番号 名 称 様 式 １ 工 事 着 手 届 別記様式Ⅰ第１号 P12 ２ 現場代理人及び主任技術者等通知書 別記様式Ⅰ第２号 P13 ３ 前 払 金 請 求 書 別記様式Ⅰ第３号 P45 ４ 中 間 検 査 請 求 書 別記様式Ⅰ第４号 P38 ５ 材 料 検 査 請 求 書 別記様式Ⅰ第５号 P25 ６ 請 求支給材料 受 領 書返 納 別記様式Ⅰ第６号 P32 ７ 承 諾 書 別記様式Ⅰ第７号 P49 8 中間前払金請求書 別記様式Ⅰ第８号 P48 9 工 事 完 了 届 別記様式第４号...

請負者等提出書類

処理基準・同実施細目

令和３年９月

江東区土木部

目 次

請負者等提出書類処理基準 …………………………………………………… １

別表１ 工事請負契約に係る書類（Ⅰ） …………………………… ２

別表２ （測量・調査・設計等）委託契約に係る書類（Ⅱ）……… ３

別表３ 単価契約に係る書類（Ⅲ …………………………………… ３

請負者等提出書類処理基準実施細目 ………………………………………… ４

別表４ １．工事請負契約に係る書類 …………………………… ６

２．（測量・調査・設計等）委託契約に係る書類 ……… ８

３．単価契約に係わる書類 ………………………………… ９

別 記 請負者等の作成する書類

１．工事請負契約……………………………………………… １１

２．（測量・調査・設計等）委託契約 …………………… ７０

３．単価契約

参考資料

（発注者の作成する書類）

…………………………………………………

…………………………………

９７

１１８

土木部工事等書類処理方法 ………………………………… １４１

（目 的）

請負者等提出書類処理基準

制定 平成13年４月改定 平成25年５月改定 平成27年６月

改定 平成30年４月改定 令和２年４月改定 令和３年３月改定 令和３年８月改定 令和３年９月

第１ この基準は、xx区工事施行規程（昭和47年５月１日訓令甲第７号）第18条の規程に基き、請負者等から提出される書類（以下「書類」という。）の様式および処理方法を定めることにより、工事の円滑かつ適正な施行を図ることを目的とする。

（適用範囲）

第２ この基準は、xx部が施行する工事の請負及び設計等の委託並びに単価契約に係る書類の処理に適用する。

（書類の名称及び様式）

第３ 書類の名称及び様式は、別表のとおりとする。

（処理方法）

第４ 監督員は、受領した書類の内容を調査のうえ、速やかに所定の手続きをとるものとする。

２ 書類の提出部数、記入上の注意その他必要な事項は、別に定める。

（様式に定めのないもの）

第５ xx区契約事務規則（昭和３９年３月３０日規則第１１号）第４２条第１項の工事請負契約書において、書面によることとされている書類のうち、様式に定めのないものの処理方法については、原則として工事主管課長の指示によるものとする。その取扱いは、第４に準ずる。

２ 工事請負契約書の契約条項第３条に基づく工程表の様式については、任意とする。

（細 目）

第６ この基準の実施に必要な細目は、別に定める。

（附 則）

この基準は、令和３年10月１日から適用する。

番 号	名 称	様	式
１	工 事 着 手 届	別記様式Ⅰ第１号		P12
２	現場代理人及びxx技術者等通知書	別記様式Ⅰ第２号		P13
３	前 払 金 請 求 書	別記様式Ⅰ第３号		P45
４	中 間 検 査 請 求 書	別記様式Ⅰ第４号		P38
５	材 料 検 査 請 求 書	別記様式Ⅰ第５号		P25
６	請 求 支給材料 受 領 書 返 納	別記様式Ⅰ第６号		P32
７	承 諾 書	別記様式Ⅰ第７号		P49
8	中間前払金請求書	別記様式Ⅰ第８号		P48
9	工 事 完 了 届	別記様式第４号		P51
10	既済部分検査請求書	別記様式第５号		P40
11	認 定 請 求 書	xx区公共工事の中間前払金取扱要綱第１号様式（第９条関係）		P46

番 号		名		称			様	式
１	委	託	着	手	届	別記様式Ⅱ第１号			P71
２	代理人及びxx技術者等通知書					別記様式Ⅱ第２号			P73
３	前 払 金 請 求 書					別記様式Ⅱ第３号			P85
４	既済部分検査請求書					別記様式Ⅱ第５号			P77
５	代理人、xx技術者及び照査技術者通知書					別記様式Ⅱ第６号			P74
６	委	託	完	了	届	別記様式第４号の５			P81
７	設 計 業 務 計 画 書					別記様式Ⅱ追第３号			P88

別表３ 単価契約に係わる書類（Ⅲ）

番 号	名	称	様	式
１	着 手 届		別記様式Ⅲ第１号		P117
２	代 x x 等 通 知 書		別記様式Ⅲ第２号		P116
３	請 求 支給材料 受 領 書 返 納		別記様式Ⅲ第３号		P113
４	巡回故障調査完了届		別記様式Ⅲ第４号		P98
５	工 事 完 了 届		別記様式Ⅲ第５号		P101
6	施工内容確認申請書		別記様式Ⅲ第６号		P109
７	委託内容確認申請書		別記様式Ⅲ追第８号		P112
８	委 託 完 了 届		別記様式Ⅲ追第９号		P103
９	工 事 完 了 届		別記様式Ⅲ追第１０号		P102
10	委 託 完 了 届		別記様式Ⅲ追第１１号		P104

（目 的）

請負者等提出書類処理基準実施細目

制定	平成13年４月１日	改定	平成25年５月
改定	平成27年６月	改定	平成30年４月
改定	令和２年４月	改定	令和３年３月
改定	令和３年８月	改定	令和３年９月

第１ 請負者等提出書類処理基準（以下「基準」という。）の実施に必要な処理方法等は、基準に定めるほか、この実施細目によることとし、工事等の適正かつ能率的な施行を図ることを目的とする。

（適用範囲）

第２ この実施細目（以下「細目」という。）は、土木部が施行する工事の請負及び設計等の委託並びに単価契約に係る書類の処理に適用する。

（書 類）

第３ 請負者が提出する書類の名称及び様式は、基準及び別表４による。

（書類の処理

第４ 請負者等が提出する書類の処理方法は次のとおりとする

(1) 工事請負契約書の契約条項第１０条第２項の権限を有する現場代理人は、請負者等に代わって工事の施行に関する書類を提出することができる

(2) 別記請負者の作成する書類の各様式の宛名は、「xx区契約担当者 殿」で統一する。なお、契約事務の委任については、xx区契約事務規則第３条の２に基づくものとする

（参 考）

	契約担当者	区 長	副区長	総務部長	経理課長	工事主管課長
	項 目	経理課契約	経理課契約	経理課契約	経理課契約	事業課契約
１	工事請負契 約	5，000万円以 上	5，000万円未 満	1，000万円未 満	500万円未 満	130万円未 x
２	設備工事請負契約	5，000万円以 上	5，000万円未 満	1，000万円未 満	500万円未 満	130万円未 x
３	委託契約	1，000万円以 上	1，000万円未 満	500万円未 満	100万円未 満	30万円未 x

(3) 材料検査の様式は、材料検査の執行区分により、次のとおりとする。

ア 検査員検査・・・材料検査請求書 （別記様式Ⅰ第５号）

材料検査内訳書 （別記様式Ⅰ第１１２号）イ 監督員検査・・・材料搬入予定調書 （別記様式Ⅰ第１１４号）

材料搬入予定内訳調書（別記様式Ⅰ第１１５号）材料搬入実績調書 （別記様式Ⅰ第１３６号）材料搬入実績内訳調書（別記様式Ⅰ第１３７号）

(4) 提出部数は、別によるものとする

（処理経路）

第５ 書類の処理経路は、次のとおりとする。

(1) 請負者等から提出された書類は、すべて担当監督員が受理すること。

(2) 担当監督員は、提出された書類の内容を点検し、すみやかに所定の手続きをとること。

（提出期限）

第６ 契約及び報告等に必要な書類は、別に期限が定められているものを除き、その書類提出の必要が発生した時点から５日以内に提出すること。

（附 則）

この細目は、令和３年10月１日から適用する。

工事請負契約に係る書類

名 称	様 式	摘 要
経 歴 書	別記様式Ⅰ第１０３号	P14
監理技術者資格証（写）及び監理技術者講習修了証（写） 添付書	別記様式Ⅰ第１０４号	P15
下 請 負 届	別記様式Ⅰ第１０５号	P16
下 請 負 者 一 覧 表	別記様式Ⅰ第１０６号	P17
請求・通知 書 報告・協議	別記様式Ⅰ第１０７号	P18
x x 計 画 書	別記様式Ⅰ第１０９号	P19
承 諾 申 請 書	別記様式Ⅰ第１１０号	P20
休 日 等 の 工 事 x x 届	別記様式Ⅰ第１１１号	P21
材 料 検 査 内 訳 書	別記様式Ⅰ第１１２号	P26
材 料 搬 入 予 定 調 書	別記様式Ⅰ第１１４号	P27
材 料 搬 入 予 定 内 訳 調 書	別記様式Ⅰ第１１５号	P28
試 験 委 嘱 x x 申 請 書	別記様式Ⅰ第１１６号	P31
（ ） 記 録 の 報 告 書	別記様式Ⅰ第１１７号	P24
x x x 理 記 録 等 報 告 書	別記様式Ⅰ第１１８号	P23
支給材料（ 請求･ 受領･ 返納)内 訳 書	別記様式Ⅰ第１１９号	P33
発 生 材 報 告 書	別記様式Ⅰ第１２０号	P34
発 生 材 報 告 内 訳 書	別記様式Ⅰ第１２１号	P35
材 料 使 用 量 確 認 申 請 書	別記様式Ⅰ第１２２号	P36
確 認 内 訳 調 書	別記様式Ⅰ第１２３号	P37
既 済 部 分 x x x工 種 別 内 訳 書	別記様式Ⅰ第１２４号	P41
既 済 部 分 x x x工 種 別 内 訳 書 の つ づ き	別記様式Ⅰ第１２５号	P42
既 済 部 分 x x x工 種 別 内 訳 書	別記様式Ⅰ第１２６号	P43
請 求 書	別記様式Ⅰ第１２７号	P44
公 共 事 業 遵 x x 明 書	別記様式Ⅰ第１２８号	P52
事 故 報 告 書	別記様式Ⅰ第１２９号	P50

