日期之後 60 天內
提出審查要求。不過，如果您在參加我們的計劃之前在支付罰款，您可能不再有機會要求對該延遲註冊罰款進行審查。
第 4.4 節 根據收入情況調整後的每月金額
某些會員可能必須支付額外費用，即 D 部分根據收入情況調整後的每月金額，也稱為 IRMAA（Income Related Monthly Adjustment Amount）。額外費用是利用您自 2 年前起在 IRS 退稅表格上申報的修正調整後淨收入計算。如果此金額超過某個金額，您將支付標準保費金額以及額外的 IRMAA。有關根據收入情況您可能需要支付額外金額的更多資訊，請瀏覽 xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxx-xxxxxxxx-xxxx-x/xxxxx-xxx-xxxxxxxx-xxxx coverage/monthly-premium-for-drug-plans。
如果您必須支付額外數額，社會安全局而不是您的老人醫療保險計劃會給您寄一封信告訴您額外數額是多少。無論您通常如何支付計劃保費，額外數額都將由您的社會安全局、鐵路退休委員會或聯邦人事管理署福利支票中留扣，除非您的每月福利不夠支付所欠的數 額。如果您的福利支票不夠支付該額外數額，您會收到聯邦老人醫療保險的賬單。您必 須向政府支付該項額外的數額。該數額不能與您的每月計劃保費一起支付。如果您沒有 支付額外金額，您會退出計劃並失去處方配藥承保。
如果您不同意支付額外金額，您可以要求社會安全局對該裁決進行審查。如要瞭解如何提出此項要求，請聯絡社會安全局，電話號碼是 0-000-000-0000（聽力語言殘障服務專線 TTY 0-000-000-0000）。
第 5 節 關於您每月保費的更多資訊
第 5.1 節 如果您支付 D 部分延遲註冊罰款，有幾種方式可以支付罰款
如果您必須支付 D 部分延緩註冊罰款，您可以有三種方式支付您的罰款。您可以致電會員服務部要求更改支付罰款的方式，或獲取更多資訊或幫助您更換其他付款選擇。
選項 1：以支票支付
您的付款期限是收到賬單之後月份的第一天。您可以用支票來支付並郵寄至下列地址：
Healthfirst Insurance Company, Inc.
Healthfirst Signature (PPO) LB 8418
P.O. Box 95000 Philadelphia, PA 19195-0001
支票收款人請寫「Healthfirst Insurance Company, Inc.」。並附上您的會員號碼以供參考。支票收款人請勿寫「Medicare」﹑「CMS」或「HHS」。
選項 2：您可以用您的支票／儲蓄賬戶或您的信用卡或扣賬卡在網上支付
亦可造訪 xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx，用您的支票賬戶或儲蓄賬戶、信用卡、扣賬卡進行一次性付款或開始自動反覆付款（將在每一付款週期自動從您的賬戶或信用卡／扣賬卡提取款 項）。如果您選擇自動付款，該金額會在您設定的第一次自動付款月份的同樣時間從您的賬戶中提取。如要瞭解詳情或需要幫助在網上支付您的賬單，請用本手冊封面的電話號碼聯絡會員服務部。
選項 3：從每個月的社會安全福利支票中，扣繳您的 D 部分延遲註冊罰款
更改您支付延遲註冊罰款的方式。如果您決定更改支付延緩註冊罰款的方式﹐您的新付 費方式最多可能要三個月的時間才能生效。在我們處理您的新付費方式要求期間﹐您必須負責保證及時支付您的計劃保費。若要更改您的付款方式，請聯絡會員服務部，電話號碼在本手冊封底。
如果在支付 D 部分延遲註冊罰款時遇到困難，該怎麼做
您的 D 部分延遲註冊罰款必須在下一個月的第一天之前，交到我們的辦公室。如果您必須支付 D 部分延遲註冊罰款，則必須在下一個月的第一天之前，交到我們的辦公室。
您若積欠 D 部分延遲註冊罰款但無法繳納，請與會員服務部聯絡，看看我們是否能指引您參加可協助您支付費用的計劃。
第 5.2 節 我們是否可以在年度內更動您的每月計劃保費？
不可以。年度之內我們按規定不能更改計劃每月保費的收費金額。如果每月計劃保費下一年要更動，我們會在九月份告訴您，更動則會在 1 月 1 日開始生效。
但是，在某些情況下，您可以停止支付延遲註冊罰款（若有欠繳），或是需要開始支付延遲註冊罰款。如果年度之內您符合資格獲得額外補助計劃或者失去額外補助計劃的資格﹐這種情況便有可能發生。
• 如果您目前要支付 D 部分延緩註冊罰款，但是您在年度期間變得符合額外補助的資格，您就能夠停止支付該罰款。
• 如果您失去「額外補助」，而您曾連續 63 天或以上沒有 D 部分或可替代處方配藥承保，則可能需要支付延遲註冊罰款。
您可以在第二章第 7 節找到有關額外補助計劃的詳細資訊。
第 6 節 請隨時更新您的計劃會員記錄
您的會員記錄資料來自您的申請表格，包括您的地址與電話號碼。其顯示您的具體計劃承保範圍，包括您的主治醫生／醫療團體／獨立醫生協會。獨立醫生協會(IPA)是由獨立醫療執業者所組織並擁有的協會。
本計劃網絡內的醫生、醫院、藥房及其他服務提供者需要有關於您的正確資訊。這些網絡服務提供者用您的會員記錄來瞭解您哪些服務與藥物獲得承保以及您的分攤費用數額是多少。由於這一原因，幫助我們隨時更新您的會員記錄十分重要。
如有這些變動，請告訴我們：
• 您更改了姓名、地址、或電話號碼
• 您所有的任何其他醫療保險承保（例如您的僱主、您配偶的僱主、工傷補償或醫療補助等）的變動
• 如果您有諸如汽車事故索償等任何責任索償
• 如果您住進安養院
• 如果您在計劃服務地區之外或網絡之外的醫院或急診室接受護理
• 如果您的指定責任人（例如照顧者）有變動
• 如果您參加臨床試驗研究。（請注意：您無須告知我們您打算參加的臨床研究的計劃，但我們鼓勵您這麼做）
如果有任何此類資訊變更，請通知我們，您可以致電會員服務部或造訪我們的會員網站：
XxXXXX.xxx。
同時，很重要的是如果您搬遷或更改您的通信地址，您應該與社會安全局聯絡。您可以在第 2 章第 5 節找到社會安全局的電話號碼與聯絡資訊。
第 7 節 其他保險如何與本計劃一起使用
其他保險
聯邦醫療保險規定我們必須彙集您所有其他任何醫療保險或配藥保險承保的資訊。這是因為我們必須將您所有的任何其他承保與您在本計劃下的福利進行協調。這稱為協調福利。
每年一次我們會寄給您一封信列出我們所知您的其他任何醫療保險或配藥保險承保。請仔細閱讀此資訊。如果準確無誤﹐您無需採取任何行動。如果資訊有誤﹐或者如果您有其他承保沒有列出﹐請致電會員服務部。您可能需要把計劃會員卡號碼告知您的其他保險公司
（在您確認對方的身份之後），以便您的賬單能夠正確並及時支付。
如果您有其他保險（比如雇主團體醫療保險），老人醫療保險訂有相關規則來判斷要由我們的計劃或是您的其他保險應該先付款。首先付款的保險稱作「主要付款方」(primary payer)，最多支付至其保險限額。第二位付款的稱作「次要付款方」(secondary payer)，只需支付主要付款方未予承保的費用。次要付款方可能不會支付所有未予承保的費用。如果您有其他保險，請告訴您的醫生、醫院和藥房。
以下規定使用於僱主或工會團體保健計劃的承保：
• 如果您有退休承保，由聯邦老人醫療保險首先付款。
• 如果您的團體保健計劃保險是來自於您或家人目前的工作，則誰先付款取決於您的年齡、您的僱主所僱用的人數以及您享有老人醫療保險是基於年齡、身心障礙或患有末期腎病(ESRD)：
如果您年齡未滿 65 歲但身有殘障﹐而您或您的家人仍然工作﹐如果僱主有 100 名或 100名以上僱員或者多僱主計劃中有至少一個僱主有 100 名以上 僱員﹐則您的團體保健計劃先付。
o 如果您已經年滿 65 歲，而您或您的配偶仍然工作，如果僱主有 20 名或 20 名以上僱員
或者多僱主計劃中有至少一個僱主有 20 名以上僱員，則您的團體保健計劃先付。
• 如果您是因為患有末期腎病才享有老人醫療保險，在您開始符合老人醫療保險的資格後最初 30 個月應由您的團體保健計劃先付。
以下這些類別的承保一般應該先付與其類別相關的服務：
• 無過失保險（包括汽車保險）
• 責任險（包括汽車保險）
• 礦工黑肺福利
• 工傷補償
醫療補助與軍人健康保險(TRICARE)永遠不會先支付老人醫療保險承保的服務。它們只能在聯邦老人醫療保險、僱主團體保健計劃與/或 Medigap 老人醫療保險補缺保險付款之後才付。
重要電話號碼與資源
第 1 節 第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）聯絡窗口
（如何與我們聯絡，包括如何聯絡會員服務部）
如何聯絡我們計劃的會員服務部
如需協助申報費用﹑賬單或有關於會員卡的問題，請致電或寫信給第一保健特選專享計劃
（精選服務提供者計劃）會員服務部。我們會很樂意幫助您。
聯絡方式 | 會員服務部 — 聯絡資訊 |
致電 | 0-000-000-0000 這是免費撥打的電話號碼。 上午 8 時至晚上 8 時：服務時間為 10 月至 3 月每週七天；4 月至 9 月為週一至週五 會員服務部還可為不講英語的人士提供免費口譯服務。 |
聽力語言殘障服務專線(TTY) | 0-000-000-0000 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 這是免費撥打的電話號碼。 上午 8 時至晚上 8 時：服務時間為 10 月至 3 月每週七天；4 月至 9 月為週一至週五 |
寫信 | Healthfirst Medicare Plan Member Services P.O. Box 5165 New York, NY 10274-5165 |
網址 |
要求就您的醫療護理作出承保決定時如何與我們聯絡
承保決定是我們就有關您的福利與承保或我們有關為您的醫療服務支付多少費用作出的決定。有關要求對您的醫療護理作出承保決定的詳細資訊，請參閱第九章（如果您有問題或者需要投訴（承保決定、上訴、投訴）時該怎麼做）。
如果您對我們的承保決定程序有疑問，可給我們來電。
聯絡方式 | 醫療護理承保決定 — 聯絡資訊 |
致電 | 0-000-000-0000 這是免費撥打的電話號碼。 週一至週五，上午 8 時 30 分至下午 5 時 30 分 |
聽力語言殘障服務專線 (TTY) | 0-000-000-0000 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 這是免費撥打的電話號碼。 週一至週五，上午 8 時 30 分至下午 5 時 30 分 |
寫信 | Healthfirst Medicare Plan Provider Services Intake Department P.X. Xxx 0000 Xxx Xxxx, XX 00000-0166 |
網址 |
要求就您的醫療護理提出上訴時如何與我們聯絡
上訴是要求我們對我們作出的決定進行審查並作出更改的正式途徑。有關要求就您的醫療護理提出上訴的詳細資訊，請參閱第九章（如果您有問題或者需要投訴（承保決定、上訴、投訴）時該怎麼做）。
聯絡方式 | 醫療護理上訴 — 聯絡資訊 |
致電 | 標準上訴：0-000-000-0000 上午 8 時至晚上 8 時：服務時間為 10 月至 3 月每週七天；4 月至 9 月為週一至週五 急件（快速）上訴：0-000-000-0000 上午 8 時至晚上 8 時：服務時間為 10 月至 3 月每週七天；4 月至 9 月為週一至週五 可免費致電上述電話號碼。 |
聯絡方式 | 醫療護理上訴 — 聯絡資訊 |
聽力語言殘障服務專線 (TTY) | 0-000-000-0000 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 這是免費撥打的電話號碼。 上午 8 時至晚上 8 時：服務時間為 10 月至 3 月每週七天；4 月至 9 月為週一至週五 |
寫信 | Healthfirst Medicare Plan Appeals and Grievances Unit P.X. Xxx 0000 Xxx Xxxx, XX 00000-0166 |
網址 |
要求就您的醫療護理提出投訴時如何與我們聯絡
您可以對我們或我們的其中一家網絡內服務提供者或藥房提出投訴，包括投訴您的護理品質。此類投訴不涉及承保或付款糾紛。有關要求就您的醫療護理提出投訴的詳細資訊﹐請參閱第九章（如果您有問題或者需要投訴（承保決定、上訴、投訴）時該怎麼做）。
聯絡方式 | 醫療護理投訴 — 聯絡資訊 |
致電 | 標準投訴：0-000-000-0000 上午 8 時至晚上 8 時：服務時間為 10 月至 3 月每週七天；4 月至 9 月為週一至週五 急件（快速）投訴：0-000-000-0000 上午 8 時至晚上 8 時：服務時間為 10 月至 3 月每週七天；4 月至 9 月為週一至週五 可免費致電上述電話號碼。 |
聽力語言殘障服務專線 (TTY) | 0-000-000-0000 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 這是免費撥打的電話號碼。 上午 8 時至晚上 8 時：服務時間為 10 月至 3 月每週七天；4 月至 9 月為週一至週五 |
聯絡方式 | 醫療護理投訴 — 聯絡資訊 |
寫信 | Healthfirst Medicare Plan |
Appeals and Grievances Unit | |
P.X. XXX 0000 | |
Xxx Xxxx, XX 00000-0166 | |
聯邦老人醫療保險的網站 | 您可以直接向老人醫療保險提出對第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）的投訴。如要在網路上向老人醫療保險提出投訴﹐請前往 xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx。 |
要求就您的 D 部分處方配藥作出承保決定時如何與我們聯絡
承保決定是我們就有關您的福利與承保，或我們有關我們將為您的計劃所包括的 D 部分福利所承保的處方藥物支付多少費用作出的決定。有關要求對您的 D 部分處方配藥作出承保決定的詳細資訊，請參閱第九章（如果您有問題或者需要投訴（承保決定、上訴、投訴）時該怎麼做）。
聯絡方式 | D 部分處方配藥的承保決定 — 聯絡資訊 |
致電 | 0-000-000-0000 這是免費撥打的電話號碼。 服務時間每週七天﹐每天 24 小時 |
聽力語言殘障服務專線 (TTY) | 711 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 這是免費撥打的電話號碼。 服務時間每週七天﹐每天 24 小時 |
傳真 | 0-000-000-0000 |
寫信 | CVS Caremark Part D Services MC109 P.O. Box 52000 Phoenix, AZ 85072-2000 |
網址 |
要求就您的 D 部分處方配藥提出上訴時如何與我們聯絡
上訴是要求我們對我們作出的決定進行審查並作出更改的正式途徑。有關要求就您的
D 部分處方配藥提出上訴的詳細資訊，請參閱第九章（如果您有問題或者需要投訴
（承保決定、上訴、投訴）時該怎麼做）。
聯絡方式 | D 部分處方配藥上訴 — 聯絡資訊 |
致電 | 0-000-000-0000 這是免費撥打的電話號碼。 服務時間每週七天﹐每天 24 小時 |
聽力語言殘障服務專線 (TTY) | 711 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 這是免費撥打的電話號碼。 服務時間每週七天﹐每天 24 小時 |
傳真 | 0-000-000-0000 |
寫信 | CVS Caremark Part D Services MC109 P.O. Box 52000 Phoenix, AZ 85072-2000 |
網址 |
怎樣要求我們支付您已接受的醫療護理或藥物費用中我們的分攤份額
x您收到賬單或是已經支付服務費用（例如服務提供者賬單），但您認為應該由我們支付，則您可能必須要求我們償付或是支付服務提供者賬單。請參閱第七章（要求我們支付您收到的承保醫療服務或藥物賬單中我們應該分攤的部分）。
請注意：如果您給我們寄來付款要求而我們拒絕您的要求的任何部分﹐您可對我們的裁定提出上訴。詳情請參閱第九章（「如果您有問題或者需要投訴（承保決定、上 訴、投訴）時該怎麼做」）。
聯絡方式 | 付款要求 — C 部分醫療賬單聯絡資訊 |
致電 | 0-000-000-0000 這是免費撥打的電話號碼。 上午 8 時至晚上 8 時：服務時間為 10 月至 3 月每週七天；4 月至 9 月為週一至週五 |
聯絡方式 | 付款要求 — C 部分醫療賬單聯絡資訊 |
聽力語言殘障服務專線 (TTY) | 0-000-000-0000 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 這是免費撥打的電話號碼。 上午 8 時至晚上 8 時：服務時間為 10 月至 3 月每週七天；4 月至 9 月為週一至週五 |
寫信 | Healthfirst Medicare Plan Claims Department P.X. Xxx 0000 Xxx Xxxx, XX 00000-0165 |
網址 |
聯絡方式 | 付款要求—D 部分處方配藥賬單聯絡資訊 |
致電 | 0-000-000-0000 這是免費撥打的電話號碼。 服務時間每週七天﹐每天 24 小時。 |
聽力語言殘障服務專線 (TTY) | 711 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 這是免費撥打的電話號碼。 服務時間每週七天﹐每天 24 小時。 |
寫信 | CVS Caremark Paper Claims Department – RxClaim P.O. Box 52066 Phoenix, AZ 85072-2066 |
網址 |
第 2 節 老人醫療保險
（如何直接向老人醫療保險計劃求助與索取資訊）
老人醫療保險是專為 65 歲以上的老人、年齡未滿 65 歲但有身心障礙的人士以及患有末期腎病（永久腎臟衰竭，需要腎臟透析或移植）的人士提供的聯邦健康保險計劃。
負責管理老人醫療保險的聯邦機構是聯邦老人醫療保險與醫療補助服務中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，有時候也稱作 CMS）。該機構與包括我們在內的老人醫療保險 Medicare Advantage 機構簽有合約。
聯絡方式 | 聯邦老人醫療保險 — 聯絡資訊 |
致電 | 1-800-MEDICARE，或 0-000-000-0000 這是免費撥打的電話號碼。每週七天，每天 24 小時。 |
