应当采取多种方式向社会开展医疗保险宣传，乙方应当在显要位置设置定点医疗机构标识，公布监督举报电话，并向参保人宣传医疗保险政策、就医结算流程及医疗服务内容等。乙 方应主动向甲方申请 PSAM 卡。甲乙双方应当公布投诉渠道，对参保人的投诉应当及时核实并予以处理。
附件 1
泰州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议
甲方机构名称：地 址：
邮政编码：联系电话：
乙方机构名称：乙方医保编码：地 址：
邮政编码：联系电话：账 号：开户行：
社会信用代码：
2020 年 月
为保障基本医疗保险（以下简称“医保”）参保人的合法权益，维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10 号）、《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕 21 号）、《关于印发<泰州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（试行）>的通知》（泰人社发〔2016〕274 号）、《关于调整泰州市基本医疗保险定点医药机构协议管理相关规定的通知》
（泰医保发〔2019〕33 号）和深化医药卫生体制改革等法律法规及政策，经甲乙双方协商，就基本医疗保险、生育保险等医疗服务有关事宜签订如下协议。
第一条 甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区基本医疗保险、生育保险、医疗救助、卫生健康、市场监管、药品监督、药品及医用耗材招标采购、医药价格收费政策和深化医改等相关规定，保证参保人享受医保服务。
第二条 乙方提供医保支付范围内医疗服务的对象包括：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险参保人以及医疗保障部门管理的其他保障人员。乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康行政部门许可的诊疗科目和执业范围，为参保
人提供的服务类别为□职工保险（□普通门诊□门诊统筹□门诊慢性病□辅助用药门诊□特药结算□精神病门诊□癌症放化疗门诊□重症透析门诊□抗排异门诊、□颅内良性肿瘤门诊、□血友病门诊
□家庭病床□普通住院□特病住院□单病种结算□精神病住院□残疾人辅助器具□个人生育门诊□个人生育住院□护理院住院）□城乡居民保险（□普通门诊□门诊统筹□门诊慢性病□精神病门诊□癌症放化疗门诊□重症透析门诊□抗排异门诊□特药结算□两病门诊□苯丙酮尿症门诊□学生少儿意外伤害门诊□居民其他特病门诊□残疾人辅助器具□康复治疗□普通住院□单病种结算□精神病住院
□居民生育住院□护理院住院）。
第三条 甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。
第四条 甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训，接受乙方咨询，按协议约定向乙方支付应当由医保基金支付的医疗费用。
第五条 乙方应当建立或明确医保管理服务部门，明确机构领导分管医保工作，配优配强专（兼）职管理人员，严格履职尽责，做好医保管理工作，为参保人提供合理必要的医疗服务。
第六条 甲乙双方应当为参保人提供相关的咨询服务。甲方
应当采取多种方式向社会开展医疗保险宣传，乙方应当在显要位置设置定点医疗机构标识，公布监督举报电话，并向参保人宣传医疗保险政策、就医结算流程及医疗服务内容等。乙方应主动向甲方申请 PSAM 卡。甲乙双方应当公布投诉渠道，对参保人的投诉应当及时核实并予以处理。
第七条 甲方或受甲方委托的具备资质的机构可对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行实时监控，开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。乙方应确保提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。
第八条 甲乙双方应按照泰州市医保医师管理有关规定，强化医保医师管理。
第二章 诊疗服务
第九条 乙方应严格遵循医保和卫生健康行政部门有关规定，保障参保人基本医疗需求，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费。
第十条 参保人就医时，乙方应当对其身份与社会保障卡进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人社会保障卡（或其他就医凭证）。有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。参保人委托他人代为配药的，乙方应当按本统筹地区参保人代配药的有关规定执行。
第十一条 乙方应当严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人住院治疗；不得安排不符合入院标准的参保人住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人提前出院或自费住院；乙方须确保参保人住院费用实时结算；乙方应为符合出院条件的参保人及时办理出院手续，参保人拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。
第十二条 参保人特殊需求产生的非医保目录范围内药品与诊疗费用及医用耗材，乙方应当保障参保人知情同意权。
第十三条 乙方应当执行门诊处方外配制度，参保人要求到定点零售药店购药的，乙方应提供纸质处方。乙方原则上不得安排参保人住院期间到院外购药，如有发生，甲方按规定审核结算，并将结算金额纳入乙方本年度总额控制指标。
第十四条 乙方收治意外伤害参保人就诊时，首诊医生应据实书写医疗文书，并正确指导参保人及其家属正确填写外伤登记备案表，属于医保支付范围的应及时办理实时住院结算，不符合医保支付范围的不得使用医保卡结算。
第十五条 乙方应当建立健全双向转诊转院和转科制度。确 因医疗技术和设备条件限制等情况，参保人转统筹地区外治疗的，乙方应按相关规定办理。参保人在住院期间需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续。
第十六条 乙方应加强异地就医管理服务工作，明确异地就医管理流程，为异地就医参保人提供合理的医疗服务和便捷的费
用结算。异地就医联网结算人员按相关政策结算，纳入对乙方监管、考核和违约处理范围。出院时乙方需提供住院费用发票、费用结算总清单、疾病诊断证明书和出院小结，加盖医院公章，注明联系方式。
第十七条 乙方应当向参保人提供医疗费用查询服务和费用清单，并承担解释责任。
第十八条 乙方应当及时下载更新并严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称《药品目录》）、基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准，以及本统筹地区的支付标准，为参保人提供合理、必要的基本医疗服务。超出目录及支付标准的费用，甲方不予支付。
第十九条 乙方应当确保《药品目录》内药品的供应，不得以总控指标、药占比、次均费用等理由拒不采购、不使用《药品目录》内药品；不得要求住院患者到院外购买《药品目录》内药品。乙方应按照国家、省市要求，将国家谈判药纳入常规采购目录，保证临床供应。
