Contract

家庭排水・営業排水・雨水排水 放 流

橋	梁	・	床	x	x x 工 事	に関する協議書
市	道	・	農	道	出入口取付工事

申 請	者	住	所
		氏	名	㊞
申請代理人		住	所
		氏	名	㊞

上記申請者による赤磐市 地先における

家庭排水・営業排水・雨水排水 放 流

橋 梁 ・ 床 x x x 工 事 については、協議済です。市 道 ・ 農 道 出入口取付工事

平成 年 月 日

協議者（地元区長・水利委員）住 所 赤磐市

氏 名 ㊞

記入上の注意

１.協議内容は、該当するものを で囲むこと。

２.協議の日付を必ず記入すること。

３.営業排水は店舗・事業所等からの排水で、その水質や処理方法についても充分協議してください。

４.協議者は上記の注意事項を確認の上、押印すること。