聽力語言殘障服務專線(TTY) | 0-000-000-0000 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 這是免費撥打的電話號碼。 |
聯絡方式 | 聯邦老人醫療保險 — 聯絡資訊 |
網址 | 這是為聯邦老人醫療保險設置的政府官方網站。該網站為您提供有關聯邦老人醫療保險及當前聯邦老人醫療保險其他問題的最新資 訊。網站上還有有關醫院、安養院、醫生、家庭健康機構與透析設施的資訊。網站上有各種文件，您可以直接使用電腦列印。您亦可找到您所在州的聯邦老人醫療保險聯絡方式。 聯邦老人醫療保險的網站還提供了有關您的老人醫療保險資格與註冊選擇的詳細資訊以及下列工具： • 老人醫療保險資格篩選工具：提供有關老人醫療保險資格狀況的資訊。 • 老人醫療保險計劃搜尋工具﹕根據個人具體情況提供有關您所在地區所提供的老人醫療保險處方配藥計劃、老人醫療保險健保計劃及老人醫療保險補缺保險（Medigap，又稱老人醫療保險輔助保險(Medicare Supplement Insurance)）等方面的資訊。這些工具為您提供不同的老人醫療保險計劃自付費用等方面的估計。 您亦可使用網站告訴老人醫療保險您對第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）的任何投訴： • 告知聯邦老人醫療保險有關您的投訴﹕您可以直接向老人醫療保險提出對第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計 劃）的投訴。如要向老人醫療保險提出投訴﹐請前往 xxx.xxxxxxxx.xxx/XxxxxxxxXxxxxxxxxXxxx/xxxx.xxxx。聯邦老人醫療保險對您的投訴十分重視，會利用該資訊來幫助改進老人醫療保險計劃的品質。 如果您沒有電腦，當地的圖書館或老人中心也許能夠幫助您使用其電腦瀏覽這一網站。或者，您亦可致電聯邦老人醫療保險，告訴他們您需要甚麼資訊。他們會在網站上找到相關資訊，並與您一起檢閱。（您可致電老人醫療保險，電話號碼 0-000-XXXXXXXX (1-800 633-4227)，服務時間每週七天，每天 24 小時。聽力語言殘障人士請致電 TTY 0-000-000-0000。） |
第 3 節 州健康保險協助計劃
（免費幫助﹑資訊與老人醫療保險問題解答）
州醫療保險協助計劃（State Health Insurance Assistance Program，簡稱 SHIP）是每一個州的政府計劃，配備訓練有素的專業諮詢人員。在紐約州﹐SHIP 的名稱是醫療保險資訊諮詢與協助計劃（Health Insurance Information Counseling and Assistance Program，簡稱為 HIICAP）。
HIICAP 是州政府的獨立計劃（未涉及任何保險公司或健保計劃），從聯邦政府取得經費﹐為享有老人醫療保險福利的人士免費提供當地醫療保險諮詢。
HIICAP 諮詢人員可以協助您了解您的老人醫療保險權益，協助您針對醫療護理或治療提出投訴，並協助處理有關老人醫療保險賬單的問題。HIICAP 諮詢人員也可以為您解答老人醫療保險的問題或解決相關難題，協助您理解您的老人醫療保險計劃的各種選項，並回答您有關如何轉換計劃的問題。
存取 SHIP 和其他資源的方法：
▪ 在首頁中間按一下「Talk to Someone」（找人聊聊）
▪ 您現在有下列選項
o 選項 1：您可以與 1-800-MEDICARE 代表進行線上會談
o 選項 2：您可以從下拉式選單選擇您所在的「STATE」（州），然後按一下「GO」（前往）。您接著會前往一個頁面，內含您所在州屬的專屬電話號碼和資源。
醫療保險資訊諮詢與協助計劃（簡稱 HIICAP）（紐約 SHIP）— 聯絡資訊 | |
致電 | 0-000-000-0000 這是免費撥打的電話號碼。 週一至週五，上午 8 時 30 分至下午 5 時。 |
寫信 | 紐約市﹕ New York City Department for the Aging Office of Public Affairs 2 Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxx Xxxx, XX 00000 xxx.xxx/xxxx/xxxx/xxxx/xxxxxxxx.xxxx 拿索郡： Nassau County Department of Senior Citizen Affairs 60 Chxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx, Xxxxx #000 |
網址 | xxxxx.xx.xxx/xxxxxx-xxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx-xxx-xxxxxxxxxx program-hiicap |
第 4 節 品質改進組織
每一個州都有一家指定專為老人醫療保險受益人服務的品質改進組織。在紐約州，品質改進組織的名稱是 Livanta。
Xxxxxxx 擁有一組由老人醫療保險支付薪資聘用的醫生和其他醫療護理專業人員，負責檢查並改善為享有老人醫療保險人士提供的醫療品質。Livanta 是獨立組織。它與我們的計劃沒有關聯。
您應在以下情況發生時聯絡 Livanta：
• 您要就您接受的醫療護理品質提出投訴。
• 您認為您的醫院住院承保終止太早。
• 您認為您的家庭保健護理、專業護理設施護理或綜合門診復健設施（Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility，簡稱 CORF）服務的承保終止太早。
Livanta（紐約州的品質改進組織）— 聯絡資訊 | |
致電 | 0-000-000-0000 |
聽力語言殘障服務專線(TTY) | 0-000-000-0000 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 |
寫信 | Livanta BFCC-QIO Program 10820 Guilford Road, Suite 202 Annapolis Junction, MD 20701 |
網址 |
第 5 節 社會安全局
社會安全局負責資格確認及處理老人醫療保險的註冊事宜。年滿 65 歲或以上、或者身有殘障或末期腎病且符合某些條件的美國公民與合法永久居民可符合資格享用老人醫療保險的福利。如果您已經接受社會安全支票便會自動註冊加入老人醫療保險。如果您還沒有接受社會安全支票，您必須註冊參加老人醫療保險。如要申請參加老人醫療保險，可致電社會安全局或前往當地的社會安全局辦事處。
社會安全局也負責決定誰由於收入較高而必須為他們的 D 部分配藥承保支付額外的數額。如果您收到社會安全局的來信告訴您必須支付額外的數額，而您對該數額有疑 問，或者如果您由於人生變故事件導致收入下降，您可以致電社會安全局要求複核。
如果您搬遷或更改您的通信地址，您應該與社會安全局聯絡讓他們知道，這很重要。
聯絡方式 | 社會安全局 — 聯絡資訊 |
致電 | 0-000-000-0000 這是免費撥打的電話號碼。 服務時間為週一至週五，上午 8 時至晚上 7 時。 您可以每天 24 小時使用社會安全局的自動電話服務獲取錄音資訊與辦理某些業務。 |
聽力語言殘障服務專線(TTY) | 0-000-000-0000 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 這是免費撥打的電話號碼。 服務時間為週一至週五，上午 8 時至晚上 7 時。 |
社會安全局 — 聯絡資訊 | |
網址 |
第 6 節 醫療補助
醫療補助是聯邦與州政府的聯合計劃，旨在幫助某些收入與經濟來源有限的人士解決醫療費用問題。某些享有老人醫療保險的人士也同時符合資格享用醫療補助。經由醫療補助提供的計劃，幫助享有老人醫療保險的人支付其老人醫療保險的費用，例如他們的老人醫療保險保費等。這些「老人醫療保險儲蓄計劃」包括：
• 符合資格的老人醫療保險受益人(QMB)：幫助您支付老人醫療保險 A 部分和 B 部分保費與其他分攤費用（自付扣除金﹑共同保險與定額手續費）。（某些享有 QMB 的人士也同時符合資格享用全額醫療補助福利(QMB+)。）
• 符合資格的人士(QI): 幫助支付 B 部分保費。
• 符合條件的殘障工作人士計劃（Qualified Disabled and Working Individual，簡稱 QDWI）：幫助支付 A 部分保費。
• 全額福利雙重資格（Full Benefit Dual Eligible﹐簡稱 FBDE）: 協助支付老人醫療保險 B 部分保費，及在某些情況下支付老人醫療保險 A 部分保費與全額醫療補助福利。
如需瞭解醫療補助及其計劃的詳情，請聯絡紐約州衛生署醫療補助計劃。
聯絡方式 | 紐約州衛生署醫療補助計劃 — 聯絡資訊 |
電話／網站 | NYC 人力資源管理局（Human Resources Administration，簡稱 HRA）醫療補助專線— 0- 000-000-0000 或 0-000-000-0000 網站：xxxxx://xxx0.xxx.xxx/xxxx/xxxxx/xxxxxxxx-xxxx/xxxxxxxx.xxxx 拿索郡 醫療補助—0-000-000-0000 網站：xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx/0000/Xxxxxxxx 可免費致電上述電話號碼。 |
第 7 節 幫助人們支付處方藥費用的計劃資訊
Xxxxxxxx.xxx 網站(xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxx-xxxxxxxx-xxxx-x/xxxxx-xxx-xxxxxxxx-xxxx coverage/costs-in-the-coverage-gap/5-ways-to-get-help-with-prescription-costs)提供如何降低處方藥費用的資訊。對於低收入人士，還有其他援助計劃，說明如下。
聯邦老人醫療保險的「額外補助」計劃
老人醫療保險為低收入和擁有極少資源的人士提供支付處方藥費用的「額外補助」。經濟來源包括您的儲蓄與證券等，但不包括您的住房與汽車。如果您符合資格，您將得到補助支付任何老人醫療保險配藥計劃的每月計劃保費、年度自付扣除金與處方配藥定額手續費。額外補助亦計入您的配藥自付費用。
如果您自動符合「額外補助」的資格，老人醫療保險將會寄送信函通知您。您不需要申 請。如果您未自動符合資格，您可以得到「額外補助」，幫助您支付處方藥保費與藥物費用。如要瞭解您是否符合資格獲得「額外補助」，請致電：
您可以得到「額外補助」，幫助您支付處方藥保費與配藥費用。如要瞭解您是否符合資格獲得「額外補助」，請致電：
• 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000)。聽力語言殘障服務用戶請致電 0-000-000
2048，服務時間每週七天，每天 24 小時；
• 社會安全局辦公室，電話號碼是 0-000-000-0000，服務時間為週一至週五，上午 8
時至晚上 7 時。聽力語言殘障服務用戶請致電 0-000-000-0000（申請）；或者
• 您所在州的醫療補助辦公室（申請）。（聯絡資訊請參閱本章第 6 節）
如果您認為自己符合資格得到「額外補助」，並且認為您在藥房購買處方藥物時所支付的分攤費用金額不正確，我們的計劃有一套程序，讓您申請協助獲得正確定額手續費層級的證明文件，或如果您已經有證明文件，請將該文件提供給我們。
• 您應該用本手冊封底所列的電話號碼，致電會員服務部，向我們提供最佳證據，證明您的定額手續費層級是正確的。此類文件包括（但不限於）醫療補助承保證明或社會安全局核准信函等。您的文件可透過 0-000-000-0000 傳真給我們，或郵寄到下列地址：
Healthfirst Member Services
P.O. Xxx 0000
Xxx Xxxx, XX 00000-0005
• 收到顯示您的定額手續費層級的證據之後，我們會更新我們的系統，讓您下一次到藥房配藥時能夠支付正確的定額手續費。如果您多付了定額手續費，我們會退還給
您。我們或者給您寄一張您多付數額的支票，或者用來充抵以後的定額手續費。如果藥房沒有向您收取定額手續費，而是將您的定額手續費記為您的欠帳，我們則可能會直接向藥房付款。如果一個州政府代表您付款，我們會直接支付給該州政府。如果您有甚麼問題﹐請聯絡會員服務部。
第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）為特選胰島素提供額外的缺口承保。在承保缺口階段，您的特選胰島素一個月藥量的自付費用是$35。有關您在承保缺口階段的承保詳細資訊，請查閱第六章第 2.1 節。請注意：此分攤費用僅適用於不符合資格參加協助支付藥物的計劃（「額外補助」）的受益人。想查明哪些藥物屬於特選胰島素，請在計劃網站查閱最新的藥物目錄，網址：XXXxxxxxxxXxxxxxxxx.xxx 或致電會員服務部。在藥物目錄中，特選胰島素會標示「SI」，也就是 Select Insulin（特選胰島素）。如果您對藥物目錄有任何疑問，您也可以致電會員服務部（會員服務部的電話號碼可在本手冊封底找到）。
如果您從州配藥補助計劃(SPAP)獲得承保怎麼辦？
許多州和美國維京群島提供支付處方藥、藥物計劃保費及／或其他藥物費用的援助。如果您註冊州配藥補助計劃(SPAP)，或者其他任何提供 D 部分藥物承保的計劃（「額外補
助」除外），對於獲得承保的原廠藥您仍享有 70%的折扣。此外，在承保缺口階段本計劃還會為原廠藥支付費用的 5%。70%的折扣與本計劃所支付的 5%均套用於參加 SPAP 或其他保險之前的藥物價格。
如果您從愛滋病用藥補助計劃（AIDS Drug Assistance Program，簡稱 ADAP）獲得承保怎麼辦？
什麼是愛滋病藥物援助計劃(ADAP)？
愛滋病藥物援助計劃(ADAP)協助攜帶病毒／患有愛滋病並符合愛滋病藥物援助計劃的人士，獲得能夠拯救其生命的愛滋病藥物。同樣包含在 ADAP 處方藥一覽表的老人醫療保險 D 部分處方藥物，透過 HIV 無保險人士照護計劃(HIV Uninsured Care Programs)，符合資格獲得處方藥費用分攤補助。
請注意：如要符合您所在州愛滋病藥物援助計劃(ADAP)的資格，申請人必須符合某些標準，包括州居住證明以及 HIV 帶原者證明、符合該州規定的低收入以及無保險／保險承保額度不足證明。如果您更動計劃，請通知您當地的 ADAP 註冊工作人員，以便繼續獲得協助。如要瞭解資格條件的標準、承保藥物或如何註冊參加該項計劃，請在週一至週五，上午九時至下午五時，致電愛滋病藥物援助計劃(ADAP)的 HIV 無保險人士照護計劃，電話號碼是 0-000-000-0000，聽力語言殘障人士 TTY 請致電 0-000-000-0000。
州配藥補助計劃
許多州都有州配藥補助計劃，根據某些人的財務需要、年齡、醫療狀況或殘障，幫助他們支付處方藥費用。每一個州對於為其會員提供藥物承保都有不同的規定。
在紐約州﹐州配藥援助計劃便是長者配藥保險(EPIC)。
長者配藥保險(EPIC)（紐約州配藥援助計劃）— 聯絡資訊 | |
致電 | 0-000-000-0000 週一至週五，上午 8 時 30 分至下午 5 時這是免費撥打的電話號碼。 |
聽力語言殘障服務專線(TTY) | 0-000-000-0000 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 |
寫信 | EPIC P.O. Xxx 00000 Xxxxxx, XX 00000-0008 |
網址 |
第 8 節 如何聯絡鐵路退休委員會
鐵路退休委員會為獨立聯邦機構，為全國鐵路員工及其家人管理綜合福利計劃。如果您透過鐵路退休委員會獲得老人醫療保險，而您搬家或變更郵寄地址，請務必讓我們知道。如果對於您的鐵路退休委員會福利有疑問，請聯絡該機構。
聯絡方式 | 鐵路退休委員會 — 聯絡資訊 |
致電 | 0-000-000-0000 這是免費撥打的電話號碼。 如果按「0」，您可以在星期一、星期二、星期四和星期五上午 9:00 到下午 3:30 以及星期三上午 9:00 到中午 12:00 與 RRB 代表聯繫。 如果按「1」，您一天 24 小時均可撥打自動 RRB 協助專線和聽取預錄語音資訊，包括週末和假日。 |
聽力語言殘障服務專線(TTY) | 0-000-000-0000 此電話號碼需要使用特殊的電訊設備，只供有聽力或語言困難的人士使用。 撥打此電話號碼並非免費。 |
網址 |
第 9 節 您是否擁有「團體保險」或僱主提供的其他醫療保險？
如果因為參加本計劃而使您（或您的配偶）從您的（或您配偶的）僱主或退休團體獲得福利，如有問題可致電僱主／工會團體福利主管或會員服務部。您亦可詢問有關您的（或您配偶的）僱主或退休保健福利、保費或註冊期。（會員服務部的電話號碼印在本文件封 底。） 您也可以致電 1-800-MEDICARE（0-000-000-0000；聽力語言殘障服務專線 TTY
0-000-000-0000），詢問有關您在本計劃中的老人醫療保險承保的問題。
如果您有您的（或您配偶的）僱主或退休團體提供的其他處方配藥承保，請聯絡該團體的福利主管。福利主管能夠幫助您確定您目前的處方配藥承保如何與我們的計劃協調。
第 1 節 瞭解作為我們計劃的會員，應如何取得醫療護理
本章告訴您使用本計劃獲取您的醫療護理承保應該瞭解的事項。本章定義了一些用語，並說明您必須遵循的規則，以取得本計劃承保的醫療診治、服務、器材、處方藥物，以及其他醫療護理。
如需有關哪些醫療護理獲得計劃承保以及您接受這些護理時應該支付多少費用等詳情，請使用下一章：第 4 章《醫療福利圖表（承保範圍與您需要支付的費用）》的福利圖表。
第 1.1 節 什麼是「網絡內服務提供者」與「承保服務」？
• 「服務提供者」指的是州政府頒發執照容許提供醫療服務與護理的醫生及其他保健護理專家。「服務提供者」這一用語也包括醫院與其他保健護理設施。
• 「網絡內服務提供者」指的是與我們簽有協議，並同意接受我們的付款及您的分攤費用金額作為全額付款的醫生和其他醫療護理專業人員、醫療團體、醫院及其他醫療護理設施。我們安排這些服務提供者與供應商為我們計劃的會員提供承保服務。我們網絡內的服務提供者會將他們為您提供服務的賬單直接寄給我們。如果您前往網絡內的服務提供者處就診，您只需支付他們的服務收費中您應該負責的分攤費用。
• 「承保服務」包括我們計劃承保的所有醫療護理、醫療保健服務、用品器材以及處方藥物。您的醫療護理承保服務列在第四章的福利圖表中。第五章說明您的處方藥物承保服務。
第 1.2 節 獲得本計劃承保醫療護理的基本規則
作為一項老人醫療保險健保計劃，第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）必須承保傳統老人醫療保險承保的所有服務，並且必須遵循傳統老人醫療保險對這些服務的承保規定。