第二十条 乙方应对购进的药品及医用材料保存真实完整的购进和使用记录，按规定建立进销存台账。甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。
第二十一条 乙方要严格掌握目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品说明书适应症、超
出《药品目录》限定支付范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。
第二十二条 乙方应当采取措施鼓励医保医师提供医保服 务时优先选用《药品目录》内甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。
第二十三条 乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械）和诊疗项目管控制度，按医保政策规定，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录。
第二十四条 乙方不得将特殊检查项目列为常规检查，不得将临床“套餐式”检查作为常规检查。
第二十五条 乙方应严格执行国家、省、市医疗保障行政部门制定的相关收费文件规定，及时向甲方提供其业务开展范围内药品、医疗服务项目、医疗服务设施和医用耗材等目录清单及收费标准。公立医疗机构药品、医用耗材、诊疗项目收费，按国家、省、市有关规定执行。社会办医疗机构应按照国家、省、市的规定合理定价、合理收费，诊疗项目和服务设施的医保统筹基金支付标准不高于同级别公立非价改医院的标准，药品的医保统筹基金支付标准不高于进价的 115%，耗材的医保统筹基金支付标准不高于进价的 105%和进价加 100 元。
第二十六条 乙方的门诊处方一般不得超过 7 日用量，急诊处方一般不得超过 3 日用量，对于部分慢性病、老年病或特殊情
况，处方用量可适应延长，一般不超过 1 个月量，但医师应当在
处方上注明理由。特殊情况按有关规定执行。
第二十七条 甲乙双方应严格执行统筹地区医保费用结算的有关规定，甲方根据本统筹区医保基金收支预算情况，对乙方本年度医保付费实行总额控制下的多元复合式医保支付。甲乙双方的职工基本医疗保险住院基金结算、城乡居民医保基金结算按照每年下达的总额控制指标文件执行。对符合按病种付费或按床日付费方式等的医疗费用，乙方需按规定方式予以结算。甲方每月对康复类医院职工基本医疗保险治疗费用按限额 150 元/日进行核定。日常监督稽核、医保医师管理、医药价格、医药集中采购与总控额度分配、年度结算考核挂钩，具体按有关考核办法执行。
第二十八条 甲方依据新结算年度各定点医疗机构核定的医疗保险结算总额，在提取 5%的考核预留后，其余部分折算为月度结算控制总额，各医疗机构按月申报的月度医疗保险费用在结算控制总额以内的，按实结算，超过月度结算控制总额的部分，暂不予结算，待年度结算考核时依据考核结果进行决算，甲方经办窗口结算的参保人在乙方住院期间的医疗费用经甲乙双方核对后纳入乙方年度总额控制范围。
第二十九条 乙方应控制基本医疗保险政策范围外的费用比例，保证参保人住院期间政策范围之外自费医疗费用控制在住院总费用的 8%以内。建档立卡低收入人口在乙方住院治疗，对自费医疗费用超过 8%的费用原则上由乙方承担，住院费用经基
本医疗保险、大病保险、医疗救助、补充医疗保险等结算后，个人自付费用控制在政策范围内住院总费用的 10%以内。
第三十条 甲乙双方对符合生育保险药品、诊疗和服务设施、医用材料目录范围内的项目应采取按病种、人头、定额等综合付 费方式，生育保险结算按有关规定执行。
第三十一条 乙方应当按照三个目录规定和本统筹地区医疗服务项目和价格标准等规定进行收费，并按照医保规定为参保人即时结算医疗费用。无特殊情况，乙方不得要求参保人全额现金结算医疗费用或垫付属于医保支付范围的费用，不得违规减免或变相减免医保范围内应由参保人个人承担的费用。如参保人因忘带资料等原因未能及时在院记账的，涉及住院类费用的，出院前乙方需配合参保人在院结算。乙方经卫生行业主管部门批准开展“互联网+”门诊医疗服务的，应由医保基金支付的，甲方根据国家、省市有关规定及时结算。
第三十二条 乙方应当及时将参保人的费用结算等信息资料报甲方，并按规定留存资料备查。甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由。乙方应及时向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。结算方式按有关规定执行，因乙方原因未能及时结算的，由乙方负责。
第三十三条 参保人与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经认定为医疗事故的、乙方有责
任的，乙方责任范围内医疗费用甲方不予支付。因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用甲方不予支付。
第三十四条 乙方药品（医用耗材）集中采购工作应严格按照国家、省、市文件要求执行。公立医疗机构须严格执行取消医用耗材加成政策，使用的医用耗材应全部从江苏省医用耗材阳光采购和综合监管平台上采购，网下采购需医保基金支付部分，经核定视情从年度医保预算总额中扣除。公立医疗机构采购不在省阳光采购目录范围内的医用耗材，医保基金不予支付。对未完成国家、省、市药品（医用耗材）集中采购预采购量的，相应扣减下一年度预算总额。鼓励非公立医疗机构参加阳光采购。
第三十五条 甲乙双方应当充分利用医保智能监控（含审核）系统监管医疗服务。甲方发现违约疑点时，及时反馈至乙方，乙 方应当及时处理，但不得影响参保人结算。乙方应积极配合甲方 进行调查核实。
第三十六条 甲乙双方按照国家、省的相关规定，共同管控医保医疗服务，确保医疗费用的增长速度与社会经济发展水平以及医保基金安全相协调。
第三十七条 乙方应保证医疗服务质量，不得因指标管控推诿拒收病人或将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人。
第三十八条 甲方或受甲方委托的具备资质的机构根据医保政策和本协议的约定对乙方进行定期或不定期考核（监督检
查），乙方应当予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。考核（监督检查）结果与本年度考核留存款返还、年终清算、次年医保总额分配、协议续签和信用管理等挂钩。
第三十九条 按照省医保联动监管要求，其他统筹地区对乙 方（含科室、医务人员）作出暂停结算、暂停协议、解除协议、不购买乙方科室和医务人员医疗服务的处理时，甲方可同步执行。
第四十条 甲方可采取随机抽查的方式对乙方申报的医疗费用进行审核。对抽查中查实的违规费用，甲方可按抽查比例放大后予以拒付。
第四十一条 乙方应当按要求上报列入监测的药品、医用耗
材购进价格、销售价格，采购数量和销售数量，并保证数据的真实性。
第四十二条 乙方应建立院内医疗费用分析制度，合理科学分解各项指标，及时向甲方说明医疗费用的管控情况。
第四十三条 甲方可对乙方医疗费用情况、医保考核结果、医疗服务违约行为等向相关部门、参保单位、参保人和公众媒体等进行通报。
第四十四条 乙方应当按甲方有关标准，配备设施设备，通过专线与甲方信息系统联网；乙方的信息系统与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施；乙方应妥善保管和使用医保刷卡、移动支付有关设备，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地。
