＊ご希望の契約種別に☑をご記入下さい。 ＊銀聯のご利用は、ユーシカードの店販契約およびCAT端末挿入が条件となります。
株式会社エフネス 御中
加盟店申込依頼書
お申込み日
西暦 年 月 日
≪記入後最重要≫
私は契約種別に応じて、下記に定める貴社ならびに各契約カード会社が定める規約等に同意の上、貴社を代理人として加盟を申込む事を貴社に依頼します。
契約カード会社 | カードブランド | 規約・確認書面 |
ユーシーカード㈱ | VISA ・ Master Card ・ *銀聯 | 「加盟店代理規約」および「加盟店契約書（包括代理契約）」または「加盟店代理規約（通販用）」および「通信販売加盟店契約書（包括代理契約）」、「確認書」※銀聯の場合には、「銀聯加盟店規約」 |
㈱ジェーシービー | JCB・AMEX・Diners・Discover | 別紙JCB加盟店申込書裏面の加盟店規約（-妙-）および「旅行商品の取り扱いに関する確認書」 |
＊ご希望の契約種別に☑をご記入下さい。 ＊銀聯のご利用は、ユーシカードの店販契約およびCAT端末挿入が条件となります。
契約種別 | 通販 | ユーシーカード | □通信販売契約 | オプションサービス | □ メールリンクタイプ ⇒ 3Dセキュア 導入する ⇒ タブレット端末 導入する 導入しない | 導入しない | |||
JCB | □通信販売 | □オンライン販売 | □ WEB完結 | □ 利用しない | （他社利用： | ） | |||
店販 | ユーシーカード | □店頭販売契約 | オプションサービス | CAT端末 ⇒ □ 導入する （ 端末名： | ） | ||||
JCB | □店頭販売契約 | □ 導入しない | |||||||
※オプションサービスのメールリンク・タブレット端末・WEB完結およびCAT端末は専用の申込用紙もご記入下さい。
お申込者 | 法人・個人 | 法人 | 個人 | 法人番号（法人の場合） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
フリガナ | お申込印 | 印 法人の場合は会社印 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
法人名 【個人の場合代表者名】 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
フリガナ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
会社所在地 【個人の場合 代表者自宅住所】 | 〒 － | ビル名等まで詳しくご記入下さい。 x x 郡 区 府 県 市 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
電話番号 | （ ） | FAX番号 | （ ） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
フリガナ | 生年月日 | 西暦 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
代表者 役職 氏名 【法人の場合 ご記入下さい】 | 役職 | 氏名 | 会社設立日 | 西暦 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
資本金 | 万円 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
フリガナ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
代表者住所 【任意。 個人の場合は不要】 | 〒 － | ビル名等まで詳しくご記入下さい。 x x 郡 区 府 県 市 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
電話番号 | （ ） | FAX番号 | （ ） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
フリガナ | 旅行業登録番号 | 観光庁 代理業の場合は代理する業者名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
カード 担当部署・担当者 | （ ） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
x x 府 県 - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
カード取扱店舗 | フリガナ | どちらかに ○印をおつけ下さい。 | 営業中（営業年月 年 ヶ月）オープン予定日 月 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
店名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
アルファベット表記 | （最大25文字まで） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
フリガナ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
店舗所在地 | 〒 － | お申込者住所と別の場合のみご記入下さい。ビル名等まで詳しくご記入下さい。 x x 郡 区 府 県 市 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
電話番号 | （ ） | FAX番号 | （ ） | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
URL | WEBサイトをお持ちの場合は必ずご記入下さい。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
フリガナ | フリガナ | 営業時間 | ： ～ ： | 主な取扱商品 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
担当部署 | 担当者名 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
休業日 | 無 ・ 土日 ・ 祝 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
その他（ ） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
担当者 メールアドレス | ※各種お知らせのご連絡先として登録致します。 | 既加盟の カード会社 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
※詳しくはサービス概要をご覧下さい。
クレジットカード番号等の保持/不正利用対策実施状況/決済端末IC化実施状況
クレジットカード情報保持状況 | |