名 称	様	式	摘	要
（	） 確 認 検 査 内 訳 書	別記様式Ⅰ第１３０号	P39
x	x 体 制 台 帳	別記様式Ⅰ第１３１号	P54-P55
再	下 請 負 通 知 書	別記様式Ⅰ第１３２号	P56-P57
x	x 体 系 図	別記様式Ⅰ第１３３号	P58
報 告 書 (xx技術者の「直接的かつ恒常的雇用関係｣)	別記様式Ⅰ第１３５号		P60
材 料 搬 入 実 績 調 書	別記様式Ⅰ第１３６号		P29
材 料 搬 入 実 績 内 訳 調 書	別記様式Ⅰ第１３７号		P30
監 督 員 資 料 提 出 届	別記様式Ⅰ第１３８号		P22
作	業 員 名 簿	別記様式Ⅰ第１５０号	P59
建設業退職金共済制度加入届	別記様式Ⅰ追第１号		P61
施工体制台帳及び施工体系図	別記様式Ⅰ追第２号		P53
労働者災害補償保険加入確認書	別記様式Ⅰ追第３号		P66
共同企業体構成会社xx技術者等氏名	別記様式Ⅰ追第４号		P67
改	善 報 告 書	別記様式Ⅰ追第５号	P65
掛金収納書、標識（シール）の工事現場における掲示状況写真	別記様式Ⅰ追第６号		P62
建 設 業 退 職 金 共 済 証 紙購 入 状 況 報 告 書	別記様式Ⅰ追第７号		P63-P64
建 設 発 生 土 の お 知 ら せ	別記様式Ⅰ追第８号		P68
（	） の 報 告 書	別記様式Ⅰ追第９号	P69
工	事 履 行 報 告 書	xx区公共工事の 中間前払金取扱要綱 第２号様式（第９条関係）	P47

２．(測量・調査･設計等)委託契約に係る書類

名			称	様	式	摘	要
委	託	総	括	書	別記様式Ⅱ第１０１号	P89
種	別	内	訳	書	別記様式Ⅱ第１０２号	P90
工		程	表	別記様式Ⅱ第１０３号		P72
経		歴	書	別記様式Ⅱ第１０４号		P75
身 分 証 明 書 発 行 申 請 書				別記様式Ⅱ第１０５号		P76
既済部分出来高種別内訳書				別記様式Ⅱ第１０６号		P78
既済部分出来高種別内訳書				別記様式Ⅱ第１０７号		P79
承		諾	書	別記様式Ⅱ第１０８号		P80
納		品	書	別記様式Ⅱ第１０９号		P83
納	品	内	訳	書	別記様式Ⅱ第１１０号	P84
請		求	書	別記様式Ⅱ第１１１号		P82
x x イ ク ル 計 画 書 （ 基 本 ・ 概 略 設 計 ）				別記様式Ⅱ第１１２号		P86
x x イ ク ル 計 画 書 （ 詳 細 ・ 実 施 設 計 ）				別記様式Ⅱ第１１３号		P87
再	委		託	届	別記様式Ⅱ第１１８号	P91
協	力	会	社	一	覧 表	別記様式Ⅱ第１１８号の２	P92
担 当 技 術 者 通 知 書				別記様式Ⅱ第１１９号		P93
（	）	承	諾 申 請 書	別記様式Ⅱ第１２０号		P94
（	）	承	諾 申 請 書	別記様式Ⅱ第１２０号の２		P95
	協報	議告	書	別記様式Ⅱ第１２１号		P96

３．単価契約に係る書類

名 称	様	式	摘	要
経 歴 書	別記様式Ⅲ第１０２号		P115
支給材料（請求･ 受領･ 返納)内 訳 書	別記様式Ⅲ第１０３号		P114
巡 回 故 障 調 査 完 了 内 訳 書	別記様式Ⅲ第１０４号		P99
巡 回 故 障 調 査 報 告 書	別記様式Ⅲ第１０５号		P100
完 了 請 求 内 訳 書 ( 一 )	別記様式Ⅲ第１０６号		P105
完 了 請 求 内 訳 書 ( 二 )	別記様式Ⅲ第１０７号		街路灯保守のみに使用	P106
請 求 書	別記様式Ⅲ第１０８号		P107
請 求 内 訳 書	別記様式Ⅲ第１０９号		P108
内 訳 書 ( 一 )	別記様式Ⅲ第１１０号		P110
内 訳 書 ( 二 )	別記様式Ⅲ第１１１号		街路灯保守のみに使用	P111
施工体制台帳及び施工体系図	別記様式Ⅲ追第２号		Ｐ118
x x 体 制 台 帳	別記様式Ⅲ第１３１号		P119-P120
再 下 請 負 通 知 書	別記様式Ⅲ第１３２号		Ｐ121-122
x x 体 系 図	別記様式Ⅲ第１３３号		Ｐ123
作 業 員 名 簿	別記様式Ⅲ第１５０号		Ｐ124

別 記

請負者等の作成する書類

１．工 事 請 負 契 約

工 事 着 手 届 令和 xx区契約担当者 殿 住所 請負者 氏名 （ 法人の場合は名）称及び代表者名 下記のとおり工事に着手したので届け出ます。							年	月	日 ㊞
工 事 件 名					契 約 番 号
	工 事 場 所
契 約 金 額	￥			（ うち消費税及び地方消費税の額￥					）
契約年月日	令和	年	月	日	工 期	令和 令和	年 年	月 月	日 から 日 まで
着手年月日	令和	年	月	日

- 12 -

現場代理人及びxx技術者等通知書 令和 年 月 日 xx区契約担当者 殿 住所 請負者 氏名 ㊞ （ 法人の場合は名）称及び代表者名 現場代理人及びxx技術者等を下記のとおり定めたので別紙経歴書を添えて通知します。

契 約 番 号

工 事 件 名

工 事 場 所

x 約 金 額

￥

うち消費税及び地方消費税の額 （ ￥

）

契約年月日

令和

年

月

日

工 期

令和 年 月 令和 年 月

日 から日 まで

技 術 者 等

専任

氏

名

建設業法上の該当資格に○をつける

備考

現場代理人

ふりがな

監理技術者

有

無

ふりがな

建設業法第１５条第２号のイ、ロ、ハ

監理技術者補佐

ふりがな

a.建設業法第７条第２号のイ、ロ、ハかつ１級土木施工管理技士補 b. ( ）

a以外の場合はｂの（）に具体に記入

xx技術者

有

無

ふりがな

建設業法第７条第２号のイ、ロ、ハ

専門技術者

ふりがな

建設業法第７条第２号のイ、ロ、ハ （ ）

※監理技術者を選任した場合は下欄を記入する。

号

特定・一般 第

大臣・知事

)

土木・建築・管・鋼構造物・舗装・電気・造園・その他(

監理技術者が所属する会社の許可区分等

注１．現場代理人及びxx技術者等とは、工事請負契約書の契約条項第10条に該当するものをいう。

注２．専門技術者については、管理の対象となる工事名を（ ）書きすること。注３．別紙経歴書は、別記様式Ⅰ第103号を使用する。

- 13 -

経 歴 書（ ）

住 所

ふりがな

氏 名 ㊞

生年月日 年 月 日生

学 歴

． 年 月

職 歴

． 年 月 ～ 年 月

資 格

． 年 月

１. 表題の（ ）内には、現場代理人等該当するものの名称を記載すること。

２. 学歴欄には、建設業法によるxx技術者等でその資格が建設業法第７条第２号のイによる場合等、求められる資格を有することを証するのに学歴を必要とする場合のみ記載すること。

３. 職歴欄は、職歴とともにxx技術者又は監理技術者及び専門技術者の資格に関連する期間の工事経歴を記載すること。

４. 資格欄は、建設業法によるxx技術者等については、その資格に必要な資格者証、合格証明書、免許証等について、また特に仕様書等で定められたものを記載すること。

５. 監理技術者の経歴書には、監理技術者資格者証（写）の様式を用いて監理技術者資格者証の写しを添付すること。

６. 直接的かつ恒常的な雇用関係の証明のため健康保険証（写）を提出する場合は保険者番号及び被保険者等記号・番号にマスキングを施すこと。

- 14 -

監理技術者資格者証（写）及び監理技術者講習修了証（写）

監理技術者資格証（写）

（表 面）

印

（の り し ろ）

（裏 面）

印

（の り し ろ）

監理技術者講習修了証（写）

照合欄

（表 面）

印

（の り し ろ）

（裏 面）

印

（の り し ろ）

照合欄

注．xx技術者で施工する場合は提出しなくてもよい。

下 請 負 届 令和 年 月 日 xx区契約担当者 殿 住所 請負者 氏名 ㊞ （ 法人の場合は名） 称及び代表者名 （ 建設業許可番号） 下記の工事について、下請負者に付します ので届けでます。 付しません なお、下請負者に対する工事の調整、指導及び監督については当社において一切の責任をもって行います。
工 事 件 名				契 約 番 号
	工 事 場 所
契 約 金 額	￥		（うち消費税及び地方消費税の額￥					）
契約年月日	令和	年	月 日	工 期	令和令和	年年	月月	日 から日 まで
下請負金額
下請負者名	別紙記載のとおり

注．別紙は、別記様式Ⅰ第106号を使用する。

下請負者一覧x

x請負者が自ら施工する工種
下請負に付する工種及 び数量	材料込別	下請負者名 建設業許可番号	代表者名	所 在 地	電話番号	契約年月日	現場責任者	契約金額

注．この様式は、別記様式Ⅰ第105号に添付して使用する。

xx区契約担当者 殿 下記のとおり 請求・通知 報告・協議		請求・通知 書 報告・協議 令和 住所 請負者 氏名 （ 法人の場合は名 ）称及び代表者名 します。			年	月	日 ㊞
工 事 件 名			契 約 番 号
	工 事 場 所
契 約 金 額	￥	（うち消費税及び地方消費税の額￥					）
契 約 年 月 日	令和 年	月 日	工 期	令和令和	年年	月月	日 から日 まで
請求・通知 内容 報告・協議

監 督 員職 氏 名 印
受 領 年 月 日
令 年 月 日和

x x 計 画 書 令和 xx区契約担当者 殿 住所 請負者 氏名 法人の場合は名 （ ） 称及び代表者名 現場代理人氏名 下記工事について別添施工計画書を提出します。								年	月	日 ㊞
工 事 件 名					契 約 番 号
	工 事 場 所
契 約 金 額	￥ （うち消費税及び地方消費税の額￥									）
契約年月日	令和	年	月	日	工	期	令和令和	年年	月月	日 から日 まで

注. この様式は、施工計画書のほか変更施工計画書、溶接工の名簿、警戒宣言に伴

う緊急時対策計画書等の書類等件名を記載し、これらの書類の提出にも使用する。

（ xx区契約担当者 殿 下記工事について、別添（		） 承 諾 申 請 書 令和 年 月 住所 請負者 氏名 （ 法人の場合は名）称及び代表者名 現場代理人氏名 ）の承諾を申請します。			日 ㊞
工 事 件 名			契 約 番 号
	工 事 場 所
契 約 金 額	￥	（ うち消費税及び地方消費税の額￥			）
契約年月日	令和 年 月	日	工 期	令和 年 月 令和 年 月	日 から日 まで
上記の件について承諾します。現 場 代 x x x		令和 年 月課 長 氏 名			日 ㊞

注１．この様式は、仕様書等で承諾を義務付けられているものについて使用する。

注２．（ ）内には、工事記録写真撮影計画、製作方法、基礎杭頭部切断、材料等と記載する。

休 日 等 の 工 事 x x 届 令和 年 月 日 xx区契約担当者 殿 住所 請負者 氏名 （ 法人の場合は名）称及び代表者名 現場代理人氏名 ㊞ 連絡先（携帯番号） 下記工事について、工期に含まれていない休日等の工事について届け出ます。
工 事 件 名			契 約 番 号
		工 事 場 所
契 約 金 額		￥ （ うち消費税及び地方消費税の額￥ )
契約年月日		令和 年 月 日	工 期	令和 年 月 日 から令和 年 月 日 まで
届出事 項	x x年 月 日	令和 年 月 日	箇 所
	理 由 及 び 工 事 x x