第四十五条 乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。
第四十六条 甲方按照要求建立医保基础数据库，结合医保相关规定，指导乙方做好相关信息管理、变更、备案和维护等工作。
第四十七条 甲方建立医保智能监控系统，乙方应确保医院管理信息系统与之对接，参保人发生的医疗服务和费用数据应真实、准确、实时传输至甲方信息系统，未按要求传输的，甲方可拒付相关费用。
第四十八条 甲乙双方应当严格遵守国家、省、市信息系统安全管理的相关规定，做好信息系统、相关设备和网络的维护工作，确保参保人结算方便快捷。甲乙双方不得泄露参保人参保就医信息。
第四十九条 乙方应当指定信息专业技术人员负责医保信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。
第五十条 乙方应当根据医保政策的变化及时更新维护本地系统。甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人就医的，须及时通知对方且启动应急预案。因信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作。
第五十一条 发生以下情形之一的，乙方须主动向甲方递交
PSAM 卡，由甲方收回 PSAM 卡:
1.乙方不再开展相关业务的；
2.乙方被解除医保协议的；
3.因系统升级等其他原因，更换或不需要继续使用社会保障 PSAM 卡的。
第五十二条 甲方依据医疗保险相关规定及本协议对乙方进行监督管理。乙方涉嫌骗取医疗保障基金被调查、处理期间，甲方可暂停乙方医保基金结算。
第五十三条 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请医疗保障行政部门督促甲方整改：
1.未履行本协议约定有关条款的；
2.工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；
3.其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。
第五十四条 乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的，甲方应对乙方作出约谈、限期整改或暂停月度结算、暂停协议等处理。
1.医疗费用异常的；
2.未按本协议要求落实管理措施的；
3.协议履行期间，乙方涉及单位名称、法定代表人（负责人）、经营地址等事项发生变化的，未在变更之日起15个工作日内至甲方办理变更手续的；
4.其他违反医保政策、本协议条款，情节轻微的。
第五十五条 乙方有下列违约情形之一的，甲方应要求乙方限期整改，视其情节轻重予以拒付违规费用、按违规费用 1-5 倍扣款、暂停月度结算或暂停协议等处理，对已支付的违规费用予以追回。
1.未履行本协议除第五十四条、五十六条列明行为以外条款的或第五十四条中违规行为造成医保基金损失的；
2.超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务；
3.以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费的；
4.其他造成医保基金违规支出或违反本协议约定，情节较重的。
第五十六条 乙方有下列违约情形之一的，甲方对已支付的违规费用予以追回，并解除协议，且 3 年内不得申请定点。
1.发生《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21 号）规定的以下行为，情节严重的：
（1）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；
（2）为非定点医药机构、暂停协议医药机构提供医疗费用结算的；
（3）协议有效期内累计 3 次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；
（4）被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；
（5）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；
（6）其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
同时，对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节严重程度给予停止 1-5 年医保结算资格的处理，并将违规行为通报卫生健康行政部门。
2.发生国家医疗保障局办公室 财政部办公厅《关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知（医保办发〔2018〕22 号）》规定的以下行为，情节严重的：
（1）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
（2）为参保人提供虚假发票的；
（3）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
（4）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
（5）为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的；
（6）挂名住院的；
（7）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
（8）定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
3.经检查或评估不符合定点医疗机构基本条件且未在限改期内整改到位的。
4.信用管理规定中符合解除服务协议的情形。
第五十七条 乙方违反相关行政处罚规定的，甲方应当提请行政部门进行行政处罚；乙方有违反《社会保险法》情形的，甲方依据《社会保险法》有关条款予以处理；涉嫌违法犯罪的，依法追究刑事责任。
第五十八条 乙方在停止医保业务期间，应在营业场所醒目
位置进行公告，并向参保人解释说明。因未公告或未解释说明造成不良后果的由xx负责。
第五十九条 协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，应按新的规定执行。若新规定与本协议不一致时，经双方协商，可按照新规定对本协议进行修改和补充，其效力与本协议同等。
第六十条 有下列情形之一的，本协议终止。
1.双方协商一致的；
2.乙方停业或歇业（特殊情况报备经甲方核实的除外）；
3.因不可抗力致使协议不能履行的；
4.协议期满，非甲方原因未与甲方续签协议的；
5.法律、法规及省、市医保政策规定的其他情形。
6.协议期间，乙方发生违反第五十六条情形之一的，甲方有权单方面解除协议。
协议履行期间，双方需终止协议的，应提前 30 天通知对方
（明确立即终止的除外）。终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应共同做好善后工作，保证参保人正常就医。
第六十一条 甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，由医疗保障行政部门进行处理。
第六十二条 异地就医按照相关政策执行。
第六十三条 协议期满前一个月内，经协商一致，甲乙双方可以续签协议。
第六十四条 x协议服务对象为 ，有效期自年 月 日起至 年 月 日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。
