Contract

様式第 1 号（第 2 条関係）

建 築 協 定 認 可 申 請 書

※受付 年 月 日

下記のとおり建築協定をしたいので、建築基準法第 70 条第 1 項の規定により、関係書類を添えて申請します。 年 月 日 （宛先） xx市長 申請者 住 所 （代表者） 氏 名 電話（ ） 番
建築協定の概要	(1) 区域の地名、地番
	(2) 建築物に関する協定事項	建築物の	敷地、位置、構造、用途形態、意匠、設備	に関する基準
	(3) 有効期間
	(4) 違反があった場合の措置
(5) 協定区域の面積		㎡
(6) 用		途	地	域
(7) 防火地域又は準防火地域		防火、準防火、法第 22 条地域、指定なし		(8) その他の地区
(9) 土地の所有者等の人数		土 地 の所 有 者	借地xxを有 す る 者	法第 77 条の規定による建築物の借主	合 計
		人	人	人	人

（注意） １ (2)欄及び(7)欄は該当するものを○でかこんでください。

２ 欄内に記入できないときは、別紙に記入してください。

３ この申請書には次の書類を添付してください。

(1) 法第 70 条第１項に規定する建築協定書

(2) 建築協定の目的となっている土地の区域及び建築物に関する基準を示す図面

(3) 申請者が建築協定をしようとする者を代表するものであることを証する書類

(4) 建築協定をしようとする理由書

(5) 法第 69 条に規定する土地所有者等（法第 77 条の規定による建築物の借主を含む。）全員の住所、氏名及び建築協定に関する合意を示す書類

４ ※印は記入しないでください。