注．xx区工事施行規程第13条の例外

監 督 員 資 料 提 出 届 令和 年 月 日 監督員 殿 住所 請負者 氏名 （ 法人の場合は名）称及び代表者名 現場代理人氏名 ㊞
工 事 件 名		契 約 番 号
	工 事 場 所
材料名称等

注１．この様式は、「土木部材料検査実施基準等」における｢監督員資料」の提出に使用する。

xx区契約担当者		施工管理記録等報告書 令和 年 月 日 殿 住所 請負者 氏名 法人の場合は名 （ ） 称及び代表者名 現場代理人氏名 ㊞ ）試験の結果を別紙資料のとおり報告します。
下記工事の（
工 事 件 名					契 約 番 号
	工 事 場 所
契 約 金 額	￥			（うち消費税及び地方消費税の額￥					）
契約年月日	令和	年	月	日	工 期	令和令和	年年	月月	日 から日 まで

注．この様式は、土木工事施工管理基準に基づく報告以外の、杭の支持力試験、xxxxの地耐力試験等、主として現場で試験(測定)したものの結果報告に使用する。

- 23 -

（ ）記録の報告書 令和 年 月 日 xx区契約担当者 殿 住所 請負者 氏名 （ 法人の場合は名 ）称及び代表者名 現場代理人氏名 ㊞ 下記の工事の（ ）記録を報告します。
工 事 件 名		契 約 番 号
	工 事 場 所
備 考

注１．この様式は、土木工事施工管理基準に基づく材料の試験成績表、出来形の測定結果xxの提出及絶縁 ・水圧試験等の報告に使用する。

注２．（ ）内には、路盤材料の試験、アスファルト混合物の試験、擁壁工の出来形管理、絶縁試験等と記載する。

材 料 検 査 請 求 書 （第 令和 xx区契約担当者 殿 住所 請負者 氏名 （ 法人の場合は名）称及び代表者名 現場代理人氏名 下記のとおり材料検査を請求します。

年

回） 月 日 ㊞

工 事 件 名

契 約 番 号

工 事 場 所

契 約 金 額

￥

（うち消費税及び地方消費税の額

￥

）

契約年月日

令和

年

月

日

工

期

令和令和

年年

月 日 から 月 日 まで

検 査 場 所

検査対象材料

別

紙

記

載

の

と

お

り

検 査 員職 氏 名 印	主事	印	検査年月日	令和 年 月 日
立 会 職 員職 氏 名 印	主事	印

注．別紙は、別紙様式Ⅰ第112号を使用する。

別紙様式Ⅰ第112号

材 料 検 査 内 訳 書

品

名

形

状

寸

法

数

量

単位

検

査

対

象

前 回ま で の合格数量

合格数量累 計

残 数

摘

要

総 数 量

合 数

格 量

不 合 格 数 量

- 26 -

材 料 搬 入 予 定 調 書 令和 年 xx区契約担当者 殿 住所 請負者 氏名 （ 法人の場合は名）称及び代表者名 現場代理人氏名 下記工事に使用する材料の搬入予定は別紙のとおりです。							月	日 ㊞
工 事 件 名				契 約 番 号
	工 事 場 所
契 約 金 額	￥		（うち消費税及び地方消費税の額￥					）
契約年月日	令和	年	月 日	工 期	令和令和	年年	月月	日 から日 まで

監 督 員職 氏 名 印
主事
印
受領年月日
令和 年 月 日

注１．この様式は、監督員が検査を行う品目について使用する。注２．別紙は、別記様式Ⅰ第115号を使用する。

材 料 搬 入 予 定 内 訳 調 書

品 名	形 状 ・ 寸 法	数 量	単位	品質検査の方法（予定）				搬入予定時期
				試験	確認	照合	書類

※搬入予定時期欄には、搬入を開始するおおよその時期を記入する。 例：○年○月上旬

別記様式Ⅰ第 136 号

材 料 搬 入 実 績 調 書 令和 年 xx区契約担当者 殿 住所 請負者 氏名 （ 法人の場合は名）称及び代表者名 現場代理人氏名 下記工事に使用した材料の搬入実績は別紙のとおりです。							月	日 ㊞
工 事 件 名					契 約 番 号
	工 事 場 所
契 約 金 額	￥			（うち消費税及び地方消費税の額￥					）
契約年月日	令和	年	月	日	工 期	令和 年 令和 年	月月	日 から日 まで

監 督 員職 氏 名 印
主事
印
受領年月日
令和 年 月 日

注１．この様式は、監督員が検査を行う品目について使用する。注２．別紙は、別記様式Ⅰ第137号を使用する。

別記様式Ⅰ第137号

材 料 搬 入 実 績 内 訳 調 書

品

名

形

状

寸

法

数

量

単位

品

質

検

査

の

方

法

摘

要

予

定

実

績

試

験

確

認

照

合

書

類

- 30 -

注．品質検査の方法欄には、標準的な方法の欄に○を付し、標準的な方法を変更して検査を行ったものがあるときは、

該当する検査方法の欄に対象数量を記し、摘要欄にその理由を記載する。

試 験 委 嘱 x x 申 請 書 令和 年 月 検 査 職 員 殿 住所 請負者 氏名 （ 法人の場合は名）称及び代表者名 現場代理人氏名 下記試料の試験について委嘱機関の指定を申請します。								㊞	日
材		料		名
呼 び 名 （ 種 類 ）
産 地 又 は 製 造 者
件 名 又 は 用 途
x	約		番	号
備 考	（セメント・コンクリート材令								日）
試 験 委 嘱 x x 書 令和 年 月 検査職員職氏名 主事 上記申請書により申請のあった件について、本件は下記のとおり指定します。									日 ㊞
試 験 委 嘱 機 関
試	験		項	目
成 績 通 知 先
試		料		数		試 料 採 取 対象 数量
採 取 年 月 日	令和	年	月		日
採	取		場	所
封 印 者 の 氏 名				電		話

請 求 支 給 材 料 受 領 書 （ 第 回 ） 返 x xx 年 月 xx区契約担当者 殿 住所 請負者 氏名 法人の場合は名 （ 称及び代表者名） 現場代理人氏名 請求します。 下記のとおり支給材料を 受領しました。 返納します。				日 ㊞
工 事 件 名		契 約 番 号
	工 事 場 所
契 約 金 額	￥ （うち消費税及び地方消費税の額￥			）
契約年月日	令和 年 月 日	工 期	令和 年 月 令和 年 月	日 から日 まで
支 給 材 料	別 紙 記 載 の と お り

注．別紙は、別記様式Ⅰ第119号を使用する。

別記様式Ⅰ第119号

支給材料（請求・受領・返納）内訳書

支給材料品名	形状寸法	単位	支 給 対 象
			総 数 量	前回までの受領数量	今回(支給･受領 ･返納）数 量	累 計	残 数 量

発生材報告書（第 回） 令和 年 xx区契約担当者 殿 住所 請負者 氏名 法人の場合は名 （ ） 称及び代表者名 下記工事に際し、別紙の発生材が生じたので報告します。				月	日 ㊞
工 事 件 名		契 約 番 号
	工 事 場 所
契 約 金 額	￥ （うち消費税及び地方消費税の額￥				）
契約年月日	令和 年 月 日	工 期	令和 年 令和 年	月 月	日 から 日 まで

注．別紙は、別記様式Ⅰ第121号を使用する。

- 34 -

発生材報告内訳書

発 生 材 品 名 形 状 寸 法 数 量 単 位 摘 要

- 35 -

材料使用量確認申請書 令和 年 xx区契約担当者 殿 住所 請負者 氏名 法人の場合は名 （ ） 称及び代表者名 現場代理人氏名 下記の工事について、材料使用量の確認を申請します。				月	日 ㊞
工 事 件 名		契 約 番 号
	工 事 場 所
契 約 金 額	￥ （うち消費税及び地方消費税の額￥				）
契約年月日	令和 年 月 日	工 期	令和 年 令和 年	月月	日 から日 まで
確 認 対 象	別 紙 記 載 の と お り

注１．この様式は、空袋、あきかん等により監督員が使用量を確認する場合に使用する。注２．別紙は、別記様式Ⅰ第123号を使用する。

- 36 -

確認内訳調書

回

数

確認年月日

単

位

数

量

累

計

監督員氏名

印

摘

要

注１．必要に応じて使用箇所の図面その他の参考資料を添付すること。注２．表題欄の空白部分には､確認対象品を記入すること。

中 間 検 査 請 求 書 令和 年 xx区契約担当者 殿 住所 請負者 氏名 （ 法人の場合は名）称及び代表者名 現場代理人氏名 下記のとおり中間検査を請求します。							月	日 ㊞
工 事 件 名					契 約 番 号
	工 事 場 所
契 約 金 額	￥			（うち消費税及び地方消費税の額￥					）
契約年月日	令和	年	月	日	工 期	令和 年 令和 年	月月	日 から日 まで
検 査 場 所
検 査 対 象

検 査 員職 氏 名 印		印	検査年月日	令和 年 月 日
立 会 職 員職 氏 名 印		印

注．この様式は工事完了前に行う、杭頭処理、仮組立状態その他の確認をするための検査に使用する。

別記様式Ⅰ第130号

（ ） 確 認 検 査 内 訳 書
回 数	工 種	数 量	単位	確 認 年 月 日	確 認 箇 所	検査員職氏名印	立会職員職氏名 監督員職氏名 印	摘 要

- 39 -

注１．この様式は中間検査請求書の内訳書として使用する。

注２．必要に応じて使用箇所の図面その他の参考資料を添付すること。注３．（ ）内には、仮組立、杭頭等の検査対象項目を記入する。

別記様式第5号

既済部分検査請求書( 第 xx区契約担当者 殿 住所 請負者 氏名 法人の場合は名 （ ） 称及び代表者名 現場代理人氏名 下記工事の既済部分検査（第 回）を請求します。							令和	回） 年 月		日 ㊞
工 事 件 名					契 約 番 号
	工 事 場 所
契 約 金 額	￥				既 受 領 額 （うち前払金額）		￥ （￥			）
契約年月日	令和	年	月	日	工	期	令和令和	年年	月月	日 から日 まで
既済部分の支 払 い を受ける根拠	工事請負契約書の契約条項第37条