第六十五条 协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，其效力与本协议同等。如无法达成协议，双方可终止协议。
第六十六条 x协议未尽事宜，经双方协商一致，可签订补充协议，效力等同于本协议。
第六十七条 x协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，各执一份，另一份送同级医疗保障行政部门存档。本协议的最终解释权归甲方所有。
甲方： 乙方：
××统筹区医保经办机构（签章） ××医疗机构（签章）法人代表：（签名） 法人代表：（签名）
年 月 日 年 月 日
附件 2
泰州市基本医疗保险定点零售药店服务协议
甲方机构名称：地 址：
邮政编码：联系电话：
乙方机构名称：乙方医保编码:
地 址：邮政编码：联系电话：账 号：开户行：
社会信用代码：
2020 年 月
为保障基本医疗保险（以下简称医保）参保人的合法权益，维护医保基金安全，促进医保制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21 号）、《关于调整泰州市基本医疗保险定点医药机构协议管理相关规定的通知》（泰医保发〔2019〕33号）等法律法规及政策规定，经甲乙双方协商一致，就基本医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议。
第一章 总 则
第一条 甲乙双方应当认真贯彻国家、省以及本统筹地区基本医疗保险、生育保险、医疗救助、卫生健康、市场监管、药品监督、药品及医用耗材招标采购、医药价格收费和深化医改等相关政策规定，保证参保人享受医保服务。
第二条 甲乙双方应当依照国家、省及本统筹地区有关的政策法规，正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。
第三条 甲方应当及时向乙方通报相关医保政策规定、管理制度及操作规程，并负责组织相关业务培训；指导乙方开展医保服务；及时审核并按规定向乙方支付应由医保基金支付的费用。
第四条 乙方应当建立健全医保业务内部管理制度，配备专
（兼）职管理人员，按照要求参加甲方召开的医保会议或组织的业务培训。为参保人提供购买药品、医疗器械、医用耗材、辅助器具等（下简称“药品”）、信息查询、政策咨询等医保服务。
第五条 甲乙双方应当为参保人提供相关咨询服务。甲方应
当采取多种方式开展医保政策宣传。乙方应当在本店的醒目位置悬挂医保定点零售药店标识，公布监督举报电话，并向参保人宣传医保政策、社会保障卡使用结算流程。乙方应主动向甲方申请 PSAM 卡。甲乙双方应当公布投诉渠道，对参保人的投诉应当及时核实并予以处理。
第六条 甲方有权对乙方执行医保政策情况、为参保人提供 医保服务情况实施监督检查和考核，对乙方的违约行为进行处理。乙方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》及相关法律法规，有完善的药品质量保证制度和规范的药品进货渠道，确保向参保 人员提供质量合格、安全的药品。乙方应当建立完善的药品进、销、存管理制度并实行计算机系统管理，发票按有关规定保存备 查，并对提供的资料真实性、准确性、完整性负责。甲方必要时 有权委托具备资质的第三方机构对乙方的医保业务收支等情况 进行审计。
第七条 乙方应按市场监管部门注册登记的经营范围开展经营，将药品、医用器械、医用耗材与其它商品（保健食品）实行分类管理、分区摆放。乙方不得与超市等其他经营场所相连（包括门窗相通）。
第二章 购药服务管理
第八条 乙方销售药品应当按规定明码标价，使用社会保障卡和现金购买应当价格一致。参保人使用社会保障卡购药时，乙方提供药品费用清单内容与实际购买药品一致，并按要求保存费用清单以备核查。乙方应遵守职业道德，不得开展以现金、礼券等任何形式的变相促销活动。乙方实行会员制、积分赠送或者换购的礼品不允许超出医保部门规定的经营范围内的商品。销售药品应实行明码标价，按规定填写价格标签，不得采取虚拟原价、虚假降价、模糊标价、虚假优惠等价格欺诈行为套取医保基金。
第九条 参保人（或代购人）在乙方购药时，乙方应当认真
查验社会保障卡（代购人信息需登记备案），经核实无误后方能 进行费用结算。如因乙方操作不当造成参保人损失的由乙方承担。有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方，并提供相关证据和资料，积 极配合甲方调查核实。
第十条 乙方应严格遵循国家、省、市法律法规，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，做到合理用药、合理收费。规范处方归档管理，建立并妥善保管相关基础台账。所有药品进、销、存须进行电脑管理，年末进行盘存，并将书面年终盘点表留存备查。如无书面年终盘点表，则年终盘点结果视同为零。所有药品进货凭证须按月装订并保存两年，同时建立财务账册备查。
第十一条 乙方营业期间内至少有一名药学服务人员在岗，乙方为参保人员提供处方药服务时，必须严格执行国家关于处方
药的管理规定。对规定要求登记销售的处方药，操作和登记须规范；对明文规定必须凭处方销售的药品，须凭处方配药。参保人持外配处方到乙方购药时，乙方应当严格按照《处方管理办法》和有关规定调配，并妥善保存处方备查。如因调配不当发生药品安全事故的责任由乙方承担。乙方无正当理由，不得拒绝参保人员按外配处方调剂的要求。若对外配处方配伍或剂量有疑义时，应告知参保人员，由原开具处方的医生修改后再给予调剂。如因各种原因不能完成处方调剂时，应告知参保人员。同时确保履行药师审核处方制度。相关人员和联系电话等发生变化应及时告知甲方。
第十二条 乙方经营药品品种（不包括中药饮片）不少于
1200 种（商品名），并具有 24 小时及时提供配购药品服务的能力。乙方不得储藏、经（兼）营超出甲方允许经营范围的任何商品。
第十三条 乙方药品陈列实行分类管理，处方药、非处方药、具有国家相关主管部门审批认证的保健食品标志的保健食品和奶粉（具有经营奶粉资格的）等必须分柜、分区域摆放。属于医保结算范围内的需标明“医保刷卡”标志。具有保健食品标志的保健食品、奶粉等专柜须需设立“本柜产品不使用医保结算”的警示标志。
第十四条 乙方应严格执行医保基金支付范围的规定，不得允许或者协助参保人使用医保基金支付医保规定范围外的商品
第十五条 为参保人员提供售药服务，乙方出现差错、事故
等情况造成参保人员损失的，由乙方承担相应责任。
第十六条 甲方应及时向乙方通报医疗保险政策调整、操作变化等信息；乙方收到甲方信息后应及时主动向甲方反馈接收信息。甲方应对乙方工作人员开展医疗保险业务培训，对乙方在医疗保险服务过程中遇到的技术问题给予指导。甲方应主动向乙方了解医保工作状况，听取意见和要求，不断改进和提高医保管理服务水平。
第三章 审核与费用结算管理
第十七条 甲乙双方应严格按照有关规定按月结算医疗费用。乙方应当按时向甲方申报参保人使用医保个人账户结算的费用，无特殊原因超过申报时限的甲方不予受理，相关费用由乙方自行承担。
第十八条 乙方申报结算参保人个人账户刷卡购药费用时，需出具由甲方所提供的结算软件产生的明细汇总表、结算汇总表，汇总表需加盖乙方财务收费印章。
第十九条 乙方应确保参保人员医保刷卡数据信息准确，并应于次月 10 日前完成对账工作。因计算机网络等非人为因素造成数据未及时全部上传的，应及时告知甲方，并在次月结算前提供书面报告和相关凭据给甲方审核；因乙方未及时对帐等人为因素造成结算信息差异的，责任由乙方承担。甲方对乙方上传数据信息进行审核确定其应结费用，并及时结付。