第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）一般都會承保您的醫療護理服務﹐只要﹕
• 您所接受的護理包括在計劃的醫療福利表中（該圖表列在本文件第四章）。
• 您所接受的護理服務被視為醫療上所必需。「醫療上所必需」指的是為預防、診斷或治療您的病症所必需並符合醫療實務公認標準的服務、用品、器材或藥物。
• 您接受醫療服務提供者提供的護理，而該服務提供者根據傳統老人醫療保險具有提供服務的資格。作為本計劃的會員，您可以接受網絡內提供者或網絡外提供者的照護（更多資訊請參閱本章第 2 節）。
我們計劃網絡內的服務提供者名單列於醫生／藥房名錄中。
請注意：雖然您可以從網絡外提供者取得護理，但該提供者必須符合參與老人醫療保險的資格。除了急診護理之外，我們不能把費用支付給不符合老人醫療保險參加資格的醫療服務提供者。如果您使用的提供者不符合參與老人醫療保險的資格，您必須負責支付您所接受服務的全額費用。在您接受服務前，請向您的提供者確認他們符合參與老人醫療保險的資格。
第 2 節 使用網絡內及網絡外的醫療服務提供者來取得醫療護理
第 2.1 節 您必須選擇一名主治醫生(PCP)為您提供與監督醫療護理
什麼是「主治醫生」(PCP)，主治醫生為您做什麼？
作為本計劃的會員，您不需要指定網絡內的主治醫生，但我們xx建議您選擇一名主治醫生並告知我們。您的主治醫師可以協助您保持健康、治療疾病，並與其他醫療護理服務提供者協調您的照護。
下列類型的服務提供者可以擔任主治醫生的角色：
• 普通科醫生
• 內科醫生
• 家庭醫生
• 老年醫學專家
• 醫生助理
• 護理師
關於在您所在地區的主治醫生完整名單，請參照您的醫生／藥房名錄或上我們的網站
XXXxxXxxxxx.xxx。
在協調承保服務方面，主治醫生的角色是什麼？
您的主治醫生將為您提供大部分的護理；當您需要更專業的服務時，他們將與其他服務提供者協調您的照護。他們將協助您找到專科醫生，並根據您作為本計劃會員的身份，為您安排可享有的承保服務。主治醫生會協調的一些服務包括：
• X 光；
• 化驗室測試；
• 各種治療；
• 專科醫生的護理；以及
• 醫院住院
「協調」您的服務包括向其他計劃服務提供者諮詢有關您的護理情況，瞭解護理進程等。由於您的主治醫生會提供並協調您的醫療護理，我們建議您將您過去的所有醫療記錄轉交給您的主治醫生診所。
在作出承保決定或取得事先授權方面，主治醫生扮演什麼角色？
在某些情況下，您的主治醫生、其他服務提供者或作為註冊參加者（會員）的您，針對某些類型的服務或檢測可能需要提前獲得核准（稱為「事先授權」）。主治醫生、進行治療的服務提供者或身為會員的您必須負責取得事先授權。需要事先授權的服務與項目列於第四章。在網絡外接受承保服務無需事先授權；不過，如果我們之後裁定您接受的服務為不予承保或非醫療必要，則我們可能拒絕承保，而您將需負擔全部的費用。您或醫生可以致電會員服務部要求看診前承保決定（稱為預先裁決），以確認您要取得的服務獲得承保且為醫療必須（電話號碼請見本手冊封底）。
如何選擇主治醫生？
您可以透過下列方式選擇主治醫生：使用醫生／藥房名錄、前往我們的網站
XXXxxXxxxxx.xxx，或向會員服務部尋求協助（電話號碼印在此手冊封底）。
您可以隨時出於任何原因更換您的主治醫生（本節後段有說明），聯絡會員服務部（電話號碼印在本手冊封底）即可選擇您的主治醫生。
更換您的主治醫生
您隨時可以基於任何原因更換您的主治醫生。同時，您的主治醫生也很可能會退出我們計劃的服務提供者網絡，因此您只能另外找一名網絡內的新主治醫生，否則您將需要為承保服務支付更多費用。
若要更換主治醫生，請在您與新主治醫生約診之前先致電會員服務部（電話號碼印在本手冊封底）。若您目前正在看專科醫生或正在接受由您的主治醫生所協調的承保服務（例如家庭健康服務和長期使用的醫療器材），請務必在致電時告知會員服務部。他們會確認您所轉換的醫生是否接受新病人。會員服務部將更改您的會員紀錄以顯示您新主治醫生的姓名，讓您知道所要求變更之生效日期並回答相關問題。
第 2.2 節 如何獲得專科醫生與其他網絡內服務提供者處的護理
專科醫生是為專科疾病或身體某些部位疾病提供健康護理服務的醫生。專科醫生有很多類別。以下為一些範例：
• 癌症專科醫生，專門為患有癌症的病人提供醫療護理。
• 心臟專科醫生，專為患有心臟病況的病人提供醫療護理。
• 整形外科醫生，專門為患有某些骨骼、關節或肌肉狀況的病人提供醫療護理。
承保服務無需轉診即可取得。我們在「服務提供者名錄」列出了參與我們計劃的服務提供者。您可使用網絡內服務提供者或網絡外服務提供者。不過，如果您使用網絡外服務提供者，則費用可能會比較高。
有些服務需要網絡內服務提供者的事先授權。從網絡外服務提供者處取得護理時，不需要事先授權。但在從網絡外提供者處取得服務之前，您可能會希望與我們確認，您即將取得的服務由我們承保且為醫療上所必需。如果我們之後裁定不予承保該服務或非醫療必要，則我們可能拒絕承保，而且您將需負擔所有費用。請參閱第四章第 2.1 節，瞭解更多有關哪些服務需要事先授權的資訊。
接受服務之前，請先與您的服務提供者確認，他們符合參加聯邦老人醫療保險計劃的資格。請注意，我們無法支付退出老人醫療保險計劃的服務提供者。
請參閱第四章（醫療福利表，承保範圍與您需要支付的費用），瞭解更多關您的費用範圍的資訊。
如果一名專科醫生或其他網絡內的服務提供者離開我們的計劃怎麼辦？
年度之內我們可能會對您的計劃網絡的醫院、醫生與專科醫生（醫療護理服務提供者）作出更動。如果您的醫生或專科醫生退出您的計劃，您享有特定的權利和保障，概括如下：
• 儘管年度之內我們的醫療護理服務提供者網絡可能會變動，但是聯邦老人醫療保險規定我們必須有符合資質的醫生與專科醫生不間斷地為您提供服務。
• 我們會盡力提前至少 30 天通知您您的醫療服務提供者即將離開我們的計劃，讓您能有足夠的時間選擇新的醫療服務提供者。
• 我們會協助您現在一名新的符合資質的醫療護理服務提供者繼續管理您的保健護理需求。
• 如果您仍然在接受治療，您有權要求，而我們則會與您協力確保，您正在接受的醫療上必需的治療不會中斷。
• 如果我們的網絡在某些計劃承保的服務沒有符合資格的專科醫生，則我們必須以網絡內分攤費用承保該服務。當您從網絡外提供者獲得護理服務時，不需要透過轉診
或取得事先授權。但在從網絡外提供者處取得服務之前，您可能會想在看診前要求承保決定，以確定您尋求的服務會被承保且為醫療上所必需。
• 如果您發現您的醫生或專科醫生即將退出您的計劃，請與我們聯絡，以便我們能夠協助您找到新的醫療服務提供者，來管理您的醫療護理。
• 如果您認為我們沒有為您提供符合資格的醫療服務提供者來取代您先前的服務提供者，或者如果您的醫療護理沒有得到適當的管理，您有權向 QIO 提出醫療品質投訴或向計畫提出醫療品質申訴（或兩者皆進行）。請參閱第九章。
第 2.3 節 如何獲得網絡外服務提供者的護理
作為本計劃的會員，您可以選擇從網絡外的服務提供者接受護理。但是請注意，未與我們簽訂合約的醫療服務提供者沒有義務為您治療，除非情況緊急。本計劃對網絡內或網絡外醫療服務提供者所提供的服務皆予以承保，只要這些服務皆屬於承保福利且是醫療上所必需。但若您使用的是網絡外的提供者，該承保服務的分攤費用可能比較高。關於使用網 絡外服務提供者，請注意下列其他重要事項：
• 您可以取得網絡外服務提供者的護理；但在大多數情況下，該服務提供者必須符合參加老人醫療保險的資格。除了急診護理之外，我們不能把費用支付給不符合老人醫療保險參加資格的醫療服務提供者。如果為您提供護理的服務提供者不符合參與老人醫療保險的資格，您必須負責支付您所接受服務的全額費用。在您接受服務 前，請向您的提供者確認他們符合參與老人醫療保險的資格。
• 當您從網絡外提供者獲得護理服務時，不需要透過轉診或取得事先授權。但在從網絡外提供者處取得服務之前，您可能會想在看診前要求承保決定，以確定您尋求的服務會被承保且為醫療上所必需。（詳見第九章第 4 節瞭解要求承保決定的資
訊。） 這件事很重要，原因是：
o 如果沒有就診前的承保決定，若我們之後決定該服務不予承保或其並非醫療上所必需，我們可能會拒絕承保，則您必須負擔全額費用。如果我們說不會承保您的服務，您有權對我們不承保您的護理的決定提出上訴。要瞭解如何提出上訴，請參閱第九章（如果您有問題或需要投訴該怎麼做）。
• 您最好先要求網絡外的服務提供者將賬單寄給本計劃。但如果您已經支付承保服務的費用，我們會將承保服務的費用中應由我們分攤的部分償付給您。或如果網絡外服務提供者把賬單寄給您，但您認為應由我們支付，您可以把賬單寄給我們。有關如果您收到賬單或您需要申請費用償付該怎麼做，詳情請參閱第七章（要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中所應分攤的費用）。
• 如果您是因為急診護理、緊急護理服務或區域外的血液透析而使用網絡外服務提供者，您可能不需要支付較高金額的分攤費用。關於這些狀況的詳情請參閱第 3 節。
第 3 節 在需要急診或緊急護理時或在災難發生期間如何取得服務
第 3.1 節 遇到醫療緊急狀況時如何取得護理
什麼是「醫療緊急狀況」？如遇醫療緊急狀況您應該怎麼辦？
「醫療緊急狀況」所指情況是，當您（或其他對醫療與保健只有一般知識的任何審慎的 外行人）相信您有症狀且必須立即就醫以防止您失去性命（以及，如果您是孕婦，防止失去未出生的小孩）、失去肢體或肢體喪失功能，或是身體功能喪失或嚴重受損。症狀可能是生病、受傷、劇痛或者急劇惡化的病情。
如果您有醫療急診狀況：
• 儘快取得幫助。致電 911 求助或前往最近的急診室或醫院。如果需要，叫一部救護車。您無需主治醫生核准或轉介。您不必使用網絡內醫生。在需要時您可以隨時取得承保的急診醫療護理，不論在美國或其領土的任何地方，而且擁有適當州執照的任何服務提供者，即使不屬於我們的網絡亦可提供服務。
• 儘快確保我們的計劃得到告知有關您的急診情況。我們需要對您的急診護理進行跟進治療。您或其他甚麼人應該致電告訴我們有關您的急診的情況，一般應該在 48 小時之內。請致電會員服務部，電話號碼是 0-000-000-0000（聽力語言殘障服務用戶請致電 TTY 1-888-542-3821），服務時間為上午 8 時至晚上 8 時：服務時間為 10 月至 3 月每週七天；4 月至 9 月為週一至週五。此資訊也列在您的第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）醫療會員卡背面以及本承保證書文件封底。
如果您有醫療急診，哪些費用獲得承保？
如果採用其他交通手段前往急診室可能危及您的健康，我們的計劃會承保救護車服務。我們也承保急診過程中的醫療服務。
為您提供急診服務的醫生會決定您的醫療急診狀況何時結束。
急診結束之後，您有權得到追蹤護理以確保您的狀況繼續保持穩定。您的醫生將繼續為您治療，直到您的醫生聯絡我們，並規劃其他護理。本計劃會承保您的後續護理。
如果由網絡外服務提供者為您提供追蹤護理，您將支付較高的網絡外分攤費用。如果不是醫療緊急情況怎麼辦？
有些時候很難知道您是否遇到醫學意義上的急診狀況。例如，您可能會前往接受急診護 理，認為自己的健康極其危險，而醫生可能會說根本不是急診狀況。如果結果不是急診，只要您合理地認為您的健康處於極大危險之中， 我們便會承保您的醫療護理。
然而，若醫生說該服務不是急診，則您支付的分攤費用金額取決於您所接受的護理來自網絡內服務提供者或網絡外服務提供者。若您接受的護理來自網絡內服務提供者，您的分攤費用金額通常會比使用網絡外服務提供者要來得低。
第 3.2 節 在需要緊急護理服務的情況下接受護理
甚麼是「緊急護理服務」？
緊急護理服務是指需要立即就醫的非緊急情況，但考慮到您的情形，當時要由網絡內的服務提供者提供這些服務是不可能或不合理的。本計劃必須承保網絡外提供的緊急護理服 務。緊急護理服務的某些例子為：i）在週末發生的嚴重喉嚨痛或 ii）當您在服務地區
外，預料之外的舊疾復發。
如果您在需要緊急護理服務時人在本計劃的服務地區之內怎麼辦？
大多數情況下，若您在本計劃的服務地區使用網絡外的服務提供者，您將支付較高金額的護理分攤費用。
若您需要尋找緊急護理機構，您可以透過下列方式找到最近的網絡內緊急護理中心：使用醫生／藥房名錄、前往我們的網站 XXXxxXxxxxx.xxx，或向會員服務部要求協助（電話號碼印在本文件封底）。
如果您在需要緊急護理服務時人在本計劃的服務地區之外怎麼辦？
如果您人在服務地區之外，無法取得網絡內服務提供者處的護理，我們的計劃會承保任何服務提供者以較低的網絡內分攤費用金額為您提供的緊急護理服務。
在下列情況下，我們的計劃也承保美國境外的全球服務：
• 急診醫療護理
• 緊急護理
• 從緊急狀況現場到最近的醫療機構的緊急救護車交通
不承保從其他國家回到美國的交通運輸。預先安排和／或非急需手術不予承保。詳情請參閱本手冊第四章的醫療福利表。
如果您暫時不在計劃服務地區，而且需要急診和緊急護理服務，我們的計劃承保美國境外的急診和緊急護理服務。如果您需要美國及其領地境外的急診或緊急護理，您將需先負擔服務費用並向我們申請適當的償付款項。如為在美國及其領地境外接受的承保且醫療必要的急診和緊急護理服務，第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）將根據（當地市場）合理收費、匯率轉換（如需要）和適用的福利類別，對醫療必要的承保服務裁定償
付。您可能需負擔這些承保服務的分攤費用。由於國外服務提供者收取的服務費用，可能高於傳統老人醫療保險會支付的費率，我們對這些服務償付的總額可能會少於您已支付給國外服務提供者的金額。將以承保服務範圍減去您適用的分攤費用金額來償付您。 這代表全額付款。 您可能需要負擔超出我們付款金額的部分。如果您選擇接受非承保服務，則您需負擔所有與非承保服務相關的收費。老人醫療保險通常不承保此補充福利。您必須向第一保健提交付款證明，以利償付。請參閱第四章（醫療福利表，承保範圍與您需要支付的費用）瞭解更多資訊。如果您已經支付承保服務的費用，我們會將承保服務的費用中應由我們分攤的部分償付給您。您可以連同醫療紀錄和其他必要文件，將帳單寄給我們，作為付款考量。有關如果您收到賬單或您需要申請費用償付該怎麼做，詳情請參閱第七章
（要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中所應分攤的費用）。
第 3.3 節 遇到災難時接受護理
如果您所在州的州長、美國聯邦衛生與人類服務署長或者美國總統宣佈您的地理區域處於災難或緊急狀態，您仍然有權接受您的計劃提供的護理。
請瀏覽下列網站：xxx.xxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxx，以取得有關如何在災難期間取得所需護理的資訊。
如果您在災難期間無法使用網絡內的服務提供者，您的計劃會允許您以網絡內分攤費用接受網絡外服務提供者提供的護理。災難來臨時如果您無法到我們的網絡藥房配藥，您也許可以到網絡外藥房配購處方藥物。詳情請參見第五章第 2.5 節。
第 4 節 如果您直接收到承保服務全額費用的賬單怎麼辦？
第 4.1 節 您可以要求我們支付所承保服務的分攤費用
如果您為承保服務支付的費用超過了計劃分攤費用，或者如果您收到承保醫療服務的全額賬單，請到第七章（要求我們支付您收到的承保醫療服務或藥物賬單中我們應該分攤的部分）瞭解應該怎麼做。
第 4.2 節 如果我們的計劃並未承保服務，您必須支付全額費用
第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）承保本文件第四章的醫療福利表中列出的所有醫療上必需的服務。如果您接受的服務並未獲得我們計劃承保，您必須負責支付服務的全額費用。
針對有福利限制的承保服務，在您用完該類型的承保服務福利額度後，也必須支付任何服務的全額費用。一旦非補充服務達到福利上限後，超過福利上限的費用將計入您的自付費用最高限額。
第 5 節 如果您參加「臨床試驗研究」，您的醫療服務如何承保？
第 5.1 節 什麼是「臨床試驗研究」？
「臨床試驗研究」（也叫作「臨床試驗」）是醫生與科技人員測試新的醫療護理的一個途徑，諸如測試一種新的治癌藥物效果如何等等。有些臨床試驗研究獲得老人醫療保險核 可。由老人醫療保險核准的臨床試驗研究，通常需要自願者參加研究。
老人醫療保險核准該項研究之後，而您表示有興趣參加，執行研究的工作人員會與您聯 絡，對研究作出詳細說明，看您是否符合從事該項研究的科研人員所設定的條件。只要您符合該項研究的條件並完全理解與接受自己參與該項研究所牽涉的事項，您就可以參與該項研究。
如果您參與老人醫療保險核准的研究，傳統老人醫療保險會支付大部分您作為研究的部分所接受的承保服務。如果您告訴我們您參加了合格的臨床試驗，那麼您只需要負責該試驗中的服務的網絡內分攤費用。如果您支付較多的費用，比如，如果您已經支付傳統老人醫療保險分攤費用金額，我們將償還您已支付的費用與網絡內分攤費用之間的差額。不過，您必須提供證明文件，向我們證明您已支付的金額。參加臨床試驗研究期間，您仍然是我們的計劃註冊會員，繼續透過我們的計劃接受其他護理（與臨床試驗無關的護理）。
如果您要參加老人醫療保險核准的任一臨床試驗研究，您無需通知我們或得到我們計劃或您的主治醫生的核准。作為臨床試驗研究的組成部分而提供護理的服務提供者無需屬於我們計劃的醫生網絡。
儘管您參加臨床試驗研究無需得到我們計劃的允許，當您選擇參加老人醫療保險核准的臨床試驗時，建議您事先通知我們。
如果您參與老人醫療保險尚未核准的研究，您將必須負責支付自己參與研究的參與費用。
第 5.2 節 如果您參加臨床試驗研究，誰支付哪些費用？
一旦您參加老人醫療保險核准的臨床試驗研究，傳統老人醫療保險承保您參與該研究所接受的例行項目與服務，包括：
• 即使您不參加研究聯邦老人醫療保險本來也會支付的住院期間病房與膳食費用。
• 作為試驗研究組成部分的一次手術或其他醫療程序。
• 新式護理造成副作用與併發症的治療。
老人醫療保險支付這些服務的分攤費用後，我們的計劃會支付傳統老人醫療保險和您作為我們計劃會員的網絡內分攤費用之間的差額。這就是說，您就像從我們的計劃接受這些服
務一樣，為您作為研究的部分所接受的服務支付同樣的數額。不過，您必須提交證明文件，證明您已支付的分攤費用金額。有關提交付款要求的詳細資訊，請參閱第七章。
以下例子說明費用分攤如何運作﹕比如說作為研究試驗的組成部分﹐您做了一項化驗測試﹐費用是$100。再比如說在傳統老人醫療保險您為此項測試的分攤費用是
$20，而根據我們計劃的福利，分攤費用只要$10。在此案例中，傳統老人醫療保險將為測試支付$80，而您將依傳統老人醫療保險規定，支付 20 美元的定額手續費。接著，您將通知您的計劃，表示您已接受合格臨床試驗服務，並提交服務提供者賬單等證明文件給計劃。之後，本計劃將直接支付您$10。因此，您的淨支付額為