注１．1回目の内訳書は、別記様式Ⅰ第124号及び別記様式第125号を使用する。注２．2回目以降の内訳書は、別記様式Ⅰ第126号を使用する。

- 40 -

既済部分出来高工種別内訳書

今 回 既 済 部 分出来高金額		出来高歩合	％
		出来高年月日	年 月 日 現在

種

別

形 状 寸 法

数

量

単位

金

額円

出来高 ％

出 来 高金 額 円

摘

要

工

種

内

訳

注１．請負者は金額、出来高金額欄を空欄のまま作成する。注２．出来高（％）欄は、1.0％未満切捨とする。

種

別

形 状 寸 法

数

量

単位

金

額 円

出来高 ％

出 来 高金 額 円

摘

要

工

種

内

訳

注１．請負者は金額、出来高金額欄を空欄のまま作成する。注２．出来高（％）欄は、1.0％未満切捨とする。

注３．別記様式Ⅰ第124号の続きに使用する。

既済部分出来高工種別内訳書

回 数 今回既済部分 出来高年月日 前回までの出来高 ％ 今回までの出来高 ％ 今回までの出来高 金 額

種

別

形 状 寸 法

数

量

単位

金

額 円

前 回までの出来高 ％

今 回ま で のx x x 円

今回までの出 来 高 金 額 円

摘

要

工

種

内

訳

注１．請負者は金額、出来高金額欄を空欄のまま作成する。注２．出来高（％）欄は、1.0％未満切捨とする。

注３．２回目以降の既済部分検査の場合に使用する。

- 43 -

請 求 書

令和 年 月 日

x x 区 契 約 担 当 者 殿

〒 －

請負者

住所

氏名 ㊞

法人の場合は名

（ ）

称及び代表者名

下記のとおり請求します。

請求金額 ￥ (うち消費税及び地方消費税の額￥ )

１．契約番号
２．工事件名
３．契約金額(Ａ)	￥	(うち消費税及び地方消費税の額￥	)
４．変更契約金額(Ｂ)￥		(うち消費税及び地方消費税の額￥	)
５．今回までの出来高金額(Ｃ)￥
６．同上の９０％以内の金額(Ｄ)￥
７．既受領金額(Ｅ) ￥		(うち消費税及び地方消費税の額￥	)
内訳｛	前払金(Ｅ１) ￥部分払金(Ｅ２)￥	(うち消費税及び地方消費税の額￥ (うち消費税及び地方消費税の額￥	) )

８．既前払金の控除額(Ｆ)￥

(Ｃ)

(Ｅ１)×

(Ａ)又は(Ｂ)

９．今回請求額(Ｇ) ￥ (うち消費税及び地方消費税の額￥ )

(Ｄ)－(Ｆ)－(Ｅ２)

10．未請求金額 ￥ (うち消費税及び地方消費税の額￥ )

（Ａ）又は（Ｂ）－（Ｅ）－（Ｇ）

注．必要のない項目は削除すること。

（E2）は、部分払金又は中間前払金として使用する。

別記様式Ⅰ第3号

前 払 金 請 求 書

令和 年 月 日

江東区契約担当者 殿

〒 －

請負者

住所

氏名 ㊞

法人の場合は名

（ ）

称及び代表者名

保証証書を提出したので下記のとおり前払金を請求します。請求金額 ￥

１．契約番号

２．工事件名

３．契約金額￥ (うち消費税及び地方消費税の額￥ )

４．前払金の率 契約金額の ％

（限度額 ￥ 円）

５．請求根拠 工事請負契約書の契約条項第35条

江東区公共工事の中間前払金取扱要綱第1号様式（第9条関係）

認 定 請 求 書

年 月 日

x x x x 殿

所 在 地

名 称

代表者職氏名 印

下記の工事について、中間前払金の請求をしたいので、要件を満たしていることを認定されたく請求します。

契 約 番 号

工 事 件 名

工 事 場 所

契約年月日

工 期

請負代金額

摘 要

江東区公共工事の中間前払金取扱要綱第2号様式（第9条関係）

工事履行報告書
契約番号
工事件名
契約年月日		令和 年 月	日
工期		令和 年 月	日から令和 年	月	日
日付		令和 年 月	日（ 月分）
月別		予定工程 ％ （ ）は工程変更後	実施工程	％	備考
令和	年		差（	）
月			差（	）
月			差（	）
月			差（	）
月			差（	）
月			差（	）
月			差（	）
月			差（	）
月			差（	）
月			差（	）
月			差（	）
月			差（	）
月			差（	）
（記載欄）

（備考）必要に応じて適宜項目を加除して使用するものとする。

中 間 前 払 金 請 求 書

令和 年 月 日

江東区契約担当者 殿

〒 －

請負者

住所

氏名 ㊞

法人の場合は名

（ ）

称及び代表者名

保証証書を提出したので下記のとおり前払金を請求します。請求金額 ￥

１．契約番号

２．工事件名

３．契約金額￥ (うち消費税及び地方消費税の額￥ )

４．前払金の率 契約金額の ％

（限度額 ￥ 円）

５．既前払金の受領額￥ (うち消費税及び地方消費税の額￥ )

６．請求根拠 工事請負契約書の契約条項第35条

x 諾 書

令和 年 月 日

江東区契約担当者 殿

請負者

住所

氏名 ㊞

法人の場合は名

（ ）

称及び代表者名

令和 年 月 日付 第 号によるがないので承諾いたします。

「 」については異議

注． 本文中の「 」 については、一括変更、工事中止又は工事中止解除等の

うち該当するものを記入すること。

xx区契約担当者

事 故 報 告 書 令和 殿 住所 請負者 氏名 （法人の場合は名称及び代表者 ) 名

年

月

㊞

日

工

事

件 名

工

事

場 所

請

負 者

所在地

x

約

年

月 日

令和

年

月

日

契約金額

工

期

令和 年 月 日 から令和

年

月

日 まで

工

種

請負者

事 故 の直接責任者

職名

年令

工 事 現 場xx技術者

職名

年令

事 故 発 生 の 原 因及 び 経 過

事被

故害

にの

よ る x x

現 場 の x x 組 織及 び 方 法

そ

の

他

（事故発生場所、発生時刻等）

工 事 完 了 届 令和 xx区契約担当者 殿 住所 請負者 氏名 （ 法人の場合は名） 称及び代表者名 下記の工事を本日完了したので届け出ます。				年	月	日 ㊞
工 事 件 名		契 約 番 号
	工 事 場 所
契約年月日	令和 年 月 日	工 期	令和令和	年年	月月	日 から日 まで
契 約 金 額	￥ （うち消費税及び地方消費税の額￥					）

受		付					監 督 員
			令和	年	月	日			印
年	月	日					職 氏 名 印

公 共 事 業 遵 x x 明 書

１．施行通知書整理番号

１．工事件名

１．工事場所

１．工事期間	自令和	年	月	日	至令和	年	月	日
１．竣工年月日	令和	年	月	日
１．発注者名
１．吸収設定数				名

１．設定数に対する求人数 名

１．求人数に対する就労数 名

１．備 考

上記工事を竣工したことを届出ますので、公共事業への日雇労働者吸収要網及び細則（昭和51年７月23日xxx決定）による所定の事項を遵守したことを証明願います。

令和 年 月 日

請負者名 (会社名）

所 在 地

代表者名 ㊞

上記のとおり証明いたします。

令和 年 月 日

公共職業安定所長 ㊞

施工体制台帳及び施工体系図 令和 年 xx区契約担当者 殿 住所 請負者 氏名 法人の場合は名 （ ） 称及び代表者名 現場代理人氏名 下記工事について別紙施工体制台帳及び施工体系図を提出します。							月	日 ㊞
工 事 件 名					契 約 番 号
	工 事 場 所
契 約 金 額	￥			（うち消費税及び地方消費税の額￥					）
契約年月日	令和	年	月	日	工 期	令和 年 令和 年	月月	日 から日 まで

注1．この様式は、別紙様式Ⅰ第131号、第132号等により作成した施工体制台帳及び施工体系図を提出する場合に使用する。又、変更時の提出にも使用する。

注2．下請負契約締結日より10日以内に提出すること。変更時も同様とする。

- 53 -

別記様式Ⅰ第131号

施工体制台帳

令和 年 月 日

〔会社名・事業者ID〕

〔事業所名・現場ID〕

〔 一 次 下 請 負名〕

	許	可	業	種	許 可 番 号	許可（更新）年月日
建 設 業 の	工事業	大 臣 都知事	特定 一般	第	号	令x	x	月	日
許 可
		大 臣 都知事	特定 一般	第	号
	工事業					令和	年	月	日

工 事 及 工 事

件 名 び x x

発 注 者 名及 び 所 在 地

〒

工

期

自 至

令和 令和

年 年

月 月

日 日

契

約

日

令和

年

月

日

契		約	区	分	名	称	住	所
			元請契約
営	業	所
			下請契約

健康保険等の 加入状況	保険加入の有無	健康保険		厚生年金保険		雇用保険
		加入 未加入 適用除外		加入 未加入 適用除外		加入 未加入 適用除外
	事業所整理記号等	区 分	営業所の名称	健康保険※	厚生年金保険※	雇用保険
		下請契約
		元請契約

発注者の監督員名	（総括）	権 限 及 び意 見 x x方 法	工事請負契約書の契約条項第９条記載のとおり文書による
	（xx）
	（担当）

監 督 員 名				権 限 及 び意見申出方法
現 理	場人	代名		権 限 及 び意見申出方法				工事請負契約書の契約条項第１０条記載のとおり文書による
監理技術者名xx技術者名	専 任非専任			資 x	x	x
監理技術者補 佐 名				資 x	x	x
専 術	門者	技名		専 技 術	者	門名
	資格内容				資格内容
	担当工事x x				担当工事x x
x号特定技能外国人の従事の状況	有	無	外国人建設就労者の従事の状況	有			無	外国人技能実習生の従事の状況	有	無

※ 健康保険について、番号は記載しないこと。また、厚生年金保険についても健康保険と同じ番号を使用している場合は記載しないこと。

添付する保険証（写）は、保険者番号及び被保険者等記号・番号にマスキングを施すこと。

（記入要領）

１ この様式は元請負業者が作成し、一次下請負業者を通じて報告される再下請負通知書（別記様式Ⅰ第１３２号）を添付することにより、一次下請負業者別の施工体制台帳として利用する。

２ 上記の記載事項が発注者との工事請負契約書や下請負契約書に記載されている場合は、その写しを添付することにより記載を省略することができる。

３ 専門技術者欄は、土木・建築一式工事を施工する場合等で、その工事に含まれる専門工事を施工するために必要なxx技術者を記入する。

（監理技術者が専門技術者としての資格を有する場合は、専門技術者を兼ねることができる）

４ 監理技術者及び専門技術者については、次の物を添付すること。

①資格を証明するものの写し

②自社の従業員であることを証明する書類等の写し（源泉徴収票、健康保険証等）

別記様式Ⅰ第131号の続き

〔下請負者に関する事項〕

会社名・事業者ID				代 表 者 名
住 所 及び 電話番号	〒 （℡ － － ）
工事件名及び 工事内容
工 期	自 令和 年 月 日 至 令和 年 月 日			契 約 日	令和 年 月 日
建 設 業 の許 可	施工に必要な許可業種		許 可 番 号		許可（更新）年月日
	工事業		大 臣 特定 第 号 都知事 一般		令和 年 月 日
	工事業		大 臣 特定 第 号 都知事 一般		令和 年 月 日
健康保険等の 加 入 状 況	保険加入の有無	健康保険	厚生年金保険		雇用保険
		加入 未加入適用除外	加入 未加入適用除外		加入 未加入適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称	健康保険※	厚生年金保険※	雇用保険
		現 場 代 x x 名			安全衛生責任者名安全衛生推進者名雇 用 x x 責 任者 ※ 専 門 技 術 者名
	権 限 及 び意 見 x x 方 法
※ x x 技 術 者 名		専 任 非専任
	資 x x x

x号特定技能外国人の従事の状況
有 無 外国人建設就労者の従事の状況
有 無
外国人技能実習生の従事の状況
有 無

資 x x x

担 当 工 事x x

※ 健康保険について、番号は記載しないこと。また、厚生年金保険についても健康保険と同じ番号を使用している場合は記載しないこと。

添付する保険証（写）は、保険者番号及び被保険者等記号・番号にマスキングを施すこと。

〔xx技術者、専門技術者の記載要領〕

１ xx技術者の配置状況について〔専任・非専任〕のいずれかを明らかにすること。

２ 専門技術者の欄は、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要なxx技術者を記載する。（一式工事のxx技術者が専門工事のxx技術者としての資格を有する場合は、専門技術者を兼ねることができる。）