第二十条 甲方有权对乙方所申报的参保人使用个人账户
结算的费用进行审核。乙方应当积极配合，按时将审核所需资料送达甲方。逾期不送达的，暂停当月医保费用支付。
第二十一条 甲方对乙方当期申报的参保人使用个人账户
结算的费用，应当按时完成审核及费用支付，逾期不能支付的应当向乙方说明原因，乙方不能完整准确提供申报资料的除外。
第二十二条 乙方应向甲方及时提供正确的开户名称、开户银行、银行账号等银行结算账户资料。如因提供的结算账户等相关资料不准确造成结算款项划拨不成功的，其后果由乙方承担。
第四章 信息系统管理
第二十三条 乙方应当指定专人负责信息系统的管理，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。
第二十四条 甲方应当结合医保管理相关规定，指导乙方做好药品、药师等相关信息管理、变更和维护等工作。乙方应积极配合甲方建设和完善各类基础数据。
第二十五条 乙方应当按甲方有关标准，配备设施设备，通过专线与甲方信息系统联网；乙方的信息系统与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施；乙方应妥善保管和使用医保刷卡、移动支付有关设备，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地。
第二十六条 乙方不得采用任何方式为不具备医保结算资格的分支机构或其他机构提供医保结算专用网络接入。
第二十七条 甲乙双方应当严格遵守国家、省信息系统安全
管理的相关规定，做好医保信息系统的安全工作，保障网络畅通、系统稳定运行，确保数据传输高效、参保人员结算方便快捷，保证参保人员基本信息和结算信息的完整性、准确性和安全性。
第二十八条 乙方应当严格执行信息保密制度，保护参保人购药等个人信息隐私，非法泄露个人信息按照国家相关规定追究责任。
第二十九条 乙方应当做好与医保结算相关的信息系统维护工作，保障相关设备稳定运行，确保参保人购药刷卡服务正常开展。网络及系统出现故障及时报告甲方，共同排查解决故障，并向参保人做好解释工作。
第三十条 乙方应当严格按照甲方要求，配合做好与甲方有关监管信息系统的联网，实时自动传送参保人购药等数据，确保数据的真实、完整和准确，并做好数据备份工作。
第三十一条 发生以下情形之一的，乙方须主动向甲方递交
PSAM 卡，由甲方收回 PSAM 卡: 1.乙方不再开展相关业务的；
2.乙方被解除医保协议的；
3.因系统升级等其他原因，更换或不需要继续使用社会保障 PSAM 卡的。
第五章 监督检查与考核
第三十二条 根据监管工作需要，甲方或受甲方委托的第三方机构可对乙方执行医保政策和履行协议情况进行检查，有权调
取、查看、复印有关资料，乙方应当积极配合，及时、完整提供，不得推诿、拒绝和弄虚作假。
第三十三条 甲方有权采取在线监控、医保大数据分析等方式对乙方及其从业人员提供的医保服务行为、服务过程及结算费用实行事后、事中、事前监管。
第三十四条 甲方定期对乙方申报费用进行随机抽查，追回审核查实的违规费用，并可按照抽查的比例放大后拒付。
第三十五条 乙方应当按要求上报列入监测的药品、医疗器
械购进价格、销售价格、采购数量和销售数量，并保证数据的真实性。
第三十六条 甲方根据医保政策和本协议对乙方履行协议的情况进行定期考核，考核结果与续签协议、拨付结算预留款等挂钩，并有权向医疗保障、卫生健康、药监部门及定点医药机构、媒体和公众等通报。
第六章 违约责任
第三十七条 甲方依据医疗保险相关规定及本协议对乙方进行监督管理。乙方涉嫌骗取医疗保障基金被调查、处理期间，甲方可暂停乙方医保实时刷卡、月度结算。
第三十八条 甲方有下列情形之一的，乙方应当要求甲方纠正，也可提请医疗保障行政部门督促甲方整改：
1.未履行本协议约定有关条款的；
2.工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；
3.其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。
第三十九条 乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改或暂停月度结算、暂停协议等处理。
1.购药费用异常的；
2.未按本协议要求落实管理措施的；
3.协议履行期间，乙方涉及单位名称、法定代表人（负责人）、经营地址等事项发生变化的，未在变更之日起15个工作日内至甲方办理变更手续的；
4.发生失信行为的；
5.其他违反医保政策、本协议条款，情节轻微的。
第四十条 乙方因下列违规行为涉及的费用，甲方不予支付，并限期 10 个工作日整改，整改期间暂停服务协议。同时，乙方 按上月应结费用的 10%支付违约金。
1.未履行本协议除第三十九条、四十一、四十二条列明行为以外条款的；
2.协议期间，再次发生第三十九条中违规行为的；
3.以医保定点零售药店的名义进行广告宣传或变相药品促销的，或以现金、礼券、生活用品等手段返利促销医保用药套取医保基金的；
4.经营中药饮片非医药企业生产的；
5.经营用于生活用途的消字号用品（消字号的医用消杀用品除外）和用于生活用途的械字号用品的；
6.进销存账目数据严重不符的；
7.其他造成医保基金违规支出或违反本协议约定，情节较重的。
第四十一条 乙方因下列违规行为涉及的费用，甲方不予支付，并限期 3-6 个月整改，整改期间暂停服务协议。同时，乙方应按上月应结费用的 10%支付违约金。
1.协议期间，（再次）发生第四十条 1-6 款违规行为的，情节
较重的；
2.违反药品管理相关规定，经销假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康的；
3.随意更改安装视频监控的地区，蓄意破坏视频图像正常传输，逃避视频监管的；
4.经营场所存在百货用品、食品等非经营范围内用品（含仓库和暗室）经营行为的；
5.市场监管部门责令停业整改期间，仍为参保人员提供医保配购药服务的；
6.未按规定使用发票的；
7.营业时间药学服务人员不在岗，未按规定履行药师审核处方制度的；
8.被取消信用等级或被市场监管、卫生健康等部门处罚的；
9.其他造成医保基金违规支出或违反本协议约定，情节较重的。
第四十二条 乙方有下列违约情形之一的，解除协议，并在 3 年内不得申请医保定点，甲方对已支付的违规费用予以追回，同时，乙方应按上月应结费用的 10%支付违约金。
1.发生《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21 号）规定的以下行为，情节严重的：
（1）伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；
（2）为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；
（3）将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；
（4）协议有效期内累计 3 次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；
（5）被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；
（6）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；
（7）其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