$10，與您根據我們計劃福利支付的金額相同。請注意，為了收到計劃償付的款項，您必須提交服務提供者賬單等證明文件給您的計劃。
在您參加臨時試驗研究期間，老人醫療保險或本計劃均不會支付下列任何費用：
• 一般說來，老人醫療保險不會支付試驗研究所測試的新項目或新服務的費用，除非屬於即使不參與研究聯邦老人醫療保險也會承保的項目與服務。
• 僅僅出於收集數據而提供，並非直接用於您的健康護理的項目與服務。例如，如果您的醫療狀況一般只需一次電腦斷層掃描，老人醫療保險便不會支付因為參與研究而進行的每月一次電腦斷層掃描。
您是否想要瞭解更多？
您亦可到老人醫療保險的網站閱讀或下載出版物「老人醫療保險與臨床試驗研究 (Medicare and Clinical Research Studies)，瞭解參加臨床試驗研究的詳細資訊。（取得出版物請至：xxx.xxxxxxxx.xxx/Xxxx/xxx/00000-Xxxxxxxx-xxx-Xxxxxxxx-Xxxxxxxx-Xxxxxxx.xxx。）您也可致電 1-800-MEDICARE (0-000-000-0000)，服務時間為每週七天，每天 24 小時。聽力語言殘障服務專線(TTY)用戶請致電 0-000-000-0000。
第 6 節 接受「宗教性非醫學醫療護理機構」的護理必須遵循的規則
第 6.1 節 什麼是宗教性非醫學醫療護理機構？
宗教性非醫療健康護理機構是為通常會在醫院或專業護理設施進行治療的症狀提供護理的設施。如果在醫院或專業護理設施接受護理違背會員的宗教信仰，我們的計劃會為宗教性非醫療健康護理機構的護理提供承保。只有 A 部分住院服務享有這項福利（非醫學醫療護理服務）。
第 6.2 節 接受宗教性非醫學醫療護理機構的護理
如要接受宗教性非醫療健康護理機構所提供的護理服務，您必須簽署一份法律文件說明您意識清晰地反對接受「非強制性」治療。
• 「非強制性」治療指的是自願性，聯邦、州或地方法律並未強制規定必須提供的任何醫療護理或治療。
• 「強制性」治療指的是您不得不接受或依據聯邦、州或地方法律必須提供的醫療護理或治療。
如要獲得本計劃承保，您所接受的宗教性非醫療健康護理機構護理必須符合下列條件：
• 提供護理的設施必須得到聯邦老人醫療保險的認證。
• 我們進行對您所接受服務的承保只限於護理的非宗教方面。
• 如果您在一家設施接受此機構提供給您的服務，則適用下列條件：
o 您必須有允許您在醫院接受住院治療或專業護理設施的護理的醫療狀況。
o – 及 – 在住進護理設施之前您必須事前獲得我們計劃的核准﹐否則您的住院將不予承保。
您獲得核准的住院將與醫院住院護理的情況相同（詳情請參閱第四章的福利圖表）。此福利之承保無限額。
第 7 節 關於長期使用的醫療器材所有權的規定
第 7.1 節
您按照我們計劃之規定，支付長期使用的醫療器材特定次數的款項之後，該
器材是否能歸您所有？
長期使用的醫療器材（Durable medical equipment，簡稱 DME）包括例如氧氣設備和用品、輪 椅、助行器、電動床墊系統、拐杖、糖尿病用品、語音輸出裝置、靜脈輸注泵、
噴霧器與由服務提供者醫囑在居家使用的醫院床等用品。會員會永遠擁有某些用品，例如義具。在本章節我們要討論的是您必須租賃的其他類別長期使用的醫療器材。
在傳統老人醫療保險，租用某些類別的長期使用的醫療器材的人士為該器材支付了 13 個月的定額手續費之後便可擁有該器材。然而，作為第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）的會員，無論您在我們的計劃會員期間租用長期使用的醫療器材(DME)支付多少定額手續費，您通常都不會獲得該器材的所有權；即便您在加入我們的計劃之前，在傳統老人醫療保險之下連續為該器材繳交 12 次的款項，也無法獲得所有權。在某些有限的情況下，我們會將長期使用的醫療器材的所有權轉讓給您。詳情請致電會員服務部。
如果轉換到傳統老人醫療保險，為長期使用醫療器材所支付的費用會如何？
如果您在我們計劃期間未獲得長期使用醫療器材的所有權，您在轉換至傳統老人醫療保險後必須為該器材重新支付連續 13 個月的定額手續費，方得擁有該器材。您在計劃註冊期間支付的費用不列入計算。
例 1﹕ 您已為傳統老人醫療保險的用品連續支付 12 次或以下的款項，之後加入了我們的計劃。您在傳統老人醫療保險支付的費用不列入計算。您將必須向我們的計劃支付 13 次款項，才能擁有該用品。
例 2：您已為傳統老人醫療保險的用品連續支付 12 次或以下的款項，之後加入了我們的計劃。您原本參加我們的計劃，但在我們的計劃期間並未取得所有權。之後您轉回傳統老人醫療保險。在您再次轉回傳統老人醫療保險之後，必須重新連續支付 13 個月款項，才能擁有該用品。所有之前的付款（不論支付給我們的計劃或傳統老人醫療保險），都不列入計算。
第 7.2 節 氧氣設備、用品和保養規定
您有權享受哪些氧氣相關的福利？
若您符合老人醫療保險氧氣設備承保的資格，第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）將承保：
• 氧氣設備的租賃
• 輸送氧氣和含氧量
• 輸送氧氣和含氧量的管線和相關氧氣配件
• 氧氣設備的保養和修理
x您退出第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）或在醫療上不再需要氧氣設備，則必須將氧氣設備歸還。
如果您退出計劃並轉回傳統老人醫療保險，會怎麼樣？
傳統老人醫療保險要求氧氣供應商為您提供五年的服務。前 36 個月期間，您租賃該器
材。剩餘的 24 個月，供應商提供器材和保養（您仍需負擔氧氣的定額手續費）。五年之後，您可以選擇留在同一家公司，或去另一家公司。此時，五年循環再度開始（即使您留在相同的公司），您需要支付前 36 個月的定額手續費。如果您加入或退出我們的計劃，五年循環就會重新開始。
醫療福利表
（承保範圍與您需要支付的費用）
第 1 節 瞭解您需要為承保服務支付的自付費用
本章提供醫療福利圖表，為您列出了第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）會員的承保服務，並告訴您每項承保服務必須支付的費用。在本章後段，您可以找到有關不予承保的醫療服務的資訊。也會說明對特定服務的限制。
第 1.1 節 您可能要為承保服務支付的自付費用類型
如要理解我們在本章節提供給您的付款資訊﹐您需要首先瞭解有關您可能為您的承保服務支付的自付費用類型。
• 「自付扣除金」(deductible)是在我們的計劃開始支付分攤費用之前，您必須為您的醫療服務支付的金額。（第 1.2 節有更多關於您的計劃自付扣除金的資訊）
• 「定額手續費」是您每次接受某些醫療服務時支付固定的數額。您在接受醫療服務時要支付一份定額手續費。（第 2 節的醫療福利表說明有關定額手續費的詳細資訊。）
• 「共同保險」(coinsurance)是您按照醫療服務費用總額的百分比支付的費用。您在接受醫療服務時支付共同保險。（第 2 節的醫療福利表說明有關共同保險的詳細資訊。）
符合資格申請醫療補助或符合資格的老人醫療保險受益人（Qualified Medicare Beneficiary，簡稱 QMB）計劃的大多數人都永遠不應該支付自付扣除金定額手續費或共同保險。如果適用，務必向您的醫療服務提供者出示您的醫療補助或 QMB 合格證明。若您認為要求您付款的方法不恰當，請聯絡會員服務部。
第 1.2 節 您的計劃自付扣除金是什麼？
第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）有僅適用於某些網絡外服務的計劃自付扣除金$1,000，如下所列。這表示如果您選擇網絡外服務提供者，直到您支付了$1,000 之
前，您都需支付所有服務費用。一旦您支付自付扣除金後之後，我們會開始為適用服務支付我們應分攤的費用，您則支付您應分攤的費用（您的定額手續費或共同保險費用），在本日曆年內皆為如此。
自付扣除金適用於下列網絡外服務：
• 老人醫療保險承保的所有服務
• 老人醫療保險不予承保的住院醫院護理
• 老人醫療保險不予承保的足科服務，包括例行足部護理
• 老人醫療保險不予承保的門診血液服務
• 老人醫療保險不予承保的年度健康檢查
• 老人醫療保險不予承保的營養諮詢
自付扣除金不適用於下列任一項服務，包括任何您在網絡內服務提供者處接受的承保服 務。這代表即使您尚未支付您的自付扣除金，我們也會為這些服務支付我們應該分攤的費用。自付扣除金不適用於下列服務：
• 急診護理
• 緊急護理服務
• 全世界範圍內的急診服務/緊急護理承保
• （老人醫療保險不予承保的）針灸服務
• 餐點（出院後）
• 護士協助專線
• 健康福利
• 預防與全面牙科服務
• 視力檢測及眼鏡
• 聽力檢查與助聽器
• 處方配藥
第 1.3 節 您最多要為老人醫療保險 A 部分與 B 部分承保醫療服務支付多少費用？
在我們的計劃中，您必須為承保的醫療服務所支付的自付額有兩種不同的限額：
• 您的網絡內自付費用最高限額為 7,000 美元。這是您在該日曆年內，針對網絡內服務提供者所提供的老人醫療保險 A 部分與 B 部分承保服務，所需支付的最高金額。您為網絡內服務提供者所提供的承保服務支付的自付扣除金、定額手續費和共同保險費用均計入這筆網絡內自付費用最高限額。您接受網絡外服務提供者的服務並支付的金額，不計入網絡內自付費用最高限額。如果您在網絡內服務提供者處就診
時，已為承保的 A 部分和 B 部分服務支付$7,000。但是，您必須繼續支付老人醫療保險 B 部分保費（除非醫療補助或其他第三方為您支付 B 部分保費）。
• 您的合併自付費用最高限額為 11,000 美元。這是您在該日曆年內，為您接受的老人醫療保險 A 部分與 B 部分承保服務或由網絡內及網絡外服務提供者提供的計劃服務，所需支付的最高金額。您為承保服務所支付的自付扣除金、定額手續費與共同保險數額均計入此合計自付費用最高限額。（您為 D 部分處方藥支付的金額，不能計入您的合計自付費用最高限額。）若您已經為承保服務支付 11,000 美元的自付費用﹐您會獲得 100%的承保，並在年度內無需再為 A 部分與 B 部分的承保服務付
費。但是，您必須繼續支付老人醫療保險 B 部分保費（除非醫療補助或其他第三方為您支付 B 部分保費）。
第 1.4 節 我們的計劃不容許服務提供者給您開立「差額賬單」
作為第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）的會員，您享有一項重要保障，即您接受由網絡內服務提供者所提供的本計劃承保服務時，只需支付本計劃規定的分攤費用金
在某些情況下，網絡外服務提供者可以就承保服務給您開立差額帳單。如果您接受網絡外服務提供者所提供的承保服務，而該服務提供者不接受老人醫療保險指定，您將負擔本計劃的分攤費用，以及我們向提供者支付的金額及老人醫療保險的限額收費之間的任何差 額。
＊註：我們在第十二章對老人醫療保險限額收費的定義：
老人醫療保險限額收費：「限額收費是非參與（網絡外）的醫療服務提供者在老人醫療 保險的核准金額之外，可以收取的的金額。這些服務提供者接受老人醫療保險，但不接受老人醫療保險核准的醫療護理服務金額作為費用全額。 限額收費最高是老人醫療保險核准金額的 15%。」
第 2 節 使用醫療福利表瞭解承保範圍與您要支付的費用
第 2.1 節 作為我們計劃會員您享有的醫療福利與費用
以下各頁的醫療福利表列出第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）承保的服務及您應該為每項服務支付多少自付費用。D 部分處分藥承保範圍在第五章。本章醫療福利圖表中列出的服務只有在下列承保規定全部符合的情況下方可獲得承保：
• 您的老人醫療保險承保服務必須依照聯邦老人醫療保險計劃所制定的老人醫療保險承保原則提供。第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）並不承保根據傳統老人醫療保險標準認為既不合理亦無必要的服務。
• 您的服務（包括醫療護理、服務、用品與設備）必須為醫療上所必需。「醫療上所必需」(Medically Necessary)指的是為預防、診斷或治療您的病症所必需並符合醫學實務公認標準的服務、用品或藥物。
• 醫療福利表中列出的某些服務必須在您的醫生或其他網絡內服務提供者事先取得第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）的「核准」（有時稱作「事先授權」） 時，才能獲得作為網絡內服務的承保。
o 必須在視為網絡內服務予以承保之前獲得核准的承保服務，在醫療福利表中以粗體標示。
o 針對網絡外服務提供者的網絡外服務，您永遠不需要事先核准。雖然您不需要為網絡外服務取得事先核准，但您或您的醫生可以要求我們提前作出承保決 定。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。
有關我們的承保的其他重要事項：
• 針對您的分攤費用等於共同保險之百分比的福利，您支付的金額會取決於您的服務來自哪種類型的醫療服務提供者：
• 如果您從網絡內的服務提供者處接受承保服務，您支付共同保險的百分比乘以本計劃的費用償還比率（服務提供者與本計劃所簽訂的合約中有規定）。
• 如果您從網絡外參與聯邦老人醫療保險的服務提供者處接受承保服務，您支付共同保險的百分比乘以聯邦老人醫療保險給予參與聯邦老人醫療保險計劃的服務提供者的付款比率。
• 如果您從網絡外沒有參與聯邦老人醫療保險的服務提供者處接受承保服務，那麼您支付共同保險的百分比乘以聯邦老人醫療保險給予沒有參與聯邦老人醫療保險計劃的服務提供者的付款比率。可能適用限額收費。
• 像所有老人醫療保險健保計劃一樣，凡是傳統老人醫療保險承保的，我們均予承 保。您在我們計劃為某些福利所支付的費用要比在傳統老人醫療保險多。其他一些福利您支付的則較少。（如果您想了解更多關於傳統老人醫療保險的承保與費用的更多資訊，請查閱您的「2023 年老人醫療保險與您」(Medicare & You 2023)手冊。您也可以上網查看該手冊，網址是 xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx 或者致電 1-800 MEDICARE (0-000-000-0000)索取一本，服務時間為每週七天，每天 24 小時。）聽力語言殘障服務專線(TTY)用戶請致電 0-000-000-0000。
• 對於傳統老人醫療保險免費承保的所有預防服務，我們也會承保這些服務不收您任何費用。不過，如果您在接受預防性服務門診的同時，也因為現有的病況接受治療或監測，為治療現有病況而接受的服務須支付定額手續費。
• 如果老人醫療保險在 2023 年期間增加對任何新服務的承保，則老人醫療保險或我們的計劃會承保這些服務。
您會在醫療福利表中的預防性服務旁看到這個蘋果標記。
醫療福利圖表
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
腹部主動脈瘤篩檢 有患病風險的人士進行一次性的超聲波篩檢。唯有您面臨某些風險因素而且您的醫生﹑醫生助 理﹑護理師或臨床專科護理師為您轉診時﹐本計劃才會承保此項篩檢。 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 有資格進行此預防性篩查的成員沒有共同保險，共同支付或免賠額。 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金 後，符合此項預防性篩檢資格的會員不需支付定額手續費 |
慢性下背部疼痛的針灸治療承保服務包括： 在下列情況下，老人醫療保險受益人可以獲得在 90 天內最高 12 次門診的承保服務： 為獲得此項福利，慢性下背部疼痛定義如下： • 持續 12 週以上； • 原因不明，辨識不出系統性原因（即與轉移、發炎、感染等疾病皆無關）； • 與手術無關；以及 • 與懷孕無關。 在證明患者狀況改善後還將包括額外八次就診。每年不得超過 20 種針灸治療。如果病人症狀未獲得改善或開始退化，則必須停止治療。 服務提供者必要條件： 醫生（根據「社會安全法案」（簡稱「法案」）第 1861(r)(1)條的定義）可根據適用的州政府要求，提供針灸服務。 醫生助理(PA)、執業護士(NP)／臨床專家護理師 (CNS)（根據《法案》第 1861(aa)(5)條的定義）及 | 網絡內 老人醫療保險承保的針灸治療服務的定額手續費為$0 網絡外 在您支付$1,000 的網絡外自付扣除金之後，需為老人醫療保險承保的針灸服務支付$50 的定額手續費 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
助理人員，若符合所有適用的州政府要求並具備以下條件，則可提供針灸服務 o 全美針灸與東方醫學認證委員會 （Accreditation Commission on Acupuncture and Oriental Medicine，簡稱 ACAOM）認可之學校的針灸治療或東方醫學碩士或博士級學位；以及， o 目前最新、完整、有效且未受限制的執照，可在美國的州、領地或邦（即波多黎各）或是哥倫比亞特區執行針灸治療。 依據我們的法規 42 CFR §§ 410.26 和 410.27 規定，提供針灸治療的輔助人員需有醫生、PA 或 NP／CNS 進行適當程度的監督。 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | |
針灸治療（補充） 本計劃亦承保每年針對其他疾病（包括慢性下背痛）的額外 12 次就診。 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 補充針灸治療服務的定額手續費為$0網絡外 補充針灸治療服務的定額手續費為 $50 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
救護車服務 • 承保的救護車服務包括固定翼﹑旋轉翼救護飛機與地面救護車服務﹐載送至能夠提供護理的最近的適當設施﹐唯有在會員的醫療狀況不能使用其他交通方式，否則可能危及病人健康的情況下，或在本計劃的授權之下才能提供 • 如有文件顯示會員的狀況不能用其他交通方 式，否則可能危及病人健康﹐而且使用救護車載送屬於醫療上所必需﹐在這種情況下非緊急救護車載送方視為適當 如果您住院治療，則無法免除地面或空中救護車接送服務的分攤費用。 全球急診交通 美國和全球（美國境外）承保從緊急狀況現場到最近的醫療設施的緊急救護接送。不承保從其他國家回到美國的交通運輸。 如果您需要美國及其領地境外的緊急護理，您將需先負擔服務費用並向我們申請適當的償付款 項。如為在美國及其領地境外接受的承保且醫療必要的緊急交通接送服務，第一保健將根據當地市場合理收費和匯率轉換（如需要）裁定償付。由於國外服務提供者收取的服務費用，可能高於傳統老人醫療保險會支付的費用，我們對這些服務償付的總額可能會少於您已支付給國外服務提供者的金額。將以承保服務範圍減去您適用分攤費用來償付您。這代表全額付款。請參閱第三 章，瞭解其他詳細資訊。 若要償付在美國境外的護理，您必須向第一保健提交一份含有明細的付款證明和所接受醫療護理的記錄。如果要求償付的金額超過$5,000，您亦必須提供載明從美國出發及返美日期的旅行證明。費用償付申請應在接受服務當日起一年內提出。請使用「第一保健老人醫療保險計劃會員費用償 | 美國境內單程緊急救護車服務的定額手續費為$275； 美國境內非緊急救護車服務的定額手續費$275（單程或來回）； 美國境外單程緊急救護車服務的定額手續費為$275。 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