３ xx技術者の資格内容は、下記の中から選んで記入する。

①経験年数による場合

１）大学卒	〔指定学科〕	３年以上の実務経験
２）高校卒	〔指定学科〕	５年以上の実務経験
３）その他		10年以上の実務経験
②資格等による場合
１）建設業法		「技術検定」	○級○○施工管理技士
２）建築士法		「建築士試験」、「建築整備士試験」	○○建築士、建築整備士
３）技術士法		「技術士試験」	○○部門
４）電気工事士法		「電気工事士試験」	第○種電気工事士
５）電気事業法		「電気xx技術者国家試験等」	第○種電気xx技術者
６）消防法		「消防設備士試験」	○種消防整備士

７）職業能力開発促進法 「技能検定」 ○級○○技能士

８）その他 「○○試験」 ○○士

別記様式Ⅰ第132号

  再 下 請 負 通 知 書  

令和 年 月 日

直 x x 位 の注 文 者 名

【報告下請負業者（自社）】住所

〔自社に関する事項〕

会社名・事業者ID

元 請 名 称・

事 業 者 ID

代表者名

工 工	事 及事	件 名 び x x
工	期	自 至	令和 令和	年 年	月 月	日 日	注文者との契 約 x x	令和	年	月	日

建設業の許可	施工に必要な許可業種	許可番号				許可（更新）年月日
	工事業	大 臣 都知事	特定 一般	第	号	令和	年	月	日
	工事業	大 臣 都知事	特定 一般	第	号	令和	年	月	日

健康保険等の加 入 状 況	保険加入の有無	健康保険	厚生年金保険		雇用保険
		加入 未加入適用除外	加入 未加入適用除外		加入 未加入適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称	健康保険※	厚生年金保険※	雇用保険

監 督 員 名
	権 限 及 び意見申出方法
現 場 代 x x 名
	権 限 及 び意見申出方法
※ xx技術 者名	専 任 非専任
	資 x x x
x号特定技能外国人の従事の状況	有 無	外国人建設就労者の従事の状況	有 無	外国人技能実習生の従事の状況	有 無

安全衛生責任者名

安全衛生推進者名

雇用管理責任者

※ 専門技術者名

資 x x x

担 当 工 事x x

※ 健康保険について、番号は記載しないこと。また、厚生年金保険についても健康保険と同じ番号を使用している場合は記載しないこと。

添付する保険証（写）は、保険者番号及び被保険者等記号・番号にマスキングを施すこと。

(記入要領）

１ この様式は再下請負契約がある場合に使用する。

２ この様式は一次以下の下請負業者が作成し、一次下請負業者別の施工体制台帳(別記様式Ⅰ第131号）の添付書類として利用する。

３ この様式に、再下請負者と締結した請負契約に係る契約書の写しを添付すること。（ただし、契約書には、建設業法第１９条第１項各号に掲げる事項が網羅されていなければならないので、これらを網羅していない注文伝票等は、ここでいう契約書に該当しない。）

４ この様式には、必要に応じ自社及び再下請負者のxx技術者、専門技術者の資格・所属に関する書類を添付すること。

- 56 -

別記様式Ⅰ第132号の続き

〔再下請負業者に関する事項〕

令和 年 月 日

再下請負業者及び再下請負契約関係について次の通り報告いたします。

会社名・事業者ID

代 表 者 名

住 所 及 び電 話 番 号

〒

（℡

－

－

）

工 事 件 名及 び 工 事 x x

工

期

自 至

令和 令和

年 年

月 月

日 日

契 約 日

令和

年

月

日

	施工に必要な許可業種		許 可	番	号		許可（更新）年月日
建 設 業 の	工事業	大 臣 都知事	特定 一般	第		号	令和	年	月	日
許 可
		大 臣 都知事	特定 一般	第		号
	工事業						令和	年	月	日

健康保険等の 加 入 状 況	保険加入の有無	健康保険	厚生年金保険		雇用保険
		加入 未加入適用除外	加入 未加入適用除外		加入 未加入適用除外
	事業所整理記号等	営業所の名称	健康保険※	厚生年金保険※	雇用保険

安全衛生責任者名

安全衛生推進者名

雇用管理責任者

※専門技術者名

資 x x x

担 当 工 事x x

監 督 員 名

現 場 代 x x 名

※ xx技術者名

無

有

外国人技能実習生の従事の状況

無

有

外国人建設就労者の従事の状況

無

x

x号特定技能外国人の従事の状況

資 x x x

専 任

非専任

権 限 及 び意見申出方法

権 限 及 び意見申出方法

※ 健康保険について、番号は記載しないこと。また、厚生年金保険についても健康保険と同じ番号を使用している場合は記載しないこと。

添付する保険証（写）は、保険者番号及び被保険者等記号・番号にマスキングを施すこと。

※〔xx技術者、専門技術者の記載要領〕

１ xx技術者の配置状況について〔専任・非専任〕のいずれかを明らかにすること。

２ 専門技術者の欄は、土木・建築一式工事を施工する場合等でその工事に含まれる専門工事を施工するために必要なxx技術者を記載する。（一式工事のxx技術者が専門工事のxx技術者としての資格を有する場合は、専門技術者を兼ねることができる。）

３ xx技術者の資格内容は、下記の中から選んで記入する。

①経験年数による場合

１）大学卒 〔指定学科〕 ３年以上の実務経験

２）高校卒 〔指定学科〕 ５年以上の実務経験

３）その他 10年以上の実務経験

②資格等による場合

１）建設業法 「技術検定」 ○級○○施工管理技士

２）建築士法 「建築士試験」、「建築整備士試験」 ○○建築士、建築整備士

３）技術士法 「技術士試験」 ○○部門

４）電気工事士法 「電気工事士試験」 第○種電気工事士

５）電気事業法 「電気xx技術者国家試験等」 第○種電気xx技術者

６）消防法 「消防設備士試験」 ○種消防整備士

７）職業能力開発促進法 「技能検定」 ○級○○技能士

８）その他 「○○試験」 ○○士

- 57 -

別記様式Ⅰ第133号

※本様式(表題部も含む）は参考であり下請け業者数により下記様式は、変わります。 JV等の場合、適宜様式を変更して使用すること。

施工体系図

発 注 者 名

工 事 名 称

工	期	自	年	月	日
		至	年	月	日

元請名・事業者ID

現 場 代 x x 名

監 理 技 術 者 名

x x 技 術 者 名

監理技術者補佐名

専 門 技 術 者 名

担当工事内容

専 門 技 術 者 名

担当工事内容

会 社 名 ・ 事 業 者 ID代 表 者 名

許 可 番 号

会 社 名 ・ 事 業 者 ID代 表 者 名

許 可 番 号

会 社 名 ・ 事 業 者 ID代 表 者 名

許 可 番 号

一 般 / 特 定 の 別x x 衛 生 責 任 者

一般 / 特定

一 般 / 特 定 の 別x x 衛 生 責 任 者

一般 / 特定

一 般 / 特 定 の 別x x 衛 生 責 任 者

一般 / 特定

統 括 x x 衛 生 責 任 者

会 長

- 58 -

元 x x x衛 生x x者

x x 技 術 者

特定専門工事の該当

専 門 技 術 者工 担当工事

事 x x

工期 年 月

有 ・ 無

日 ～ 年 月 日

x x 技 術 者

特定専門工事の該当

専 門 技 術 者工 担当工事

事 x x

工期 年 月

有 ・ 無

日 ～ 年 月 日

x x 技 術 者

特定専門工事の該当

専 門 技 術 者工 担当工事

事 x x

工期 年 月

有 ・ 無

日 ～ 年 月 日

会 社 名 ・ 事 業 者 ID代 表 者 名

会 社 名 ・ 事 業 者 ID代 表 者 名

会 社 名 ・ 事 業 者 ID代 表 者 名

副 会 長

許 可 番 号一 般 / 特 定 の 別x x 衛 生 責 任 者

x x 技 術 者

特定専門工事の該当

専 門 技 術 者工 担当工事

事 x x

一般 / 特定

有 ・ 無

許 可 番 号一 般 / 特 定 の 別x x 衛 生 責 任 者

x x 技 術 者

特定専門工事の該当

専 門 技 術 者工 担当工事

事 x x

一般 / 特定

有 ・ 無

許 可 番 号一 般 / 特 定 の 別x x 衛 生 責 任 者

x x 技 術 者

特定専門工事の該当

専 門 技 術 者工 担当工事

事 x x

一般 / 特定

有 ・ 無

工期 年 月 日 ～ 年 月 日

会 社 名 ・ 事 業 者 ID代 表 者 名

許 可 番 号

工期 年 月 日 ～ 年 月 日

会 社 名 ・ 事 業 者 ID代 表 者 名

許 可 番 号

工期 年 月 日 ～ 年 月 日

会 社 名 ・ 事 業 者 ID代 表 者 名

許 可 番 号

一 般 / 特 定 の 別

x x 衛 生 責 任 者x x 技 術 者

特定専門工事の該当

専 門 技 術 者

工 担当工事

事 x x

一般 / 特定

有 ・ 無

一 般 / 特 定 の 別

x x 衛 生 責 任 者x x 技 術 者

特定専門工事の該当

専 門 技 術 者

工 担当工事

事 x x

一般 / 特定

有 ・ 無

一 般 / 特 定 の 別

x x 衛 生 責 任 者x x 技 術 者

特定専門工事の該当

専 門 技 術 者

工 担当工事

事 x x

一般 / 特定

有 ・ 無

工期 年 月 日 ～ 年 月 日 工期

年 月 日 ～ 年 月 日 工期

年 月 日 ～ 年 月 日

別記様式Ⅰ第150号

事業所の名称

作 業 員 名 簿

元請確認欄

（ 年 月 日作成)