2.发生国家医疗保障局办公室 财政部办公厅《关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知（医保办发〔2018〕22 号）》规定的以下行为，情节严重的：
（1）盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
（2）为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
（3）为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
（4）为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
（5）定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
3.经检查或评估不符合定点零售药店基本条件且未在限改期内整改到位的。
4.根据信用管理办法应解除服务协议的。
第四十三条 乙方发生分立、合并的，分立、合并前的违约行为由分立、合并后的经营主体承担违约责任。乙方股权变动或法定代表人、企业名称、经营地址发生变更前的违约行为，由变动或变更后的经营主体承担违约责任。
第四十四条 乙方在停止医保业务期间，应在营业场所醒目位置进行公告，并向参保人解释说明。因未公告或未解释说明造成不良后果的由xx负责。
第四十五条 乙方注销营业执照或药品经营许可证的，应提前告知甲方，并在注销之日起停止医保实时结算，及时终止服务协议。如注销之日后仍然发生医保费用的，甲方应追回发生的医保基金。
第四十六条 乙方 3 个月及以上未能正常为参保人员提供服务的，自动解除医保协议。
第四十七条 暂停服务协议到期后，乙方应向甲方提出书面申请，甲方视整改情况决定是否继续履行服务协议。
第四十八条 乙方违反相关行政处罚规定的，甲方应当提请行政部门进行行政处罚；乙方有违反《社会保险法》情形的，依
据《社会保险法》有关条款予以处理；涉嫌违法犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章 附则
第四十九条 协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，应按新的规定执行，若新规定与本协议不一致时，经双方协商，可按照新规定对本协议进行修改和补充，其效力与本协议同等。如无法达成协议，双方可终止协议。
第五十条 有下列情形之一的，本协议终止：
1.双方协商一致的；
2.乙方停业或歇业（特殊情况报备经甲方核实的除外）；
3.因不可抗力致使协议不能履行的；
4.乙方发生违反第四十二条情形的；
5.协议期满，非甲方原因未与甲方续签协议的；
6.法律、法规及省、市医保政策规定的其他情形。
第五十一条 甲乙双方在履行协议过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，由医疗保障行政部门进行处理。
第五十二条 x协议有效期自 年 月 日起至年 月 日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。
第五十三条 协议期满前一个月内，经协商一致，甲乙双方可以续签协议。
第五十四条 x协议未尽事宜，甲乙双方可以签订补充协议，
效力与本协议相同。
第五十五条 x协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份送同级医疗保障行政部门存档，三份具有同等效力。
甲方： 乙方：
××统筹区医保经办机构（签章） ××零售药店（签章）法定代表人：（签名） 法定代表人：（签名）
年 月 日 年 月 日
附件 3
泰州市长期护理保险照护机构服务协议
甲方机构名称：地 址：
邮政编码：联系电话：账 号：
乙方机构名称：乙方医保编码:
地 址：邮政编码：联系电话：账 号：开户行：
社会信用代码：
2020 年 月
为保证我市长期护理保险（以下简称“长护保险”）制度贯彻 实施和稳健运行，保障参加长护保险人员（(以下简称“参保人员”）的合法权益，根据《市政府办公室关于印发泰州市市区长期护理 保险制度实施意见的通知》（泰政办发〔2019〕27 号）、《关于印 发泰州市市区长期护理保险实施细则（试行）的通知》（泰医保 发〔2019〕20 号）、《关于印发泰州市市区长期护理保险定点照
护机构协议管理办法（试行）的通知》（泰医保发〔2019〕34 号）、
《关于印发泰州市市区长期护理保险定点照护机构服务项目和标准（试行）的通知》（泰医保发〔2019〕45 号）、《关于印发泰
州市市区长期护理保险经办规程（试行）的通知》（泰医保发〔2019〕
51 号）、《关于印发泰州市市区长期护理保险定点照护机构考核办法（试行）的通知》（泰医保发〔2019〕58 号）等文件要求，经甲乙双方协商一致，签订如下协议。
第一章 总 则
第一条 甲乙双方应当严格执行国家、省、市有关政策规定,共同为参保人员提供长护保险服务，保证符合条件的参保人员享受长护保险服务。
第二条 甲乙双方应当依照国家、省及市有关政策法规，正确行使职权，建立健全长护保险相关管理制度，认真加强内部管理，相关工作人员应自觉遵守各项法律法规和政策规定，规范服务行为。
甲乙双方有权监督对方执行有关政策法规和履行职责的情
况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。
第三条 乙方的资质应符合《关于印发泰州市市区长期护理 保险定点照护机构协议管理办法（试行）的通知》（泰医保发〔2019〕 34 号）第四条的规定。
第四条 甲方应当履行以下义务：
1.甲方应及时向乙方通报长护保险法规政策和管理制度、操作规程等相关情况，并接受乙方咨询。其长护保险操作规程在要求乙方执行前，应给xxx有合理的准备时间。
2.甲方应按规定向乙方拨付应当由长护保险基金支付的照护费用。
3.甲方应根据长护保险工作需要组织乙方开展与长护保险管理有关的培训。
第五条 乙方应当履行以下义务：
1.乙方应明确长护保险管理部门、长护保险工作负责人，配备专（兼）职管理人员，明确并履行管理职责。做好本单位从业人员长护保险政策规定的业务培训工作，建立健全长护保险政策培训、服务考核、信息反馈等管理制度，并落实到位；定期自查自纠，督促和规范长护保险服务行为；关注长护保险政策及通知，及时接收并回复长护保险有关告知，并按要求做好长护保险服务的各项工作。
2.乙方应坚持以参保人员为中心，提高服务质量与水平，为
参保人员提供合理、必要的基本照护服务。乙方应及时准确地申 报参保人员的须申报事项，配合甲方共同开展失能人员评定工作。乙方向甲方提供的各项材料应真实、准确、完整、及时。
3.乙方应配备相应的照护设施和服务人员。养老机构应配备相应的养老护理员，医院、护理院、社区卫生服务中心等医疗机构应配备相应资质的医护人员。
第六条 乙方应强化机构内部管理，提高照护服务水平，确 保能为参保人员提供规范标准的照护服务。乙方应当协助入住本 机构的参保失能人员，办理申请长护保险失能评估与享受待遇手 续。对符合享受长护保险待遇的失能人员，应认真核验其身份，做好入院评估和阶段评价等工作，并建立健康服务档案，签订照 护服务协议。乙方须在照护协议中明确长护保险的待遇支付标准、长护保险的相关服务项目、服务内容、服务时间、服务频次及双 方的权利、义务和责任免除条款等内容。
乙方有长护保险服务内容以外的收费项目的，须在照护服务协议中明确收费项目及收费标准。涉及照护服务项目的，应具体明确服务项目、服务内容、服务时间、服务频次等内容。
参保人员已享受泰州市养老服务“三张券”等社会保险基金或政府补助的护理待遇的，乙方须在照护服务协议中明确上述待遇的服务项目、服务内容、服务时间、服务频次和待遇支付标准等内容。