付表」，可在 XXXxxxxxxxXxxxxxxxx.xxx 取得，或是致電會員服務部索取。 全球急診／緊急護理服務，包括交通運輸，不受限於計劃福利承保最高額度。 有關如果您收到賬單或您需要申請費用償付該怎麼做，詳情請參閱第七章（要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中所應分攤的費 用）。 所有網絡內非緊急救護車服務皆需要事先授權。如果交通接駁位於計劃服務區域內，則非緊急救護車服務視為網絡內。如為透過基本救命術(BLS)和高級救命術(ALS)的非緊急交通，請務必在預約門診時，要求您的服務提供者提交醫療必要性表格（Medical Necessity Form，簡稱 MNF）。您的服務提供者可致電服務提供者服務部索取表格，電話號碼是 0-000-000-0000（週一至週五，上午 8 時至下午 5 時 30 分）。建議在接受網絡外非緊急救護車服務前，進行預先裁決。 | |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
年度補充體檢 除了「歡迎參加老人醫療保險」門診和年度身心健康門診之外，本計劃亦承保每年一次的年度體檢。該檢查由主治醫生或其他臨床醫生執行，以收集健康資訊並評估不同的身體系統。年度體檢包括比年度健康檢查更為全面的檢查。年度體檢中的服務包括： • 身體系統檢查，如心臟、肺部、頭部和頸部，以及神經系統 • 測量和記錄生命體徵，如血壓、心率和呼吸頻率 • 完成處方藥審查 • 回顧最近的住院情況 年度補充體檢並未包含其他篩檢和診斷性檢測，如肺量計。 | 網絡內 年度健康檢查無需支付共同保險﹑定額手續費或自付扣除金。 任何診斷性檢測或在您門診期間執行的其他服務，可能需支付額外的分攤費用，如本醫療福利表對各項服務的說明。 網絡外 在您支付 $1,000 網絡外自付扣除金之後，年度身體檢查定額手續費為$50 任何診斷檢測或其他在您就診期間執行的服務可能適用其他分攤費用，如醫療福利表中各項服務所述。 |
年度身心健康門診 如果您擁有 B 部分的時間超過 12 個月﹐您可以得到一次年度身心健康門診來根據您目前的健康狀況與風險因素制定或更新您的個人的預防計劃。此項門診每 12 個月承保一次。 請注意：您的第一次身心健康門診不能安排在您的「歡迎參加老人醫療保險」預防門診之後的 12個月之內。然而，在參加 B 部分已經有 12 個月後，您無需先接受「歡迎參加老人醫療保險」才能承保年度身心健康門診。 | 網絡內 年度身心健康門診都無需支付共同保險﹑定額手續費或自付扣除金。 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，您無需支付任何定額手續費 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
骨質測量 對於符合條件的人士（一般來說﹐這裡指的是有骨質流失風險或有骨質疏鬆症風險的人士）﹐下列服務每 24 個月承保一次﹐如果是醫療上所必需﹐則時間間隔可以縮短﹕用來確認骨質狀況﹑檢測骨質是否流失和確定骨質品質的程序﹐包括醫生對結果的解讀。 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 老年人保健計劃覆蓋的骨量測量沒有共同保險，共付額或免賠額。 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，您無需為老人醫療保險承保的骨質測量支付任何定額手續費 |
乳腺癌篩檢（乳房 X 光造影）承保服務包括： • 35 歲至 39 歲之間一次基本乳房 X 光造影檢查 • 年滿 40 歲的女性每 12 個月一次乳房 X 光造影檢查 • 每 24 個月一次臨床乳房檢查 | 網絡內 覆蓋篩查乳房 X 線照片沒有共同保險，共付額或免賠額。 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，您無需為承保的乳房攝影支付任何定額手續費 |
心臟復健服務 會員如果符合某些條件並有醫生的醫囑﹐本計劃為其承保包括鍛煉﹑教育與諮詢在內的綜合心臟復健服務計劃。 所有的網絡內服務皆需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 老人醫療保險承保的心臟復健服務的定額手續費為$0 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為老人醫療保險承保的心臟復健服務支付$50 定額手續費 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
降低心血管疾病門診（心血管疾病治療） 我們每年承保一次主治醫生門診以幫助降低您的心血管疾病風險。在門診期間﹐您的醫生可能會跟您討論使用阿斯匹林的問題（如適用）、檢查您的血壓並告訴您一些訣竅﹐確保您能吃的健康。 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 對於強化行為療法心血管疾病預防益處，沒有共同保險，共同支付或免賠額。 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，無需為強化行為治療心血管疾病預防之福利支付任何定額手續費 |
心血管疾病測試 為檢測心血管疾病（或與心血管疾病風險升高相關的異常現象）所做的血液檢測，每五年（60 個月）承保一次。 | 網絡內 對於每 5 年一次的心血管疾病檢測，沒有共同保險，共付額或免賠額。 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，您無需為心血管疾病篩檢支付任何定額手續費 |
子宮頸癌與陰道癌篩檢承保服務包括： • 對於所有婦女﹕ 每 24 個月承保一次子宮頸抹片與骨盆檢查 • 如果您是子宮頸或陰道癌的高風險族群，或是過去 3 年內正值生育年齡且子宮頸抹片異常：每 12 個月一次子宮頸抹片 | 網絡內 老年人保健計劃承保的預防性 Pap 和骨盆檢查沒有共同保險，共付額或免賠額。 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，無需為老人醫療保險承保的子宮頸抹片及骨盆腔檢查支付任何定額手續費 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
脊椎正骨服務 承保服務包括： • 只有為矯正半脫位而進行的人工按摩脊椎。 所有的網絡內服務皆需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 老人醫療保險承保的脊椎護理門診定額手續費為$20 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為老人醫療保險承保的脊椎按摩服務支付$50 定額手續費 |
結腸直腸癌篩檢 為年滿 50 歲或 50 歲以上的人士承保下列服務﹕ • 乙狀腸鏡檢查（或以鋇劑檢查代替）每 48 個月一次 每 12 個月一次下列服務： • 愈創木樹脂試紙糞便隱血測試(gFOBT) • 糞便免疫化學測試(FIT) 每三年一次糞便 DNA 腸癌篩檢 對結腸直腸癌患病高風險人士，我們承保： • 乙狀腸鏡檢查（或以鋇劑檢查代替）每 24 個月一次 我們為沒有腸癌高風險的人士承保﹕ • 每 10 年（120 個月）作一次結腸鏡檢查，但不得在進行 乙狀結腸鏡檢查後 48 個月之內進行 針對在之前的結腸鏡檢查時切除瘜肉或有結腸癌病史的人，結腸鏡檢查計入門診手術分攤費用 （不視為預防性檢查）。 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 老人醫療保險承保的結直腸癌篩檢無需支付共同保險、定額手續費或自付扣除金。 對於有切除瘜肉及／或結腸癌病史的人，門診手術分攤費用適用於結腸鏡檢查。 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，您無需為老人醫療保險承保的大腸癌篩檢支付任何定額手續費 對於有切除瘜肉及／或結腸癌病史的人，門診手術分攤費用適用於結腸鏡檢查。 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
牙科服務 一般來說﹐傳統老人醫療保險不承保牙科預防服務（例如洗牙﹑定期牙科檢查與牙科 X 光檢 查）。我們承保： • 老人醫療保險承保的牙科服務 • 預防性牙科服務，包括口腔檢查、預防治療 （洗牙）、氟化物治療和牙科Ｘ光檢查。 • 綜合牙科服務，包括非例行服務、診斷服 務、修復服務、根管治療、牙周病（假牙／牙冠）、拔牙、假牙贋復、其他口腔／頜面手術及其他服務。 計劃每年為非老人醫療保險承保的預防性與綜合牙科服務最多支付$1,500。 您需負擔任何超出牙科承保限額的金額。 本醫療福利圖表結尾處提供了承保牙科服務及其費用分攤的清單。 如需瞭解這些承保牙科服務的其他詳細資訊，包括頻率、限制和不予承保事項，請參閱 XXXxxxxxxxXxxxxxxxx.xxx 網站上的「第一保健老人醫療保險牙科福利限制及不予承保事項指 南」。身為我們計劃的會員，您有責任瞭解您的牙科承保範圍，包括其限制和不予承保事項。網絡內牙醫參與 DentaQuest 的網絡。所有其他牙醫都視為網絡外牙醫。 部分網絡內的預防性／診斷性 X 光檢查和綜合牙科服務可能需要事先授權；這是您的服務提供者的責任。若您的牙醫沒有傳送我們做決定時所需的文件，我們可能不會支付您的治療費用。可能就服務審查其醫療必要性。 在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 承保的預防性與綜合牙科服務定額手續費為$0 網絡外 承保的牙科預防服務定額手續費為 $20 承保的綜合牙科服務定額手續費為$0至$100 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
憂鬱症篩檢 我們每年承保一次憂鬱症篩檢。該項篩檢必須在可以提供追蹤治療及／或轉介的初級照護環境中進行。 | 網絡內 年度身心健康門診都無需支付共同保險﹑定額手續費或自付扣除金。 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，無需為憂鬱症年度篩檢門診支付任何定額手續費 |
糖尿病篩檢 如果您有以下任何風險因素，我們將承保此篩檢 （包括空腹血糖測試）：高血壓、膽固醇異常和甘油三酯水平（血脂異常）、肥胖，或高血糖 （葡萄糖）病史。如果您符合其他規定條件﹐例如體重過高或家族有糖尿病史﹐測試或許亦可得到承保。 根據這些測試的結果，您可能符合每 12 個月接受兩次糖尿病篩檢的資格。 | 網絡內 老人醫療保險承保的糖尿病篩檢無需支付共同保險﹑定額手續費或自付扣除金。 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，無需為老人醫療保險承保的糖尿病篩檢支付任何定額手續費 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
糖尿病自我管理訓練﹑糖尿病服務與檢測用品 • 糖尿病自我管理培訓在某些條件下獲得承保。 • 為有嚴重糖尿病型腳病的糖尿病患者承保: 每一日曆年度一雙根據患者具體情況定做的治療用鞋（包括供此類用鞋使用的鞋墊）及外加兩副鞋墊﹐或一雙高幫鞋加三副鞋墊（不包括專供此類用鞋使用的非定做可以取出的鞋墊）。承保包括適配。 • 用來監測您的血糖的用品: 血糖監測儀﹑血糖試紙﹑刺血裝置或刺血針﹑用來檢查試紙與監測儀準確性的糖份控制液等。 • 會員可藉由醫療保健提供者處方取得糖尿病用品。 • 胰島素使用者每 3 個月可獲得最多 300 張試紙和 300 個刺血針。非胰島素使用者每 3 個月可獲得最多 100 張試紙和 100 個刺血針。如果為醫療上必要且經事先授權，可取得額外的糖尿病檢測用品。 我們承保 Ascensia／Bayer 製造的糖尿病檢測用品 （Contour 和 Contour Next 產品）。我們僅承保 Contour 和 Contour Next 葡萄糖監測儀和試紙。我們不承保其他葡萄糖監測儀和試紙品牌與製造商，除非您或服務提供者要求醫療例外處理並獲准。如果醫療例外處理獲准，將收取適用的分攤費用。無醫療例外處理的非 Contour 和非 Contour Next 葡萄糖監測儀和試紙，或未核准的醫療例外處理將不予承保。 可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 老人醫療保險承保的糖尿病自我管理訓練、採血針、採血裝置、治療鞋、 Contour／Contour Next 葡萄糖監測儀和試紙的定額手續費為$0 醫療例外處理獲准的非 Contour／ Contour Next 葡萄糖監測儀和試紙的定額手續費為$0 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，老人醫療保險承保的糖尿病自我管理訓練、採血針、採血裝置、治療鞋、Contour／Contour Next 葡萄糖監測儀和試紙的共同保險為 50% 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後， 醫療例外處理獲准的非 Contour／ Contour Next 葡萄糖監測儀和試紙的共同保險為 50% |
長期使用的醫療器材及相關用品 （如欲瞭解「長期使用的醫療器材」定義，請參閱本文件第 12 章及第 3 章第 7 節。） 獲得承保的用品包括但不限於：輪椅、拐杖、電動床墊系統、糖尿病用品、由服務提供者訂購在 | 網絡內 非老人醫療保險承保的長期使用的醫療器材(DME)及相關用品的共同保險為 20% |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
居家使用的醫院床、靜脈輸液幫浦、語音輸出裝置、氧氣設備、噴霧器與助行器。 如為醫療上所必需，連續血糖監測儀(CGM)、接收器及其必要的用品與配件也在承保範圍內。 可能僅限於由我們簽約的 DME 供應商特選的 DME 品牌和製造商。我們的網站上提供 DME 供應商的最新名錄，網址是 XXXxxXxxxxx.xxx。 一般來說，第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）會承保本目錄上傳統老人醫療保險承保的任何品牌與廠商生產的長期使用的醫療器 材。除非您的醫生告訴我們只有某品牌才切合您的醫療需要，否則我們不會承保其他品牌與廠家的產品。不過，如果您是新參加第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃），並且您所使用的長期使用醫療器材不在我們的目錄上，我們會繼續為您承保該品牌最多 90 天。這 90 天時期過後，您應該與醫生討論哪一種品牌對您來說在醫療上最適當。 如果您（或您的醫療服務提供者）不同意本計劃的承保決定，您或您的醫療護理服務提供者可以提出上訴。如果您不同意您的醫療護理服務提供者有關甚麼產品或品牌最切合您 的醫療狀況的決定，您亦可提出上訴。（有關上訴的詳細資訊，請參閱第九章「如果您有問題或者需要投訴（承保決定、上訴、投訴）時該怎麼做」。） 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 老人醫療保險承保的氧氣租賃設備每個月共同保險為 20%（36 個月後未變更） 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為老人醫療保險承保的長期使用的醫療器材及相關用品支付 50%的共同保險 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，每月（36 個月後未變更）老人醫療保險承保的氧氣租賃設備的共同保險為 50% 如果您使用未參加老人醫療保險的 DME 用品，則可能會產生額外的費用。 |
急診護理（醫療） 急診護理指的是這樣的一些服務﹕ • 由符合資格提供急診護理的服務提供者提供﹐並且 • 為評估或穩定急診狀況所必需。 | 在美國境內及全球（美國境外）有承保的緊急服務定額手續費為$95。 如果您在接受緊急護理後 24 小時內被 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
「醫療急診」所指情況是，當您（或其他對醫療與藥物只有一般知識的任何審慎的外行人）相信您有症狀必須立即就醫以防止失去性命（以及，如果您是孕婦，則是失去未出生的小孩）、失去肢體，或是喪失肢體功能。症狀可能是生病、受傷、劇痛或者急劇惡化的病情。 提前安排、預先規劃的治療（包括慢性病透析）及／或非緊急處置不視為急診服務，故不會承 保。牙醫提供的服務不視為急診服務，故不會承保。 網絡外提供的必要急診服務分攤費用與網絡內此類服務相同。 全球急診護理 急診護理在美國及全球（美國以外）皆予以承保。 如果您需要美國及其領地境外的急診或緊急護 理，您將需先負擔服務費用並向我們申請適當的償付款項。如為在美國及其領地境外接受的承保且醫療必要的急診服務，第一保健將根據當地市場合理收費和匯率轉換（如需要）裁定償付。由於國外服務提供者收取的服務費用，可能高於傳統老人醫療保險會支付的費用，我們對這些服務償付的總額可能會少於您已支付給國外服務提供者的金額。將以承保服務範圍減去您適用分攤費用來償付您。這代表全額付款。請參閱第三章，瞭解其他詳細資訊。 若要償付在美國境外的護理，您必須向第一保健提交一份含有明細的付款證明和所接受醫療護理的記錄。如果要求償付的金額超過$5,000，您亦必須提供載明從美國出發及返美日期的旅行證明。費用償付申請應在接受服務當日起一年內提出。請使用「第一保健老人醫療保險計劃會員費用償付表」，可在 XXXxxxxxxxXxxxxxxxx.xxx 取得，或是致電會員服務部索取。 | 送入美國的醫院，則可免除定額手續費。 如果您在網絡外的醫院接受急診護 理﹐在急診狀況穩定之後仍需要住院護理的話，您可能要支付住院護理的網絡外分攤費用（請參閱此章中的相關服務），或者，您必須回到網絡內醫院，以便您的護理繼續享有網絡內住院護理分攤費用的承保。 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
