立書人（甲方）： 王小明 （簽名或蓋章）國民身分證統一編號： O100123456

終 止 結 婚 協 議 書(範例)

xxx （ 71 年 2 月 5 日出生）

立書人 茲因雙方意見不合，

與 xxx （ 72 年 6 月 3 日出生）

難偕白首，同意終止結婚，茲經雙方同意訂立此終止結婚協議書，約定事項如下：

一、雙方在婚姻存續中之未成年子女權利義務行使負擔之協議：

🗹由甲方行使負擔之子女姓名： xxx

□由乙方行使負擔之子女姓名：

□由雙方共同行使負擔之子女姓名：

二、本終止結婚協議書一式三份，雙方各執一份，訂立後應共同持另一份向戶政機關登記始生效力。

三、其他：

（一）

（二）

（三）

立書人（甲方）： xxx （簽名或蓋章）國民身分證統一編號： O100123456

戶籍地址： xxxxxxxxx 000 xx x： 0900123123

立書人（乙方）： xxx （簽名或蓋章）國民身分證統一編號： O100165243

戶籍地址： xxxxxxxxx 000 xx x： 0000000000

xx： xxx （簽名或蓋章）

證人： xxx （簽名或xx）

中 華 民 國 000 年 00 月 00 日說明：約定事項請於□中打「」，若勾「其他」者，請於空白欄中敘明。