第七条 乙方应当在明显位置标注“泰州市长期护理保险定
点照护机构”标识，并主动公开服务项目、服务标准、收费价格等信息，不得擅自提高享受长护保险待遇人员的收费标准。
第八条 甲乙双方应当明确并公布参保人员的投诉渠道，须 认真做好参保人员投诉的相应协调与处理工作，且做好处理记录。乙方对参保人员维护合法权益、照护服务质量等方面的投诉应当 及时核实情况并予以妥善处理。
第二章 照护服务管理
第九条 乙方应按规定对已入住本照护服务机构的参保人员身体情况及住院记录、病史资料、检查报告等进行了解，对照
《日常生活活动能力评定表》（Xxxxxxx 指数评定量表），核实其是否符合长护保险的相关政策。
第十条 乙方对已评估通过的享受长护保险待遇的参保人员，应进行社会保障卡、《泰州市市区长期护理保险失能评估结论通知书》等材料的核实，做好入住评估、阶段评价等工作。
乙方在进行照护服务过程中，发现已享受长护保险待遇的参保人员存在不符合享受条件的，应及时向甲方反馈。
第十一条 乙方应加强享受长护保险待遇参保人员的管理，建立照护档案和照护记录（包括照护服务项目、服务时间、服务人员、服务日期等内容），照护区域设置失能人员一览表、床头牌。按规定分类装订、保管长护保险相关档案资料。
第十二条 乙方应按照国家财务会计管理规定建立健全规范的财务制度，规范财务管理。照护服务项目收费合理，收费与
实际相符。向参保人员出具票据规范、有效，开具项目真实、准确。
第十三条 乙方应准确录入、上传参保人员照护服务项目、明细等信息，数据每日上传；在参保人员入住后，应及时上传入院登记信息。准确录入长x保险服务费用总额与收费明细，并与照护记录、实际保持一致，不得将参保人员未能享受长护保险待遇期间的费用用长护保险基金结付。因xxxx造成参保人员未能享受长护保险待遇的费用，由乙方负责赔偿给参保人员。
第十四条 参保人员转出照护机构或其他原因应停止其长护保险待遇的，乙方应及时通过社会保障卡在长护保险信息系统中办理出院结算，准确录入出院日期，因未及时停止待遇而造成的基本长护保险基金损失，由乙方承担。
第十五条 乙方应当提供整洁、规范、优良的照护环境。不得存在与照护服务无关的设施、行为，不得以定点照护服务机构的名义违规进行广告宣传或违反长护保险政策的宣传。
第十六条 乙方不得擅自提高收费标准，对享受长护保险待遇的参保人员同等服务的结算费用不得高于自费病人，乙方应确保参保人员按规定享受到相应待遇，并有效地得到照护服务。
第三章 照护费用结算
第十七条 甲乙双方应严格按照泰州市长期护理保险的相关政策文件结算长护保险费用。
第十八条 对入住乙方享受长护保险待遇参保人员发生的 照护费用，甲方根据有关规实行定额结算。乙方不得以任何理由、
任何形式向参保人收取应由长护保险基金结算的照护费用。
第十九条 不符合长护保险政策规定的费用，长护保险基金不予支付。
第二十条 依据长x保险政策设立照护服务考核保证金，按乙方考核期长护保险费用的 5%确定。考核保证金由甲方在与乙方月结算长护保险费用时按比例暂扣，待考核结束后按照考核结果进行清算。甲方应及时向乙方拨付符合长护保险规定和本协议规定的服务费用。
第二十一条 乙方应向甲方及时提供正确的开户名称、开户银行、银行帐号等银行结算账户资料。如因提供的结算账户等相关资料不准确造成结算款项划拨不成功的，其后果由乙方承担。
第四章 医疗服务监管
第二十二条 乙方违反长护保险政策规定和服务协议，造成长护保险基金损失的，甲方应责令乙方改正，并追回已由长护保险基金支付的相关费用；视违约严重程度，暂停其长护保险结算关系直至解除服务协议；涉及其他部门职责的，移交相关部门处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任
第二十三条 甲方定期或不定期对入住参保人员和照护服 务情况进行检查，对于乙方违反有关规定和协议所发生的费用，经查实后，甲方不予支付，同时乙方应按规定支付费用总金额两倍的违约金。
第二十四条 甲方应加强对乙方长护保险基金使用的管理，
促进合理、规范、有效使用长护保险基金。甲方及时将监督检查中发现的异常情况反馈给乙方。
乙方对甲方的日常管理、调查和检查工作应予积极支持配合。对甲方在监督检查中需查看、调阅、复制参保人员的相关资料（包 括参保人员社会保障卡、有效的评定证明及其他文书，票据与票 据相对应的清单、明细，相关台账资料等）应及时提供；调查、检查过程中，当事人或者有关人员应当如实回答询问、协助调查 或检查，不得阻挠或拒绝，不得销毁或者转移证据。乙方应保证 提供资料的真实、完整和及时。
乙方享有xxx和申辩权，对检查情况如持有异议可当场在检查记录上加注解释或事后书面说明，不在规定期限内主张权利的，视作无异议。采用不合作、不配合方式阻挠、拒绝正常管理、调查、监督检查或拒不提供相应资料或销毁、转移证据的，将按相关规定处理，并可暂缓支付或不予支付相关长护保险费用；对甲方书面通知后仍拒不履行应尽义务，则视作乙方单方自动解除本服务协议。
第二十五条 甲方应当按规定对乙方发生的照护服务费用进行审核或相应的稽核，如发现乙方有不符合长护保险支付规定或违反长护保险规定情形的，甲方应当告知乙方。xxxx在收到告知后 5 个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。
第二十六条 甲方对乙方实行年度审核和日常审核备案制
度。协议期间，乙方变更机构名称、法定代表人、执业地址等内容时，应按规定及时书面向甲方备案。
第二十七条 甲方应当根据本协议条款及参保人员满意度调查等，对乙方为参保人员提供的照护服务及费用情况进行年度考核，考核结果与年终结算挂钩。
第二十八条 甲方可对乙方的照护服务等违约行为向相关
部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报。
第五章 信息系统
第二十九条 乙方应当指定信息专业技术人员负责长护保险信息管理，明确工作职责，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。
第三十条 乙方应当按甲方有关标准，配备设施设备，通过专线与甲方信息系统联网；乙方的信息系统与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施；乙方应妥善保管和使用社保卡读卡器，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地。
第三十一条 甲乙双方应当严格遵守国家、省、市信息系统安全管理的相关规定，做好信息系统、相关设备和网络的维护工作，确保参保人结算方便快捷。甲乙双方不得泄露参保人相关信息。
第三十二条 乙方应当根据长x保险政策的变化及时更新维护本地系统。甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息系统出现故障并影响到参保人长x保险待遇的，须及时通知对方且启动应急预案。因信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解
释工作。
第三十三条 乙方不得擅自将不具备长护保险结算资格的分支机构或其他机构的照护费用纳入申报结算范围。
第三十四条 发生以下情形之一的，乙方须主动向甲方递交
社会保障PSAM 卡，由甲方收回PSAM 卡: 1.乙方不再开展长护保险相关业务的；
2.乙方被解除长护保险协议的；
3.因系统升级等其他原因，更换或不需要继续使用社会保障 PSAM 卡的。
第六章 违约责任
第三十五条 甲方依据医疗保险相关规定及本协议对乙方 进行监督管理，并进行考核。甲方在检查中发现乙方涉嫌医保违规行为的，在查处案件期间可暂停乙方医保实时刷卡、月度结算。