保持している ⇒ PCIDSSへ準拠している PCIDSSへ準拠予定（ 年 月準拠予定） ⇒ 非保持化予定 （ 年 月対応予定） 保持していない ※自社で保有する機器・ネットワークにおいて『カード情報』を『保存』『処理』『通過』していない場合は非保持となります。 | |
【通販契約の場合】不正使用対策実施状況 | |
本人認証サービス（3Dセキュア等） | 実施済み 実施予定あり（ 年 月） 実施予定なし |
セキュリティコード | 実施済み 実施予定あり（ 年 月） 実施予定なし |
属性・行動分析 | 実施済み 実施予定あり（ 年 月） 実施予定なし |
不正配送先情報活用 | 実施済み 実施予定あり（ 年 月） 実施予定なし |
その他独自対策 | 実施済み 実施予定あり（ 年 月） 実施予定なし |
※ 本人認証サービス：本人認証サービスの具体的手法とて、「3Dセキュア」や「認証アシスト」があります。 ※ セキュリティコード：券面認証（セキュリティコード）を指します。 ※ 属性・行動分析:属性・行動分析とは、ECを行うカード会員のネット接続端末機器について、加盟店が通信時のIPアドレス等のいわゆるデバイス情報や、過去の取引情報、取引頻度等に基づいたリスク評価（スコアリング）を行い、不正な取引であるか判定する手法です。 ※ 不正配送先情報活用:不正配送先情報活用とは、不正使用された注文等の配送先情報を蓄積することで、取引成立後であっても商品等の配送を事前に止めることで不正使用被害を防止する手法です。現在、大手加盟店が独自のデータベースを運用している他、カード会社複数社で共同で運用しているサービスが、限定的ですが加盟店様に対して提供されています。 | |
【店販契約の場合】決済端末IC化実施状況 | |
実施済み 実施予定あり（ 年 月） 実施予定なし ※CAT端末を同時申込の際は、実施予定ありをチェック | |
W お E 振 B 込サ明ー細ビ照ス会 | パスワード | システムログイン時のパスワードです。 お好きな6桁の英数字（小文字）をご指定下さい。 | ||||||
メールアドレス | ※明細更新時のご連絡先として登録致します。 | |||||||
管理者名 | ||||||||
振込指定口座 | 銀行 | 労金 | T A S A 記 | |||||||||
信金 | 農協 | コ 金ー 融 ド 機 | ||||||||||
※「ゆうちょ」はご利用頂けません。 | 信組 | 漁協 | 関 | |||||||||
本店 | 支店 | 出張所 | コ 支 ー | |||||||||
ド 店 | ||||||||||||
口座番号 | 1. 普通 | |||||||||||
2. 当座 | ||||||||||||
フリガナ | ||||||||||||
口座名義 | ||||||||||||
指定口座名義はお申込者と同一名義にてお願い致します。 | ||||||||||||
お振込明細書（紙） 郵送サービス | 希望する（￥100/回） |
希望しない | |
「お振込明細書」はカード取扱店舗住所に送付させて頂きます。 |
お申込にあたって |
１．ご入会対象は、旅行業登録番号を保有されている日本の旅行会社様となります。 ２．※加盟には審査がございますご了承下さい。 ３．弊社からのお振込明細はお手元のPCより「TASA加盟店・お振込明細照会サービス」にインターネット経由でアクセスして頂くことによりご照会頂けます。 ※お振込明細書の郵送をご希望の場合は、有料にて承ります。（￥100/回） ４．ご記入頂きました申込内容をもう一度ご確認のうえ、ご提出頂きますようお願い致します。 【お問い合わせ先】 お電話：00-0000-0000（平日10：00～18：00） / E-mail：xxxx@x-xxxx.xxx |
加盟店における販売方法について
※下記に該当する販売方法があればチェックしてください。 |
□ 訪問販売 □ 電話勧誘販売 □ 連鎖販売取引 □ 業務提供誘引販売 |
裏面もご確認の上、必ずご記入下さい。
包括加盟店ご契約にあたっての確認事項
お申込書類のご準備が整いましたら、下記の内容をご確認いただき、該当する全てのチェック欄にチェックをお願い致します。ご確認後は下記書名欄に自署にて御記名・ご捺印の上、お申込書類一式と共にご返送ください。
契約内容のご確認について
1）当社ならびに各契約カード会社が定める規約・契約書をご確認されましたか。
加盟店申込依頼書はコピーを取っていただき貴社の控えとして、お手元に保管いただきますようお願い致します。
申込関連書類について
1）契約種別及び、オプションサービス欄にてご希望のプランをご記入されましたか。
2）入会の対象は、旅行業登録番号を保有している全国の旅行会社様となりますので、必ず旅行業登録番号のご記入をお願い致します。
3）「カード取扱店舗」欄のURLはご記入されましたか。URLが無い場合は「無し」へチェックをお願い致します。
無し
4）「お振込明細照会サービス」のパスワード（6桁の小文字半角英数字）、メールアドレスはご記入されましたか。
5）「振込指定口座」欄のご記入漏れはありませんか。ご記入漏れ及びお間違いがございますとお手続きにお時間がかかる場合がございます。再度ご確認をお願い致します。
UCお申込みの場合
1）UCカード㈱宛の確認書、および旅行業登録書のコピーはご準備いただけましたか。
JCBお申込みの場合
1）店子加盟店申込書（包括支払用）はご記入されましたか。
「①お申込者」欄の代表者名・性別・生年月日もご記入下さい。
2）旅行商品取扱いに関する確認書、旅行業登録書のコピー、会社概要資料および
お取扱いされている商品またはサービスの内容が確認できる資料はご準備いただけましたか。
チャージバックについて
チャージバック発生の場合は、UC加盟店契約代理規約第10条および第11条・JCB通信販売加盟店規約（-抄-）第22条および、JCB加盟店規約（-抄-）A第19条に基づき以下の処理とさせていただきます。
1）対象売上が精算済の場合
対象となるお取引と同じ金額を次回精算日の支払予定分から相殺、または次回精算額が対象売上額に満たない場合は残額の請求書を発行致しますので、お振込みをお願い致します。
2）対象売上が未清算の場合
該当記録に関する貴社への支払手続きを停止致します。
包括加盟料及び各種料金のお引落しについて（預金口座振替依頼書）
1）お引落口座のご登録に、「預金口座振替依頼書」のご記入が必要です。
法人様の場合、「口座名義人」欄には法人名と共に、必ず代表者の役職及び個人名の記入まで必要です。
金融機関への届出通り、正確にご記入下さい。（フリガナのご記入も必須です。）「申込者」欄も必ずご記入下さい。
2）金融機関へのお届け印をご捺印下さい。
個人情報保護について
加盟店申込みでご登録いただきました個人情報につきましては、保護措置を講じた上、業務目的で利用させていただきます。それ以外の目的での使用・第三者への提供は致しません。
株式会社エフネス
以上、契約にあたっての確認事項を全て確認しました。
西暦 年 月 日
印
ご記入担当者
※本書記入後は、必ずコピーを取っていただき、控えとして保管ください。
2019.6-27