全球急診／緊急護理服務，包括交通運輸，不受限於計劃福利承保最高額度。 有關如果您收到賬單或您需要申請費用償付該怎麼 做，詳情請參閱第七章（要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中所應分攤的費用）。 | |
健身福利 有承保的體適能服務包括使用網絡內健身設施與團體課程、隨選與直播居家運動課程，以及特選居家健身器材。 下列為不予承保的福利，且不符合償付條件： • 網絡或非網絡設施提供的器材、服裝、維他命，或其他產品或服務 • 網絡外設施的會員資格（包括鄉村俱樂部、減重診所、水療中心、網球俱樂部或其他類似設施） • 任何設施的終身會員資格 | 由 SilverSneakers®所提供的健身福利定額手續費為$0。 SilverSneakers®必須作為網絡外福利使用。 |
牙科、眼科與聽力的 Flex 卡福利 您的計劃提供您每年$700 用款額度，可計入牙科、眼科與聽力相關的服務與產品的自付費用。 Flex 卡是為了補充計劃的牙科、眼科與聽力福 利；請參考福利表中這些福利的詳細資訊，以瞭解更多。 您的 Flex 卡可用於： • 眼鏡和網絡外老人醫療保險承保的視力檢查的定額手續費 • 牙科服務：網絡外預防性與全面服務的定額手續費 • 助聽器：透過 NationsHearing®購買助聽器的定額手續費 該福利以 Flex 卡提供；不能折換成現金。未用完的餘額將在每個日曆年底及您退出第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）時到期。 | Flex 卡沒有共同保險、定額手續費或自付扣除金。 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
聽覺服務 若是由醫生﹑聽力檢查師或其他合格的醫療服務提供者提供，以利確定您是否需要治療而進行的聽力診斷與xx評估﹐可視為門診護理予以承 保。 我們的計劃也承保例行的聽力檢查、助聽器，以及助聽器驗配評估。 • 例行聽力檢查限每年一次。 • 助聽器驗配評估也是限每年一次。 • 助聽器限每年兩副。 助聽器選購包括初次驗配日起第一年內三(3)次追蹤門診。 承保的服務和助聽器必須由參與 NationsHearing® 的聽力師提供。 助聽器需取得事先授權。 | 網絡內 老人醫療保險承保的聽力診斷及xx評估定額手 ç 續費為$45 例行聽覺檢查的定額手續費為$0 助聽器評估與適配定額手續費為$0 依據技術等級分級的每個助聽器定額手續費為： 初階：$0 基本：$175中階：$475首選：$775 高階：$1,075優質：$1,475 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為老人醫療保險承保的診斷聽力及xx評估支付$60 的定額手續費 例行聽力檢查、助聽器及其評估與適配必須由 NationsHearing®提供。 |
愛滋病病毒篩檢 對於要求進行愛滋病毒測試或愛滋病毒感染風險增高的人士，我們承保： • 每 12 個月一次篩檢對於孕婦﹐ 我們承保﹕ • 懷孕期間最多三次篩檢 | 網絡內 對於有資格獲得老年人保健計劃承保的預防性 HIV 篩查的成員，沒有共同保險，共同支付或免賠額。 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，符合老人醫療保險承保 HIV 預防性篩檢資格的會員不需支付定額手續費 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
家庭健康機構的護理 在接受家庭健康護理機構的護理之前﹐必須由一名醫生證明您需要家庭健康護理服務並開立由家庭健康護理機構提供家庭護理服務的醫囑。您必須是困居家中﹐就是說離開家必須要興師動眾。 承保服務包括但不限於： • 非全日制或週期性專業護理與居家照護助理服務（要獲得家庭醫療護理福利承保，您的專業護理與居家照護助理服務合計必須少於每天 8小時，少於每週 35 小時。） • 物理治療、職能治療與語言治療 • 醫療與社工服務 • 醫療器材與用品 所有的網絡內服務皆需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 老人醫療保險承保的家庭健康機構護理服務定額手續費為$0 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為老人醫療保險承保的家庭健康機構護理服務支付 50%的共同保險 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
居家輸注治療 居家輸注治療包含在家中對個人進行靜脈或皮下注射施用藥物或生物製劑。執行居家輸液所需物品包括藥物（例如抗病毒藥物、免疫球蛋白）、設備（例如幫浦），以及用品（例如醫用軟管與導管）。 承保服務包括但不限於： • 包括護理服務在內的專業服務，根據護理計劃提供 • 長期使用的醫療器材福利不承保病患訓練和教育 • 遠距監測 • 居家輸注治療和居家輸注藥物監測服務，是由合格的居家輸注治療供應商提供 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 老人醫療保險承保的居家輸注治療服務的定額手續費為$0 老人醫療保險承保的 B 部分藥物共同保險為 20%。 可能要支付其他分攤費用，請參閱長期使用的醫療器材(DME)及老人醫療保險 B 部分藥物的部分。 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為老人醫療保險承保的居家靜脈輸液治療服務支付 50%的共同保險 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為老人醫療保險承保的 B 部分藥物支付 50%的共同保險。 可能要支付其他分攤費用，請參閱長期使用的醫療器材(DME)及老人醫療保險 B 部分藥物的部分。 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
安寧護理 如果您的醫生與安寧照護醫療主任為您作出末期病症預後診斷﹐證明您的疾病已經到了末期﹐如果病況發展正常您只有六個月或不足六個月的預期生命﹐您便符合資格享用安寧照護福利。您可以在老人醫療保險認證合格的任何安寧照護計劃接受護理。您的計劃有義務協助您找到在計劃的服務範圍內，經由老人醫療保險認證的安寧照護計劃，包含 Medicare Advantage 組織所擁有、控管或享有經濟利益的計劃。您的安寧照護醫生可以是計劃網絡內或計劃網絡外的醫療服務提供者。 承保服務包括： • 控制症狀與減緩疼痛的藥物 • 短期暫托護理 • 居家護理 當您入住安寧照護設施時，您有權繼續參加您的計劃；如果選擇繼續參加，您必須繼續支付計劃保費。 對於安寧照護服務以及老人醫療保險 A 部分或 B 部分所承保而且與您的末期病況預後相關的任何服務：傳統老人醫療保險（不是我們的計劃）會為您的安寧照護服務及與您的末期病況預後相關的任何 A 部分與 B 部分服務，向安寧照護提供者支付費用 在您接受安寧照護服務期間，您的安寧照護服務提供者會將傳統老人醫療保險所支付的服務費用賬單寄給傳統老人醫療保險。您會被收取傳統老人醫療保險的分攤費用。 對於老人醫療保險 A 部分或 B 部分承保並與您的 末期病況預後無關的任何服務：如果您需要老人醫療保險 A 部分或 B 部分承保而與您的末期預後無關的非急診﹑非緊急護理服務﹐這些服務的費用取決於您是否使用我們計劃網絡內的服務提供者並遵守計劃規定（例如，是否有取得事先授權的規定）。 | 如果您註冊參加老人醫療保險認證合格的安寧照護計劃，您的安寧照護服務以及與末期病況預後相關及任何 A部分與 B 部分服務，由傳統聯邦老人醫療保險而不是第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）支付。 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
• 如果您從網絡內服務提供者處取得承保服務，而且取得服務時遵守計劃規定，您只須支付本計劃網絡內服務的分攤費用金額 • 如果您在網絡外的服務提供者處接受該承保服務，您需要支付的是本計劃網絡外服務的分攤數額 獲得第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計 劃）承保但老人醫療保險 A 部分或 B 部分不予承保的服務﹕ 無論是否與您的末期病況相關﹐本計劃承保而 A 部分或 B 部分不予承保的服務﹐第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）將繼續予以承保。這些服務您支付您的計劃分攤費用數額。 對於計劃的 D 部分福利可能承保的藥物：如果這 些藥物與您的末期安寧照護狀況無關，您需要支付分攤費用。如果與您的末期安寧症狀相關，則您支付傳統老人醫療保險的分攤費用。安寧護理和我們的計劃絕不會同時承保藥物。詳情請參閱第五章第 9.4 節（如果您住在老人醫療保險認證的安寧照護設施怎麼辦）。 請注意：如果您需要非安寧護理（與您的末期預後沒有關聯的護理），您應該與我們聯絡以便安排服務。 | |
免疫接種 老人醫療保險承保的 B 部分服務包括： • 肺炎疫苗 • 流感預防針秋冬每一流感季節一次，肺炎、流感與 B 型（乙型）肝炎疫苗如屬醫療上所必需則可額外增加次數 • B 型肝炎疫苗接種﹐如果您屬於感染 B 型肝炎的高風險或中等風險族群 • COVID-19 疫苗 • 如果您有患病風險並且符合老人醫療保險 B 部分的承保規定，可承保其他疫苗 | 網絡內 肺炎、流感、B 型肝炎和 COVID-19 疫苗沒有共同保險、定額手續費或自付扣除金。 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，您不需為肺炎、流感、B 型肝炎和 COVID-19 疫苗支付任何定額手續費 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
我們的 D 部分處方藥福利亦承保一些疫苗。 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | |
醫院住院護理 | 網絡內 |
包括住院重症護理、住院復健服務、長期護理和 | 第 1 至 3 日： |
其他類型的住院服務。醫院住院護理從您被按照醫囑正式收進醫院的日期開始起算。您出院日期 | 從住院日開始，每天定額手續費為 $502 |
的前一天是您住院的最後一天。 | 第 4 日之後： |
只要是醫療上所必需，承保住院天數沒有限制。 | 每天定額手續費$0 |
承保服務包括但不限於： • 雙人病房（或在醫療上必需情況下的單人病房） • 膳食，包括特別膳食 • 常規護士護理服務 • 特殊照護病房費用（例如重症加護病房或心臟加護病房） • 藥物與用藥 • 化驗測試 • X 光及其他放射服務 • 必要的外科和醫療用品 • 使用設備器具，例如輪椅 • 手術室與康復病房費用 • 物理治療、職能治療與語言治療 • 住院濫用藥物矯治服務 • 在特定條件下，承保下列類型的移植：角膜、 | 出院當天無需定額手續費。 如果您的急診症狀穩定之後，要到獲得授權的網絡外醫院接受住院護理﹐您的分攤費用與您在網絡醫院所支付的金額相同。 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需支付 40%的共同保險 |
腎臟、腎臟—胰臟、心臟、肝臟、肺、心/肺、 | |
骨髓、幹細胞與腸／多內臟。如果您需要器官 | |
移植﹐我們會安排由聯邦老人醫療保險核准的 | |
器官移植中心對您的情況進行檢查，以確定您 | |
是否確實需要移植。器官移植服務提供者可以 | |
是本地或服務地區以外的提供者。如果我們網 | |
絡內的器官移植服務超出社區護理模式，只要 | |
當地的器官移植服務提供者願意接受傳統老人 | |
醫療保險的費率，您可選擇在當地接受器官移 | |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
植服務或者到本計劃所提供的較遠地點接受服務。如果第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）在某個地點提供的器官移植服務，與社區的器官移植護理模式不同，而您選擇到此一較遠地點接受移植，我們會為您以及一名陪護人員安排適當的住宿與交通或是支付適當的住宿與交通費用。 • 血液 — 包括貯存與管理。所有血液產品的承保均從使用第一品脫開始。 • 醫生服務 請注意：如要住院，您的服務提供者必須開立醫囑讓您住院。即使您已經在醫院留醫一夜，您可能仍然被視為「門診病人」。如果您不能確定您是住院病人還是門診病人，您應詢問醫院職員。 您亦可在標題為「您是醫院住院病人還是門診病人？」的老人醫療保險說明書中找到詳細資訊。如果您有老人醫療保險—請詢問！此說明書可上網下載，網址是： xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxxx/xxxxxxx/xxxxx/0000-00/00000 Inpatient-or-Outpatient.pdf，亦可打電話索取：1 800-MEDICARE (0-000-000-0000)。聽力語言殘障 用戶請致電 0-000-000-0000。每週七天，每天 24 小時，均可撥打這些免付費電話。 網絡內的非急診住院需要事先授權。對於急診住院﹐我們鼓勵收住入院的醫生／醫院儘快與第一保健聯絡，以確保病情穩定後予以適當的護理以及計劃出院事宜。在接受網絡外的非緊急服務之前建議進行預先認定。 | |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
精神病院的住院服務 承保服務包括需要住在醫院的心理醫療護理服務。 可為您終身承保最多 190 天的獨立精神病院住院服務（此項終身限制不適用於在綜合醫院精神病專科提供的精神病診療住院服務）。 如果在參加我們的計劃之前已經使用 190 天老人醫療保險終身福利的部分天數，則您有權享有本計劃授權福利天數扣除已使用天數的剩餘天數。網絡內的非急診住院需要事先授權。對於急診住院﹐我們鼓勵收住入院的醫生／醫院儘快與第一保健聯絡，以確保病情穩定後予以適當的護理以及計劃出院事宜。在接受網絡外的非緊急服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 第 1 至 3 日： 從住院日開始，每天定額手續費為 $420 第 4 至 90 日： 每天定額手續費為$0 在急症綜合醫院的住院服務，請參考上列。 出院當天無需定額手續費。 如果您的急診症狀穩定之後，要到獲得授權的網絡外醫院接受住院護理﹐您的分攤費用與您在網絡醫院所支付的金額相同。 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需支付 40%的共同保險 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
住院：在不予承保的住院期間，承保在醫院或專業護理設施接受的服務 如果您用完您的住院福利﹐或者如果醫院住院不合理且沒有必要﹐我們不會承保您的醫院住院。然而﹐在某些情況下，我們會承保您在醫院或專業護理設施(SNF)住院期間所接受的某些服務。承保服務包括但不限於： • 醫生服務 • 診斷測試（例如化驗室測試） • X 光、鐳與同位素放射治療，包括技師﹑材料與服務 • 手術敷料 • 夾板、石膏及其他用于減輕骨折症狀與脫位的裝置 • 替代全身或部分內部器官（包括連續組織）的全部或部分功能的假肢和矯形裝置（或非牙科裝置），或者永久性不起作用或發生故障的內部器官的全部或部分功能，包括更換或修理此類裝置 • 腿，手臂，背部和頸部支撐;桁架;和假腿，手臂和眼睛，包括由於破損，磨損，丟失或患者身體狀況的變化而需要的調整，修理和更換 • 物理治療、語言治療與職能治療 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 每次主治醫生(PCP)門診的定額手續費為$0 每次專科門診定額手續費為$45化驗服務定額手續費為$0 老人醫療保險承保的所有其他門診診斷檢測的定額手續費為$50 診斷放射服務定額手續費為$125治療放射服務 20%共同保險 X 光的定額手續費為$25 醫療與手術用品（例如敷料、夾板、石膏及其他用於減輕骨折症狀與脫位的裝置等）共同保險 20% 義具裝置和 DME 共同保險 20% 物理治療﹑語言治療與職能治療每次門診的定額手續費為$40 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為每次的主治醫生(PCP)門診支付$50 的定額手續費 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為每次的專科醫生門診支付 $60 的定額手續費 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為化驗室測試支付 50%的共同保險 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為老人醫療保險承保的所有其他門診診斷檢測支付 50%的共同保險 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為診斷放射服務支付 50%的共同保險 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為治療放射服務支付 50%的共同保險 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為 X 光支付 50%的共同保險 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為醫療與手術用品（例如敷 料、夾板、石膏及其他用於減輕骨折症狀與脫位的裝置等）支付 50%的共同保險 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為義肢設備及長期使用的醫療器材支付 50%的共同保險 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為每次的物理治療、言語及語言治療和職能治療門診支付$60 的定額手續費 | |