第三十六条 甲乙双方应全面、及时、正确地履行本协议的权利与义务，任何一方违反本协议的规定，均应承担相应的违约责任。
第三十七条 甲方有下列情形的，乙方可要求甲方纠正，或提请医疗保障行政部门督促甲方整改：
1.未履行本协议约定有关条款的；
2.工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》的；
3.其他违反基本医疗保险法律、法规的行为。
第三十八条 乙方发生下列情形但未造成长护保险基金损
失的，甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理：
1.未按本协议要求落实管理措施的。
2.未及时、准确、完整提供甲方要求提供的资料的。
3.未落实参保人员知情权，未严格执行参保人员或家属知情同意签字制度，不向其提供费用明细清单等资料的。
4.未及时妥善处理参保人员投诉和社会监督反映问题的。
第三十九条 甲方查实或经考核，乙方违反本协议第一条、第三条、第五条第一项第二项、第十一条、第十三条、第二十五条规定，甲方认定情节严重或造成较恶劣影响且在规定时间内不认真整改的，甲方可单方解除本协议。
第四十条 甲方查实或经考核，乙方违反本协议第七条、第八条、第九条、第十二条、第十七条规定，应立即纠正并整改；乙方不立即纠正整改或整改后仍达不到规定要求的，甲方有权要求乙方暂停长护保险服务或提前解除服务协议。
第四十一条 甲方查实或经考核，乙方违反本协议，有下列情形之一的，乙方须退回已由长护保险基金支付的相关费用；视违约严重程度，暂停其长护保险结算关系直至解除服务协议；涉及其他部门职责的，移交相关部门处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
1.未按照规定核验长护保险待遇凭证仍为其提供服务，进行长护保险费用结算的；
2.为失能参保人员制定不合理的照护服务计划，诱导参保人
选择或提供不必要的服务，进行长护保险费用结算的；
3.未按照长护保险规定的待遇支付标准进行长护保险费用结算的；
4.违反长护保险政策规定，将长护保险基金支付范围以外的服务费用，纳入长护保险费用结算的；
5.通过向参保人重复收取、分摊收取、超标准收取或自定标准收取费用，进行长护保险费用结算的；
6.擅自暂停或者终止长护保险照护服务的；
7.歧视、侮辱、虐待或遗弃失能人员的；
8.私自安装、连接长护保险信息系统的；
9.法定代表人、单位名称、场所地址、经营内容等有变更，未及时至经办机构变更或未主动申报停止服务协议的；
10.其他严重违反法律法规或长护保险政策规定等情形造成恶劣社会影响的。
第四十二条 乙方有下列违约情形之一的，甲方对已支付的违规费用予以追回，并解除协议，且 3 年内不得申请定点。
1.发生《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21 号）规定的以下行为，情节严重的：
（1）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；
（2）为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；
（3）协议有效期内累计 3 次被暂停协议或暂停协议期间未
按时限要求整改或整改不到位的；
（4）被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；
（5）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；
（6）其他造成严重后果或重大影响的违约行为。
同时，对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，视情节严重程度给予停止 1-5 年医保结算资格的处理，并将违规行为通报卫生健康行政部门。
2.发生国家医疗保障局办公室 财政部办公厅《关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知（医保办发〔2018〕22 号）》规定的以下行为，情节严重的：
（1）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
（2）为参保人提供虚假发票的；
（3）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
（4）为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
（5）为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的；
（6）挂名住院的；
（7）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
（8）定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
3.经检查或评估不符合定点医疗机构基本条件且未在限改期内整改到位的。
第四十三条 乙方被暂停长护保险服务期满后，甲方视其整改情况是否继续履行本服务协议；乙方被解除服务协议的，在期满后（3 年），甲方视其整改情况确认是否续签服务协议。
第四十四条 乙方违反相关行政处罚规定的，甲方应当提请行政部门进行行政处罚；乙方有违反《社会保险法》情形的，甲方依据《社会保险法》有关条款予以处理；涉嫌违法犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十五条 乙方在停止医保业务期间，应在营业场所醒目
位置进行公告，并向参保人解释说明。因未公告或未解释说明造成不良后果的由xx负责。
第七章 附则
第四十六条 协议执行期间，国家法律、法规和政策有调整的，应按新的规定执行。若新规定与本协议不一致时，经双方协商，可按照新规定对本协议进行修改和补充，其效力与本协议同等。
第四十七条 有下列情形之一的，本协议终止。
1.双方协商一致的；
2.乙方停业或歇业（特殊情况报备经甲方核实的除外）；
3.因不可抗力致使协议不能履行的；
4.协议期满，非甲方原因未与甲方续签协议的；
5.法律、法规及省、市医保政策规定的其他情形。
协议履行期间，双方需终止协议的，应提前 30 天通知对方
（明确立即终止的除外）。终止、解除、缓签协议的，甲乙双方应共同做好善后工作，保证参保人正常就医。
第四十八条 甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过协商解决。双方协商未果的，由医疗保障行政部门进行处理。
第四十九条 异地就医按照相关政策执行。
第五十条 协议期满前一个月内，经协商一致，甲乙双方可以续签协议。
第五十一条 x协议有效期自 年 月 日起至 年 月日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。
第五十二条 协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，其效力与本协议同等。如无法达成协议，双方可终止协议。
第五十三条 x协议未尽事宜，经双方协商一致，可签订补充协议，效力等同于本协议。
第五十四条 x协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份送同级医疗保障行政部门存档，三份具有同等效力。
甲方： 乙方：
泰州市医疗保险管理中心（签章） ××单位全称（签章）法人代表：（签名） 法人代表：（签名）
年 月 日 年 月 日