・現場ID

本書面に記載した内容は、作業員

名簿として安全衛生管理や労働災

所長名

害発生時の緊急連絡・対応のために元請負業者に提示することについて、記載者本人は同意しています。

一次会社名

・事業者ID         

提出日 年 月 日

（ 次)会社名

・事業者ID     

番号

ふりがな

職種

※

生年月日

健康保険

建設業退職金共済制度

教 育・資 格・免 許

経験年数

入場年月日

氏名

年金保険

年齢

中小企業退職金共済制度

雇入・職長特別教育

技能講習

免 許

受入教育実施年月日

技能者ID

雇用保険

年 月 日

年 月 日

歳

年 月 日

年 月 日

年 月 日

歳

年 月 日

年 月 日

年 月 日

歳

年 月 日

年 月 日

年 月 日

歳

年 月 日

年 月 日

年 月 日

歳

年 月 日

年 月 日

年 月 日

歳

年 月 日

年 月 日

年 月 日

歳

年 月 日

年 月 日

年 月 日

歳

年 月 日

― 59 ―

（注)１.※印欄には次の記号を入れる。 （注）３．経験年数は現在担当している仕事の経験年数を記入する。

未

（注）４．各社別に作成するのが原則だが、リース機械等の運転者は一緒でもよい。

現

作

女

…現場代理人 …作業xx者（（注）2.) …女性作業員

…18歳未満の作業員

（注）５．資格・免許等の写しを添付すること。

（注）６．健康保険欄には、左欄に健康保険の名称（健康保険組合、協会けんぽ、建

主

職

安

能

再

…xx技術者 …職 長 …安全衛生責任者 …能力向上教育 …危険有害業務・再発防止教育

設国保、国民健康保険）を記載。上記の保険に加入しておらず、後期高齢者である等により、国民健康保険の適用除外である場合には、左欄に「適用除外」と記載。

習

就

１特

…外国人技能実習生 …外国人建設就労者 …１号特定技能外国人 （注）７．年金保険欄には、左欄に年金保険の名称（厚生年金、国民年金）を記載。各年金の受給者である場合は、左欄に「受給者」と記載。

（注）２.作業xx者は作業を直接指揮する義務を負うので、同時に施工されている他の現場や、同一現場においても他の作業個所との作業xx者を兼務することは、法的に認められていないので、複数の選任としなければならない。

（注）８．雇用保険欄には右欄に被保険者番号の下４けたを記載。（日雇労働被保険者の場合には左欄に「日雇保険」と記載）事業主である等により雇用保険の適用除外である場合には左欄に「適用除外」と記載。

（注）９．建設業退職金共済制度及び中小企業退職金共済制度への加入の有無については、それぞれの欄に「有」又は「無」と記載。

（注）１０．安全衛生に関する教育の内容（例：雇入時教育、職長教育、建設用リフトの運転の業務に係る特別教育）については「雇入・職長特別教育」欄に記載。

（注）１１．建設工事に係る知識及び技術又は技能に関する資格（例：登録○○基幹技能者、○級○○施工管理技士）を有する場合は、「免許」欄に記載。

（注）１２．記載事項の一部について、別紙を用いて記載しても差し支えない。

別記様式Ⅰ第135号

報告書 （xx技術者の「直接的かつ恒常的雇用関係」）

（別紙）

調査	年 月 日
	場 所
工 事 件 名
請 負 者 名
技 術 者 等 氏 名

確 認 状 況	調 査 方 法
可	１．監 ２．x ３．源 ４．特 ５．給 ６．そ	理xx別与 の	技保徴徴支	他	術険収収払	者 資 格 証証 票 税 の 納 入 告 知 書い 明 細 証 ( )
不可

‐ 60 ‐

建設業退職金共済制度加入届 令和 年 月 日 xx区契約担当者 殿 住所 請負者 氏名 法人の場合は名 （ ） 称及び代表者名 現場代理人氏名 ㊞ ・掛金収納書 ・標識（シール）の工事現場 建設業退職金共済制度の加入について における掲示状況写真 を添えて届け出ます。 ・建設業退職金共済証紙購 入 状 況 報 告 書
工 事 件 名					契 約 番 号
	工 事 場 所
x 約 金 額	￥			（うち消費税及び地方消費税の額￥				）
契約年月日	令和	年	月	日	工 期	令和 年 令和 年	月 月	日 から 日 まで
・上記添付書類のうち、掛金収納書、標識（シール）の工事現場における掲示状況写真、建設業退職金共済証紙購入状況報告書のいずれかを提出できない場合は、提出できない書類名及び提出できない理由を下記に記載すること。 ・建設業退職金共済制度に非加入の場合は、他の共済制度（中小企業退職金共済制度等）に加入している状況を下記に記載し、証明する書類を添付し提出すること。

注． 標識（シール）の工事現場における掲示状況を同時に提出できない場合は、後日この様式を使用して別途提出すること。

- 61 -

掛 x x 納 書

掛金収納書（下請業者が自ら証紙を購入した場合の掛金収納書を含む）を下記に添付すること。

注１ 元請業者は下請業者の要する共済証紙分を含めて購入し、その掛金収納書を添付する。

注２ 下請業者が自ら証紙を購入する場合については、下請負業者に建設業退職金共済証紙購入状況報告書により計算した額の共済証紙を購入するよう指導し、その掛金収納書を添付する。

標識（シール）の工事現場における掲示状況写真

標識（シール）の工事現場における掲示状況を示す写真を下記に添付すること。

建設業退職金共済証紙購入状況報告書

工 事 種 別	総工事費	契約金額	無償支給材料費評価額
	￥	￥	￥

１ 工事種別及び総工事費

注１．工事種別には[表]の中の該当する工種別を記載する。注２．総工事費＝契約金額＋無償材料費評価額

注３．契約金額には消費税及び地方消費税を含む。

２ 共済証紙購入額算出方法

Ａ 建設業退職金共済制度加入労働者（加入労働者）及びその就労予定日数が分かっている

Ｂ 全就労者数及び加入労働者は分かっているが、その就労予定日数が定まっていない

Ｃ 加入者数が分からない

購入額算出方法

注１． 購入額算出方法の該当項目を○で囲む。

３ 共済証紙購入額の算出

上記２の該当項目（Ａ Ｂ Ｃ）について、下記により共済証紙購入額を算出する。 Ａ 加入労働者及びその就労予定日数が分かっている場合

①加入労働者の就労予定日数の総和       人

②掛金日額  円／人

"

③共済証紙購入額（①×②） ￥ Ｂ 加入労働者は分かっているが、その就労予定日数が定まっていない場合

"

①工事種別       

“

②総工事費 ￥         

③共済証紙購入代金率           ／1000

（総工事費と工事種別に対する購入代金率を[表]より求める）

"

④契約金額 ￥          

⑤全就労者x     x

⑥加入労働者x        x

”

⑦加入率（⑥÷⑤）      

⑧共済証紙購入額（②×③×⑦） ￥         ”

（千円未満を増額調整し、掛金日額で割り切れる額とする）

Ｃ 加入労働者が分からない場合

”

①工事種別       

”

②総工事費 ￥         

③共済証紙購入代金率 ￥               ／1000

（総工事費と工種別に対する購入代金率を[表]より求める）

"

④契約金額 ￥         

⑤加入者率（70％とする） ￥    ”

⑥共済証紙購入額（②×③×⑤） ￥         ”

（千円未満を増額調整し、掛金日額で割り切れる額とする）

[表]（工事種別・総工事費に対する共済証紙購入代金率）

			土	木			建	築	設	備
	舗装	橋梁等	隧道	堰堤	浚渫・ 埋立	その他	住宅・ 同設備	非住 宅・	屋外の 電気等	機械機 器設備
～9,999千円	3.5 1,000	3.5 1,000	4.5 1,000	4.1 1,000	3.7 1,000	4.1 1,000	4.8 1,000	3.2 1,000	2.9 1,000	2.2 1,000
10,000～ 49,999千円	3.3 1,000	3.2 1,000	3.6 1,000	3.8 1,000	2.8 1,000	3.6 1,000	2.9 1,000	3.0 1,000	2.1 1,000	1.7 1,000
50,000～ 99,999千円	2.9 1,000	2.8 1,000	2.8 1,000	3.1 1,000	2.7 1,000	3.1 1,000	2.7 1,000	2.5 1,000	1.8 1,000	1.4 1,000
100,000～ 499,999千円	2.3 1,000	2.1 1,000	2.1 1,000	2.5 1,000	1.9 1,000	2.3 1,000	2.2 1,000	2.1 1,000	1.4 1,000	1.1 1,000
500,000千円 以上	1.7 1,000	1.6 1,000	1.9 1,000	1.8 1,000	1.7 1,000	1.8 1,000	2.0 1,000	1.8 1,000	1.1 1,000	1.1 1,000

注1．屋外の電気等は、道路や公園の街路灯設置工事や信号機設置工事等の場合に適合する。

注2．xxの率は、建退協の数値を基に、予め70％で除した数値で示したものである。

- 64 -

改善報告書 令和 年 月 日 殿 （現場代理人） 氏名 ㊞
工 事 件 名		契 約 番 号
	工 事 場 所
x 約 金 額	￥ （うち消費税及び地方消費税の額￥ )
契約年月日	令和 年 月 日	工 期	令和 年 月 日 から令和 年 月 日 まで
令和、 年 月 日に交付された 指示書・改善指示書・改善命令書 について下記のとおり、改善したので報告します。

※ 宛名は総括監督員又は監督員

労働者災害補償保険加入確認書 令和 年 殿 住所 請負者 氏名 （ 法人の場合は名）称及び代表者名 現場代理人氏名

月

日 ㊞

工 事 件 名

契 約 番 号

工 事 場 所

契 約 金 額

￥

（うち消費税及び地方消費税の額

￥

）

契約年月日

令和

年

月

日

工

期

令和令和

年年

月月

日日

からまで

共同企業体構成会社xx技術者等氏名
会 社 名	技 術 者 氏 名	xx技術者監理技術者の別	建設業法上の該当資格に ○を付ける。	備 考
建設業許可番号
	ふりがな	xx技術者 監理技術者	建設業法第７条・第１５条第２号の イ、ロ、ハ
大臣・知事 特定・一般 第 号
	ふりがな	xx技術者 監理技術者	建設業法第７条・第１５条第２号の イ、ロ、ハ
大臣・知事 特定・一般 第 号
	ふりがな	xx技術者 監理技術者	建設業法第７条・第１５条第２号の イ、ロ、ハ
大臣・知事 特定・一般 第 号
	ふりがな	xx技術者 監理技術者	建設業法第７条・第１５条第２号の イ、ロ、ハ
大臣・知事 特定・一般 第 号
	ふりがな	xx技術者 監理技術者	建設業法第７条・第１５条第２号の イ、ロ、ハ
大臣・知事 特定・一般 第 号
	ふりがな	xx技術者 監理技術者	建設業法第７条・第１５条第２号の イ、ロ、ハ
大臣・知事 特定・一般 第 号
	ふりがな	xx技術者 監理技術者	建設業法第７条・第１５条第２号の イ、ロ、ハ
大臣・知事 特定・一般 第 号
	ふりがな	xx技術者 監理技術者	建設業法第７条・第１５条第２号の イ、ロ、ハ
大臣・知事 特定・一般 第 号
	ふりがな	xx技術者 監理技術者	建設業法第７条・第１５条第２号の イ、ロ、ハ
大臣・知事 特定・一般 第 号
	ふりがな	xx技術者 監理技術者	建設業法第７条・第１５条第２号の イ、ロ、ハ
大臣・知事 特定・一般 第 号