餐點（出院後） 從醫院或專業護理設施出院回家後（住院超過兩天），您的計劃最多承保 84 份配送到府的餐點， 最多 28 天。只要是從新的醫院或專業護理機構出 院後申請，並在出院回家的 14 天內提出申請的 話，您一年內可獲得的 28 天餐點福利沒有次數限制。 網絡內服務皆需要事先授權。必須提交主治醫生的申請／處方表。 | 出院後餐點的定額手續費為$0， 承保福利必須由 Mom’s Meals®提供。 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
醫學營養治療 此項福利專為患有糖尿病、腎臟疾病（但無需腎臟透析）以及腎臟移植術後的人士提供，須由您的醫生開立醫囑。 在您以老人醫療保險福利（包括我們的計劃、任何其他老人醫療保險 Medicare Advantage 計劃或傳統老人醫療保險）接受醫學營養治療服務的第一年，我們承保 3 小時的一對一諮詢服務，之後承 保每年 2 小時。如果您的狀況、治療或診斷改 變，如有醫囑，您也許可以接受更多小時的治 療。醫生必須開立這些服務的醫囑，而且如果您的治療需要跨入下一個日曆年度，醫生必須每年續延其醫囑。 | 網絡內 對於有資格享受老年人保健計劃承保的醫療營養治療服務的會員，沒有共同保險，共付或免賠額。 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，無需為老人醫療保險承保的醫療營養治療服務支付任何定額手續費 |
老人醫療保險糖尿病預防計劃(MDPP) 為所有老人醫療保險健保計劃下符合條件的老人醫療保險受益人承保老人醫療保險糖尿病預防計劃服務。 老人醫療保險糖尿病預防計劃是以結構化方式介入改變健康行為，提供長期膳食改變的實務訓 練、增加身體活動以及克服保持體重下降並擁有健康生活方式相關挑戰的解決問題策略。 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 老人醫療保險糖尿病預防計劃福利沒有共同保險、定額手續費或自付扣除金。 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，無需為老人醫療保險糖尿病預防計劃(MDPP)支付任何定額手續費 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
老人醫療保險 B 部分處方藥 這些藥物由傳統老人醫療保險的 B 部分醫療福利承保。我們計劃的成員通過我們的計劃獲得這些藥物的保險。涵蓋的藥物包括： • 通常不是由病人自行施用而是在接受醫生服 務﹑醫院門診﹑或門診手術中心服務時注射或滴注的藥物。 • 借助長期使用的醫療器材（例如噴霧器等）需第一保健福利使用管理部的事前授權。 • 如果您有血友病，您自行注射用的凝血因子 • 抗免疫排斥藥物﹐若您在器官移植時已經註冊參加老人醫療保險 A 部分 • 可注射骨質疏鬆症藥物，如果您困居家中，經醫生認定是因停經后骨質疏鬆導致骨折，無法自我給藥 • 抗原 • 某些口服抗癌藥物與抗嘔吐藥物 • 居家透析用的某些藥物，包括肝磷脂、醫療上必需的肝磷脂解藥、表面麻醉劑和紅細胞生成素刺激因子（例如 Epogen®、Procrit®、Epoetin Alfa、Aranesp®或 Darbepoetin Alfa） • 居家治療原發性免疫缺陷疾病的靜脈注射免疫球蛋白 下列類別的 B 部分藥物可能依漸進式療法的需求而定：抗癌／抗腫瘤藥物、心血管藥物／抗高血脂藥物（如 PCSK9）、內分泌／代謝藥物、造血藥物(ESA+ GCSF)／血液調整劑（如 Vyvgart、 HemoFactors）、免疫藥物／單株抗體、眼科藥物、骨關節炎藥物、呼吸系統藥物及神經肌肉藥物（如肉毒桿菌素）。 請在 XXXxxxxxxxXxxxxxxxx.xxx 參考老人醫療保險部分漸進式療法資訊，取得漸進式療法可能要使用的 B 部分藥物清單。 我們的 B 部分和 D 部分處方藥福利亦承保一些疫苗。請參考本圖表上方的「免疫接種」列，瞭解 | 網絡內 20%共同保險網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之 後，需支付 50%的共同保險 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
更多老人醫療保險 B 部分承保疫苗的資訊，並前往第五章瞭解更多 D 部分的資訊。 第五章說明 D 部分處方藥福利，包括獲得處方藥承保必須遵循的規則。有關您透過我們的計劃獲取 D 部分處方藥應該支付多少費用的資訊列在第六章。 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | |
護士協助專線 x計劃提供護士協助專線，這是每週七天、每天 24 小時的免付費電話服務，可詢問一般健康相關問題及要求協助取得服務。請撥打會員 ID 卡背面的電話號碼。 | 護士協助專線的定額手續費為$0 |
營養諮詢 x計劃承保每年最多六次預防性諮詢及／或風險因素減少門診，必須由州發給執照或證書的臨床醫療專業人員（即醫生、護士、註冊營養師或營養學家）所提供。 可能為個人諮詢或團體諮詢。 | 網絡內 營養諮詢的定額手續費為$0網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之 後，需為營養諮詢支付$50 的定額手續費 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
為促進長期減重效果而進行的肥胖症篩檢與治 療 如果您的體重指數超過 30，我們會承保強化諮詢來幫助您減輕體重。如果您在能夠將其與您的全面預防計劃進行協調的主治醫生診所接受此項諮詢﹐則會得到承保。與您的主治醫生或其他醫生討論﹐瞭解更多資訊。 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 預防性肥胖篩查和治療沒有共同保險，共付額或免賠額。 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，無需為肥胖的預防性篩檢及治療支付定任何額手續費 |
鴉片類毒癮治療計劃服務 有鴉片類物質使用障礙（opioid use disorder，簡稱 OUD）的計劃會員，可以透過鴉片類物質治療計劃（Opioid Treatment Program，簡稱 OTP）獲得治療 OUD 的服務承保，包含下列服務： • 經美國食品藥物管理局(FDA)核准的類鴉片致效劑及拮抗藥物輔助治療(MAT) 藥物。 • MAT 藥物的配發和管理（如適用） • 物質使用諮詢 • 個人和團體治療 • 毒理學測試 • 攝取活動 • 定期評估 | 網絡內 鴉片類藥物治療計劃服務的定額手續費為$0 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，老人醫療保險承保的鴉片類藥物治療計劃服務的共同保險為 50% |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
門診診斷測試與治療服務及用品承保服務包括但不限於： • X 光 • 放射（鐳及同位素）治療，包括技師材料 • 手術用品，諸如敷料等 • 夾板、石膏及其他用于減輕骨折症狀與脫位的裝置 • 化驗室測試 • 血液 — 包括貯存與管理。所有血液產品的承保均從使用第一品脫開始 • 其他門診診斷檢驗（如胃腸內視鏡﹑肺量計） • 放射診斷（如 MRI﹑PET 掃描） 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 老人醫療保險承保的 X 光定額手續費為$25 老人醫療保險承保的放射線治療服務之共同保險為 20%（適用個別門診就診定額手續費） 老人醫療保險承保的醫療用品的共同保險為 20% 老人醫療保險承保的化驗室測試的定額手續費為$0 老人醫療保險承保的門診血液服務與產品的定額手續費為$0 老人醫療保險承保的診斷檢測定額手續費為$50（須分別支付個別門診的定額手續費） 老人醫療保險承保的放射線診斷服務定額手續費為$125（須分別支付個別門診的定額手續費） 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為老人醫療保險承保的門診診斷檢測及治療服務與用品支付 50%的共同保險（須分別支付個別門診的定額手續費） |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
門診醫院觀察 觀察服務是醫院門診服務，用來判斷您是否需要住院或可以出院。 對於要承保的門診醫院觀察服務，其必須符合老人醫療保險標準並被視為是合理且必要。觀察服務僅在醫生或由州許可證法律和醫院工作人員章程授權的其他個人提供的情況下承保，以將患者收住院或開立門診檢查醫囑。 請注意：除非醫療服務提供者以書面醫囑讓您入住醫院，否則您就是門診病人，應支付醫院門診服務的分攤費用金額。即使您已經在醫院留醫一夜，您可能仍然被視為「門診病人」。如果您不能確定您是否是門診病人，您應該向醫院職員詢問。 您亦可在標題為「您是醫院住院病人還是門診病人？」的老人醫療保險說明書中找到詳細資訊。如果您有老人醫療保險—請詢問！此說明書可上網下載，網址是： xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxxx/xxxxxxx/xxxxx/0000-00/00000 Inpatient-or-Outpatient.pdf，亦可打電話索取：1 800-MEDICARE (0-000-000-0000)。聽力語言殘障 用戶請致電 0-000-000-0000。每週七天，每天 24 小時，均可撥打這些免付費電話。 | 老人醫療保險承保的門診醫院觀察服務的定額手續費為$95 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
醫院門診服務 我們承保您在醫院門診部為診斷與治療疾病或損傷而接受的醫療上必需的服務。 承保服務包括但不限於： • 急診部或門診部的服務﹐包括觀察服務或門診手術 • 醫院開立賬單的化驗與診斷測試 • 精神健康護理，包括在日間住院計劃的護理，如果醫生證明如果沒有日間住院則必須住院治療。 • 醫院開立賬單的 X 光及其他放射服務 • 諸如夾板與石膏等醫療用品 • 您不能自行給藥的某些藥物與生物製品 請注意：除非醫療服務提供者以書面醫囑讓您入住醫院，否則您就是門診病人，應支付醫院門診服務的分攤費用金額。即使您已經在醫院留醫一夜，您可能仍然被視為「門診病人」。如果您不能確定您是否是門診病人，您應該向醫院職員詢問。 您亦可在標題為「您是醫院住院病人還是門診病人？」的老人醫療保險說明書中找到詳細資訊。如果您有老人醫療保險—請詢問！此說明書可上網下載，網址是： xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxxx/xxxxxxx/xxxxx/0000-00/00000 Inpatient-or-Outpatient.pdf，亦可打電話索取：1 800-MEDICARE (0-000-000-0000)。聽力語言殘障 用戶請致電 0-000-000-0000。每週七天，每天 24 小時，均可撥打這些免付費電話。 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 老人醫療保險承保的門診醫院服務需支付 20%共同保險 ：如果您在老人醫療保險承保的門診醫院看診期間，接受醫生或其他醫療保健專業人員的服務，這些服務或品項可能會有額外的分攤費用。請參考本圖表醫生／醫療從業人員服務的部分，瞭解必要的特定分攤費用。 在門診手術中心接受由老人醫療保險承保的門診醫院服務，每次就診的定額手續費為$240 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，在醫院或門診手術中心所接受的老人醫療保險承保之門診醫院服務的共同保險為 50% ：如果您在老人醫療保險承保的門診醫院看診期間，接受醫生或其他醫療保健專業人員的服務，這些服務或品項可能會有額外的分攤費用。請參考本圖表醫生／醫療從業人員服務的部分，瞭解必要的特定分攤費用。 |
門診精神健康護理承保服務包括： | 網絡內 老人醫療保險承保的門診心理醫療保健的定額手續費$40 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
根據適用的州法律，由持有州執照的精神病醫生或醫生、臨床心理醫生、臨床社工、臨床護理專家、護理師、醫生助理、或其他得到聯邦老人醫療保險認證合格的心理醫療護理服務。 網絡內電痙攣療法（Electroconvulsive Therapy，簡稱 ECT）、心理測試、認知能力測試及神經心理測試需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為老人醫療保險承保的精神健康護理支付$50 的定額手續費 |
門診復健服務 承保服務包括：物理治療、職能治療與語言治療。 門診復健服務可在各種門診環境提供，比如醫院門診部、獨立治療室和綜合門診復健設施 (CORF)。 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 老人醫療保險承保的門診復健服務的定額手續費為$40 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，老人醫療保險承保的門診復健服務的定額手續費為$60 |
門診濫用藥物戒除服務 承保的診斷和治療服務包含個人和團體療程。 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 老人醫療保險承保的門診濫用藥物個人或團體療程每次定額手續費為$40 網絡外 老人醫療保險承保的門診濫用藥物個人或團體療程每次定額手續費為 50 美元 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
門診手術﹐包括在醫院門診設施與門診手術中心提供的服務 請注意：如果在醫院設施做手術，應該向您的醫療服務提供者確認您是住院病人或門診病人。除非醫療服務提供者開立醫囑要求您入住醫院﹐否則您就是門診病人﹐應支付門診手術的分攤費用數額。即使您已經在醫院留醫一夜，您可能仍然被視為「門診病人」。 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 在醫生診所： 如果由主治醫生執行，則定額手續費為$0 如果在醫院門診部由專科醫生執行 ，則需支付$45 的定額手續費： 設施費用共同保險 20%，加上額外的醫生服務分攤費用（如果由主治醫生執行為$0；如果由專科醫生執行，定額手續費為$45） 在門診手術中心： 每次門診定額手續費$240 如果您接受手術以外的任何服務或品項，包括但不限於診斷性檢測、治療性服務、義具、矯正裝置、用品或 B部分藥物，則這些服務或品項可能要另外支付分攤費用。 請參考本圖表門診醫院或醫生服務的部分，瞭解必要的特定分攤費用。 網絡外 在醫生診所：在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，每次由主治醫生診治的門診的定額手續費為$50 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，則需為每次的專科醫生門診支付 $60 的定額手續費 在醫院門診部： 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，則需支付設施費用共同保險 50%，加上額外的醫生服務費用分攤 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
（如果由主治醫生執行定額手續費為 $50；如果由專科醫生執行定額手續費為$60） 在門診手術中心： 每次門診 50%共同保險 如果您接受手術以外的任何服務或品項，包括但不限於診斷性檢測、治療性服務、義具、矯正裝置、用品或 B部分藥物，則這些服務或品項可能要另外支付分攤費用。 請參考本圖表門診醫院或醫生服務的部分，瞭解必要的特定分攤費用。 | |
部分住院服務 「日間住院計劃」是一種精心安排的精神病門診積極治療計劃，強度比在醫生診所或治療師診所接受的護理要高，是醫院住院的一種替代。 日間治療與連續日間治療計劃（其未提供與住院環境醫療與護理服務相同強度的醫療人員監督精神科治療）不予承保。 網絡內服務皆需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 老人醫療保險承保的日間住院服務的定額手續費為$0 網絡外 在超出您的 1,000 美元網絡外自付扣除金之後，則每月需為老人醫療保險承保的部分住院服務支付 50%的共同保險 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
醫生／護理師服務﹐包括醫生診所門診承保服務包括： • 在以上診所﹑認證合格的門診手術中心﹑醫院門診部或任何其他地點施行的醫療上必需的醫療或手術服務 • 專科醫生諮詢、診斷與治療 • 您的主治醫生或專科醫生施行的基本聽覺與xx檢查﹐如果您的醫生要求作此檢查以瞭解您是否需要進行治療。 • 某些額外的遠程醫療服務，包括主治醫生服 務、某些專科醫生服務，以及精神健康專科服務的個別面談 • 您可以選擇透過親自就診或遠程醫療接受這些服務。若您選擇以遠程醫療來獲得其中一項服務，您必須使用提供遠程醫療服務的網絡內服務提供者，或是由第一保健指定的廠商。 o 遠程醫療服務可透過電話或視訊通話進行 o 聯繫您當地的服務提供者，詢問他們是否提供遠程醫療服務及／或進行預約，或致 電 Teladoc (800-Teladoc) • 在醫院或重症醫院的腎臟透析中心、腎臟透析設施或會員家中，為居家透析的會員提供每月一次與末期腎病相關門診的遠距醫療服務 • 診斷、評估或治療中風症狀的遠程醫療服務，不論您的所在位置 • 提供給患有物質濫用障礙或併發心理疾病的會員之遠程醫療服務，不論其所在位置 • 診斷、評估和治療心理疾病的遠程醫療服務，如果： o 首次遠程醫療門診前六個月內，有親自就診 o 接受這些遠程醫療服務的同時，每 12 個月有親自就診 o 某些情況下可對上述情形進行例外處理 • 由偏鄉健康診所和聯邦認證合格的健康中心提供的心理健康門診遠程醫療服務 | 網絡內 主治醫生服務定額手續費為$0 專科醫生服務的定額手續費為$45 在醫生診所接受的診斷與 X 光服務會有額外的費用分攤。 在門診手術中心： 每次門診定額手續費$240在醫院門診部和診所： 主治醫生服務定額手續費為$0 專科醫生服務的定額手續費為$45 （可能需加上額外的機構共同保險費用 20%） 在醫院門診部和診所接受的診斷與 X 光服務會有額外的費用分攤。遠程醫療服務： 由 Teladoc 提供的一般醫療、皮膚科和個人精神健康的遠距醫療服務之定額手續費為$0 主治醫生服務定額手續費為$0專科醫生服務定額手續費為$45網絡外 在醫生診所： 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，則需為主治醫生服務支付$50 的定額手續費 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，專科醫生服務的定額手續費為$60 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
