Contract

（様式第２６号）

契約内容（障害福祉ｻｰﾋﾞｽ受給者証記載事項）報告書

年 月 日

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xxxxxxxxxx0x0x

三次市長 様

事業者番号

事業者及びその事業所の名称代表者

下記のとおり当事業者と受給者の契約内容（障害福祉ｻｰﾋﾞｽ受給者証記載事項）について報告します。

記

報告対象者

受給者証番号

支給決定障害者 （保護者）名前

支給決定に係る児童名前

受 給 者 （児童の場合、保護者）	住 所
	名 前

契約締結又は契約内容変更による契約支給量等の報告

受給者証の事業者記入欄の番号	サービス内容	契約支給量		契約日 （又は契約支給量を変更した日）	契約報告理由
		数量	単位
					□	１ 新規契約	□	２ 契約の変更
					□	１ 新規契約	□	２ 契約の変更
					□	１ 新規契約	□	２ 契約の変更
					□	１ 新規契約	□	２ 契約の変更
既契約の契約支給量によるサービス提供を終了した報告
受給者証の事業者記入欄の番号	サービス内容	提供終了月中の 終了日までの既提供量		契約終了年月日	既契約の契約支給量での サービス提供を終了する理由
		数量	単位
					□	１ 新規契約	□	２ 契約の変更
					□	１ 新規契約	□	２ 契約の変更
					□	１ 新規契約	□	２ 契約の変更
					□	１ 新規契約	□	２ 契約の変更

	代理受領の同意書
	年	月	日
私は、上記の事業者からサービスの提供を受けたことにかかる障害福祉サービスの給付費について、
事業者が代わって請求及び受領することに同意しました。