※ 宛名は総括監督員又は監督員

建 設 発 生 土 搬 出 の お 知 ら せ 令和 年 月 日 殿 会 社 名：現場代理人氏名： 下記のとおり、貴区市町村の受入れ先に建設発生土を搬出いたしますので、お知らせいたします。
工	事	件	名
工	事	場	所
工	事	概	要
工 事 発 注 機 関 名 工事監督職員又は担当者名 連絡先機関・電話番号
	TEL：
	工 事 請 負 業 名 担 当 者 名・電 話 番 号
氏名：							TEL：
建設発生土の運搬業者
建設発生土の受入先名簿 住 所
	建設発生土の運搬経路	（別紙図面のとおり）
建設発生土の搬出時期	令和	年	月	日	～	令和	年 月	日
建設発生土の土質・土量	土質：						搬出量：		㎥

※ この書面は建設発生土の搬出が１００㎥以上の場合に用いる。

（ xx区契約担当者 下記工事について（		殿		）の報告書 平成 年 住所 請負者 氏名 法人の場合は名 （ ） 称及び代表者名 現場代理人氏名 ）を報告します。			月	日 ㊞
工 事 件 名					契 約 番 号
	工 事 場 所
契 約 金 額	￥			（うち消費税及び地方消費税の額￥				）
契約年月日	平成 年		月	日	工 期	平成 年 平成 年	月月	日 から日 まで

注1．この様式は、提出様式が定められていない事項の報告に使用する。注2．（ ）内は、報告内容にあわせて適切に記載する。

２．（測量・調査・設計等）委託契約

別記様式Ⅱ第1号

委 託 着 手 届 令和 xx区契約担当者 殿 住所 受託者 氏名 法人の場合は名 （ ） 称及び代表者名 下記のとおり着手したので届け出ます。							年		月	㊞	日
委 託 件 名					契 約 番 号
	委 託 場 所
契 約 金 額	￥			（ うち消費税及び地方消費税の額￥							）
契約年月日	令和	年	月	日	契 約 期 x	xx 年 令和 年		月月		日日	からまで
着手年月日	令和	年	月	日

- 72 -

別記様式Ⅱ第103号

工 程 表 件 名

種 別

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

出来高

備 考 １．予定は青、実施は赤で着色すること。

代理人及びxx技術者等通知書 令和 年 xx区契約担当者 殿 住所 受託者 氏名 （ 法人の場合は名）称及び代表者名 下記のとおり定めたので別紙経歴書を添えて通知します。							月	日 ㊞
委 託 件 名					契 約 番 号
	委 託 場 所
契 約 金 額	￥			（ うち消費税及び地方消費税の額￥					）
契約年月日	令和	年	月	日	契 約 期 x	xx 年 令和 年	月月	日日	からまで
代理人氏名	ふりがな				xx技術者	ふりがな

注．別紙経歴書は、別記様式Ⅱ第104号を使用する。

- 73 -

代理人、xx技術者及び照査技術者通知書 令和 年 月 日 xx区契約担当者 殿 住所 受託者 氏名 ㊞ （ 法人の場合は名）称及び代表者名 代理人、xx技術者を下記のとおり定めたので別紙経歴書を添えて通知します。
委 託 件 名		契 約 番 号
	委 託 場 所
契 約 金 額	￥ （ うち消費税及び地方消費税の額￥ ）
契約年月日	令和 年 月 日	契 約 期 x	xx 年 月 日 から 令和 年 月 日 まで
代理人氏名	ふりがな	xx技術者	ふりがな
	照 査 技 術 者氏 名		ふりがな

注１．照査技術者を指名する委託の場合に、使用する。注２．別紙経歴書は、別記様式Ⅱ第104号を使用する。

- 74 -

経 歴 書 （ ）

住 所

ふりがな

氏 名 ㊞

生年月日 年 月 日生

学 歴

１． 年 月

職 歴

１． 年 月 ～ 年 月

資 格

１． 年 月

注１． 標題の（ ）内には、代理人、xx技術者、照査技術者の別を記載すること。

注２． 職歴欄は、職歴とともにxx技術者等の資格に関連する期間の経歴を記載すること。注３． 資格欄は、技術士、ＲＣＣＭ（シビルコンサルティングマネージャ）等を記載する

こと。

注４． 資格保有者の場合は、資格を確認できる資格証等の写しを添付すること。

注５． 直接的かつ恒常的な雇用関係の証明のため健康保険証（写）を提出する場合は保険者番号及び被保険者等記号・番号にマスキングを施すこと。

身分証明書発行申請書 令和 年 月 xx区契約担当者 殿 住所 受託者 氏名 ㊞ 法人の場合は名 （ ) 称及び代表者名 下記の委託業務施行にあたり、別記の者が土地立入の際携帯する身分証明書の発行を申請します。										日
委 託 件 名					契 約 番 号
	委 託 場 所
契 約 金 額	￥			（うち消費税及び地方消費税の額￥						）
契約年月日	令和	年	月	日	契 約 期 x	xx令和	年年	月月	日日	からまで

既済部分検査請求書(第 xx区契約担当者 殿 住 所 受託者 氏 名 法人の場合は名 （ ） 称及び代表者名 下記委託の既済部分検査（第 回）を請求します。			令和	回) 年	月	日 ㊞
委 託 件 名		契 約 番 号
	委 託 場 所
契 約 金 額	￥	既 受 領 額 うち前払金額	￥ （￥				）
契約年月日	令和 年 月 日	契 約 期 x	xx令和	年年	月月	日日	からまで
既済部分の支 払 い を受ける根拠	xx区委託契約書の契約条項第20条

既済部分出来高種別内訳書

今回既済部分出 来 高 金 額		x x x x 合	％
		x x x x 月 日	年 月 日 現在

種 別 契 約 金 額 前 回 ま で の出 来 高 金 額 今 回 の出 来 高 金 額 摘 要

注．この様式は、同一作業がくりかえし完了するような委託契約の出来高請求に使用するもので委託完了届に添付する。

既済部分出来高種別内訳書

上段： 下段：

前回までの出来高 今 回 の x x x

種

別

形 寸

状 法

単 位

契

約

x

x

x

摘

要

数

量

単

価

金

額

数

量

単

価

金

額

x 諾 書

令和 年 月 日

江東区契約担当者

受託者

住 所

氏 名 ㊞

法人の場合は名

（ ）

称及び代表者名

令和 年 月 日付 第 号によるがないので承諾いたします。

「 」については異議

注．

本文中の「 」 については、一括変更、委託中止又は委託中止解除等の

うち該当するものを記入すること。

委 託 完 了 届 令和 xx区契約担当者 殿 住所 受託者 氏名 （ 法人の場合は名 ）称及び代表者名 下記の委託を本日完了したので届け出ます。				年	月	日 ㊞
委 託 件 名		契 約 番 号
	委 託 場 所
契約年月日	令和 年 月 日	契 約 期 x	xx令和	年年	月月	日 から日 まで
契 約 金 額	￥ （ うち消費税及び地方消費税の額￥					）

受付年月日
令和
年
月
日
監職
xx印
員名
印

別記様式Ⅱ第111号

請 求 書

令和 年 月 日

江東区契約担当者 殿

〒 －

受託者

住所

氏名 ㊞

法人の場合は名

（ ）

称及び代表者名

下記のとおり請求します。

請求金額 ￥ (うち消費税及び地方消費税の額￥ )

１．契約番号
２．委託件名
３．原契約金額	￥	(うち消費税及び地方消費税の額￥	）
４．変更契約金額	￥	(うち消費税及び地方消費税の額￥	）
５．既受領金額	￥	(うち消費税及び地方消費税の額￥	）
６．今回請求金額	￥	(うち消費税及び地方消費税の額￥	）

注． ５及び６の項目は、作業委託等の出来高請求の場合に記載する。

納 品 令和 xx区契約担当者 殿 住所 受託者 氏名 法人の場合は名 （ ） 称及び代表者名 別紙納品内訳書のとおり納入します。				書	年	月	日 ㊞
委 託 件 名		契 約 番 号
	納 入 場 所
契 約 金 額	￥ （うち消費税及び地方消費税の額 ￥						）
契 約 年 月 日	令和 年 月 日	契 約 期 x	xx令和		年年	月月	日 から日 まで

注．この様式は、測量・調査・設計における成果品の提出の際に使用する。

品 名 数 量 備 考

別記様式Ⅱ第３号

前 払 金 請 求 書

令和 年 月 日

江東区契約担当者 殿

〒 －

受託者

住所

氏名 ㊞

法人の場合は名

（ ）

称及び代表者名

前払金保証証書を提出したので下記のとおり前払金を請求します。

請 求 金 額 ￥

１．契約番号

２．委託件名

３．契約金額￥

４．前払金の率 契約金額の ％

（限度額 ￥

（うち消費税及び地方消費税の額￥ ）

）

５．請求根拠 xx区委託契約書の契約条項第１６条

別記様式Ⅱ第112号

発 注 機 関 名

委 託 名

履 行 場 所

設 計 概 要 等

工 事 着 手 予 定 時 期

１．設計概要

２．建設資材利用計画

x x イ ク ル 計 画 書（基本・概略設計）

建 設 資 材	①利 用 量	②現場内利用可能量	③再生材利用可能量	④新材利用可能量	⑤再生資源利用率 (②＋③)／①×100	リサイクル率 (③＋)／(①－②＋)×100	備 考
土 砂	地山ｍ ３	地山ｍ ３	地山ｍ ３	地山ｍ ３	％	％
砕 石	トン	トン	トン	トン	％
アスファルト混合物	トン	トン	トン	トン	％
	トン	トン	トン	トン	％

- 86 -

３．建設副産物搬出計画 「 建設発生土の場合、他工事，ＡＣＲ、城南島受入基地への搬出分が該当。(新海面埋立地、再利用センターへの搬出分は⑩）

指定副産物の種類	⑥発 生 量	⑦現場内利用可能量	他工事への 搬出可能量	⑨再資源化施設への 搬出可能量	⑩その他 現場外搬出可能量	⑪現場内利用率 (⑦／⑥×100)	⑪最大利用可能率 (①／⑥×100)	リサイクル率 (＋⑨)／(⑥－⑦)×100
建 設 発 生 土	地山ｍ ３	地山ｍ ３	地山ｍ ３	地山ｍ ３	地山ｍ ３	％	％
コ ン ク リ ー ト 塊	トン	トン	トン	トン	トン	％	％	％
アスファルト混合物	トン	トン	トン	トン	トン	％	％	％
建 設 泥 土	トン	トン	トン	トン	トン	％	％	％
建 設 混 合 廃 棄 物	トン	トン	トン	トン	トン	％	％	％
建 設 発 生 木 材	トン	トン	トン	トン	トン	％	％	％