• 向您的醫生線上報到（例如以電話或視訊通話）5 到 10 分鐘，如果： o 您不是新病患，而且 o 此報到與過去七天的門診無關，而且 o 此報到無法讓您在 24 小時內前往門診看診，或預約到最早的門診 • 評估您傳送給醫生的影片及／或影像，以及在 24 小時內由醫生解讀並進行後續追蹤，如果： o 您不是新病患，而且 o 此評估與過去七天的門診無關，而且 o 此評估無法讓您得到在 24 小時內，或在最短時間內預約得到的門診 • 如果您不是初診病人，可透過電話、網際網 路，或電子健康記錄向您的醫生協同其他醫生諮詢 • 手術之前由另外一名網絡內服務提供者提供第二者意見 • 非常規牙科護理（涵蓋服務僅限於下頜或相關結構的手術，設定頜骨或面部骨骼的骨折，拔牙以準備頜骨以進行腫瘤性癌症的放射治療，或者在以下時提供的服務由醫生提供）您必須由您選擇的主治醫生處接受初級護理服務。您可以致電會員服務部隨時更換您的主治醫生。電話號碼請參閱本手冊封底。 網絡內遠距醫療服務可能需要事先授權。在接受網絡外的遠距醫療服務之前建議進行預先認定。 | 在醫生診所接受的診斷與 X 光服務會有額外的費用分攤。 在門診手術中心： 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，每次就診需支付 50%的共同保險 在醫院門診部和診所： 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為主治醫生服務支付 50 美元的定額手續費 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，專科醫生服務的定額手續費為$60（可能需加上額外的機構共同保險費用 50%） 在醫院門診部和診所接受的診斷與放射線服務會有額外的費用分攤。 遠程醫療服務： 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為主治醫生服務支付$50 的定額手續費 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，專科醫生服務的定額手續費為$60 |
足科服務 承保服務包括： • 足部傷害與疾病(諸如錘狀趾和跟刺等)的診斷與診療或手術治療。 • 例行足部護理（一年最多 12 次門診） 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 老人醫療保險承保的足病服務及例行足部護理定額手續費為$40 在門診手術中心或門診醫院環境中進行的足部手術服務，適用不同的分攤費用。詳情請參見這些章節。 網絡外 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，老人醫療保險承保的足病服務及例行足部護理定額手續費為$60 在門診手術中心或門診醫院環境中進行的足部手術服務，適用不同的分攤費用。詳情請參見這些章節。 | |
前列腺癌篩檢 | 網絡內 |
對於年滿 50 歲或 50 歲以上的男性﹐承保服務包括 | 年度身心健康門診都無需支付共同保 |
下列各項﹐每 12 個月一次﹕ | 險﹑定額手續費或自付扣除金。 |
• 肛門指檢 • 前列腺抗原(PSA)測試 | 網絡外 在超出您的$1,000 網絡外自付扣除金 |
之後，無需為年度攝護腺特異抗原檢 | |
查支付定額手續費 | |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
義具與相關用品 用以取代全部或部分身體部位或功能的裝置（牙齒除外）。這些包括但不限於：結腸造口袋和與結腸造口護理、起搏器、牙箍、假肢鞋、假肢和乳房假體（包括乳房切除術後的外科胸罩）直接相關的用品。包括與假肢裝置相關的某些用品，以及修復及／或更換假肢裝置。還包括白內障摘除術或白內障手術後的一些保險 — 有關更多詳細資訊，請參閱本節後面的「視力保健」。 網絡內服務皆需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 老人醫療保險承保的義具裝置與醫療用品的共同保險為 20% 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，老人醫療保險承保的義肢裝置及醫療用品的共同保險為 50% |
肺部復健服務 會員如有中度至極度嚴重慢性障礙性肺病(COPD)並有負責治療其慢性呼吸道疾病的醫生開立醫囑進行肺部復健治療﹐本計劃會承保肺部復健的綜合方案。 網絡內服務皆需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 老人醫療保險承保的肺部復健服務的定額手續費為$20 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需為老人醫療保險承保的肺部復健服務支付$60 的定額手續費 |
零售醫療診所 零售醫療診所為會員提供不用預約的護理服務，服務時間包括晚上和週末。零售醫療診所不包括緊急護理中心。承保服務包括但不限於輕度急性疾病診斷與治療。 若要知道參與網絡的醫療服務提供者的位置或承保的服務，請聯絡會員服務部（電話號碼請參閱本手冊封底）。 | 網絡內： 零售醫療診所每次門診的定額手續費為$15 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，零售醫療診所每次門診的共同保險為 50% |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
為減少酒精濫用而進行的篩檢和諮詢 我們為享有老人醫療保險﹐有酒精濫用情況但並非酗酒成癮的成年人（包括孕婦）承保一次酒精濫用篩檢。 如果您的酒精濫用篩檢結果是陽性﹐則每年可以得到最多四次由合格的主治醫生或其他醫生在初級照護環境提供的簡短面對面諮詢（如果您在諮詢期間神志清楚﹐能夠集中注意力）。 | 網絡內 為降低酒精錯誤使用而提供的聯邦老人醫療保險承保的篩檢與諮詢預防福利沒有共同保險、定額手續費或自付扣除金。 網絡外 在超出您的$1,000 網絡外自付扣除金之後，無需為老人醫療保險承保的減少酒精濫用預防性檢測與諮詢福利支付定額手續費 |
低劑量電腦斷層(LDCT)肺癌篩檢 對於符合資格的人士，LDCT 每 12 個月承保一次。 符合資格的註冊會員為：介於 50 至 77 歲，沒有肺 癌症狀或徵兆，但是有每年至少 20 包菸的吸煙 史，或者目前仍然抽煙或最近 15 年內才戒菸，在肺癌篩檢諮詢期間收到書面醫囑進行低劑量電腦斷層掃描，而且進行符合老人醫療保險規定的醫病共同決策門診，並且由一名醫生或合格的非醫生醫療從業人員提供。 會員必須收到進行低劑量數控掃描肺癌篩檢的書面醫囑，該篩檢可以在任何適當的醫生或符合資質的非醫生類醫療從業人員門診期間施行。如果醫生或合格的非醫生身份的醫療從業人員選擇提供一次肺癌篩檢諮詢，並為後續低劑量電腦掃描肺癌篩檢提供醫病共同決策門診，該門診必須符合老人醫療保險有關此類門診的標準。 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 老人醫療保險承保的諮詢與醫療決策諮詢會診或低劑量數控掃描沒有共同保險、定額手續費或自付扣除金。 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，老人醫療保險承保的諮詢與醫療決策諮詢會診或低劑量肺部電腦斷層之定額手續費為$0 |
性傳染病(STI)篩檢與諮詢以預防性傳染病 這些篩檢為孕婦與某些感染性傳輸疾病風險增高的人士承保﹐ 但測試須由醫生提出。這些測試我 | 網絡內 為降低酒精錯誤使用而提供的聯邦老人醫療保險承保的篩檢與諮詢預防福 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
們每 12 個月或者在懷孕期間的某些時候承保一次。 我們還為感染性傳輸疾病風險增高的性活躍成年人承保最多 感染而進行的諮詢等預防福利兩次 20 至 30 分鐘的個人面對面行為深入諮詢。我們只能將這些諮詢作為預防服務予以承保﹐這些服務只能由主治醫生提供並且在諸如主治醫生診所等主治場合提供。 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 利沒有共同保險、定額手續費或自付扣除金。 網絡外 在超出您的$1,000 網絡外自付扣除金之後，無需為老人醫療保險承保的性傳染病之預防性篩檢與諮詢福利支付定額手續費 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
治療腎臟疾病的服務承保服務包括： • 腎病教育宣導服務進行腎臟護理方面的宣導，幫助會員在作出有關自己護理的決定時能夠胸有成竹。為患有第四期慢性腎病的會員提供﹐須由醫生介紹﹐我們承保終身最多六次腎病教育宣導服務 • 門診透析治療（包括第三章說明的暫時離開服務地區期間的透析治療，或暫時無法利用或難以利用此服務的提供者） • 住院透析治療（如果您入住醫院進行特別護理） • 自行透析訓練（包括對您及協助您在家中進行透析治療的人士的訓練） • 居家透析設備與用品 • 某些家庭支持服務（例如在必要情況下由經過訓練的透析人員前往檢查您的居家透析情況、幫助處理緊急情況、以及檢查您的透析設備與供水） 老人醫療保險 B 部分藥物福利會承保某些透析藥物。有關 B 部分藥物的承保資訊，請前往「老人醫療保險 B 部分處方藥」一節。 網絡內服務可能需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 腎臟病教育服務定額手續費為$0 老人醫療保險承保的門診及住院血液透析治療的共同保險為 20% 有關血液透析儀器及用品，請參閱長期使用的醫療器材(DME)部分。 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，每月需為腎臟健康教育服務支付 50%的共同保險 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，每月需為老人醫療保險承保的門診及住院血液透析治療支付 50%的共同保險 有關家用血液透析儀器及用品，請參閱長期使用的醫療器材(DME)部分。 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
專業護理設施（SNF）護理 （有關「專業護理機構護理」的定義，請參閱本文件第 12 章。專業護理設施有時稱為 「SNF」。） 承保服務包括但不限於： • 雙人病房（或在醫療上必需情況下的單人病房） • 膳食，包括特殊膳食 • 專業護士護理服務 • 物理治療、職能治療與語言治療 • 按照您的護理計劃為您施用的藥物（包括天然存在於人體的物質﹐例如凝血因子等。） • 血液 — 包括貯存與管理。「所有血液」產品的承保均從使用第一品脫開始。 • 通常由專業護理設施提供的醫療與手術用品 • 一般由專業護理設施提供的化驗室測試 • 一般由專業護理設施提供的 X 光及其他放射服務 • 使用一般由專業護理設施提供的設備器具（例如輪椅） • 醫生／護理師服務 一般說來，您必須到計劃網絡的設施接受專業護理設施的護理。但是，在下文所示的某些條件 下，如果網絡外的專業護 理設施接受我們計劃的付款數額，您也可向該專業護理設施支付網絡內的費用分攤數額。 • 您到醫院去之前所住的安養院或持續護理退休之家 （只要該設施提供專業護理設施服務）。 • 您離開醫院時您的配偶所住的專業護理設施。網絡內服務皆需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 第 1 至第 20 日： 每天定額手續費為$0 第 21 至 100 日： 每天定額手續費為$196網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，需支付 50%的共同保險 |
抽菸與菸草使用戒除（透過諮詢停止吸菸或使用菸草） | 網絡內 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
如果您使用菸草，但沒有菸草相關的病徵或症 狀：我們承保 12 個月期間內兩次戒菸諮詢，視為預防性服務而您無需付費。每輪嘗試戒菸諮詢包括最多四次面對面門診。 如果您使用菸草而且被診斷出有菸草相關的疾病或正在服用可能會受到菸草影響的藥物：我們承保戒菸諮詢服務。我們承保 12 個月內兩次戒菸諮詢，但是您要支付適用的分攤費用。每輪嘗試戒菸諮詢包括最多四次面對面門診。 | 老人醫療保險承保的戒菸預防福利無需支付共同保險、定額手續費或自付扣除金。 網絡外 在超出您的$1,000 網絡外自付扣除金之後，不需為老人醫療保險承保的抽菸與菸草使用戒除的預防性福利支付任何定額手續費 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
監督運動治療(SET) 為患有症狀性外周動脈疾病(PAD)的會員承保 SET 在 12 個星期的時段承保最多 36 次鍛煉，但是必須滿足 SET 計劃的規定。 SET 計劃必須： • 每次運動持續 30 到 60 分鐘，為腿腳不便的會員針對xx動脈疾病(PAD)提供的治療型運動訓練計劃 • 在醫院門診場合或在醫生診所進行 • 由符合資質、能夠確保利大於弊並經過xx動脈疾病鍛煉方面培訓的輔助人員提供 • 在醫生、醫生助理或護理師／臨床專科護理師 （必須受過基礎與高級生命支持技術訓練）直接監督下施行 如果有醫療護理服務提供者認為是醫療上所必 需，SET 可以在 12 週 36 次鍛煉之外額外延長時間 增加 36 次承保。 網絡內服務皆需要事先授權。在接受網絡外服務之前建議進行預先認定。 | 網絡內 老人醫療保險承保的監督運動治療 (SET)的定額手續費為$20 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，則需為老人醫療保險承保的監督式運動治療(SET)支付$60 的定額手續費 |
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緊急護理服務 緊急護理服務，是指為了治療非緊急、不可預見但需要立即就醫的醫學疾病、傷害或病症，但是基於您的情況，取得網絡內醫療服務提供者的服務是不可能或不合理要求的時候，所提供的服 務。計畫必須承保網絡外的緊急護理服務的例子為：i）您在週末需要立即護理，或 ii）您暫時在計劃的服務區域外。必須是立即需要且醫療上必需的服務。若依據您的情況立即從網絡內服務提供者獲得醫療護理是不合理的，那麼您的計劃會承保來自網絡外提供者的緊急需求服務。 網絡外提供的必需緊急服務的分攤費用與網絡內相同。 全球緊急護理 在美國及全球（美國境外）的緊急護理皆予以承保。 如果您需要美國及其領地境外的緊急護理，您將需先負擔服務費用並向我們申請適當的償付款 項。如為在美國及其領地境外接受的承保且醫療必要的緊急護理服務，第一保健將根據當地市場合理收費和匯率轉換（如需要）裁定償付。由於國外服務提供者收取的服務費用，可能高於傳統老人醫療保險會支付的費用，我們對這些服務償付的總額可能會少於您已支付給國外服務提供者的金額。將以承保服務範圍減去您適用分攤費用來償付您。這代表全額付款。請參閱第三章，瞭解其他詳細資訊。 若要償付在美國境外的護理，您必須向第一保健提交一份含有明細的付款證明和所接受醫療護理的記錄。如果要求償付的金額超過$5,000，您亦必須提供載明從美國出發及返美日期的旅行證明。費用償付申請應在接受服務當日起一年內提出。請使用「第一保健老人醫療保險計劃會員費用償 | 美國與全球（美國境外）承保的緊急護理服務的定額手續費$60 |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
付表」，可在 XXXxxxxxxxXxxxxxxxx.xxx 取得，或是致電會員服務部索取。 全球急診／緊急護理服務，包括交通運輸，不受限於計劃福利承保最高額度。 有關如果您收到賬單或您需要申請費用償付該怎麼做，詳情請參閱第七章（要求我們支付您所收到的承保醫療服務或藥物賬單中所應分攤的費 用）。 | |
為您承保的服務 | 接受這些承保服務時您需支付多少 |
視覺護理 承保服務包括： • 為進行眼睛疾病與狀況的診斷與治療而接受的門診醫生服務﹐包括與年齡相關的眼瞼肌肉退化的治療。傳統老人醫療保險不承保為配置眼鏡／隱形眼鏡而進行的例行眼睛檢查（眼睛屈光度檢查）。 • 對於糖尿病患者，糖尿病視網膜病變篩檢每年承保一次。 • 對於青光眼高風險人士，我們承保每年一次青光眼篩檢。青光眼高風險人士包括：有青光眼家族病史的人士、患有糖尿病的人士、50 歲以上的非裔美國人與 65 歲以上的西班牙裔美國人 • 每次白內障手術之後承保一副眼鏡或隱形眼 鏡﹐包括眼內鏡片的植入。（如果您分開兩次進行白內障手術﹐您不可將第一次手術後的福利保留到第二次手術後一次購買兩副眼鏡。） 我們的計劃還承保： • 眼鏡／隱形眼鏡的定期眼睛檢查（即每年僅限一次的眼睛屈光度檢查，由第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）承保，而非傳統老人醫療保險） • 隱性眼鏡驗配（限一年一次） • 隱形眼鏡 • 眼鏡（鏡片和鏡框） 我們的計劃每兩年為眼鏡和／或隱形眼鏡提供 250 美元的補助。 承保的例行服務及眼鏡必須由參與網絡的服務提供者提供。 | 網絡內 老人醫療保險承保的眼睛檢查定額手續費為$0 糖尿病性視網膜病變篩檢，無須支付定額手續費 青光眼篩檢，無須支付定額手續費驗配眼鏡／隱形眼鏡的定期眼科檢查，無須支付定額手續費 眼鏡： 第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）每兩年為承保的眼鏡或隱形眼鏡，提供$250 的補助。每兩年 $250，超額部分由您支付。 網絡外 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，老人醫療保險承保的視力檢查的定額手續費為$60在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，篩檢糖尿病視網膜病變的定額手續費為$60 在您支付$1,000 網絡外自付扣除金之後，青光眼篩檢的共同保險為 50% 驗配眼鏡／隱形眼鏡的定期眼科檢查，無須支付定額手續費 眼鏡： 第一保健特選專享計劃（精選服務提供者計劃）每兩年為承保的眼鏡或隱形眼鏡，提供$250 的補助。每兩年 250 美元，超額部分由您支付。 |