※ 地図、航空写真、踏査等から検討する。

※ 利用量等は可能量を示し、現時点で算出可能なものとする。

〈参考〉 重量換算計数（ﾄﾝ／ｍ ３ ）

項 目	荷積み状態での換算値		実体積による換算値
	建廃ガイドライン値（ 注１ ）	参考値（ﾄﾝ／ ｍ ３ )	参考値（ﾄﾝ／ ｍ ３ )
建 設 泥 土	１．２～１．６	１．４	１．４
ｺ ﾝ ｸ ﾘ ｰ ﾄ 塊	（建設廃材） １．６～１．８	１．８※注２	２．３５（無筋）
アスファルト塊		１．８※注２	２．３５（無筋）
建 設 発 生 土	０．４～０．７	０．５
金 属 く ず	１．４～２．０	１．５

項		目	荷積み状態での換算値
			建廃ガイドライン値（ 注１ ）	参 考 値 （ ﾄ ﾝ ／ ｍ ３ )
廃プラスチック			０．１～０．３	０．２
建設混 合 廃 棄物	新	築		０．３１※注３
	木造解体			０．８１６
ア ス ベ ス ト				０．２５
砕		石			２．０※注４

注１ 建廃ガイドライン値：｛「建設廃棄物処理ガイドライン」厚生省生活衛生局 注建設混合廃棄物の新築は（社）建築業協会の調査結果（H2.9.30）、木造解体は「関東木造水道環境部産業廃棄物対策室監修｝による値 建設解体業連絡協議会」の調査結果（H3.3.4）による。

注２ これは運搬時における空隙を多く含む状態での標準的な換算値である。 注盛土状態での換算値。｛「道路示方書・同開設」（社）日本道路協会｝等による値。

別記様式Ⅱ第113号 x x イ ク ル 計 画 書（詳細・実施設計）

１．事業（工事）概要

発 注 機 関 名

事 業 （ 工 事 ） 名

事 業 （ 工 事 ） x x 場 所

事 業 （ 工 事 ） 概 要 等

事業（工事） 着手予定期間

２．建設資材利用計画

建 設 資 材	①利 用 量	②現場内利用可能量	③再生材利用可能量	④新材利用可能量	⑤再生資源利用率 (②＋③)／①×100	リサイクル率 (②＋)／(①－②＋)×10	備 考
土 砂	地山ｍ 3	地山ｍ 3	地山ｍ 3	地山ｍ 3	％	％
砕 石	トン	トン	トン	トン	％
ア ス フ ァ ル ト 混 合 物	トン	トン	トン	トン	％
	トン	トン	トン	トン	％

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３．建設副産物搬出計画 「 建設発生土の場合、他工事，ＡＣＲ、城南島受入基地への搬出分が該 (新海面埋立地、再利用センターへの搬出分は⑩）

x x 副 産 物 の 種 類		⑥発 生 量	⑦現場内利用可能量	他工事への 搬出可能量	⑨再資源化施設 への搬出可能量	⑩その他 現場外搬出可能量	⑪現場内利用率 (⑦／⑥×100)	⑪最大利用可能 (①／⑥×100)	リサイクル率 (＋⑨)／(⑥－⑦)×100
建設発生土	第 １ x x 設 発 生 土	地山ｍ 3	地山ｍ 3	地山ｍ 3		地山ｍ 3	％	％
	第 ２ x x 設 発 生 土	地山ｍ 3	地山ｍ 3	地山ｍ 3		地山ｍ 3	％	％
	第 ３ x x 設 発 生 土	地山ｍ 3	地山ｍ 3	地山ｍ 3		地山ｍ 3	％	％
	第 ４ x x 設 発 生 土	地山ｍ 3	地山ｍ 3	地山ｍ 3		地山ｍ 3	％	％
	泥 土 （ 浚 渫 土 ）	地山ｍ 3	地山ｍ 3	地山ｍ 3		地山ｍ 3	％	％
	合 計	地山ｍ 3	地山ｍ 3	地山ｍ 3		地山ｍ 3	％	％
コ ン ク リ ー ト 塊		トン	トン	トン	トン	トン	％	％	％
ア ス フ ァ ル ト 混 合 物		トン	トン	トン	トン	トン	％	％	％
建 設 泥 土		トン	トン	トン	トン	トン	％	％	％
建 設 混 合 廃 棄 物		トン	トン	トン	トン	トン	％	％	％
建 設 発 生 木 材		トン	トン	トン	トン	トン	％	％	％

※ 建設発生土の区分（既存資料から判断するものとする）

①第１種建設発生土・・・砂、礫及びこれに準ずるもの。 ④第４種建設発生土・・・粘性土及びこれらに準ずるもの。（第３種建設発生土は除く）

②第２種建設発生土・・・砂質土、礫質土及びこれに準ずるもの。 ⑤泥土（浚渫土） ・・・浚渫土のうち概ねｑｃ２以下のもの。

③第３種建設発生土・・・通常の施工性が確保される粘性土及びこれに準ずるもの。

※ 建設発生材の中には伐開除根材及び剪定材を含む。 ※ 利用量等は可能量を示し、現時点で算出可能なものを記載する。

〈参考〉 重量換算計数 （ﾄﾝ／ｍ 3 ）

項 目	荷積み状態での換算値		実体積による換算値
	建廃ガイドライン値（注１）	参考値（ﾄﾝ／ｍ 3 ）	参考値（ﾄﾝ／ｍ 3 )
建 設 泥 土	１．２～１．６	１．４	１．４
ｺ ﾝ ｸ ﾘ ｰ ﾄ 塊	（建設廃材） １．６～１．８	１．８※注２	２．３５（無筋）
ア ス フ ァ ル ト 塊		１．８※注２	２．３５（無筋）
建 設 発 生 土	０．４～０．７	０．５
金 属 く ず	１．４～２．０	１．５

項			目	荷 積 み 状 態 で の 換 算 値
				建廃ガイドライン値（注１）	参考値（ﾄﾝ／ｍ 3	)
廃プラスチック				０．１～０．３	０．２
建設混 合 廃 棄物		新 築			０．３１※注３
		木造解体			０．８１６
アスベスト					０．２５
	砕	石					２．０※注４

注１ 建廃ガイドライン値：｛「建設廃棄物処理ガイドライン」厚生省生活衛生局 注建設混合廃棄物の新築は（社）建築業協会の調査結果（H2.9.30）、木造解体は「関東木造水道環境部産業廃棄物対策室監修｝による値 建設解体業連絡協議会」の調査結果（H3.3.4）による。

注２ これは運搬時における空隙を多く含む状態での標準的な換算値である。 注盛土状態での換算値。｛「道路示方書・同開設」（社）日本道路協会｝等による値。

設 計 業 務 計 画 書 令和 年 xx区契約担当者 殿 住所 受託者 氏名 法人の場合は名 （ ） 称及び代表者名 現場代理人氏名 下記委託について別紙業務計画書を提出します。							月	㊞	日
委 託 件 名					契 約 番 号
	委 託 場 所
契 約 金 額	￥			（うち消費税及び地方消費税の額￥					）
契約年月日	令和	年	月	日	契 約 期 x	xx 年 令和 年	月月		日 から日 まで

注． この様式は、設計業務計画書のほか変更設計業務計画書、作業計画書、調査業務計画書等書類の提出にも名称を変更のうえ、使用する。

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[委託件名] 委 託 総 括 書 [委託業務名]
委託項目・工種・種別	x x（数量）	金 額（円）	摘 要

[委託名] 第 号 種 別 内 訳 書
種別・細別・内訳	形状 ・ 寸法	数 量	単位	単 価円	金 額円	摘 要

再 委 託 届 令和 年 月 xx区契約担当者 殿 住所 受託者 氏名 法人の場合は名 （ ） 称及び代表者名 下記のとおり協力会社に再委託しますので届け出ます。 なお、協力会社に対する委託の調整、指導及び監督については、当社において一切の責任をもって行います。								日
								㊞
委 託 件 名					契 約 番 号
	委 託 場 所
契 約 金 額	￥			（ うち消費税及び地方消費税の額￥					）
契約年月日	令和	年	月	日	契 約 期 x	xx 年 令和 年	月月	日日	からまで
再委託金額	￥			（ うち消費税及び地方消費税の額￥					）
協力会社名	別記記載のとおり

別記様式Ⅱ第118号の2

技術者及び協力会社等一覧表

担当技術者名簿（設計委託・監理業務）受託者：

業務分類 担当者名 常駐 所属会社名

※常駐の場合○を付ける。

協力会社（設計委託・監理業務）

業務分類 会社名 所在地 電話番号

注 １ 「再委託届」の添付資料として提出を行う。

２ 設計図書で指定した軽微な部分の再委託についても記載する。

担 当 技 術 者 通 知 書 令和 年 xx区契約担当者 殿 住所 受託者 氏名 （ 法人の場合は名）称及び代表者名 担当技術者を下記のとおり定めたので別紙経歴書を添えて通知します。							月	日 ㊞
委 託 件 名					契 約 番 号
	委 託 場 所
契 約 金 額	￥			（ うち消費税及び地方消費税の額￥					）
契約年月日	令和	年	月	日	契 約 期 x	xx 年 令和 年	月月	日日	からまで
担当技術者氏名	ふりがな					ふりがな
	ふりがな

注１．担当技術者を指名する委託の場合に、使用する。

注２．担当技術者の経歴については、別記様式Ⅱ第104号を添付する。

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（ xx区契約担当者 殿 下記受託について、別添（		） 承 諾 申 請 書 令和 年 月 住所 受託者 氏名 （ 法人の場合は名）称及び代表者名 代理人氏名 ）の承諾を申請します。				日 ㊞
委 託 件 名			契 約 番 号
	委 託 場 所
契 約 金 額	￥	（ うち消費税及び地方消費税の額￥					）
契約年月日	令和 年 月	日	契 約 期 x	xx 年 月 令和 年 月		日日	からまで
上記の件について承諾します。代 x x x		令和 年 月課 長 氏 名			㊞		日

注1．この様式は、特記仕様書等で材料の承諾を義務付けられているものについて使用する。注2．（ ）内には材料名称等を使用する。

（ xx区契約担当者 殿 下記受託について、別添（		） 承 諾 申 請 書 令和 年 月 住所 受託者 氏名 （ 法人の場合は名）称及び代表者名 ）の承諾を申請します。				日 ㊞
委 託 件 名			契 約 番 号
	委 託 場 所
契 約 金 額	￥	（ うち消費税及び地方消費税の額￥				）
契約年月日	令和 年 月	日	契 約 期 x	xx 年 月 令和 年 月	日日	からまで
上記の件について承諾します。受 託 者 殿		令和 年 月課 長 氏 名			㊞	日

注1．この様式は設計業務委託仕様書等で承諾を義務付けられているものについて使用する。注2．（ ）内には、設計業務実施計画等と記載する。

	協 議 書 報 告 令和 xx区契約担当者 殿 住所 受託者 氏名 （ 法人の場合は名 ）称及び代表者名 代理人氏名 下記委託について設計業務委託仕様書に基づ協 議 します。 報き 告			年	月	日 ㊞
委 託 件 名		契 約 番 号
	委 託 場 所
契 約 金 額	￥ （うち消費税及び地方消費税の額￥						）
契 約 年 月 日	令和 年 月 日	契 約 期 x	xx令和	年年	月月	日日	からまで
協 議 内容 報 告

３．単 価 契 約